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21 KiB
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"source_file": "trackare-BA059812-23193699_BA059812_23193699.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 37,
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"date_entree": "07/10/2023",
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"date_sortie": "12/10/2023",
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"duree_sejour": 5,
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes"
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},
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Fractures ouvertes d'autres parties de la jambe",
|
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"cim10_suggestion": "S82.8",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "S82.8 est le code le plus spécifique disponible pour une fracture ouverte d'une partie non spécifiée de la jambe, correspondant à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une fracture ouverte, c'est-à-dire une fracture de la jambe où la peau est rompue, exposant l'os. La localisation précise de la fracture est 'd'autres parties de la jambe', ce qui exclut la cheville et le genou.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S81.8, S82, S82.8, S80.1, S80.8, S81, S80.7, S81.7, S89.8]\n\nDISCRIMINATION :\nS82 est un code général pour fracture de la jambe, mais S82.8 est plus spécifique pour les fractures d'autres parties de la jambe. S81 et S81.8 concernent les plaies ouvertes, ce qui est pertinent pour une fracture ouverte. S80.1, S80.8, S80.7 et S89.8 sont moins appropriés car ils décrivent des contusions ou des lésions superficielles, ce qui ne correspond pas à une fracture ouverte. S81.7 est pour des plaies ouvertes multiples, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, ce code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une fracture ouverte, surtout avec une infection, justifie une prise en charge importante et mobilise des ressources supplémentaires, ce qui est conforme aux critères d'un DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 780,
|
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"code": "S81.8",
|
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"extrait": "S81.8 Plaie ouverte d'autres parties de la jambe"
|
||
},
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
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"code": "S82",
|
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"extrait": "S82 Fracture de la jambe, y compris la cheville"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 780,
|
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"code": "S82.8",
|
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"extrait": "S82.8 Fractures d'autres parties de la jambe\nFracture (de) :\n•bimalléolaire\n•cheville SAI\n•trimalléolaire"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 779,
|
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"code": "S80.1",
|
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"extrait": "S80.1 Contusion de parties autres et non précisées de la jambe"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 779,
|
||
"code": "S80.8",
|
||
"extrait": "S80.8 Autres lésions traumatiques superficielles de la jambe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 779,
|
||
"code": "S81",
|
||
"extrait": "S81 Plaie ouverte de la jambe\nÀ l'exclusion de :amputation traumatique de la jambe (S88.-)\nplaie ouverte de la cheville et du pied (S91.-)\nS81.0 Plaie ouverte du genou\n779\n688\nChapitre XIX\nS81.7 Plaie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S81",
|
||
"extrait": "S81 Plaie ouverte de la jambe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 779,
|
||
"code": "S80.7",
|
||
"extrait": "S80.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de la jambe"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 780,
|
||
"code": "S81.7",
|
||
"extrait": "S81.7 Plaies ouvertes multiples de la jambe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 782,
|
||
"code": "S89.8",
|
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"extrait": "S89.8 Autres lésions traumatiques précisées de la jambe"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture ouverte de",
|
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"cim10_suggestion": "S22.31",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Le code T14.21 permet de coder une fracture ouverte d'une partie du corps non précisée, en utilisant le 5ème caractère '1' pour indiquer la nature ouverte de la fracture. Il est plus spécifique que T14.2 seul et correspond au contexte clinique décrit.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une fracture ouverte, ce qui signifie que la peau est rompue et que la fracture est exposée à l'environnement extérieur. Cela augmente le risque d'infection et nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n['S72.2 (Fracture soustrochantérienne)', \"T14.2 (Fracture d'une partie du corps non précisée)\", 'T02.9 (Fractures multiples, sans précision)', 'T08 (Fracture du rachis, niveau non précisé)', 'T10 (Fracture du membre supérieur, niveau non précisé)']\n\nDISCRIMINATION :\nS72.2 est pertinent si la fracture est localisée au niveau du fémur soustrochantérien. T14.2 est un code général pour fracture ouverte, mais moins spécifique. T02.9 est exclu car le diagnostic principal est une fracture ouverte d'une partie de la jambe, et non une fracture multiple. T08 et T10 ne sont pas pertinents car ils concernent le rachis et le membre supérieur respectivement. Le code T14.2 est le plus approprié car il permet de spécifier la nature ouverte de la fracture grâce au 5ème caractère.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être codé car il a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge de l'infection, ostéosynthèse potentielle). Il est important de bien préciser la nature ouverte de la fracture pour justifier cette mobilisation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T02",
|
||
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.2",
|
||
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 789,
|
||
"code": "T02.9",
|
||
"extrait": "T02.9 Fractures multiples, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T14.2",
|
||
"extrait": "T14.2 Fracture d'une partie du corps non précisée\nFracture :\n•SAI\n•avec :\n•déplacement SAI\n•luxation SAI\n•fermée SAI\n•ouverte SAI\nÀ l'exclusion de :fractures multiples SAI (T02.9)\nLes subdivisions sui"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 751,
|
||
"code": "S02.5",
|
||
"extrait": "S02.5 Fracture dentaire\nDent cassée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72",
|
||
"extrait": "S72 Fracture du fémur\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfractures et les plaies ouvertes. Une fracture non précisée fermée ou ouverte doit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 791,
|
||
"code": "T08",
|
||
"extrait": "T08 Fracture du rachis, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis, niveau non précisé (T02.1)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S32.1",
|
||
"extrait": "S32.1 Fracture du sacrum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "LACA001",
|
||
"extrait": "LACA001 Ostéosynthèse de fracture du bord infraorbitaire, à foyer ouvert\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 209.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T10",
|
||
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du bras, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplém"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fractures ouvertes d'autres",
|
||
"cim10_suggestion": "S92.21",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "T14.2 est le code le plus approprié pour une fracture non précisée. Le 5ème caractère '1' indique la nature ouverte de la fracture, conformément aux règles de codage de la CIM-10 et au guide méthodologique MCO.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une fracture d'os, dont l'intégrité a été compromise, exposant les tissus sous-jacents. La nature 'ouverte' signifie que la peau a été percée, ce qui augmente le risque d'infection et de complications.\n\nCODES CANDIDATS :\n[\"T14.2 (Fracture d'une partie du corps non précisée)\", 'S62 (Fracture au niveau du poignet et de la main)', \"S72.8 (Fracture d'autres parties du fémur)\", \"T12 (Fracture d'un membre inférieur, niveau non précisé)\", 'T02.9 (Fractures multiples, sans précision)']\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est précis sur le fait qu'il s’agit d’une fracture ouverte. T14.2 est un code général qui ne précise pas la nature ouverte de la fracture. S62, S72.8 et T12 sont trop spécifiques et ne correspondent pas à la description 'd'autres'. T02.9 est à exclure car le diagnostic est précis et ne s'agit pas de fractures multiples.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (traitement de l'infection, risque accru de complications). Le caractère '1' pour 'ouverte' est obligatoire selon le guide méthodologique MCO 2026 et le chapitre XIX de la CIM-10.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 789,
|
||
"code": "T02.9",
|
||
"extrait": "T02.9 Fractures multiples, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T14.2",
|
||
"extrait": "T14.2 Fracture d'une partie du corps non précisée\nFracture :\n•SAI\n•avec :\n•déplacement SAI\n•luxation SAI\n•fermée SAI\n•ouverte SAI\nÀ l'exclusion de :fractures multiples SAI (T02.9)\nLes subdivisions sui"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T02",
|
||
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 791,
|
||
"code": "T08",
|
||
"extrait": "T08 Fracture du rachis, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis, niveau non précisé (T02.1)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T10",
|
||
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du bras, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplém"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S22.8",
|
||
"extrait": "S22.8 Fractures d'autres parties des os du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 117,
|
||
"extrait": "LÉSIONS TRAUMATIQUES\nLa précision du caractère fermé ou ouvert des fractures devient obligatoire en 2015 (Chapitre\nXIX de la CIM–10). Les fractures non précisées comme fermées ou ouvertes se codent en"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 773,
|
||
"code": "S62",
|
||
"extrait": "S62 Fracture au niveau du poignet et de la main\nÀ l'exclusion de :fracture des extrémités inférieures du cubitus et du radius (S52.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.8",
|
||
"extrait": "S72.8 Fracture d'autres parties du fémur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T12",
|
||
"extrait": "T12 Fracture d'un membre inférieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du membre inférieur, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme car"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D55.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection post-opératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "T84.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code T84.6 décrit le mieux l'infection liée à l'appareil de fixation interne utilisé pour stabiliser la fracture du col du fémur, ce qui correspond au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection post-opératoire désigne une infection qui survient après une intervention chirurgicale. Dans ce cas précis, elle est associée à une fracture du col du fémur, suggérant une infection du site de la fracture ou de la fixation interne.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T84.6, T84.7, T83.5, AFPA001]\n\nDISCRIMINATION :\nT84.6 est pertinent car il concerne une infection liée à un appareil de fixation interne, ce qui est probable dans le contexte d'une fracture du col du fémur traitée chirurgicalement. T84.7 est une option plus générale pour les prothèses orthopédiques. T83.5 concerne l'appareil urinaire, ce qui n'est pas pertinent ici. AFPA001 est un code regroupement qui pourrait être envisagé si l'infection est sévère et nécessite une mise à plat péridurale, mais il est moins spécifique que T84.6.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection post-opératoire, en particulier si elle nécessite un traitement antibiotique prolongé, des soins de plaie spécifiques ou une intervention chirurgicale supplémentaire, justifie son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86.0",
|
||
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\n634\n543\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 20"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O86.3",
|
||
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.6",
|
||
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AFPA001",
|
||
"extrait": "AFPA001 Mise à plat de lésion infectieuse péridurale rachidienne et/ou paravertébrale postopératoire [sepsis], par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.6",
|
||
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86",
|
||
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 829,
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"code": "T84.7",
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"extrait": "T84.7 Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes\northopédiques internes"
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}
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],
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"niveau_severite": "non_evalue"
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}
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],
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"actes_ccam": [],
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"antecedents": [],
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"traitements_sortie": [],
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"biologie_cle": [
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"test": "CRP",
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"valeur": "42",
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{
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"test": "Hémoglobine",
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"valeur": "9,7",
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"anomalie": true
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},
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{
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"test": "Plaquettes",
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"valeur": "268",
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},
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{
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"test": "Leucocytes",
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"valeur": "4",
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}
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],
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"imagerie": [],
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"complications": [
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"Infection"
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"alertes_codage": [
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"CIM-10 DAS S22.31 (Fracture ouverte de) : code absent du dictionnaire CIM-10",
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"CIM-10 DAS S92.21 (Fractures ouvertes d'autres) : code absent du dictionnaire CIM-10"
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],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "21",
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"cmd_libelle": "Traumatismes",
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"type_ghm": "M",
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"severite": 1,
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"ghm_approx": "21M??1",
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
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"controles_cpam": [],
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"processing_time_s": 42.88
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