567 lines
33 KiB
JSON
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{
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"source_file": "CRH 23188038.pdf",
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"document_type": "crh",
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"sejour": {
|
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"sexe": "F",
|
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"age": 43,
|
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"date_entree": "04/10/2023",
|
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"date_sortie": "07/10/2023",
|
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"duree_sejour": 3
|
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},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Soins palliatifs",
|
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"cim10_suggestion": "Z51.5",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour décrire le motif principal de prise en charge : soins palliatifs.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes soins palliatifs visent à améliorer la qualité de vie des patients et de leurs familles confrontés à une maladie grave, incurable ou potentiellement mortelle. Ils se concentrent sur le soulagement de la douleur et d'autres symptômes, ainsi que sur le soutien psychologique, social et spirituel.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z51.5, Z51.86, Z74.2, Z74, Z63.6, Z76.3]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient liés à l'assistance et au soutien, Z51.5 'Soins palliatifs' est le code le plus direct et spécifique pour décrire le diagnostic principal. Z51.86 (sédation palliative) pourrait être pertinent si la sédation était un élément central de la prise en charge, mais n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Les codes Z74 et Z63.6 concernent l'assistance et le soutien, mais ne capturent pas l'essence des soins palliatifs. Z76.3 est pour un accompagnant sain, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nConformément au guide méthodologique, le diagnostic principal doit refléter le motif principal de prise en charge. Les soins palliatifs sont le motif principal de ce séjour, justifiant l'utilisation du code Z51.5. Le guide précise également que les maladies chroniques en cours ou les états permanents peuvent être mentionnés comme DR, ce qui est le cas ici avec l'antécédent de tumeur du péroné.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.5",
|
||
"extrait": "Z51.5 Soins palliatifs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.86",
|
||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
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"code": "Z74.2",
|
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"extrait": "Z74.2 Besoin d'assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n'étant capable\nd'assurer les soins"
|
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},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
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"code": "Z74",
|
||
"extrait": "Z74 Difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 951,
|
||
"code": "Z63.6",
|
||
"extrait": "Z63.6 Parent à charge au domicile, nécessitant des soins"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 955,
|
||
"code": "Z76.3",
|
||
"extrait": "Z76.3 Personne en bonne santé accompagnant un sujet malade"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 73,
|
||
"extrait": "chapitre XXI de la CIM–10.\nSeule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un\nétat permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné\ncomme "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74",
|
||
"extrait": "Z74 Difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins\nÀ l'exclusion de :dépendance envers des machines ou des appareils auxiliaires NCA (Z99.-)\nZ74.0 Besoin d'assistance du fai"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74.8",
|
||
"extrait": "Z74.8 Autres difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 77,
|
||
"extrait": "chapitre V) ;\n2.2.3. Pour identifier les séjours avec une prestation inter-établissement demandée\n• L’établissement de santé demandeur doit associer Z75.80 Personne adressée dans un\nautre établissemen"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D55.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Conseillère en génétique",
|
||
"cim10_suggestion": "Z31.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code Z31.5 décrit précisément le conseil génétique reçu par le patient, ce qui correspond à la description clinique et est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Conseillère en génétique' indique que le patient a bénéficié d'un conseil génétique, probablement en lien avec ses antécédents médicaux ou familiaux, ou pour évaluer les risques génétiques liés à sa condition actuelle (insuffisance rénale, oncologie).\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z31.5, Z31.6, Z71.8, Z70.8, Z31]\n\nDISCRIMINATION :\nZ31.5 est le code le plus spécifique pour 'Conseil génétique'. Z31.6 concerne des conseils plus généraux sur la procréation, ce qui ne correspond pas au contexte. Z71.8 et Z70.8 sont des codes plus généraux pour d'autres types de conseils, moins précis que Z31.5. Z31 est trop général et ne précise pas le type de mesure procréative.\n\nREGLE PMSI :\nLe conseil génétique, en tant que DAS, est justifié par la complexité du dossier, l'implication de spécialistes (conseillère en génétique) et potentiellement l'impact sur la prise en charge future du patient. Il est important de noter que ce code est déjà présent dans la liste des DAS, il faut donc vérifier si il est pertinent de le rajouter.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 936,
|
||
"code": "Z31.5",
|
||
"extrait": "Z31.5 Conseil génétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 936,
|
||
"code": "Z31.6",
|
||
"extrait": "Z31.6 Conseils et avis généraux en matière de procréation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z71.8",
|
||
"extrait": "Z71.8 Autres conseils précisés\nConseils à propos de la consanguinité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 952,
|
||
"code": "Z70.8",
|
||
"extrait": "Z70.8 Autres formes de conseils en matière de sexualité\nÉducation sexuelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 936,
|
||
"code": "Z31",
|
||
"extrait": "Z31 Mesures procréatives\nÀ l'exclusion de :complications de la fécondation artificielle (N98.-)\nZ31.0 Tuboplastie ou vasoplastie après stérilisation\nZ31.1 Insémination artificielle\nZ31.2 Fécondation i"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chimiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour décrire une séance de chimiothérapie pour tumeur, conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe patient reçoit une chimiothérapie dans le cadre de son traitement contre une tumeur. Le contexte clinique suggère une réponse favorable à la chimiothérapie, avec une régression quasi totale de la tumeur, mais la surveillance continue avec TEP TDM et IRM est nécessaire. La rectite radique gauche et les complications (fièvre, infection) sont des éléments à prendre en compte.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z51.1, Z51.2, Z92.6, Z51.0, Z54.2, Z29.2]\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus pertinent car il décrit spécifiquement la séance de chimiothérapie en cours. Z51.2 (Autres formes de chimiothérapie) est moins spécifique. Z92.6 (Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur) décrit un antécédent, pas l'action en cours. Z51.0 (Séance de radiothérapie) est incorrect car il s'agit de chimiothérapie. Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie) ne correspond pas à la situation actuelle. Z29.2 (Autres mesures de chimiothérapie prophylactique) ne s'applique pas.\n\nREGLE PMSI :\nConformément au guide méthodologique, la chimiothérapie en séance nécessite un RSS (Rapport de Sortie Standardisé) et un numéro administratif de séjour. Le code Z51.1 est approprié pour refléter cette séance de chimiothérapie et justifie son codage en tant que DAS en raison de l'utilisation de ressources supplémentaires (médicaments, personnel soignant, gestion des complications).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\n943\n852\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
||
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZZLF900",
|
||
"extrait": "ZZLF900 Séance d'administration locorégionale intrartérielle d'agent pharmacologique anticancéreux par un dispositif implanté, sans CEC, sans hyperthermie\nRegroupement: ATM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 153,
|
||
"extrait": "3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES\nLa CIM–10neréservepaslachimiothérapieautraitementdestumeurs.Lemotchimiothérapie y\n236\nest présent dans son acception de « traitement par des moyens chimiques » .\nLe sch"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ANLB003",
|
||
"extrait": "ANLB003 Séance de mésothérapie à visée antalgique\nRegroupement: ATM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Neuropathie périphérique",
|
||
"cim10_suggestion": "G60.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une neuropathie périphérique d'origine inconnue, en l'absence d'informations étiologiques précises.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa neuropathie périphérique est une affection caractérisée par des dommages aux nerfs périphériques, entraînant divers symptômes tels que douleur, faiblesse, engourdissement et perte de sensation. Elle peut avoir de multiples causes, incluant des facteurs héréditaires, auto-immunes, métaboliques ou traumatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G60] Neuropathie héréditaire et idiopathique, [C47.9] Nerfs périphériques et système nerveux autonome, sans précision, [G60.3] Neuropathie progressive idiopathique, [G60.9] Neuropathie héréditaire et idiopathique, sans précision, [G64] Autres affections du système nerveux périphérique, [G90.0] Neuropathie autonome périphérique idiopathique, [E85.1] Amylose hérédofamiliale neuropathique.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le contexte clinique ne précise pas l'étiologie de la neuropathie. Le code G60.9 est le plus approprié car il représente une neuropathie périphérique d'origine inconnue, ce qui est le cas le plus fréquent en l'absence d'informations supplémentaires. G60 est trop général. G60.3 implique une progression, ce qui n'est pas mentionné. G64 est trop large. G90.0 spécifie une neuropathie autonome, ce qui n'est pas confirmé. E85.1 implique une amylose, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la neuropathie périphérique justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques, suivi spécialisé). Le code doit être pertinent par rapport à la prise en charge globale du patient et refléter l'impact sur la durée et l'intensité du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G60",
|
||
"extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 169,
|
||
"code": "C47.9",
|
||
"extrait": "C47.9 Nerfs périphériques et système nerveux autonome, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G60.3",
|
||
"extrait": "G60.3 Neuropathie progressive idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C47",
|
||
"extrait": "C47 Tumeur maligne des nerfs périphériques et du système nerveux autonome"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G60.9",
|
||
"extrait": "G60.9 Neuropathie héréditaire et idiopathique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G60.2",
|
||
"extrait": "G60.2 Neuropathie associée à une ataxie héréditaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.3",
|
||
"extrait": "S24.3 Lésion traumatique de nerfs périphériques du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G64",
|
||
"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nAffections musculaires et neuro-musculaires (G70−G73)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G90.0",
|
||
"extrait": "G90.0 Neuropathie autonome périphérique idiopathique\nSyncope par hyperexcitabilité du sinus carotidien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E85.1",
|
||
"extrait": "E85.1 Amylose hérédofamiliale neuropathique\nPolyneuropathie amyloïde (portugaise)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Nausées et vomissements",
|
||
"cim10_suggestion": "R11",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code de base pour les nausées et vomissements, pertinent dans le contexte clinique de complications et de chimiothérapie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes nausées et vomissements sont des symptômes courants pouvant être liés à de nombreuses causes, allant de troubles digestifs bénins à des conditions plus graves. Dans ce contexte, la CRP élevée, l'hémoglobine basse, la thrombopénie et la créatinine élevée suggèrent une inflammation, une anémie, une possible atteinte rénale et une réponse inflammatoire systémique, ce qui pourrait être lié à la chimiothérapie déjà codée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R11] Nausées et vomissements, [F50.5] Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques, [W78] Inhalation du contenu de l'estomac, [F50.2] Boulimie, [F45.31] Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique, [J69.0] Pneumopathie due à des aliments et des vomissements.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, R11 est le code de base pour les nausées et vomissements. F50.5 est exclu car il concerne des vomissements psychogènes, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. W78 est pertinent si une inhalation de vomissements a eu lieu, mais n'est pas mentionnée. F50.2 et F45.31 sont moins probables sans informations supplémentaires sur un trouble du comportement alimentaire ou un dysfonctionnement neurovégétatif. J69.0 est pertinent si une pneumopathie par aspiration est suspectée, mais n'est pas mentionnée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (prise en charge spécifique des nausées et vomissements, investigations complémentaires, etc.) et contribue à la complexité du séjour. Il est important de noter que le code R11 est déjà présent dans les DAS, il faut donc s'assurer qu'il est pertinent et justifié par le contexte clinique. Si une cause sous-jacente est identifiée (ex: pneumopathie par aspiration), ce code doit être complété par le code correspondant.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R11",
|
||
"extrait": "R11 Nausées et vomissements\nÀ l'exclusion de :hématémèse (K92.0)\n•du nouveau-né (P54.0)\nvomissements (du) :\n•consécutifs à une intervention gastro-intestinale (K91.0)\n•incoercibles, au cours de la gro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.5",
|
||
"extrait": "F50.5 Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques\nVomissements répétés survenant au cours d'un trouble dissociatif (F44.-) et d'une hypocondrie (F45.2), et qui\nne sont pas exclusivem"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 882,
|
||
"code": "W78",
|
||
"extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac\nComprend : arrêt de la respiration\ncompression de la trachée par vomissements dans l'œsophage [vomiturition]\nobstruction de la respiration\nasphyxie\nétouffement a"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.2",
|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R14",
|
||
"extrait": "R14 Flatulence et troubles apparentés\nComprend : Ballonnement\nDistension abdominale (gazeuse)\nÉructation\nMétéorisme\nTympanisme (abdominal) (intestinal)\nÀ l'exclusion de :aérophagie psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.31",
|
||
"extrait": "F45.31 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique\nFormes psychogènes de :\n•aérophagie\n•dyspepsie\n•hoquet\n•spasme du pylore\nNévrose gastrique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J69.0",
|
||
"extrait": "J69.0 Pneumopathie due à des aliments et des vomissements\nPneumopathie par aspiration (de) :\n•SAI\n•aliments (régurgités)\n•lait\n•sécrétions gastriques\n•vomissements\nÀ l'exclusion de :syndrome de Mendel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 994,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "4-042 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "3-057 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Neuropathie périphérique grade 2",
|
||
"cim10_suggestion": "G64",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "G64 est le code le plus approprié pour décrire une neuropathie périphérique, permettant de couvrir les autres affections du système nerveux périphérique et justifiant son codage en DAS en raison de la sévérité du grade 2.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa neuropathie périphérique grade 2 décrit une atteinte des nerfs périphériques, classée selon un grade de sévérité. Le grade 2 implique probablement des déficits neurologiques modérés à sévères, nécessitant une prise en charge spécifique et mobilisant des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G60] Neuropathie héréditaire et idiopathique, [G60.2] Neuropathie associée à une ataxie héréditaire, [G60.3] Neuropathie progressive idiopathique, [G64] Autres affections du système nerveux périphérique, [C47.9] Nerfs périphériques et système nerveux autonome, sans précision.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que G60 soit un code général pour neuropathie, il est moins spécifique que G64. G60.2 et G60.3 impliquent des causes spécifiques (ataxie héréditaire ou idiopathique) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. C47.9 est trop général. G64 est le code le plus approprié car il englobe les autres affections du système nerveux périphérique et permet une meilleure description de la condition du patient. Le grade 2 n'est pas précisé dans les codes, mais l'implication clinique justifie son codage en DAS.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il nécessite une prise en charge spécifique et mobilise des ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements, suivi spécialisé) en plus des soins palliatifs. Il est important de noter que le grade 2 implique une sévérité qui justifie son identification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 349,
|
||
"code": "G80.2",
|
||
"extrait": "G80.2 Paralysie cérébrale spastique hémiplégique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G60.2",
|
||
"extrait": "G60.2 Neuropathie associée à une ataxie héréditaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G60.3",
|
||
"extrait": "G60.3 Neuropathie progressive idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 584,
|
||
"code": "N31.2",
|
||
"extrait": "N31.2 Vessie neurogène flasque (périphérique), non classée ailleurs\nVessie neurogène :\n•atonique (motrice) (sensorielle)\n•autonome\n•non-réflexe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G60",
|
||
"extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 169,
|
||
"code": "C47.9",
|
||
"extrait": "C47.9 Nerfs périphériques et système nerveux autonome, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.38",
|
||
"extrait": "F45.38 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression autre\n293\n202\nChapitre V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C47",
|
||
"extrait": "C47 Tumeur maligne des nerfs périphériques et du système nerveux autonome"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G64",
|
||
"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nAffections musculaires et neuro-musculaires (G70−G73)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 332,
|
||
"code": "G12.2",
|
||
"extrait": "G12.2 Maladies du neurone moteur\nAmyotrophie spinale progressive\nDégénérescence familiale du neurone moteur\nMaladie de Kennedy\nParalysie bulbaire progressive\nSclérose latérale :\n•amyotrophique\n•primit"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tachycardie",
|
||
"cim10_suggestion": "R00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une tachycardie non précisée, conformément aux sources CIM-10 et aux règles de codage.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie est une condition caractérisée par un rythme cardiaque anormalement rapide. Sans précision supplémentaire, il est difficile de déterminer le type de tachycardie (sinusale, ventriculaire, supraventriculaire, etc.). Le contexte clinique indique qu'il s'agit d'un DAS, ce qui suggère qu'elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R00.0, R00.2, R00, I47.2, R93.1, R94.3, O68.0]\n\nDISCRIMINATION :\nR00.0 est un code général pour tachycardie sans précision. I47.2 spécifie une tachycardie ventriculaire, ce qui pourrait être plus précis si le type de tachycardie est connu. R00.2 (palpitations) décrit la perception du patient, pas la tachycardie elle-même. R00 est trop général. R93.1 et R94.3 décrivent des résultats d'examens, pas le diagnostic de tachycardie. O68.0 est lié à une tachycardie fœtale, ce qui n'est pas pertinent dans ce contexte. Puisque le contexte clinique ne précise pas le type de tachycardie, et qu'un code plus spécifique n'est pas disponible, R00.0 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la tachycardie doit être codée si elle a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques, ou a contribué à la complexité du séjour. Le fait qu'elle soit déjà codée sous R00.0 indique qu'elle a été prise en compte pour la facturation. Le codage d'un DAS doit être justifié par une implication significative dans la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.3",
|
||
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA002",
|
||
"extrait": "DEFA002 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène ou de faisceau cardionecteur pour tachycardie supraventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA001",
|
||
"extrait": "DEFA001 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène pour tachycardie ventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEQF002",
|
||
"extrait": "DEQF002 Exploration électrophysiologique cardiaque par sonde intracavitaire droite par voie veineuse transcutanée, avec manœuvres provocatrices d'une tachycardie à l'étage atrial et à l'étage ventricu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.0",
|
||
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"Médicaux : Tumeur du péroné gauche traitée [PATIENT] chirurgie et ZOMETA en 2006.",
|
||
"Dr [MEDECIN_29] médicale",
|
||
"Traitements habituels :",
|
||
"Dr [MEDECIN_21] SERESTA 10 mg",
|
||
"Oncologie médicale PARACETAMOL 1g : si besoin",
|
||
"OXYCONTIN LP 10 mg : 1-0-1",
|
||
"Dr [MEDECIN_28] 5mg : si besoin",
|
||
"Soins de support oncologiques",
|
||
"Soins palliatifs"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "23M??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z51.5) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 40.3
|
||
} |