518 lines
30 KiB
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518 lines
30 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 70,
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"date_entree": "11/09/2023",
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"imc": 20.0,
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"poids": 66.0,
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"taille": 178.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Ventilationventilation",
|
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"cim10_suggestion": "Z99.1",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le patient est sous ventilation mécanique, ce qui correspond directement à la définition de la dépendance envers un respirateur (Z99.1).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Ventilationventilation' indique que le patient est sous ventilation artificielle. La répétition du mot 'ventilation' suggère une insistance sur ce point, potentiellement en raison de sa durée ou de sa complexité.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z99.1 (Dépendance envers un respirateur)', \"J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air)\", 'T27.3 (Brulure des voies respiratoires, partie non précisée)', 'F45.33 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire)', \"T27.2 (Brulure d'autres parties des voies respiratoires)\", 'T27 (Brulure et corrosion des voies respiratoires)']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le terme 'ventilation' fait directement référence à la dépendance à un respirateur. J67.7 est moins probable car il implique une maladie pulmonaire spécifique liée à des microorganismes, ce qui n'est pas explicitement mentionné. Les codes T27 concernent les brûlures, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique. F45.33 est un diagnostic psychologique, ce qui ne correspond pas au contexte médical. Z99.1 est le code le plus approprié pour décrire l'état de dépendance à un respirateur.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, Z99.1 reflète la raison principale de l'hospitalisation : la dépendance à la ventilation mécanique. Le regroupement ATM (Appareils et Techniques Médicales) est pertinent, et le code GLLD007, GLLD004, GLLD003 ou GLLD013 pourrait être envisagé en codage secondaire selon le type de ventilation utilisée (trachéostomie, PEP, CPAP, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 970,
|
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"code": "Z99.1",
|
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"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 450,
|
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"code": "J67.7",
|
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"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
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"code": "T27.3",
|
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"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 293,
|
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"code": "F45.33",
|
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"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
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"code": "T27.2",
|
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"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
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"code": "T27",
|
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"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "ccam",
|
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"code": "GLLD007",
|
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"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD004",
|
||
"extrait": "GLLD004 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures\nRegroupement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD003",
|
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"extrait": "GLLD003 Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [VS-PEP] [Continuous positive airway pressure] "
|
||
},
|
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{
|
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"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD013",
|
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"extrait": "GLLD013 Ventilation spontanée sur trachéotomie au cours du sevrage d'une ventilation mécanique, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
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{
|
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"texte": "Adhérences abdominales",
|
||
"cim10_suggestion": "K56.3",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence de code spécifique pour les adhérences abdominales dans les sources CIM-10 fournies, le code X99.9 (État non spécifié) est utilisé par défaut. Ce choix est justifié par l'absence d'alternative plus précise et la nécessité de documenter la condition médicale du patient. Une justification clinique détaillée sera nécessaire pour justifier le recours à ce code et l'impact sur les ressources.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes adhérences abdominales sont des bandes de tissu cicatriciel anormal qui se forment entre les organes et les parois abdominales. Elles peuvent être douloureuses, provoquer des blocages intestinaux et limiter la mobilité.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CIM-10 ne correspond directement au terme \"adhérences abdominales\". Les codes S30, S31, S30.1, S30.8, S31.1 et K43 concernent des lésions traumatiques ou des hernies, qui ne correspondent pas à la description clinique d'adhérences.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes S30, S31, S30.1, S30.8 et S31.1 décrivent des lésions traumatiques ou des plaies ouvertes, ce qui n'est pas le cas ici. K43 décrit une hernie, ce qui n'est pas le diagnostic principal. Il n'existe pas de code spécifique pour les adhérences abdominales dans les sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaire pendant le séjour. L'absence de code spécifique dans la nomenclature CIM-10 pose un problème de codage PMSI. Il est important de documenter précisément les actes réalisés pour gérer les adhérences et de justifier le recours à des ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S31.1",
|
||
"extrait": "S31.1 Plaie ouverte de la paroi abdominale\nAine\nFlanc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 761,
|
||
"code": "S30.1",
|
||
"extrait": "S30.1 Contusion de la paroi abdominale\nAine\nFlanc\n761\n670\nChapitre XIX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S30",
|
||
"extrait": "S30 Lésion traumatique superficielle de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S31",
|
||
"extrait": "S31 Plaie ouverte de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S30.8",
|
||
"extrait": "S30.8 Autres lésions traumatiques superficielles de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA006",
|
||
"extrait": "QBFA006 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 318.51€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA005",
|
||
"extrait": "QBFA005 Dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 311.86€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Globe vésical",
|
||
"cim10_suggestion": "C67.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "C67.5 décrit le mieux la condition clinique de \"Globe vésical\" et est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Globe vésical\" est vague et peut faire référence à une dilatation de la vessie, une anomalie congénitale, ou une complication post-opératoire. Sans plus de détails, il est difficile de déterminer la cause exacte de cette condition.\n\nCODES CANDIDATS :\n[C67.5, D30.3, D30.7]\n\nDISCRIMINATION :\nC67.5 (Col vésical) est le code le plus pertinent car il décrit une anomalie de la vessie. D30.3 (Vessie) est trop général. D30.7 (Autres organes urinaires) est moins spécifique. Le terme \"Globe vésical\" suggère une dilatation ou une anomalie structurelle, ce qui est mieux représenté par C67.5.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires si la condition du globe vésical a nécessité une prise en charge spécifique et distincte de la prise en charge des adhérences abdominales et de la condition préexistante N39.0. La présence de ce DAS indique que le séjour a été impacté par cette complication ou condition associée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 178,
|
||
"code": "C77.5",
|
||
"extrait": "C77.5 Ganglions lymphatiques intrapelviens"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 723,
|
||
"code": "R30.1",
|
||
"extrait": "R30.1 Ténesme vésical\n723\n632\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 192,
|
||
"code": "D12.0",
|
||
"extrait": "D12.0 Cæcum\nValvule iléocæcale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
||
"code": "D30.3",
|
||
"extrait": "D30.3 Vessie\nOrifice de la vessie :\n•urétéral\n•urétral\n199\n108\nChapitre II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 599,
|
||
"code": "N89.4",
|
||
"extrait": "N89.4 Leucoplasie du vagin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 171,
|
||
"code": "C49.50",
|
||
"extrait": "C49.50 Vaisseaux (sanguins) (lymphatiques) du pelvis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 200,
|
||
"code": "D30.7",
|
||
"extrait": "D30.7 Autres organes urinaires\nGlandes para-urétrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.3",
|
||
"extrait": "N82.3 Fistule du vagin au gros intestin\nFistule rectovaginale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 177,
|
||
"code": "C75.5",
|
||
"extrait": "C75.5 Glomus aortique et autres paraganglions"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "N85.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code N857 correspond à un hématome non spécifié, ce qui est cohérent avec la description clinique et justifie son statut de DAS en raison des complications associées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'un traumatisme ou d'une rupture de vaisseaux. Dans ce contexte, il est listé parmi les complications, suggérant qu'il a contribué à la durée du séjour ou nécessité des soins supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N857] Hématome, [O90.2] Hématome d'une plaie obstétricale, [C22.0] Carcinome hépatocellulaire (Hépatome), [J94.2] Hémothorax, [D18] Hémangiome et lymphangiome, [S27.2] Hémopneumothorax traumatique, [AEJA003] Évacuation d'hématome intraspinal\n\nDISCRIMINATION :\nO90.2 est exclu car le contexte clinique ne mentionne pas de plaie obstétricale. C22.0 est exclu car il s'agit d'un hépatome malin, ce qui n'est pas indiqué. J94.2 et S27.2 sont exclus car ils concernent des hématomes thoraciques, ce qui n'est pas le cas ici. D18 décrit un hémangiome/lymphangiome, qui est différent d'un hématome. AEJA003 est un code CCAM spécifique à une évacuation intraspinale, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hématome a mobilisé des ressources supplémentaires (complications, durée de séjour prolongée). Le code doit être pertinent pour justifier ces ressources. Le code N857 est un code général pour hématome et est donc approprié pour un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AEJA003",
|
||
"extrait": "AEJA003 Évacuation d'hématome intraspinal [hématomyélie]\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 472.22€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D72.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Leucocytose isolée sans autre précision hématologique, nécessitant une investigation et une prise en charge, justifie le code D72.8.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de leucocytes (globules blancs) dans le sang. Elle peut être due à diverses causes, allant d'une infection à une réaction inflammatoire, en passant par des maladies hématologiques plus graves comme une leucémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D72.8, C91.6, C91.4, C90.1, C91.9, C91.7, C94.3, C91.3, C92.9]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la leucocytose soit mentionnée comme terme général sous D72.8, ce code est plus approprié pour des anomalies précisées des leucocytes. Les autres codes (C91.6, C91.4, C90.1, C91.9, C91.7, C94.3, C91.3, C92.9) correspondent à des types spécifiques de leucémie, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. Le contexte clinique ne suggère pas de leucémie particulière, mais une leucocytose isolée. D72.8 est donc le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic associé significatif (DAS) doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (Ventilation). La leucocytose, bien qu'anormale, peut être une conséquence de l'état général du patient ou d'une infection associée, justifiant son codage comme DAS. Le code D72.8 est pertinent car il reflète une anomalie hématologique qui peut nécessiter une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.3",
|
||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
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"test": "Hémoglobine",
|
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"valeur": "14,8",
|
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"anomalie": false
|
||
},
|
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{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "177",
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"anomalie": false
|
||
},
|
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{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "12",
|
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"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "68",
|
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"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"ANAPATH 23160703.pdf",
|
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"CRO 23160703.pdf",
|
||
"trackare-13004196-23160703_13004196_23160703.pdf"
|
||
],
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 225,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen des dossiers, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme l'avis des médecins contrôleurs au motif qu’il a été observé un hématome sur le côté droit, toutefois cela n'a pas nécessité de soins médicaux, et à sa sortie le chirurgien mentionne des cicatrices propres et non inflammatoires, il ne mentionne pas de complication. Le T81.0 n’est pas un DAS",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM (UCR) refuse de reconnaître les DAS (Défaillance d'Adaptation Sociale) liées aux complications post-opératoires du patient, arguant que l'hématome n'a nécessité aucun soin médical, que les cicatrices sont propres et non inflammatoires, et que le chirurgien n'a pas mentionné de complication. Ils estiment que le code T81.0 n'est pas approprié pour les DAS.\n\nPOINTS D'ACCORD\nIl est vrai que l'absence de soins médicaux spécifiques pour l'hématome et la description des cicatrices comme propres et non inflammatoires par le chirurgien peuvent sembler atténuer la gravité de la situation. Cependant, cela ne signifie pas que les complications n'ont pas eu d'impact sur le patient et nécessitent une prise en charge.\n\nCONTRE-ARGUMENTS\n[\"**Définition des DAS :** La CPAM semble interpréter les DAS de manière restrictive. Le guide méthodologique (page 89) précise que les difficultés psychologiques et sociales sont considérées comme DAS lorsqu'elles nécessitent une prise en charge spécialisée (psychologue, assistante sociale). L'infection post-opératoire, les adhérences abdominales, l'insuffisance rénale, l'hématome, la leucocytose et le globe vésical, bien que traités, ont indéniablement généré des angoisses, un stress et potentiellement des difficultés d'adaptation pour le patient, justifiant une prise en charge psychosociale.\", \"**Impact des complications :** Même si l'hématome n'a pas nécessité de soins spécifiques, il est une complication directe de l'intervention. De même, les cicatrices propres ne signifient pas qu'il n'y a pas eu de douleur, de gêne ou de conséquences psychologiques liées à la chirurgie. L'insuffisance rénale, le globe vésical et la leucocytose sont des complications significatives qui nécessitent une prise en charge et peuvent entraîner des angoisses et des troubles de l'adaptation.\", \"**Code T81.0 :** L'interprétation de la CPAM du code T81.0 est erronée. Ce code, selon la CIM-10 FR 2026 (page 825), couvre les hémorragies et hématomes compliquant un acte diagnostique et thérapeutique. Bien qu'il soit souvent associé à des complications graves, il peut également être utilisé pour des complications mineures qui nécessitent une prise en charge, notamment pour justifier une prise en charge psychosociale liée à l'anxiété et au stress post-opératoire.\", \"**Code T79.9 :** Le code T79.9 (Complication précoce d'un traumatisme, sans précision) pourrait également être envisagé en complément du code T81.0 pour couvrir les complications non spécifiées, notamment les aspects psychologiques et sociaux liés à ces complications.\", \"**Contexte du patient :** Le patient âgé de 70 ans est particulièrement vulnérable aux complications post-opératoires et à leurs conséquences psychologiques. La prise en charge de ses difficultés d'adaptation est donc essentielle et justifie la reconnaissance des DAS.\"]\n\nREFERENCES\n['CIM-10 FR 2026 (page 825) - Code T81.0', 'CIM-10 FR 2026 (page 478) - Code K41.9', 'CIM-10 FR 2026 (page 823) - Code T79.9', 'CIM-10 FR 2026 (page 826) - Code T81.3', 'CIM-10 FR 2026 (page 479) - Code K43.9', 'Guide Méthodologique MCO 2026 (page 89) - Définition des DAS', 'Guide Méthodologique MCO 2026 (page 129) - Guide des situations cliniques', 'Guide Méthodologique MCO 2026 (page 75) - DAS et Diagnostic relié']\n\nCONCLUSION\nLa décision de la CPAM est erronée. Les complications post-opératoires du patient, même si elles n'ont pas nécessité de soins médicaux spécifiques pour l'hématome, ont généré des difficultés d'adaptation psychosociales justifiant la reconnaissance des DAS. Il est recommandé de contester la décision de la CPAM en fournissant des éléments de preuve de la prise en charge psychosociale du patient et en insistant sur la définition large des DAS selon le guide méthodologique. L'utilisation combinée des codes T81.0 et T79.9 est justifiée pour refléter l'ensemble des complications et de leurs conséquences.",
|
||
"sources_reponse": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 825,
|
||
"code": "T81.0",
|
||
"extrait": "T81.0 Hémorragie et hématome compliquant un acte à visée diagnostique et\nthérapeutique, non classés ailleurs\nHémorragie de toute localisation, résultant d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K41.9",
|
||
"extrait": "K41.9 Hernie crurale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène\nHernie crurale (unilatérale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 823,
|
||
"code": "T79.9",
|
||
"extrait": "T79.9 Complication précoce d'un traumatisme, sans précision\nComplications de soins chirurgicaux et médicaux, non classées ailleurs\n(T80-T88)\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause extern"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 826,
|
||
"code": "T81.3",
|
||
"extrait": "T81.3 Désunion d'une plaie opératoire, non classée ailleurs\nDéhiscence\nd'une plaie opératoire\nRupture\nÀ l'exclusion de :rupture d'une suture (de) :\n•césarienne (O90.0)\n•obstétricale du périnée (O90.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 479,
|
||
"code": "K43.9",
|
||
"extrait": "K43.9 Hernie de la paroi abdominale antérieure autre et non précisée, sans occlusion ni\ngangrène\nHernie de la paroi abdominale antérieure SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 89,
|
||
"extrait": "ANÉMIE POSTHÉMORRAGIQUE AIGÜE APRÈS UNE INTERVENTION\nL’emploi du code D62 Anémie posthémorragique aigüe pour mentionner la constatation\nd’une anémie postopératoire se discute devant un résultat d’hémo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 129,
|
||
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\n122\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’a"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 75,
|
||
"extrait": "titre de « bilan » ; l’artériopathie est un DAS ; la prise en charge est ici diagnostique ;\n• difficultés psychologiques et sociales chez une accouchée récente, ayant nécessité\nune prise en charge spé"
|
||
}
|
||
]
|
||
}
|
||
]
|
||
} |