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52 KiB
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"source_file": "trackare-BA182337-23166628_BA182337_23166628.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 61,
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"date_entree": "25/09/2023",
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"taille": 170.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Isolement",
|
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"cim10_suggestion": "Z29.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'isolement correspond directement à la description clinique et au contexte médical, et est conforme aux règles PMSI pour un DP.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'isolement, dans ce contexte, suggère une mesure de protection du patient, probablement due à une infection ou à un risque de contagion. Le contexte clinique (CRP élevée, leucocytes élevés, infection) renforce cette hypothèse.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z29.0] Isolement, [Q20.6] Isomérisme des auricules cardiaques, [I45.2] Bloc bifasciculaire, [I40.1] Myocardite isolée\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes Q20.6, I45.2 et I40.1 sont des diagnostics médicaux spécifiques et ne correspondent pas à la description clinique d'isolement. Le code Z29.0 correspond directement à la situation décrite : isolement pour protection contre un milieu ou après contact avec une maladie infectieuse. La description clinique et le contexte biologique (infection) soutiennent fortement ce choix.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code Z29.0 reflète le motif principal de la prise en charge : l'isolement du patient. Il est important de noter que l'isolement, en tant que mesure de protection, peut mobiliser des ressources supplémentaires (personnel, locaux spécifiques), justifiant son utilisation comme DP.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 935,
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"code": "Z29.0",
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"extrait": "Z29.0 Isolement\nAdmission pour protéger le sujet de son milieu ou pour l'isoler après un contact avec une personne\natteinte d'une maladie infectieuse"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 678,
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"code": "Q20.6",
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"extrait": "Q20.6 Isomérisme des auricules cardiaques\nIsomérisme des auricules cardiaques avec asplénie ou polysplénie"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 411,
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"code": "I45.2",
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"extrait": "I45.2 Bloc bifasciculaire"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 410,
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"code": "I40.1",
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"extrait": "I40.1 Myocardite isolée"
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{
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"document": "ccam",
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"code": "HBGD356",
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"extrait": "HBGD356 Avulsion de 11 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie\nRegroupement: ASC\nTarif S1: 200.64€"
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
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},
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
|
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"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 927,
|
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"code": "Z01.3",
|
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
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"code": "I15.0",
|
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"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 62,
|
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"code": "O13",
|
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 493,
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"code": "K76.6",
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 401,
|
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"code": "I15.2",
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 998,
|
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"code": "I10",
|
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"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
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"code": "I95.8",
|
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"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": "Diabète de type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "E11.9 représente le diabète sucré de type 2 sans précision supplémentaire, ce qui est le diagnostic le plus approprié compte tenu de l'information disponible. Le 5ème caractère sera précisé ultérieurement si l'information est disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie chronique caractérisée par une résistance à l'insuline et une diminution relative de la production d'insuline. Il est souvent associé à l'obésité, à l'âge avancé et à un mode de vie sédentaire. La présence de complications (infection) et de perturbations biologiques (ASAT, ALAT, GGT, PAL, Leucocytes, Plaquettes) suggère une prise en charge complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E11, E11.0, E11.8, E11.9, O24.1, O24.3]\n\nDISCRIMINATION :\nE10 est exclu car il s'agit de diabète de type 1. E12 est exclu car il s'agit de diabète de malnutrition, ce qui n'est pas mentionné. E13 est inapproprié car il s'agit d'un diabète 'autre', moins spécifique. O24.0 est exclu car il s'agit de diabète de type 1. O24.2 est exclu car il s'agit de diabète lié à la malnutrition. O24.3 est moins spécifique que O24.1. E11.0, E11.8 et E11.9 sont des subdivisions d'E11 qui pourraient être envisagées, mais E11 est suffisant pour le moment, le 5ème caractère sera précisé ultérieurement si l'information est disponible.\n\nREGLE PMSI :\nLe diabète de type 2 est considéré comme un DAS si sa prise en charge a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour, ce qui semble être le cas ici compte tenu des complications et des perturbations biologiques. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge du séjour et doit être codé en plus du diagnostic principal (hypothyroïdie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code E11.8 est le plus précis pour le diabète de type 2 non insulinotraité, conformément aux notes d'inclusion/exclusion du CIM-10 et à l'absence d'information sur le traitement insulinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie chronique caractérisée par une résistance à l'insuline et une diminution progressive de la production d'insuline. Il est souvent associé à l'obésité et à un mode de vie sédentaire. Le contexte clinique du patient (IMC 28.0, CRP élevée, créatinine élevée) suggère des complications métaboliques potentielles.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E11, O24.1, E10, O24.0, E13, E12, O24.3, P70.2, O24.2]\n\nDISCRIMINATION :\nE10 correspond au diabète de type 1, ce qui est incompatible avec la description clinique. O24.0, O24.1, O24.2 et O24.3 sont des codes de diabète préexistant, mais E11 est plus spécifique pour le type 2. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui ne semble pas être le cas ici. E13 est pour d'autres types de diabète non précisés, moins spécifique qu'E11. Le code E11 est le plus approprié car il décrit spécifiquement le diabète de type 2.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 justifie une codification car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge métabolique, surveillance des complications potentielles). Il est important de préciser si le patient est insulinotraité ou non, ce qui peut influencer la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Orthophonique",
|
||
"cim10_suggestion": "Z50.5",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Le code GKQP005 décrit précisément l'évaluation phoniatrique de la communication chez l'adulte, correspondant à la prise en charge orthophonique du patient et justifiant son statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Orthophonique\" fait référence à une prise en charge par un orthophoniste, généralement pour des troubles de la parole, du langage, de la voix ou de la déglutition. Dans le contexte du patient, cela suggère une évaluation et/ou une rééducation des fonctions de communication, potentiellement liées aux séquelles cognitives et à l'âge.\n\nCODES CANDIDATS :\n[GKQP005, GKQP010, GKQP002, CDMP014, H91, G24.4, H92, Z96.2, K00.0, Z46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient potentiellement liés à la prise en charge orthophonique, les codes GKQP005, GKQP010, GKQP002 et CDMP014 sont les plus pertinents car ils décrivent spécifiquement des actes et des évaluations orthophoniques. Les codes H91, G24.4, H92, Z96.2, K00.0 et Z46.4 ne correspondent pas directement à la prise en charge orthophonique elle-même, mais pourraient être des conditions associées. Le choix entre GKQP005, GKQP010, GKQP002 et CDMP014 dépendra de la nature précise des actes réalisés et de la population cible (adulte, enfant). Comme le patient est un homme de 61 ans, GKQP005 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une prise en charge qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code GKQP005 correspond à une évaluation phoniatrique de la communication chez l'adulte malentendant, ce qui justifie son codage en tant que DAS. Il est important de noter que le code Z505 (Orthophonique) est déjà présent, ce qui est inhabituel. Il faut vérifier si ce code est pertinent et justifié, ou s'il doit être supprimé au profit de GKQP005.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H91",
|
||
"extrait": "H91 Autres pertes de l'audition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 334,
|
||
"code": "G24.4",
|
||
"extrait": "G24.4 Dystonie buccofaciale idiopathique\nDyskinésie buccofaciale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H92",
|
||
"extrait": "H92 Otalgie et écoulement par l'oreille"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 969,
|
||
"code": "Z96.2",
|
||
"extrait": "Z96.2 Présence d'implants otologiques et audiologiques\nAérateur transtympanique [Diabolo]\nAppareil acoustique de conduction osseuse\nEndoprothèse [Stent] de la trompe d'Eustache\nImplant cochléaire\nProt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 460,
|
||
"code": "K00.0",
|
||
"extrait": "K00.0 Anodontie\nHypodontie\nOligodontie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.4",
|
||
"extrait": "Z46.4 Mise en place et ajustement d'un appareil orthodontique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GKQP005",
|
||
"extrait": "GKQP005 Évaluation phoniatrique de la communication chez l'adulte malentendant\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 62.4€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GKQP010",
|
||
"extrait": "GKQP010 Bilan instrumental de la phonation avec enregistrement vidéoscopique et/ou photographique, et examen stroboscopique du larynx\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 54.4€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GKQP002",
|
||
"extrait": "GKQP002 Évaluation phoniatrique de la communication chez l'enfant malentendant\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 82.4€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "CDMP014",
|
||
"extrait": "CDMP014 Séance d’adaptation et de téléréglage secondaires d’implant auditif à électrodes intracochléaire\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 95.33€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Maladie d'alzheimer",
|
||
"cim10_suggestion": "G30.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le patient a 61 ans, ce qui le place dans la tranche d'âge du début tardif de la maladie d'Alzheimer (après 65 ans est exclu). G30.1 est donc le code le plus précis et conforme aux règles de codage CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa maladie d'Alzheimer est une maladie neurodégénérative progressive et irréversible qui affecte principalement la mémoire, la pensée et le comportement. Elle est caractérisée par la perte de neurones et la formation de plaques amyloïdes et d'enchevêtrements neurofibrillaires dans le cerveau.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G30, G30.0, G30.1, G30.8, G30.9, G31.1, R54]\n\nDISCRIMINATION :\nG30 est le code de base pour la maladie d'Alzheimer. G30.0 et G30.1 se distinguent par l'âge de début (avant ou après 65 ans). G30.8 est pour les formes atypiques. G30.9 est utilisé en l'absence de précision. G31.1 est exclu car il s'agit d'une dégénérescence cérébrale sénile NCA, excluant la maladie d'Alzheimer. R54 (sénilité) est également exclu car il est moins spécifique et est exclu par G30.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de maladie d'Alzheimer est pertinent en tant que DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge cognitive, comportementale, soutien familial). Il est important de choisir le code le plus spécifique possible pour refléter la complexité du tableau clinique et justifier les ressources allouées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 988,
|
||
"code": "G30",
|
||
"extrait": "2-050 Maladie d'Alzheimer → G30"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "G30",
|
||
"extrait": "122 Maladie d'Alzheimer → G30"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 985,
|
||
"code": "G30",
|
||
"extrait": "1-060 Maladie d'Alzheimer → G30"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 335,
|
||
"code": "G30",
|
||
"extrait": "G30 Maladie d'Alzheimer\nComprend : formes sénile et présénile\nÀ l'exclusion de :dégénérescence cérébrale sénile NCA (G31.1)\ndémence sénile SAI (F03)\nsénilité SAI (R54)\nG30.0 Maladie d'Alzheimer à débu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 335,
|
||
"code": "G30.8",
|
||
"extrait": "G30.8 Autres formes de la maladie d'Alzheimer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 335,
|
||
"code": "G30.1",
|
||
"extrait": "G30.1 Maladie d'Alzheimer à début tardif\nNote : Début habituellement après l'âge de 65 ans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 335,
|
||
"code": "G30.9",
|
||
"extrait": "G30.9 Maladie d'Alzheimer, sans précision\n335\n244\nChapitre VI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 335,
|
||
"code": "G30.0",
|
||
"extrait": "G30.0 Maladie d'Alzheimer à début précoce\nNote : Début habituellement avant l'âge de 65 ans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 336,
|
||
"code": "G31.1",
|
||
"extrait": "G31.1 Dégénérescence cérébrale sénile, non classée ailleurs\nÀ l'exclusion de :maladie d'Alzheimer (G30.-)\nsénilité SAI (R54)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 730,
|
||
"code": "R54",
|
||
"extrait": "R54 Sénilité\nÀ l'exclusion de :psychose sénile (F03)\nR54.+0 Syndrome de glissement (sénile)\nR54.+8 Autres états de sénilité\nAsthénie\nsénile\nDébilité\nSénescence\nsans mention de psychose\nVieillesse"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "C 9.2",
|
||
"cim10_suggestion": "C92",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence d'une signification claire pour \"C 9.2\", le code X07.9 (État non spécifié, résultat de l'examen) est attribué par défaut pour indiquer une information non classifiable. Il est crucial de demander une clarification au médecin pour attribuer un code plus précis et justifié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"C 9.2\" est très vague et ne correspond à aucun code CIM-10 standard. Il est probable qu'il s'agisse d'une abréviation ou d'une notation interne qui nécessite une interprétation clinique plus approfondie. Sans information supplémentaire, il est impossible de déterminer sa signification médicale précise.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code ne correspond directement à \"C 9.2\". Les codes listés dans les sources CIM-10 sont incompatibles avec cette notation.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque \"C 9.2\" n'est pas un code CIM-10 valide, il n'y a pas de discrimination possible entre les codes candidats. Il est crucial de clarifier la signification de cette notation avec le médecin prescripteur.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Cependant, sans une signification claire, il est impossible de déterminer si cela est le cas. Il est impératif de valider la pertinence de ce diagnostic associé significatif avec le médecin.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 237,
|
||
"code": "E24.8",
|
||
"extrait": "E24.8 Autres syndromes de Cushing"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 156,
|
||
"code": "C02.9",
|
||
"extrait": "C02.9 Langue, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 833,
|
||
"code": "S09.9",
|
||
"extrait": "Séquelles de lésions classées en → S09.9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 784,
|
||
"code": "S92.9",
|
||
"extrait": "S92.9 Fracture du pied, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 158,
|
||
"code": "C10.9",
|
||
"extrait": "C10.9 Oropharynx, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 789,
|
||
"code": "T02.9",
|
||
"extrait": "T02.9 Fractures multiples, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G96.9",
|
||
"extrait": "G96.9 Affection du système nerveux central, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 956,
|
||
"code": "C26.9",
|
||
"extrait": "États mentionnés en C26.0, C26.8, → C26.9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 156,
|
||
"code": "C00.9",
|
||
"extrait": "C00.9 Lèvre, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ss 01",
|
||
"cim10_suggestion": "S01",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence de signification claire pour \"Ss 01\" dans les sources CIM-10, le code X99.9 (État non spécifié) est attribué par défaut. Il est impératif de vérifier et corriger ce code avec le médecin prescripteur pour garantir l'exactitude du codage.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Ss 01\" est une abréviation qui nécessite une interprétation. Sans contexte supplémentaire, il est difficile de déterminer sa signification précise. Il pourrait s'agir d'une erreur de frappe ou d'une abréviation interne à l'établissement. Compte tenu des codes DAS déjà présents, il est probable qu'il s'agisse d'une erreur de saisie ou d'une abréviation non standard.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code ne correspond directement à \"Ss 01\" dans les sources fournies. Les codes A01 (Fièvres typhoïde et paratyphoïdes), A30 (Lèpre), U04 (SRAS) sont des possibilités si \"Ss 01\" est une abréviation erronée pour une de ces entités, mais cela reste très spéculatif.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque \"Ss 01\" n'est pas un code CIM-10 valide, il n'y a pas de discrimination possible entre les codes candidats. Le choix d'un code alternatif dépendrait de l'interprétation de ce que le médecin a voulu dire.\n\nREGLE PMSI :\nPour être un DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Si \"Ss 01\" est une abréviation erronée, le code choisi doit correspondre à une condition ayant justifié une prise en charge spécifique et des ressources supplémentaires. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge du séjour (Isolement).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 188,
|
||
"code": "D01.1",
|
||
"extrait": "D01.1 Jonction rectosigmoïdienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A01.1",
|
||
"extrait": "A01.1 Paratyphoïde A"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 986,
|
||
"code": "U04",
|
||
"extrait": "1 -901 SRAS → U04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.1",
|
||
"extrait": "J01.1 Sinusite frontale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A30",
|
||
"extrait": "011 Lèpre [maladie de Hansen] → A30"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.2",
|
||
"extrait": "Z01.2 Examen dentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 992,
|
||
"code": "U04",
|
||
"extrait": "3-901 SRAS → U04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A01",
|
||
"extrait": "002 Fièvres typhoïde et paratyphoïdes → A01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JEPE001",
|
||
"extrait": "JEPE001 Incision du sphincter strié de l'urètre, par endoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 116.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 584,
|
||
"code": "N30.1",
|
||
"extrait": "N30.1 Cystite interstitielle (chronique)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique) est le plus spécifique disponible, car il inclut la sclérose hépatique, qui peut être présente et qui est plus précise que le code K74.0 seul.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique décrit une cicatrisation progressive du tissu hépatique, pouvant être causée par diverses affections (alcool, virus, maladies auto-immunes, etc.). Elle peut évoluer vers une cirrhose. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K74.0, K74, K74.1, K74.2, K70.2, K76.4, K71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 est le code de base pour la fibrose hépatique. K74.1 décrit la sclérose hépatique, qui peut être présente en association avec la fibrose, mais n'est pas spécifiquement mentionnée dans la description clinique. K74.2 inclut la sclérose hépatique, ce qui est plus précis que K74.0. K70.2 est spécifique à l'étiologie alcoolique, ce qui n'est pas précisé. K76.4 et K71.8 concernent des pathologies spécifiques non mentionnées. K74 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la fibrose hépatique justifie une codification distincte car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge spécifique, investigations complémentaires, etc.). Elle est codée en plus du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\n400\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus général pour thrombopénie, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner des saignements anormaux. Elle peut être causée par diverses conditions, allant de troubles auto-immuns à des complications médicamenteuses ou des maladies hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3]\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus général pour thrombopénie sans précision. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) nécessite une confirmation de l'étiologie auto-immune, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est plus spécifique et n'est pas évoquée. I87.0 (Syndrome postthrombotique) est inapproprié. O14.2 (HELLP syndrome) nécessite la présence d'une cytolyse hépatique et d'une hémolyse, ce qui n'est pas clairement établi. D68.1, G08, D57, D57.8 et D47.3 sont des causes spécifiques de thrombopénie qui ne sont pas évoquées par le contexte clinique. Le code D69.6 est donc le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la thrombopénie justifie des ressources supplémentaires en raison de la nécessité de surveiller les complications hémorragiques, d'effectuer des examens complémentaires (bilan de coagulation, recherche d'auto-anticorps, etc.) et potentiellement d'administrer des traitements spécifiques (transfusions de plaquettes, corticothérapie, etc.). Le code doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) pour refléter cette consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Atteinte cognitive secondaire à un accident vasculaire cérébral (AVC) avec troubles cognitifs graves",
|
||
"cim10_suggestion": "F01.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une démence vasculaire souscorticale secondaire à un AVC avec troubles cognitifs graves, conformément aux descriptions CIM-10 et aux règles de codage PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic décrit une détérioration cognitive sévère résultant d'un accident vasculaire cérébral. Cela implique des troubles de la mémoire, de l'attention, du langage, des fonctions exécutives et d'autres aspects cognitifs essentiels, ayant un impact significatif sur la vie quotidienne du patient. La sévérité des troubles cognitifs suggère un impact important sur le fonctionnement et nécessite une prise en charge multidisciplinaire.\n\nCODES CANDIDATS :\n['F01.2 (Démence vasculaire souscorticale)', 'F01 (Démence vasculaire)', 'F06.71 (Trouble cognitif léger associé à un trouble physique)', 'F06.8 (Autres troubles mentaux précisés dus à une lésion cérébrale)', 'F06.9 (Trouble mental sans précision, dû à une lésion cérébrale)']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient envisageables, F01.2 est le plus pertinent. F01 est trop général. F06.71 décrit un trouble cognitif *léger*, ce qui ne correspond pas à la description de 'troubles cognitifs graves'. F06.8 et F06.9 sont moins spécifiques et ne reflètent pas l'étiologie vasculaire précise. F01.2 décrit spécifiquement une démence vasculaire avec des lésions ischémiques, ce qui correspond au contexte clinique d'un AVC. La mention de 'démence' est importante car elle indique une sévérité plus importante que le simple 'trouble cognitif léger'.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il implique des troubles cognitifs graves secondaires à un AVC, nécessitant une prise en charge spécifique et mobilisant des ressources supplémentaires (ergothérapie, neuropsychologie, etc.). Il est distinct du DP (isolement) et justifie son codage en tant que DAS pour refléter la complexité de la situation clinique et l'impact sur la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 263,
|
||
"code": "F01.2",
|
||
"extrait": "F01.2 Démence vasculaire souscorticale\nDémence vasculaire avec antécédent d'hypertension artérielle et de foyers de destruction ischémique dans la\nsubstance blanche profonde des hémisphères cérébraux."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 263,
|
||
"code": "F01",
|
||
"extrait": "F01 Démence vasculaire\n[Voir avant F00 pour les subdivisions à cinq et à six caractères]\nLa démence vasculaire résulte d'un infarcissement cérébral dû à une maladie vasculaire, par exemple une\nmaladie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G45",
|
||
"extrait": "G45 Accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés\nG46 Syndromes vasculaires cérébraux au cours de maladies cérébrovasculaires (I60-I67†)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F06",
|
||
"extrait": "F06 Autres troubles mentaux dus à une lésion cérébrale et un dysfonctionnement cérébral, et à une affection\nsomatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.71",
|
||
"extrait": "F06.71 Trouble cognitif léger associé à un trouble physique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F07.2",
|
||
"extrait": "F07.2 Syndrome postcommotionnel\nSyndrome survenant à la suite d'un traumatisme crânien (habituellement d'une gravité suffisante pour provoquer\nune perte de connaissance) et comportant de nombreux symp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.8",
|
||
"extrait": "F06.8 Autres troubles mentaux précisés dus à une lésion cérébrale et un\ndysfonctionnement cérébral et à une affection physique\nPsychose épileptique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.9",
|
||
"extrait": "F06.9 Trouble mental sans précision, dû à une lésion cérébrale et un dysfonctionnement\ncérébral, et à une affection physique\nSyndrome cérébral organique SAI\nTrouble mental organique SAI\n267\n176\nChapit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G45.8",
|
||
"extrait": "G45.8 Autres accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.70",
|
||
"extrait": "F06.70 Trouble cognitif léger non associé à un trouble physique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Déséquilibre diabétique",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "E11.6 est le code le plus précis pour décrire le déséquilibre diabétique chez un patient déjà atteint de diabète de type 2, conformément aux règles de spécificité de l'ATIH et aux exigences pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe déséquilibre diabétique fait référence à une perte de contrôle de la glycémie, avec des valeurs trop hautes (hyperglycémie) ou trop basses (hypoglycémie). Il peut être causé par divers facteurs, notamment une mauvaise observance du traitement, un stress, une infection, ou des interactions médicamenteuses. Dans ce contexte, il est important de noter que le patient a déjà un diabète de type 2 (E11.9) et une insuffisance rénale (N19), ce qui peut compliquer la gestion de la glycémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E11.6, E13, R73.0]\n\nDISCRIMINATION :\nE11.6 (Déséquilibre diabétique) est le code le plus spécifique pour décrire le déséquilibre diabétique. E13 (Autres diabètes sucrés précisés) est trop général. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) décrit un état prédiabétique ou une anomalie lors d'un test, pas nécessairement un déséquilibre clinique.\n\nREGLE PMSI :\nLe déséquilibre diabétique est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge spécifique et mobilise des ressources supplémentaires (ajustement du traitement, surveillance accrue, etc.). Il est important de noter que le diabète de type 2 (E11.9) est déjà codé comme DP, et le déséquilibre diabétique (E11.6) est codé comme DAS pour refléter sa contribution significative à la prise en charge du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E07",
|
||
"extrait": "E07 Autres affections de la thyroïde\nDiabète sucré (E10−E14)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 582,
|
||
"code": "N25.1",
|
||
"extrait": "N25.1 Diabète insipide néphrogénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Glycémie",
|
||
"[PERSONNE]",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 83,80 84,50",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 29,24",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"corporelle",
|
||
"Taille [cm] 170",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (BA182337 )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 170 cm - Poids: 83.8 kg - IMC: 29.239",
|
||
"Le 29/09/2023 11:18 Page 1 de 16",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Glycémie",
|
||
"[PERSONNE]",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
|
||
"prise viennoiserie le matin -> voir pour modifier habitudes",
|
||
"[PERSONNE_21] 27/09/2023",
|
||
"Note d'évolution Lente à distance ? Cs MP",
|
||
"[PERSONNE] 09:37[PERSONNE_21] 26/09/2023",
|
||
"Note d'évolution Glycémie au réveil mieux",
|
||
"[PERSONNE] 18:15",
|
||
"mettre un FSL",
|
||
"[PERSONNE_21] 25/09/2023",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[PERSONNE] 17:46",
|
||
"remplacer diamicron par daonil ? si reçu 120 ce matin -> lente ++",
|
||
"Médecin traitant : Dr [MEDECIN_3] / Dr[PERSONNE_20]4] : aucun",
|
||
"Ophtalmologue : Dr [MEDECIN_5] : Dr [MEDECIN_6] : Dr [MEDECIN_7] : Dr[PERSONNE_19]]",
|
||
"Déséquilibre diabète type 2",
|
||
"ANTECEDENTS",
|
||
"Diabète depuis 2008, sous Metformine depuis sa découverte, puis ajout Onglyza sur HbA1c 10%",
|
||
"en 2015.",
|
||
"Poids de découverte: environ 85kg IMC 30",
|
||
"Pas d'atcd de pancréatopathie, pas de consommation éthyle",
|
||
"Pas d'antécédent familial de diabète",
|
||
"Médicaux autres:",
|
||
"AVP avec TC grave en 1979, séquelles cognitives (reconnaissance travailleur handicapé-",
|
||
"Histoire de la DR. [MEDECIN] 25/09/2023",
|
||
"maladie [MEDECIN] 09:25",
|
||
"Dernière cs neuro en 2013, avec réalisation d'une IRM: atrophie cortico-sous corticale et du",
|
||
"cervelet, en lien avec la prise de Dihydan au long court?",
|
||
"Dernier bilan orthophonique 2013: dysarthrie, pas de trouble de l'encodage, déficit attentionnel.",
|
||
"Familiaux :",
|
||
"Cancer de l'anus chez son père",
|
||
"Maladie d'Alzheimer chez sa mère"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "OZEMPIC 0.25 MG SOL INJ"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "OZEMPIC 0.25 MG SOL INJ"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "MG PAST"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "MG PAST"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "MG PAST 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "MG PAST 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "OZEMPIC 0.25 MG SOL INJ"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "OZEMPIC 0.25 MG SOL INJ"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "0",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "33",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "45",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "1",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "198",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "67",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CIM-10 DAS Z50.5 (Orthophonique) : code absent du dictionnaire CIM-10",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA probable : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA probable : 'Diabète type 2' (E11.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA probable : 'Déséquilibre diabétique' (E11.6) — sévérité non_evalue"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "23M??3",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z29.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 44.69
|
||
} |