375 lines
17 KiB
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17 KiB
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{
|
|
"source_file": "CRH 23183311.pdf",
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"document_type": "crh",
|
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"sejour": {
|
|
"sexe": "F",
|
|
"date_entree": "24/09/2023",
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"date_sortie": "27/09/2023",
|
|
"duree_sejour": 3
|
|
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
|
"texte": "Fracture ouverte",
|
|
"cim10_suggestion": "T14.2",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"justification": "Le diagnostic est une fracture ouverte non précisée. Le code T14.2 permet de coder une fracture non précisée avec le 5ème caractère '1' pour indiquer qu'elle est ouverte. L'absence de précision sur la localisation de la fracture rend ce code le plus approprié parmi les options disponibles. Une localisation plus précise serait préférable si disponible.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne fracture ouverte signifie qu'il y a une rupture de la peau associée à la fracture de l'os. Cela augmente le risque d'infection et nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T02.9, T14.2, S72, S72.2, T08, T10, S62]\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'fracture ouverte' est un élément clé. Les codes T14.2 et T08, T10, S62 permettent de spécifier la nature de la fracture (ouverte) avec le 5ème caractère '1'. Le code T02.9 est à exclure car il concerne des fractures multiples. S72.2 est pertinent si la fracture est du fémur et soustrochantérienne. S62 est pertinent si la fracture est au niveau du poignet et de la main. Le choix du code dépend de la localisation précise de la fracture, qui n'est pas précisée dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La fracture ouverte, étant un événement significatif nécessitant une prise en charge spécifique (risque infectieux, intervention chirurgicale potentielle), justifie son codage en DP. L'utilisation du 5ème caractère '1' indique la nature ouverte de la fracture, ce qui peut impliquer des ressources supplémentaires.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 73,
|
|
"code": "T02",
|
|
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 793,
|
|
"code": "T14.2",
|
|
"extrait": "T14.2 Fracture d'une partie du corps non précisée\nFracture :\n•SAI\n•avec :\n•déplacement SAI\n•luxation SAI\n•fermée SAI\n•ouverte SAI\nÀ l'exclusion de :fractures multiples SAI (T02.9)\nLes subdivisions sui"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 789,
|
|
"code": "T02.9",
|
|
"extrait": "T02.9 Fractures multiples, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 777,
|
|
"code": "S72.2",
|
|
"extrait": "S72.2 Fracture soustrochantérienne"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 751,
|
|
"code": "S02.5",
|
|
"extrait": "S02.5 Fracture dentaire\nDent cassée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 777,
|
|
"code": "S72",
|
|
"extrait": "S72 Fracture du fémur\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfractures et les plaies ouvertes. Une fracture non précisée fermée ou ouverte doit"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 791,
|
|
"code": "T08",
|
|
"extrait": "T08 Fracture du rachis, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis, niveau non précisé (T02.1)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire "
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 763,
|
|
"code": "S32.1",
|
|
"extrait": "S32.1 Fracture du sacrum"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 792,
|
|
"code": "T10",
|
|
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du bras, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplém"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 773,
|
|
"code": "S62",
|
|
"extrait": "S62 Fracture au niveau du poignet et de la main\nÀ l'exclusion de :fracture des extrémités inférieures du cubitus et du radius (S52.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième "
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
"diagnostics_associes": [
|
|
{
|
|
"texte": "Hypokaliémie",
|
|
"cim10_suggestion": "E87.6",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le code E87.6 est le code le plus précis disponible dans les sources CIM-10 pour décrire l'hypokaliémie, conformément aux règles de codage PMSI pour un DAS.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sérique anormalement bas. Elle peut être causée par diverses conditions médicales, notamment des pertes de potassium via les reins ou le système gastro-intestinal, une déplétion en potassium due à une alimentation inadéquate, ou des effets secondaires de certains médicaments.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E87.6] Hypokaliémie, [E87.60] Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre, [E16.1] Autres hypoglycémies, [E16.2] Hypoglycémie, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient candidats, E87.6 est le code le plus spécifique pour l'hypokaliémie. E87.60 est une sous-catégorie d'E87.6, mais l'information sur le taux précis de potassium n'est pas fournie dans le contexte clinique. E16.1 et E16.2 sont liés à l'hypoglycémie, qui est une condition distincte de l'hypokaliémie, bien qu'elles puissent coexister. Le code E87.6 correspond le mieux à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypokaliémie est considéré comme un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge biologique, potentiellement thérapeutique). Il est pertinent pour la description de la complexité du séjour et justifie son codage en tant que DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 520,
|
|
"code": "L74.4",
|
|
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 257,
|
|
"code": "E87.6",
|
|
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 257,
|
|
"code": "E87.60",
|
|
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 428,
|
|
"code": "I95.0",
|
|
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 41,
|
|
"code": "E15",
|
|
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 235,
|
|
"code": "E20.0",
|
|
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 235,
|
|
"code": "E16.1",
|
|
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 256,
|
|
"code": "E83.51",
|
|
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 235,
|
|
"code": "E16.2",
|
|
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 582,
|
|
"code": "N25.1",
|
|
"extrait": "N25.1 Diabète insipide néphrogénique"
|
|
}
|
|
],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Hypokaliémie",
|
|
"cim10_suggestion": "E87.6",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le code E87.6 est le code le plus précis disponible dans les sources CIM-10 pour décrire l'hypokaliémie, conformément aux règles de codage PMSI pour un DAS.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sérique anormalement bas. Elle peut être causée par diverses conditions médicales, notamment des pertes de potassium via les reins ou le système gastro-intestinal, une déplétion en potassium due à une alimentation inadéquate, ou des effets secondaires de certains médicaments.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E87.6] Hypokaliémie, [E87.60] Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre, [E16.1] Autres hypoglycémies, [E16.2] Hypoglycémie, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient candidats, E87.6 est le code le plus spécifique pour l'hypokaliémie. E87.60 est une sous-catégorie d'E87.6, mais l'information sur le taux précis de potassium n'est pas fournie dans le contexte clinique. E16.1 et E16.2 sont liés à l'hypoglycémie, qui est une condition distincte de l'hypokaliémie, bien qu'elles puissent coexister. Le code E87.6 correspond le mieux à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypokaliémie est considéré comme un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge biologique, potentiellement thérapeutique). Il est pertinent pour la description de la complexité du séjour et justifie son codage en tant que DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 520,
|
|
"code": "L74.4",
|
|
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 257,
|
|
"code": "E87.6",
|
|
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 257,
|
|
"code": "E87.60",
|
|
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 428,
|
|
"code": "I95.0",
|
|
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 41,
|
|
"code": "E15",
|
|
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 235,
|
|
"code": "E20.0",
|
|
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 235,
|
|
"code": "E16.1",
|
|
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 256,
|
|
"code": "E83.51",
|
|
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 235,
|
|
"code": "E16.2",
|
|
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 582,
|
|
"code": "N25.1",
|
|
"extrait": "N25.1 Diabète insipide néphrogénique"
|
|
}
|
|
],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [
|
|
{
|
|
"texte": "TDM abdominal",
|
|
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
|
"ccam_confidence": "low",
|
|
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQM011",
|
|
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQM002",
|
|
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "QBFA013",
|
|
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQM010",
|
|
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQM005",
|
|
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 741,
|
|
"code": "R93.5",
|
|
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQM001",
|
|
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "QBFA011",
|
|
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
|
}
|
|
],
|
|
"validite": "valide",
|
|
"alertes": []
|
|
}
|
|
],
|
|
"antecedents": [
|
|
"Syndrome anxiodépressif",
|
|
"Chirurgie de lésion du cuir chevelu bénigne récente.",
|
|
"Plainte mnésique (a un RDV prévu de consultation mémoire avec le Dr [MEDECIN_2]).",
|
|
"Traitements habituels :",
|
|
"PARACETAMOL si besoin",
|
|
"METEOXANE si besoin",
|
|
"MACROGOL si besoin",
|
|
"PAROXETINE 20 1/2 soir",
|
|
"Mode de vie :",
|
|
"Ancienne secrétaire.",
|
|
"Vit avec son époux de 88 ans dans maison à étage dans le Tarn.",
|
|
"Aide-ménagère.",
|
|
"ADL 6/6.",
|
|
"IADL 4/4.",
|
|
"Son époux conduit encore."
|
|
],
|
|
"traitements_sortie": [
|
|
{
|
|
"medicament": "AMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANIQUE - AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG",
|
|
"code_atc": "J01CA04"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "AD SACH (ORALE)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "1 G A administrer :",
|
|
"posologie": "matin"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "pendant 4 jour(s)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "PARACETAMOL - PARACETAMOL ARW",
|
|
"posologie": "500MG GELULE (ORALE)",
|
|
"code_atc": "N02BE01"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "2 GEL A administrer :",
|
|
"posologie": "matin",
|
|
"code_atc": "D02AB"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "pendant 10 jour(s)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "PAROXETINE - PAROXETINE ARW",
|
|
"posologie": "20MG CPR (ORALE)",
|
|
"code_atc": "N06AB05"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "0,5 CPR A administrer :",
|
|
"posologie": "soir"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "pendant 30 jour(s)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Risques liés aux soins :"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Statut BMR/BHR : non"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Transfusion : non"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Pose de DMI : non"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Evènements indésirables : non"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Bien confraternellement."
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_cle": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
|
"CMA probable : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
|
|
"CMA probable : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue"
|
|
],
|
|
"source_files": [],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "21",
|
|
"cmd_libelle": "Traumatismes",
|
|
"type_ghm": "K",
|
|
"severite": 2,
|
|
"ghm_approx": "21K??2",
|
|
"cma_count": 2,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"processing_time_s": 25.44
|
|
} |