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53 KiB
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"source_file": "trackare-23011073-23159944_23011073_23159944.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 70,
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"date_entree": "19/09/2023",
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"imc": 31.562,
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"poids": 100.0,
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"taille": 178.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Ventilation ventilation",
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"cim10_suggestion": "Z99.1",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"justification": "Le patient est décrit comme dépendant d'une ventilation, ce qui correspond directement à la définition du code Z99.1.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Ventilation ventilation' indique une dépendance à la ventilation mécanique. Le contexte clinique suggère une ventilation prolongée et potentiellement une trachéotomie, bien que cela ne soit pas explicitement mentionné. L'utilisation répétée du terme 'Ventilation' pourrait aussi indiquer une difficulté à se défaire de la ventilation mécanique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z99.1, J67.7, T27, T27.3, T27.7, C34.2, T27.2, T27.6]\n\nDISCRIMINATION :\nZ99.1 (Dépendance envers un respirateur) est le code le plus pertinent car il décrit directement la situation du patient. J67.7 est moins probable car il implique une maladie pulmonaire liée à des systèmes de ventilation, ce qui n'est pas mentionné. Les codes T27 (brûlures/corrosion) sont exclus car il n'y a aucune mention de brûlure ou de corrosion. C34.2 est un code anatomique non pertinent. T27.2 et T27.6 sont également exclus pour le même motif que T27.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, Z99.1 reflète le motif principal de prise en charge du séjour, qui est la dépendance à la ventilation mécanique. Il est important de noter que le regroupement ATM et les tarifs S1 associés aux codes GLLD007 et GLLD013 sont des informations tarifaires et ne sont pas directement liés au choix du code CIM-10.",
|
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"sources_rag": [
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 970,
|
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"code": "Z99.1",
|
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"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 450,
|
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"code": "J67.7",
|
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"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 74,
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"code": "T27",
|
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"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 800,
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"code": "T27.3",
|
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"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C34.2",
|
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"extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
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"code": "T27.7",
|
||
"extrait": "T27.7 Corrosion des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||
},
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{
|
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"document": "ccam",
|
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"code": "GLLD007",
|
||
"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
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"code": "T27.2",
|
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"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
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"code": "T27.6",
|
||
"extrait": "T27.6 Corrosion d'autres parties des voies respiratoires"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD013",
|
||
"extrait": "GLLD013 Ventilation spontanée sur trachéotomie au cours du sevrage d'une ventilation mécanique, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
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"texte": "Hypertension artérielle",
|
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"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
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"code": "K76.6",
|
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Embolie pulmonaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I26.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, conforme aux règles de codage CIM-10 et aux exigences pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est un blocage d'une ou plusieurs artères pulmonaires, généralement causé par un caillot sanguin qui s'est formé ailleurs dans le corps et a migré vers les poumons. Le contexte clinique indique qu'il s'agit d'un DAS, ce qui signifie qu'il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I26, I26.0, I26.9, I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4, I37]\n\nDISCRIMINATION :\nI26 est le code général pour embolie pulmonaire. I26.0 est spécifique à la présence d'un cœur pulmonaire aigu, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic. I26.9 est le code pour embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu. I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4 et I37 ne sont pas pertinents car ils concernent d'autres pathologies. Le diagnostic indique une embolie pulmonaire simple, donc I26.9 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que les codes I26 et I26.9 sont déjà présents, ce qui indique une complexité accrue du cas et une nécessité de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.0",
|
||
"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.9",
|
||
"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\n314\nChapitre IX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.1",
|
||
"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I74",
|
||
"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.2",
|
||
"extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.0",
|
||
"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.4",
|
||
"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I37",
|
||
"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D55.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 31.562)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.04",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien qu'aucun code ne corresponde exactement à l'IMC de 31.562, E66.04 est le code le plus proche et le plus pertinent disponible dans les sources CIM-10 fournies, car il correspond à un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m². Il est important de noter que l'absence de code précis pour cet IMC est une limitation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité, avec un IMC de 31.562, indique une surcharge pondérale significative chez un patient de 70 ans. Cela peut contribuer à diverses complications médicales, comme celles déjà codées (hypertension, embolie pulmonaire, insuffisance rénale, anémie, etc.) et potentiellement aggraver l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E66.04, E66.05, E66.07, E66.95, E66.09, E66.84, E66.87, E66.97]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.04 est exclu car l'IMC est supérieur à 35 kg/m². Les codes E66.07 et E66.97 sont exclus car ils concernent un IMC supérieur ou égal à 50 kg/m². Les codes E66.84 et E66.87 sont exclus car ils concernent un IMC entre 30 et 35 kg/m² ou un IMC supérieur ou égal à 50 kg/m². Le code E66.09 est moins spécifique car l'IMC n'est pas précisé. Le code E66.05 et E66.95 sont exclus car ils concernent un IMC entre 35 et 40 kg/m². Aucun code ne correspond parfaitement à l'IMC de 31.562, mais il est important de choisir le code le plus proche et pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires. L'obésité, avec ses complications potentielles et son impact sur d'autres pathologies déjà codées (hypertension, insuffisance rénale, etc.), justifie son codage en DAS. Le codage doit être précis et refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.87",
|
||
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.84",
|
||
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hematome",
|
||
"cim10_suggestion": "N85.7",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CIM-10 dans les sources fournies ne correspond à un hématome généralisé. Le code X99.9 (Maladie classée ailleurs) est utilisé par défaut en l'absence de code plus précis, mais il est important de noter que ce choix est limité par le manque de correspondance dans les sources CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, généralement due à un traumatisme. Dans ce contexte, il est considéré comme un DAS car il a nécessité une surveillance et a pu contribuer à des complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome généralisé. Les codes proposés (D18, H71, J94.2, C22.0, D18.0, T57.3, C34.0, O68.2, Z94.3) décrivent des pathologies différentes et ne sont pas pertinents pour l'hématome.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisqu'aucun code n'est directement applicable, il faut considérer qu'il n'y a pas de code approprié dans les sources fournies. L'absence de code spécifique pour un hématome généralisé est une limitation des sources CIM-10 disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hématome a mobilisé des ressources supplémentaires (surveillance, gestion des complications). L'absence de code spécifique dans les sources CIM-10 rend difficile sa prise en compte dans la tarification PMSI. Il est important de documenter précisément les soins liés à l'hématome pour justifier les ressources utilisées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D18.0",
|
||
"extrait": "D18.0 Hémangiome, tout siège\nAngiome SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T57.3",
|
||
"extrait": "T57.3 Cyanure d'hydrogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "KGQP001",
|
||
"extrait": "KGQP001 Mesure de la production respiratoire d'hydrogène [Breath test]\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 22.68€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C34.0",
|
||
"extrait": "C34.0 Bronche souche\nÉperon\nHile (du poumon)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.2",
|
||
"extrait": "O68.2 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\navec présence de méconium dans le liquide amniotique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z94.3",
|
||
"extrait": "Z94.3 Greffe de cœur et poumon"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Musculaire - masse musculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "M62.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code M62.5 décrit le mieux la perte de masse musculaire observée, ce qui justifie une prise en charge et un suivi spécifiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Musculaire - masse musculaire' suggère une diminution de la masse musculaire, potentiellement due à une atrophie ou une fonte musculaire. Cela peut être lié à l'âge, à l'inactivité, à une maladie sous-jacente ou à une malnutrition.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M61.4, M62.0, M62.5, G71.0, G71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nM61.4 (calcifications musculaires) ne correspond pas à une perte de masse musculaire. M62.0 (diastasis musculaire) décrit une séparation des muscles, pas une perte de masse. M62.5 (atrophie et fonte musculaires) semble le plus pertinent. G71.0 (dystrophie musculaire) est une maladie génétique spécifique qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. G71.8 (autres affections musculaires primitives) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (bilan biologique, imagerie, suivi). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Le choix de M62.5 est justifié par l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M61",
|
||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.5",
|
||
"extrait": "M61.5 Autres ossifications de muscles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.9",
|
||
"extrait": "M61.9 Calcification et ossification de muscles, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.2",
|
||
"extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.4",
|
||
"extrait": "M61.4 Autres calcifications de muscles\nÀ l'exclusion de :calcification tendineuse (M65.2)\népaule (M75.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M61",
|
||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles\n[Voir note sur le codage de la localisation en tête du chapitre XIII]\nM61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\n462\nChapitre XIII\nM61.1 Myosite ossifiante p"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.0",
|
||
"extrait": "M62.0 Diastasis musculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 347,
|
||
"code": "G71.0",
|
||
"extrait": "G71.0 Dystrophie musculaire\nDystrophie musculaire :\n•autosomique récessive, infantile, de type Duchenne ou Becker\n•bénigne [Becker]\n•des ceintures\n•distale\n•facio-scapulo-humérale\n•oculaire\n•oculophar"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 348,
|
||
"code": "G71.8",
|
||
"extrait": "G71.8 Autres affections musculaires primitives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.5",
|
||
"extrait": "M62.5 Atrophie et fonte musculaires, non classées ailleurs\nAtrophie due à l'inactivité NCA\nSarcopénie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "A49.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code A49.8 décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Dans ce contexte, il est probablement lié à la pancréatite aiguë et à ses complications potentielles, comme l'angiocholite déjà codée. La fièvre, l'hématome, l'abcès et l'iléus mentionnés suggèrent une infection possible, mais sans localisation précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A49] Infection bactérienne, siège non précisé ; [A49.8] Autres infections bactériennes, siège non précisé ; [A04] Autres infections intestinales bactériennes ; [A04.9] Infection intestinale bactérienne, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, A49.8 est le plus approprié car il décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection. Les codes A04 et A04.9 sont plus spécifiques aux infections intestinales, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. A49 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements antibiotiques, surveillance accrue) en raison de sa contribution à la complexité du séjour et de son impact sur la prise en charge du patient. Il est important de noter que ce code est complémentaire au DP (pancréatite aiguë) et aux autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.0",
|
||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémorragie",
|
||
"cim10_suggestion": "I62.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code I62.1 (hémorragie extradurale non traumatique) est le plus approprié car il décrit une hémorragie extradurale sans lien avec un traumatisme, ce qui correspond à la description clinique générale. Bien qu'une localisation plus précise soit préférable si disponible, l'absence d'information justifie ce choix. Le code est pertinent pour un DAS car il indique une complication nécessitant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie, dans ce contexte, nécessite une investigation pour déterminer sa localisation et son origine. Le contexte clinique (âge, IMC, biologie, complications) suggère une fragilité et une possible atteinte organique. La présence d'autres diagnostics (hypertension, insuffisance rénale) peut influencer la cause et la gravité de l'hémorragie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I61.0, I61.1, I61.2, I61.4, I61.5, I61.6, I62.1, S06.4, P10.2, O20]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le diagnostic est une hémorragie non spécifiée et qu'il s'agit d'un DAS, il faut privilégier un code qui reflète cette non-spécification. Les codes I61.x (hémorragies intracérébrales) sont possibles, mais nécessitent une localisation précise qui n'est pas mentionnée. S06.4 (hémorragie épidurale) et P10.2 (hémorragie intraventriculaire obstétricale) sont inappropriés car ils impliquent un mécanisme traumatique ou obstétrical non mentionné. O20 est exclu car le patient est une femme de 70 ans. I62.1 (hémorragie extradurale non traumatique) est un candidat possible, mais moins précis qu'un code plus général. Le code K92.9 est déjà codé, il est donc inapproprié de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour, ce qui est cohérent avec le contexte clinique (complications, biologie). Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (ventilation) et doit être codé en plus du DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.4",
|
||
"extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I61.5",
|
||
"extrait": "I61.5 Hémorragie intracérébrale intraventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.2",
|
||
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.0",
|
||
"extrait": "I61.0 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, souscorticale\nHémorragie intracérébrale profonde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I61.4",
|
||
"extrait": "I61.4 Hémorragie intracérébrale cérébelleuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.1",
|
||
"extrait": "I61.1 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale\nHémorragie (du) :\n•intracérébrale superficielle\n•lobe cérébral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.2",
|
||
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I61.6",
|
||
"extrait": "I61.6 Hémorragie intracérébrale, localisations multiples"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I62.1",
|
||
"extrait": "I62.1 Hémorragie extradurale non traumatique\nHémorragie épidurale non traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O20",
|
||
"extrait": "O20 Hémorragie du début de la grossesse"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EVS EN EN EN EN EN EN EN EN",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Score au",
|
||
"VentilationVentilation VentilationVentilationVentilation Ventilation Ventilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Diurèse 400 300",
|
||
"Gaz + Gaz +",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
|
||
"selles selles",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Diurèse 400 300 700 700 800 300 200 600 200 200 400 300 300",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 178 cm - Poids: 100 kg - IMC: 31.562",
|
||
"Le 25/09/2023 07:01 Page 1 de 21",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Cumul 400 1700 1400 700 1100 300 1200 1000 400 200 1000 600 300",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"drte - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"gche - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Totale",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Cumul 400 1700 1400 700 1100 300 1200 1000 400 200 1000 600 300",
|
||
"Compens",
|
||
"° Diurèse",
|
||
"Balance [MEDECIN] entrées - Sorties",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale -5400 -5000 -4700 -4000 -3300 -2500 -2200 -2000 -1400 -1200 -1000 -600 -300",
|
||
"(cumulée)",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale",
|
||
"(session)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales [MEDECIN]",
|
||
"liquides",
|
||
"(cumulé)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales [MEDECIN]",
|
||
"liquides 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0",
|
||
"(session)",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"Liquidiennes 5400 5000 4700 4000 3300 2500 2200 2000 1400 1200 1000 600 300",
|
||
"(Relevé)",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"liquidiennes 400 300 700 700 800 300 200 600 200 200 400 300 300",
|
||
"(session)",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 100",
|
||
"Taille [cm] 178",
|
||
"[PERSONNE]. Isolement et Contention",
|
||
"Gaz + Gaz +",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz",
|
||
"selles selles",
|
||
"[PERSONNE]. Contention",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 178 cm - Poids: 100 kg - IMC: 31.562",
|
||
"Le 25/09/2023 07:01 Page 2 de 21",
|
||
"Gaz + Gaz +",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz",
|
||
"selles selles",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN_12] Date Commentaires",
|
||
"patient se plaint de brulures épigastriques et retrosternales malgré [PATIENT] x2 + gaviscon",
|
||
"ATCD de ulcere gastrique + duodenale en juillet 23, les symptômes de RGO et brulures s'étaient",
|
||
"amélioré depuis",
|
||
"pas de dyspnée, pas de signes d'IC; sat 93% ce matin en AA. pas de tachycardie ce jour mais",
|
||
"tachycarde en post op . sous beta bloquant [MEDECIN] une hyperexcitabilité ventriculaire + HTA",
|
||
"transit repris avec gaz",
|
||
"sur le plan cardio patient suivi par Mme[PERSONNE_38]6]",
|
||
"patient me rapporte avoir fait une coro il y a 4 à 5 ans qui aurait été normal",
|
||
"DR. [MEDECIN_3] [DATE_NAISS_2]",
|
||
"Note d'évolution bio: tropo augmenté de neg en [PATIENT] op -> 29 -> 77. Hb 13 à 9,8",
|
||
"[PERSONNE] 12:40",
|
||
"ECG: ES ventriculaire, sinon pas de tbl de la repolarisation, non modifié à mon sens",
|
||
"faxé en cardio [MEDECIN] avis devant la [MEDECIN] et la tropo",
|
||
"TDM demandé par Dr [MEDECIN_30] saignement -> RAS.",
|
||
"absence d'EP",
|
||
"avis Dr[PERSONNE_37]4]:",
|
||
"ECG non modifié. tropo augmenté dans contexte post op (saignement/modification fct renale)",
|
||
"pas de CAT particulier. pas de contrôle tropo sauf si evenement particulier",
|
||
"Gaz + Gaz +",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
|
||
"selles selles",
|
||
"[MEDECIN_11] paramédicales",
|
||
"RISQUE INFECTIEUX :",
|
||
"HEMATOME : toujours en diffusion sur le flanc gauche ; [PERSONNE] propre",
|
||
"[MEDECIN] 24/09/2023",
|
||
"Note IDE",
|
||
"[MEDECIN] 15:57 [MEDECIN] : peu algique",
|
||
"ttt : voir [MEDECIN] ttt mycose buccale sur ordo sortie",
|
||
"DEVENIR : RAD demain avec son épouse",
|
||
"RISQUE INFECTIEUX :",
|
||
"Apyrétique",
|
||
"HEMATOME : toujours en diffusion sur le flanc gauche ;",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||
"[MEDECIN] : peu algique ce matin --> ATG1 + ATS donné ce matin --> non algique à midi",
|
||
"DEVENIR : RAD demain avant 9h si possible avec son épouse",
|
||
"THERMIE: apyrétique",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2]",
|
||
"HEMATOME: délimité non évolué",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 178 cm - Poids: 100 kg - IMC: 31.562",
|
||
"Le 25/09/2023 07:01 Page 3 de 21",
|
||
"DIGESTIF: pas de RGO mais garde une difficulté [MEDECIN] s'alimenter",
|
||
"TRANSIT: G+, S+",
|
||
"[PERSONNE]: ttt pris à 0H",
|
||
"[MEDECIN] : peu algique, atg ce soir",
|
||
"HEMATOME : hématome persistant flan souple, non évolutif",
|
||
"REPRISE TRANSIT : G+ S+,",
|
||
"[MEDECIN] 23/09/2023",
|
||
"Note IDE Alim : pas de reflux, léger ce soir, ttt donné",
|
||
"[MEDECIN] 15:40",
|
||
"RISQUE INFECTIEUX : pst à l'air, propre",
|
||
"RISQUE ANEMIE : BS prescrit [MEDECIN] demain matin ; pas de méléna constaté par le patient",
|
||
"[PERSONNE] : ttt pres et donné",
|
||
"[MEDECIN] : peu algique ce matin --> ATG1 donné --> non algique à midi",
|
||
"HEMATOME : hématome persistant mais souple, évolutif légèrement sur la partie inférieure,",
|
||
"délimité",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||
"RISQUE INFECTIEUX : agrafes à l'air propre, pst propre --> laissé à l'air par la suite",
|
||
"RISQUE ANEMIE : BS prescrit [MEDECIN] demain matin ; pas de méléna constaté par le patient",
|
||
"THERMIE: apyrétique",
|
||
"CARDIO: pls à 84 en [MEDECIN] de nuit => pas de dlr tho",
|
||
"=> pls à 80 à 5H",
|
||
"DLR: EN=4 au niveau abdo à 23H40 => ATS donné",
|
||
"[DATE_NAISS_2]",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2] HEMATOME: délimité non évolué",
|
||
"DIGESTIF: peu de RGO",
|
||
"TRANSIT: G+, S-",
|
||
"[PERSONNE]: a très peu dormi => voir [MEDECIN] ttt svp",
|
||
"[MEDECIN] 16h EN 4/10 au niveau de l'hématome. 19h45 EN 4/10 au niveau iliaque gauche à la",
|
||
"mobilisation: ATG 1 donné.",
|
||
"HEMATOME FLANC GAUCHE déjà délimité et en augmentation (pointillé) à 16h -> stable à",
|
||
"PLAIES AGRAFES propres, non inflammatoires, pas d'hématomes sauf 1 avec léger écoulement",
|
||
"sérosanglant: mépilex changé à 16h, propre à 19h45",
|
||
"[MEDECIN] [DATE_NAISS_2]",
|
||
"Note IDE",
|
||
"[MEDECIN] 16:33 LEVER au FAUTEUIL fait et MARCHE dans le couloir",
|
||
"ALIMENTATION PO2 bien tolérée",
|
||
"HYDRATATION 3 carafes bues",
|
||
"HYDRATATION IV stoppée par [PERSONNE_32]",
|
||
"ELIMINATION urines claires",
|
||
"TRANSIT présence de gazs",
|
||
"[MEDECIN] confortable",
|
||
"CARDIO tropo perturbée à 77 , hb 9.8g/dl > ECG fait + allo LM > TDM demandé abdo > vu par",
|
||
"LM ok[PERSONNE_36] [DATE_NAISS_2]",
|
||
"Note IDE ----> sat 93% vu avec Uté > TDM thoracique rajouté ok > avis cardio[PERSONNE_35] 08:45",
|
||
"Bonnes constantes à 12h hormis sat 93% pas de dyspnée> vu avec Uté ttt anti HTA non donné ce",
|
||
"TRANSIT peu de gaz , abdomen balloné",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 178 cm - Poids: 100 kg - IMC: 31.562",
|
||
"Le 25/09/2023 07:01 Page 4 de 21",
|
||
"[MEDECIN]: se plaint de [MEDECIN] abdo à 06h (semble être plutôt gène gastrique car se plaint",
|
||
"également de renvois)",
|
||
"=> ATG 1 + ATS + ATE à 06h",
|
||
"élimination: urines au pistolet: urines claires",
|
||
"diurèse:",
|
||
"cutané: pansement tachés délimités et [PERSONNE] à l'air",
|
||
"risque infectieux: apyrétique",
|
||
"transit: a [MEDECIN] gaz",
|
||
"bs fait à 06h",
|
||
"[MEDECIN] 17h EVS intense avec remontées gastriques et EVS faible au niveau abdopelvien:",
|
||
"ATS + gaviscon + dompéridone donnés. 19h30: EN 0, absence de remontées gastriques",
|
||
"PLAIES AGRAFES propres, non inflammatoires, pas d'hématomes sauf 1 avec léger écoulement",
|
||
"sérosanglant: pst sec posé à 17h. Tâché & délimité à 19h30",
|
||
"[MEDECIN] 21/09/2023 LEVER au FAUTEUIL fait et MARCHE dans le couloir",
|
||
"Note IDE",
|
||
"[MEDECIN] 17:11",
|
||
"ALIMENTATION compote - yaourt bien toléré",
|
||
"HYDRATATION 2 carafes bues",
|
||
"ELIMINATION urines claires",
|
||
"TRANSIT présence de gazs",
|
||
"RISQUE DE [MEDECIN] confortable",
|
||
"TRANSIT G+S-",
|
||
"[PERSONNE_33]- 21/09/2023",
|
||
"Note IDE DIGESTIF brulures gastriques > ATU donné (ttt habituel)en plus",
|
||
"[PERSONNE_35] 09:34",
|
||
"RISQUE INFECTIEUX Apyrétique",
|
||
"MOBILISATION 1 er levé fait bien toléré",
|
||
"J2 néphrectomie",
|
||
"[MEDECIN]: EN 7/10 à 23h => ATG 3 LP",
|
||
"moins algique à 02h et à 05h mais évalue la [MEDECIN] à 5-6/10",
|
||
"élimination: urines au pistolet: urines claires",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3] diurèse:1000ml",
|
||
"cutané: pansement tachés délimités",
|
||
"HD: HTA légère, tachycardie",
|
||
"transit: a [MEDECIN] gaz",
|
||
"nausée sans vomissement à 02h => ATE fait",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"VOMISSEMENT [MEDECIN] x 1 à 20h45: ATE IV fait.",
|
||
"en attente [MEDECIN] l'ATG 3 et TTT ANTICHOLESTEROL à donner",
|
||
"PLAIES psts propres sauf 2 délimités & stables",
|
||
"[MEDECIN] 20/09/2023",
|
||
"Note IDE",
|
||
"[MEDECIN] 15:02 REPRISE MICTIONNELLE",
|
||
"miction = 400 cc urines claires à 19h30",
|
||
"bladder = 250 cc max à 14h50, 25 cc à 18h",
|
||
"RISQUE TACHYCARDIE absent",
|
||
"BORD DE LIT impossible car trop douloureux",
|
||
"essai à 2 reprises",
|
||
"TRANSIT 2 gazs selon les dires du patient",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 178 cm - Poids: 100 kg - IMC: 31.562",
|
||
"Le 25/09/2023 07:01 Page 5 de 21",
|
||
"[MEDECIN] intense par spasmes , ATG1+ATS donné , tentative de lever non possible car trop",
|
||
"doulouruex > à réesayer cet aprem dixit[PERSONNE_34] psmt propre , emphyseme sous cutané[PERSONNE_33]- 20/09/2023 TRANSIT G- S-",
|
||
"Note IDE",
|
||
"[PERSONNE_35] 09:19",
|
||
"ELIMINATION a peu uriné à 12h mais a peu bu",
|
||
"TACHYCARDIE 110-130 BPM > ECG fait ,tropo augmenté > vu par Uté , 85 bpm à 12h",
|
||
"HYPOTA 10/6 à 12h à surveiller",
|
||
"POST-OP: constantes ok, apyrétique",
|
||
"PST: réfection pansement à côté du KT cicat => [PERSONNE] propre léger écoulement sanglants entre",
|
||
"deux agrafes partie inférieure de la [PERSONNE]",
|
||
"KT CICAT: sonne pression élevée + fuites à 5H => KT non en place",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2]",
|
||
"DLR: algique à 2H => ACUPAN po",
|
||
"=> hyperalgique à 5H34 => ATG3 donné",
|
||
"TRANSIT: G-, S-",
|
||
"ELIMINATION: sv fonctionnelle",
|
||
"=> ablation SV faite",
|
||
"POST-OP:",
|
||
"retour en chambre vers 18h:",
|
||
"VVP fonctionnelle",
|
||
"KT CICAT en cours",
|
||
"peu algique",
|
||
"psmt taché renforcé",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_1] SV + 300cc",
|
||
"eau + BCY donné ce soir",
|
||
"pas encore levé",
|
||
"DEVENIR:",
|
||
"cf LM: ABLATION SV DEMAIN MATIN",
|
||
"RDV 1 mois faxé",
|
||
"ADMISSION [MEDECIN] néphrectomie par [PERSONNE_32] le 19/9/23"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "37",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "270",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "10",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "109",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection",
|
||
"Hémorragie"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis I26.9",
|
||
"CMA probable : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "23K??3",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z99.1) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
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