661 lines
39 KiB
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39 KiB
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{
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
|
||
"sexe": "F",
|
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"age": 37,
|
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"date_entree": "07/10/2023",
|
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"date_sortie": "12/10/2023",
|
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"duree_sejour": 5,
|
||
"mode_entree": "Autres admissions urgentes"
|
||
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Fractures ouvertes d'autres parties de la jambe",
|
||
"cim10_suggestion": "S82.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "S82.8 est le code le plus spécifique disponible pour une fracture ouverte d'une partie non spécifiée de la jambe, correspondant à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une fracture ouverte, c'est-à-dire une fracture de la jambe où la peau est rompue, exposant l'os. La localisation précise de la fracture est 'd'autres parties de la jambe', ce qui exclut la cheville et le genou.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S81.8, S82, S82.8, S80.1, S80.8, S81, S80.7, S81.7, S89.8]\n\nDISCRIMINATION :\nS82 est un code général pour fracture de la jambe, mais S82.8 est plus spécifique pour les fractures d'autres parties de la jambe. S81 et S81.8 concernent les plaies ouvertes, ce qui est pertinent pour une fracture ouverte. S80.1, S80.8, S80.7 et S89.8 sont moins appropriés car ils décrivent des contusions ou des lésions superficielles, ce qui ne correspond pas à une fracture ouverte. S81.7 est pour des plaies ouvertes multiples, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, ce code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une fracture ouverte, surtout avec une infection, justifie une prise en charge importante et mobilise des ressources supplémentaires, ce qui est conforme aux critères d'un DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 780,
|
||
"code": "S81.8",
|
||
"extrait": "S81.8 Plaie ouverte d'autres parties de la jambe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S82",
|
||
"extrait": "S82 Fracture de la jambe, y compris la cheville"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 780,
|
||
"code": "S82.8",
|
||
"extrait": "S82.8 Fractures d'autres parties de la jambe\nFracture (de) :\n•bimalléolaire\n•cheville SAI\n•trimalléolaire"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 779,
|
||
"code": "S80.1",
|
||
"extrait": "S80.1 Contusion de parties autres et non précisées de la jambe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 779,
|
||
"code": "S80.8",
|
||
"extrait": "S80.8 Autres lésions traumatiques superficielles de la jambe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 779,
|
||
"code": "S81",
|
||
"extrait": "S81 Plaie ouverte de la jambe\nÀ l'exclusion de :amputation traumatique de la jambe (S88.-)\nplaie ouverte de la cheville et du pied (S91.-)\nS81.0 Plaie ouverte du genou\n779\n688\nChapitre XIX\nS81.7 Plaie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S81",
|
||
"extrait": "S81 Plaie ouverte de la jambe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 779,
|
||
"code": "S80.7",
|
||
"extrait": "S80.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de la jambe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 780,
|
||
"code": "S81.7",
|
||
"extrait": "S81.7 Plaies ouvertes multiples de la jambe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 782,
|
||
"code": "S89.8",
|
||
"extrait": "S89.8 Autres lésions traumatiques précisées de la jambe"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture du",
|
||
"cim10_suggestion": "S72.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le diagnostic est vague ('Fracture du'). S72.8 est le code le plus spécifique possible dans ce contexte, indiquant une fracture d'une partie du fémur non précisée. L'absence de localisation précise dans le diagnostic limite la spécificité du codage.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une fracture, mais la localisation précise n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Il est crucial de déterminer quel os est fracturé pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S72.8, T02, S72.3, S62.3, S72.4, S22, S72.2, S52.3, S52.1, S02]\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le diagnostic est 'Fracture du' sans localisation, et que S12 est déjà codé, il faut considérer les autres options. S72.8 (Fracture d'autres parties du fémur) est une option si le fémur est impliqué mais pas spécifié. T02 (Fractures de plusieurs parties du corps) est trop général et doit être évité si possible. Les codes S62.3, S72.3, S72.4, S72.2, S52.3, S52.1 et S02 sont exclus car ils spécifient des localisations différentes de la fracture, qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic initial. Sans information supplémentaire, S72.8 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Le codage correct est essentiel pour la tarification et le remboursement.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.8",
|
||
"extrait": "S72.8 Fracture d'autres parties du fémur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T02",
|
||
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.3",
|
||
"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 774,
|
||
"code": "S62.3",
|
||
"extrait": "S62.3 Fracture d'un autre os du métacarpe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.4",
|
||
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S22",
|
||
"extrait": "S22 Fracture de côte(s), du sternum et du rachis dorsal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.2",
|
||
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 771,
|
||
"code": "S52.3",
|
||
"extrait": "S52.3 Fracture de la diaphyse du radius"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S52.1",
|
||
"extrait": "S52.1 Fracture de l'extrémité supérieure du radius\nCol\nExtrémité proximale\nTête"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 70,
|
||
"code": "S02",
|
||
"extrait": "S02 Fracture du crâne et des os de la face"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anesthésie : anesthésie",
|
||
"cim10_suggestion": "T41.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus approprié pour décrire l'anesthésie sans précision, conforme à la description clinique et justifiant une ressource supplémentaire en raison du contexte clinique (infection).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'anesthésie' indique que le patient a reçu une anesthésie, probablement dans le cadre de la gonarthrose (DP du séjour). La présence d'une infection suggère une complication post-opératoire potentielle liée à l'intervention chirurgicale réalisée sous anesthésie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R20.0, T41.4, T41.3, Y48.3, O29.4, O74.5]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, R20.0 (Anesthésie cutanée) est trop spécifique et ne correspond pas à l'anesthésie générale ou régionale probable. Les codes O29.4 et O74.5 sont liés à la grossesse et à l'accouchement, ce qui n'est pas le contexte clinique. Les codes T41.3 et Y48.3 sont des anesthésiques locaux, ce qui ne correspond pas à l'anesthésie générale ou régionale. T41.4 (Anesthésique, sans précision) est le plus approprié car il ne précise pas le type d'anesthésie, ce qui est cohérent avec la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être pertinent pour justifier des ressources supplémentaires mobilisées pendant le séjour. L'anesthésie, surtout si elle a été compliquée par une infection, peut nécessiter une surveillance accrue, des médicaments spécifiques, et potentiellement une prise en charge par l'anesthésiste réanimateur. Le code doit être distinct du DP (gonarthrose) et des autres DAS déjà codés (M257, M242, M240, T81.8).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R20.0",
|
||
"extrait": "R20.0 Anesthésie cutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T41.4",
|
||
"extrait": "T41.4 Anesthésique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T41.3",
|
||
"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 911,
|
||
"code": "Y48.3",
|
||
"extrait": "Y48.3 Anesthésiques locaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AFLB010",
|
||
"extrait": "AFLB010 Anesthésie rachidienne au cours d'un accouchement par voie basse\nRegroupement: ADA\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HAJD003",
|
||
"extrait": "HAJD003 Pansement intrabuccal sous anesthésie générale, dans les suites d'un acte sur la cavité orale\nRegroupement: ASC\nTarif S1: 45.82€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AGQC001",
|
||
"extrait": "AGQC001 Endoscopie intradurale peropératoire\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ANRP001",
|
||
"extrait": "ANRP001 Séance d'hypnose à visée antalgique\nRegroupement: ATM"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection post-opératoire de la fracture ouverte",
|
||
"cim10_suggestion": "T84.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une infection liée à un dispositif de fixation interne dans le contexte d'une fracture ouverte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection post-opératoire de la fracture ouverte indique une complication infectieuse survenant après une intervention chirurgicale visant à traiter une fracture ouverte. Cela implique une atteinte des tissus mous et potentiellement osseux autour du site de la fracture, nécessitant une prise en charge spécifique et pouvant prolonger le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T84.6] Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne, [T83.5] Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de l'appareil urinaire, [T84.5] Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes puissent sembler pertinents, T84.6 est le plus approprié car il spécifie une infection liée à un dispositif de fixation interne, ce qui correspond à la description clinique d'une fracture ouverte traitée chirurgicalement. Les codes T83.5 et T84.5 ne sont pas pertinents car ils concernent des prothèses articulaires ou urinaires, ce qui n'est pas le cas ici. Le code AFPA001 est pertinent mais trop spécifique à une infection péridurale rachidienne, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie des ressources supplémentaires liées à la gestion de l'infection, comme des examens complémentaires, des traitements antibiotiques prolongés, ou des interventions chirurgicales supplémentaires. Il est important de noter que le DP (fracture ouverte) est déjà codé, et ce DAS vient compléter l'information sur la complication.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86.0",
|
||
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\n634\n543\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 20"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.5",
|
||
"extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.6",
|
||
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.4",
|
||
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 827,
|
||
"code": "T82.6",
|
||
"extrait": "T82.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse valvulaire cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AFPA001",
|
||
"extrait": "AFPA001 Mise à plat de lésion infectieuse péridurale rachidienne et/ou paravertébrale postopératoire [sepsis], par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "NBCB006",
|
||
"extrait": "NBCB006 Ostéosynthèse de fracture ou de décollement épiphysaire de l'extrémité distale du fémur, à foyer fermé\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.6",
|
||
"extrait": "K04.6 Abcès périapical avec fistule\nAbcès :\n•dentaire avec fistule\n•dentoalvéolaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K43.2",
|
||
"extrait": "K43.2 Éventration postopératoire, sans occlusion ni gangrène\nÉventration postopératoire SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture ouverte",
|
||
"cim10_suggestion": "T14.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le diagnostic est une fracture ouverte non précisée. Le code T14.2 permet de coder une fracture non précisée avec le 5ème caractère '1' pour indiquer qu'elle est ouverte. L'absence de précision sur la localisation de la fracture rend ce code le plus approprié parmi les options disponibles. Une localisation plus précise serait préférable si disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne fracture ouverte signifie qu'il y a une rupture de la peau associée à la fracture de l'os. Cela augmente le risque d'infection et nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T02.9, T14.2, S72, S72.2, T08, T10, S62]\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'fracture ouverte' est un élément clé. Les codes T14.2 et T08, T10, S62 permettent de spécifier la nature de la fracture (ouverte) avec le 5ème caractère '1'. Le code T02.9 est à exclure car il concerne des fractures multiples. S72.2 est pertinent si la fracture est du fémur et soustrochantérienne. S62 est pertinent si la fracture est au niveau du poignet et de la main. Le choix du code dépend de la localisation précise de la fracture, qui n'est pas précisée dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La fracture ouverte, étant un événement significatif nécessitant une prise en charge spécifique (risque infectieux, intervention chirurgicale potentielle), justifie son codage en DP. L'utilisation du 5ème caractère '1' indique la nature ouverte de la fracture, ce qui peut impliquer des ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T02",
|
||
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T14.2",
|
||
"extrait": "T14.2 Fracture d'une partie du corps non précisée\nFracture :\n•SAI\n•avec :\n•déplacement SAI\n•luxation SAI\n•fermée SAI\n•ouverte SAI\nÀ l'exclusion de :fractures multiples SAI (T02.9)\nLes subdivisions sui"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 789,
|
||
"code": "T02.9",
|
||
"extrait": "T02.9 Fractures multiples, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.2",
|
||
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 751,
|
||
"code": "S02.5",
|
||
"extrait": "S02.5 Fracture dentaire\nDent cassée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72",
|
||
"extrait": "S72 Fracture du fémur\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfractures et les plaies ouvertes. Une fracture non précisée fermée ou ouverte doit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 791,
|
||
"code": "T08",
|
||
"extrait": "T08 Fracture du rachis, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis, niveau non précisé (T02.1)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S32.1",
|
||
"extrait": "S32.1 Fracture du sacrum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T10",
|
||
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du bras, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplém"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 773,
|
||
"code": "S62",
|
||
"extrait": "S62 Fracture au niveau du poignet et de la main\nÀ l'exclusion de :fracture des extrémités inférieures du cubitus et du radius (S52.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième "
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture ouverte de",
|
||
"cim10_suggestion": "S22.31",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Le code T14.21 permet de coder une fracture ouverte d'une partie du corps non précisée, en utilisant le 5ème caractère '1' pour indiquer la nature ouverte de la fracture. Il est plus spécifique que T14.2 seul et correspond au contexte clinique décrit.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une fracture ouverte, ce qui signifie que la peau est rompue et que la fracture est exposée à l'environnement extérieur. Cela augmente le risque d'infection et nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n['S72.2 (Fracture soustrochantérienne)', \"T14.2 (Fracture d'une partie du corps non précisée)\", 'T02.9 (Fractures multiples, sans précision)', 'T08 (Fracture du rachis, niveau non précisé)', 'T10 (Fracture du membre supérieur, niveau non précisé)']\n\nDISCRIMINATION :\nS72.2 est pertinent si la fracture est localisée au niveau du fémur soustrochantérien. T14.2 est un code général pour fracture ouverte, mais moins spécifique. T02.9 est exclu car le diagnostic principal est une fracture ouverte d'une partie de la jambe, et non une fracture multiple. T08 et T10 ne sont pas pertinents car ils concernent le rachis et le membre supérieur respectivement. Le code T14.2 est le plus approprié car il permet de spécifier la nature ouverte de la fracture grâce au 5ème caractère.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être codé car il a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge de l'infection, ostéosynthèse potentielle). Il est important de bien préciser la nature ouverte de la fracture pour justifier cette mobilisation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T02",
|
||
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.2",
|
||
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 789,
|
||
"code": "T02.9",
|
||
"extrait": "T02.9 Fractures multiples, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T14.2",
|
||
"extrait": "T14.2 Fracture d'une partie du corps non précisée\nFracture :\n•SAI\n•avec :\n•déplacement SAI\n•luxation SAI\n•fermée SAI\n•ouverte SAI\nÀ l'exclusion de :fractures multiples SAI (T02.9)\nLes subdivisions sui"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 751,
|
||
"code": "S02.5",
|
||
"extrait": "S02.5 Fracture dentaire\nDent cassée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72",
|
||
"extrait": "S72 Fracture du fémur\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfractures et les plaies ouvertes. Une fracture non précisée fermée ou ouverte doit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 791,
|
||
"code": "T08",
|
||
"extrait": "T08 Fracture du rachis, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis, niveau non précisé (T02.1)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S32.1",
|
||
"extrait": "S32.1 Fracture du sacrum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "LACA001",
|
||
"extrait": "LACA001 Ostéosynthèse de fracture du bord infraorbitaire, à foyer ouvert\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 209.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T10",
|
||
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du bras, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplém"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fractures ouvertes d'autres",
|
||
"cim10_suggestion": "S92.21",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "T14.2 est le code le plus approprié pour une fracture non précisée. Le 5ème caractère '1' indique la nature ouverte de la fracture, conformément aux règles de codage de la CIM-10 et au guide méthodologique MCO.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une fracture d'os, dont l'intégrité a été compromise, exposant les tissus sous-jacents. La nature 'ouverte' signifie que la peau a été percée, ce qui augmente le risque d'infection et de complications.\n\nCODES CANDIDATS :\n[\"T14.2 (Fracture d'une partie du corps non précisée)\", 'S62 (Fracture au niveau du poignet et de la main)', \"S72.8 (Fracture d'autres parties du fémur)\", \"T12 (Fracture d'un membre inférieur, niveau non précisé)\", 'T02.9 (Fractures multiples, sans précision)']\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est précis sur le fait qu'il s’agit d’une fracture ouverte. T14.2 est un code général qui ne précise pas la nature ouverte de la fracture. S62, S72.8 et T12 sont trop spécifiques et ne correspondent pas à la description 'd'autres'. T02.9 est à exclure car le diagnostic est précis et ne s'agit pas de fractures multiples.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (traitement de l'infection, risque accru de complications). Le caractère '1' pour 'ouverte' est obligatoire selon le guide méthodologique MCO 2026 et le chapitre XIX de la CIM-10.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 789,
|
||
"code": "T02.9",
|
||
"extrait": "T02.9 Fractures multiples, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T14.2",
|
||
"extrait": "T14.2 Fracture d'une partie du corps non précisée\nFracture :\n•SAI\n•avec :\n•déplacement SAI\n•luxation SAI\n•fermée SAI\n•ouverte SAI\nÀ l'exclusion de :fractures multiples SAI (T02.9)\nLes subdivisions sui"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T02",
|
||
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 791,
|
||
"code": "T08",
|
||
"extrait": "T08 Fracture du rachis, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis, niveau non précisé (T02.1)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T10",
|
||
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du bras, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplém"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S22.8",
|
||
"extrait": "S22.8 Fractures d'autres parties des os du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 117,
|
||
"extrait": "LÉSIONS TRAUMATIQUES\nLa précision du caractère fermé ou ouvert des fractures devient obligatoire en 2015 (Chapitre\nXIX de la CIM–10). Les fractures non précisées comme fermées ou ouvertes se codent en"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 773,
|
||
"code": "S62",
|
||
"extrait": "S62 Fracture au niveau du poignet et de la main\nÀ l'exclusion de :fracture des extrémités inférieures du cubitus et du radius (S52.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.8",
|
||
"extrait": "S72.8 Fracture d'autres parties du fémur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T12",
|
||
"extrait": "T12 Fracture d'un membre inférieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du membre inférieur, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme car"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D55.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "42",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "9,7",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "268",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "4",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"CIM-10 DAS S22.31 (Fracture ouverte de) : code absent du dictionnaire CIM-10",
|
||
"CIM-10 DAS S92.21 (Fractures ouvertes d'autres) : code absent du dictionnaire CIM-10"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRO 23193699.pdf",
|
||
"trackare-BA059812-23193699_BA059812_23193699.pdf"
|
||
],
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 246,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme l’avis des médecins contrôleurs au motif que la patiente est jeune et il n’y a pas de notion d’anémie avant son hospitalisation. La fracture et la chirurgie qui s'ensuit entraine un saignement de par leur nature. Cela pourrait relever du codage d’une anémie post hémorragique aigue qui relèvent de la catégorie D62 de la CIM 10. Cependant l’'anémie doit être codée en fonction de ce que précise le clinicien. Dans le dossier le clinicien ne caractérise pas l’anémie, et ne précise pas qu’il existe un saignement inhabituel pour cette pathologie.",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM (UCR) refuse de reconnaître l'anémie comme une complication nécessitant un codage spécifique, arguant que la patiente est jeune, qu'il n'y avait pas d'anémie préexistante, et que le saignement est lié à la fracture et à la chirurgie, pouvant être classé comme anémie post-hémorragique aiguë (D62). Ils estiment que le clinicien n'a pas caractérisé l'anémie ni précisé un saignement inhabituel.\n\nPOINTS D'ACCORD\nIl est vrai que le saignement est inhérent à la fracture et à la chirurgie. Cependant, minimiser l'impact de l'anémie dans ce contexte serait erroné.\n\nCONTRE-ARGUMENTS\n[\"**Absence d'anémie préexistante vs. Impact de la perte sanguine:** L'absence d'antécédent d'anémie ne signifie pas que l'anémie post-opératoire n'est pas une complication significative. La perte sanguine importante due à la fracture ouverte et à la chirurgie a induit une anémie aiguë, justifiant un codage.\", \"**Caractérisation de l'anémie:** Bien que le clinicien n'ait pas explicitement qualifié l'anémie comme 'inhabituelle', les résultats biologiques (Hémoglobine: 9.7, CRP: 42, Leucocytes: 4) démontrent une anémie significative. Une hémoglobine de 9.7 chez une femme de 37 ans est clairement indicative d'une anémie post-opératoire et nécessite une prise en charge. Le CRP élevé suggère une inflammation et potentiellement une infection, exacerbant la situation.\", \"**Code D62 inapproprié:** Le code D62 (Anémie posthémorragique aiguë) est réservé aux cas où l'anémie est due à une perte sanguine aiguë et significative. Le guide méthodologique (page 215) précise qu'il est à exclure en cas d'anémie congénitale par perte de sang fœtal. Bien que la perte sanguine soit présente ici, l'anémie est une complication de la fracture ouverte et de la chirurgie, et doit être codée en conséquence, en plus du code de la fracture.\", \"**Importance du contexte clinique:** Le contexte clinique est crucial. La patiente a subi une fracture ouverte, une anesthésie, une infection post-opératoire, et présente une anémie significative. Ignorer l'anémie serait masquer une complication majeure de son hospitalisation.\", \"**Guide Méthodologique et seuils:** Le guide méthodologique (page 215) indique que le code D62 est discutable si l'hémogramme postopératoire montre une chute de l'hémoglobine en dessous de 13g/dL chez l'homme, 12g/dL chez la femme. La patiente présente une hémoglobine de 9.7g/dL, ce qui dépasse largement ce seuil, rendant le code D62 moins pertinent et nécessitant un codage plus précis de l'anémie comme complication.\", \"**Codes complémentaires:** Le codage de la fracture ouverte (S82.8, S72.8, S22.31, S92.21, T14.2) doit être complété par un code reflétant l'anémie comme complication (par exemple, D55.9 pour anémie non spécifiée, si aucune autre cause n'est identifiée, ou un code plus précis si la cause est mieux définie).\", \"**Impact sur la prise en charge:** Le codage précis de l'anémie permet de mieux comprendre la complexité de la prise en charge de la patiente et d'améliorer la qualité des soins.\"]\n\nREFERENCES\n['CIM-10 FR 2026 (page 215) - Code D62', 'CIM-10 FR 2026 (page 215) - Exclusion du code D62', \"Guide Méthodologique MCO 2026 (page 215) - Seuil d'hémoglobine pour le code D62\", 'CIM-10 FR 2026 (page 215) - Code D63 pour anémie au cours de maladies chroniques']\n\nCONCLUSION\nLa décision de l'UCR est erronée. L'anémie, avec une hémoglobine de 9.7, est une complication significative de la fracture ouverte et de la chirurgie, et doit être codée en conséquence. Le code D62 n'est pas approprié dans ce contexte. Il est recommandé de coder l'anémie (D55.9 ou code plus précis si possible) en complément des codes de la fracture ouverte et des autres complications, afin de refléter fidèlement la complexité de la prise en charge de la patiente.",
|
||
"sources_reponse": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 825,
|
||
"code": "T81.0",
|
||
"extrait": "T81.0 Hémorragie et hématome compliquant un acte à visée diagnostique et\nthérapeutique, non classés ailleurs\nHémorragie de toute localisation, résultant d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 631,
|
||
"code": "O72",
|
||
"extrait": "O72 Hémorragie du postpartum\nNote : L’hémorragie sévère du postpartum est définie par la perte d’au moins 1000mL de sang\naprès un accouchement par voie basse ou après une césarienne (cf. Recommandatio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 734,
|
||
"code": "R69",
|
||
"extrait": "R69 Causes inconnues et non précisées de morbidité\nComprend : Maladie :\n•SAI\n•non diagnostiquée, non précisée quant au siège ou au système concerné\nRésultats anormaux de l'examen du sang, sans diagnos"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 658,
|
||
"code": "P52.3",
|
||
"extrait": "P52.3 Hémorragie intraventriculaire (non traumatique) du fœtus et du nouveau-né, sans\nprécision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O67",
|
||
"extrait": "O67 Travail et accouchement compliqués d'une hémorragie, non classée ailleurs\nÀ l'exclusion de :décollement prématuré du placenta [hématome rétroplacentaire] (O45.-)\nhémorragie (du) :\n•postpartum (O72"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 215,
|
||
"code": "D62",
|
||
"extrait": "D62 Anémie posthémorragique aigüe\nÀ l'exclusion de :anémie congénitale par perte de sang fœtal (P61.3)\nD63* Anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs\nD63.0* Anémie au cours de maladies "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 89,
|
||
"extrait": "ANÉMIE POSTHÉMORRAGIQUE AIGÜE APRÈS UNE INTERVENTION\nL’emploi du code D62 Anémie posthémorragique aigüe pour mentionner la constatation\nd’une anémie postopératoire se discute devant un résultat d’hémo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 157,
|
||
"extrait": "5. LA TRANSFUSION SANGUINE EN SÉANCES\nUne venue pour transfusion sanguine en séance ne peut donner lieu à la production d’un\nRSS-séance(s) que s’il y a eu ouverture d’un dossier administratif d’hospit"
|
||
}
|
||
]
|
||
}
|
||
]
|
||
} |