1282 lines
63 KiB
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"source_file": "trackare-14001816-23169043_14001816_23169043.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 66,
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"date_entree": "04/09/2023",
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"imc": 28.0,
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"taille": 167.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Pancréatite aiguë, sans précision",
|
||
"cim10_suggestion": "K85.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est explicitement décrit comme 'pancréatite aiguë, sans précision', ce qui correspond directement au code K85.9.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë, sans précision, décrit une inflammation soudaine du pancréas. L'imagerie suggère une origine lithiasique probable, ce qui implique la présence de calculs biliaires comme cause potentielle. Les anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, GGT, hémoglobine, créatinine) indiquent une inflammation et un stress sur l'organisme.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K85.9] Pancréatite aigüe, sans précision, [K85.0] Pancréatite aigüe idiopathique, [K85.1] Pancréatite aigüe d’origine biliaire\n\nDISCRIMINATION :\nBien que l'origine lithiasique soit probable, le diagnostic initial est formulé comme 'pancréatite aiguë, sans précision'. K85.1 nécessiterait une confirmation plus précise de l'origine biliaire. K85.0 est moins pertinent car l'origine lithiasique est suspectée. K85.9 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique initiale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La pancréatite aiguë est la raison principale de l'hospitalisation. L'absence de précision dans le diagnostic initial justifie l'utilisation de K85.9. Des codes supplémentaires pourraient être ajoutés pour préciser l'origine lithiasique si confirmée, ou pour d'autres comorbidités (diabète, HTA, dyslipidémie).",
|
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"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 496,
|
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"code": "K85.9",
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"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 496,
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"code": "K85.0",
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"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 496,
|
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"code": "K85",
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"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 496,
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"code": "K85.8",
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"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
|
||
},
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"document": "cim10",
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"page": 491,
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"code": "K73.9",
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"extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 496,
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"code": "K86.0",
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"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 163,
|
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"code": "C25.9",
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||
"extrait": "C25.9 Pancréas, sans précision\nC25.9+0 Pancréas, tumeur maligne familiale\nC25.9+8 Pancréas, tumeurs malignes autres et non précisées"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 496,
|
||
"code": "K86.1",
|
||
"extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\n496\n405\nClassification Internationale des Maladies CIM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K90.3",
|
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"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
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"code": "Q45.2",
|
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"extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
|
||
}
|
||
],
|
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
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"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "E11.9 représente le diabète sucré de type 2 sans précision supplémentaire, ce qui est le diagnostic le plus approprié compte tenu de l'information disponible. Le 5ème caractère sera précisé ultérieurement si l'information est disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie chronique caractérisée par une résistance à l'insuline et une diminution relative de la production d'insuline. Il est souvent associé à l'obésité, à l'âge avancé et à un mode de vie sédentaire. La présence de complications (infection) et de perturbations biologiques (ASAT, ALAT, GGT, PAL, Leucocytes, Plaquettes) suggère une prise en charge complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E11, E11.0, E11.8, E11.9, O24.1, O24.3]\n\nDISCRIMINATION :\nE10 est exclu car il s'agit de diabète de type 1. E12 est exclu car il s'agit de diabète de malnutrition, ce qui n'est pas mentionné. E13 est inapproprié car il s'agit d'un diabète 'autre', moins spécifique. O24.0 est exclu car il s'agit de diabète de type 1. O24.2 est exclu car il s'agit de diabète lié à la malnutrition. O24.3 est moins spécifique que O24.1. E11.0, E11.8 et E11.9 sont des subdivisions d'E11 qui pourraient être envisagées, mais E11 est suffisant pour le moment, le 5ème caractère sera précisé ultérieurement si l'information est disponible.\n\nREGLE PMSI :\nLe diabète de type 2 est considéré comme un DAS si sa prise en charge a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour, ce qui semble être le cas ici compte tenu des complications et des perturbations biologiques. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge du séjour et doit être codé en plus du diagnostic principal (hypothyroïdie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pancréatite",
|
||
"cim10_suggestion": "K85.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'information sur l'étiologie précise de la pancréatite, K85.9 est le code le plus approprié pour refléter la situation clinique et justifier une prise en charge en DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite est une inflammation du pancréas. Le contexte clinique suggère une pancréatite aiguë, probablement d'origine non précisée compte tenu de l'absence d'antécédents d'alcoolisme et de la présence de cholecystite aiguë (qui peut être une cause). La présence de fièvre et d'infection indique une possible complication.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K85.0, K85.2, K85.8, K85.9, K86.0]\n\nDISCRIMINATION :\nK85.0 (idiopathique) est possible mais moins précis. K85.2 (alcoolique) est exclu par l'absence d'antécédents d'alcoolisme. K85.8 (autres) est un code \"catch-all\" à éviter si un code plus spécifique est disponible. K86.0 (chronique alcoolique) est exclu par le contexte d'une pancréatite aiguë. K85.9 (sans précision) est moins spécifique que K85.8 et ne reflète pas l'état actuel des connaissances. L'absence d'information sur l'étiologie précise de la pancréatite rend K85.9 le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la pancréatite justifie des ressources supplémentaires (prise en charge de la douleur, surveillance des complications, investigations complémentaires). Le codage doit refléter la complexité de la prise en charge et l'impact sur la durée du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.0",
|
||
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.9",
|
||
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.2",
|
||
"extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K90.3",
|
||
"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.8",
|
||
"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.0",
|
||
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.6",
|
||
"extrait": "D13.6 Pancréas\nÀ l'exclusion de :pancréas endocrine (D13.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.1",
|
||
"extrait": "Q45.1 Pancréas annulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.2",
|
||
"extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 163,
|
||
"code": "C25.3",
|
||
"extrait": "C25.3 Canal pancréatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pancréatite chronique",
|
||
"cim10_suggestion": "K86.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K86.1+8 permet de coder la pancréatite chronique sans connaître l'étiologie, ce qui est le plus précis compte tenu des informations disponibles et conforme aux règles de codage.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite chronique est une inflammation chronique du pancréas, souvent associée à des lésions irréversibles. Elle peut être causée par l'alcool, des facteurs génétiques, ou d'autres causes moins fréquentes. Le contexte clinique ici inclut une pancréatite aiguë concomitante, ce qui complexifie le tableau.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K86.0, K86.1, K86.1+8]\n\nDISCRIMINATION :\nK86.0 (Pancréatite chronique alcoolique) est un candidat pertinent, mais l'histoire alcoolique du patient n'est pas mentionnée. K86.1 (Autres pancréatites chroniques) est plus général. K86.1+8 (Pancréatites chroniques, autres et non précisées) est le code le plus approprié car il permet de classer la pancréatite chronique sans connaître l'étiologie précise, ce qui est cohérent avec le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de pancréatite chronique est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge de la douleur, surveillance des complications, etc.) en plus de la prise en charge de la pancréatite aiguë. Il est important de le coder en plus du diagnostic principal (pancréatite aiguë) pour refléter la complexité du tableau clinique et la consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.0",
|
||
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.0",
|
||
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.9",
|
||
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.8",
|
||
"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K90.3",
|
||
"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.2",
|
||
"extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.2",
|
||
"extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.1",
|
||
"extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\n496\n405\nClassification Internationale des Maladies CIM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.1",
|
||
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85",
|
||
"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite aig",
|
||
"cim10_suggestion": "B17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible en l'absence d'information sur l'étiologie de l'hépatite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite aiguë est une inflammation soudaine du foie. Plusieurs causes peuvent être à l'origine de cette condition, notamment virales (A, B, C, delta), auto-immunes, médicamenteuses ou toxiques. Le contexte clinique suggère une atteinte hépatique significative, justifiant son codage en tant que DAS.\n\nCODES CANDIDATS :\n['B15', 'B15.0', 'B15.9', 'B17.1', 'B17.2', 'B17.9', 'K72.0', 'K75.4', 'B16.0']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, il est crucial de déterminer l'étiologie de l'hépatite. L'absence d'information sur l'agent causal (virale, auto-immune, médicamenteuse, etc.) rend le code B17.9 le plus approprié, car il s'agit d'une hépatite virale aiguë sans précision. B15 est spécifique à l'hépatite A, ce qui n'est pas précisé. K72.0 implique une insuffisance hépatique, qui n'est pas explicitement mentionnée. K75.4 est pour l'hépatite auto-immune, ce qui n'est pas confirmé. B16.0 est spécifique à l'agent delta, non mentionné. B17.1 et B17.2 sont des alternatives à B17.9 mais n'apportent pas d'information supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hépatite aiguë est codé en DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (examens biologiques, surveillance, potentiellement traitements spécifiques) en raison de sa sévérité et de la nécessité d'en déterminer l'étiologie. Il est distinct du diagnostic principal (pancreatite aiguë) et contribue à la complexité du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.9",
|
||
"extrait": "B17.9 Hépatite virale aigüe, sans précision\nHépatite aigüe SAI\nHépatite infectieuse aigüe SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.0",
|
||
"extrait": "K72.0 Insuffisance hépatique aigüe et subaigüe\nHépatite aigüe non virale SAI\nInsuffisance hépatique d'apparition tardive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.0",
|
||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Incontinence urinaire",
|
||
"cim10_suggestion": "R32",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus approprié en l'absence de précision sur le type d'incontinence urinaire, conformément aux règles de codage CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'incontinence urinaire se caractérise par une perte involontaire d'urine. Le contexte clinique ne précise pas le type d'incontinence (effort, impérieuse, par regorgement, réflexe). Le fait qu'il s'agisse d'un DAS suggère qu'elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R32, N39.4]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R32 est un code non spécifique pour incontinence urinaire. Le code N39.4 est plus spécifique, mais nécessite une précision sur le type d'incontinence qui n'est pas disponible dans la description clinique. Comme le diagnostic est un DAS, il est préférable de choisir le code le plus précis possible. Cependant, en l'absence de précision, R32 est le code le plus approprié, car il englobe l'incontinence urinaire sans précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être pertinent pour la prise en charge et avoir mobilisé des ressources supplémentaires. Le code R32, bien que non spécifique, est pertinent car il décrit un problème clinique nécessitant une prise en charge. L'absence de précision sur le type d'incontinence ne remet pas en cause sa pertinence en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision\nComprend : Énurésie SAI\nÀ l'exclusion de :énurésie non organique (F98.0)\nincontinence urinaire d'effort et autres formes d'incontinence urinaire précisées (N3"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 200,
|
||
"code": "D30.4",
|
||
"extrait": "D30.4 Urètre\nÀ l'exclusion de :orifice urétral de la vessie (D30.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 587,
|
||
"code": "N39.4",
|
||
"extrait": "N39.4 Autres formes d'incontinence urinaire précisées\nIncontinence :\n•impérieuse\n•par regorgement (passive)\n•réflexe\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (N32.8) pour identifier l’hyperactivité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
||
"code": "D30.2",
|
||
"extrait": "D30.2 Uretère\nÀ l'exclusion de :orifice urétéral de la vessie (D30.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R39.1",
|
||
"extrait": "R39.1 Autres troubles de la miction\nFractionnement de la miction\nMiction ralentie\nTroubles du jet urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.34",
|
||
"extrait": "F45.34 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression génito-urinaire\nFormes psychogènes de :\n•dysurie\n•mictions fréquentes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R15",
|
||
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C68.0",
|
||
"extrait": "C68.0 Urètre\nÀ l'exclusion de :orifice urétral de la vessie (C67.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète type",
|
||
"cim10_suggestion": "O24.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic 'diabète type' est vague et nécessite un code non spécifique comme O24.3 pour refléter l'absence de précision sur le type de diabète, tout en justifiant son statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'diabète type' indique la présence d'un diabète sucré, mais ne précise pas le type (type 1, type 2, autre). Le contexte clinique suggère un diabète préexistant, compte tenu des antécédents et des investigations biologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E10] Diabète sucré de type 1, [E11] Diabète sucré de type 2, [E12] Diabète sucré de malnutrition, [E13] Autres diabètes sucrés précisés, [O24.0] Diabète sucré préexistant, de type 1, [O24.1] Diabète sucré préexistant, de type 2, [O24.3] Diabète sucré préexistant, sans précision.\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le diagnostic est simplement 'diabète type' sans précision supplémentaire, et qu'il s'agit d'un DAS, il est préférable de choisir le code le moins spécifique possible pour refléter l'incertitude quant au type de diabète. O24.3 est le code le plus approprié car il indique un diabète sucré préexistant sans précision du type, ce qui correspond à la description clinique initiale. Les codes E10 et E11 sont trop spécifiques sans information supplémentaire. E12 et E13 ne sont pas pertinents dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nLe diabète est un DAS pertinent car il est associé à des complications (fièvre, infection, iléus) et nécessite une prise en charge spécifique pendant le séjour. Le choix de O24.3 permet de signaler la présence du diabète sans imposer un type spécifique, ce qui est conforme aux règles PMSI pour les DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O24",
|
||
"extrait": "O24 Diabète sucré au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.9",
|
||
"extrait": "O24.9 Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.4",
|
||
"extrait": "O24.4 Diabète sucré survenant au cours de la grossesse\nDiabète sucré gestationnel SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code E11.8 est le plus précis pour le diabète de type 2 non insulinotraité, conformément aux notes d'inclusion/exclusion du CIM-10 et à l'absence d'information sur le traitement insulinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie chronique caractérisée par une résistance à l'insuline et une diminution progressive de la production d'insuline. Il est souvent associé à l'obésité et à un mode de vie sédentaire. Le contexte clinique du patient (IMC 28.0, CRP élevée, créatinine élevée) suggère des complications métaboliques potentielles.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E11, O24.1, E10, O24.0, E13, E12, O24.3, P70.2, O24.2]\n\nDISCRIMINATION :\nE10 correspond au diabète de type 1, ce qui est incompatible avec la description clinique. O24.0, O24.1, O24.2 et O24.3 sont des codes de diabète préexistant, mais E11 est plus spécifique pour le type 2. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui ne semble pas être le cas ici. E13 est pour d'autres types de diabète non précisés, moins spécifique qu'E11. Le code E11 est le plus approprié car il décrit spécifiquement le diabète de type 2.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 justifie une codification car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge métabolique, surveillance des complications potentielles). Il est important de préciser si le patient est insulinotraité ou non, ce qui peut influencer la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "G44",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code G44 permet de signaler la présence de céphalées sans plus de précision, ce qui est approprié compte tenu du manque d'informations et du statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées, ou maux de tête, sont une plainte fréquente et peuvent avoir de nombreuses causes. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elles contribuent à la complexité du séjour et nécessitent une attention particulière.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R51] Céphalée, [G44] Autres syndromes d'algies céphaliques, [G44.2] Céphalée dite de tension, [G44.3] Céphalée chronique posttraumatique, [G44.8] Autres syndromes précisés d'algies céphaliques.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R51 est un code général pour la céphalée et est à exclure car il est trop général et doit être remplacé par un code plus spécifique si possible. Les codes G44.2, G44.3 et G44.8 nécessitent plus d'informations pour déterminer la nature précise de la céphalée. Étant donné le manque d'informations sur le type précis de céphalée, et considérant qu'il s'agit d'un DAS, le code G44 est le plus approprié car il permet de signaler la présence de céphalées sans spécifier davantage.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de céphalées, en conjonction avec les autres diagnostics codés (pancréatite, angiocholite, hypertension, dyslipidémie, insuffisance rénale, éthylisme, obésité), justifie son codage en tant que DAS. Il est important de noter que le code ne doit pas être utilisé si un diagnostic plus précis expliquant la céphalée est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R51",
|
||
"extrait": "R51 Céphalée\nComprend : Douleur faciale SAI\nÀ l'exclusion de :algie faciale atypique (G50.1)\nmigraine et autres syndromes d'algies céphaliques (G43-G44)\nnévralgie du trijumeau (G50.0)\n728\n637\nClassifi"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique) est le plus spécifique disponible, car il inclut la sclérose hépatique, qui peut être présente et qui est plus précise que le code K74.0 seul.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique décrit une cicatrisation progressive du tissu hépatique, pouvant être causée par diverses affections (alcool, virus, maladies auto-immunes, etc.). Elle peut évoluer vers une cirrhose. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K74.0, K74, K74.1, K74.2, K70.2, K76.4, K71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 est le code de base pour la fibrose hépatique. K74.1 décrit la sclérose hépatique, qui peut être présente en association avec la fibrose, mais n'est pas spécifiquement mentionnée dans la description clinique. K74.2 inclut la sclérose hépatique, ce qui est plus précis que K74.0. K70.2 est spécifique à l'étiologie alcoolique, ce qui n'est pas précisé. K76.4 et K71.8 concernent des pathologies spécifiques non mentionnées. K74 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la fibrose hépatique justifie une codification distincte car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge spécifique, investigations complémentaires, etc.). Elle est codée en plus du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\n400\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus général pour thrombopénie, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner des saignements anormaux. Elle peut être causée par diverses conditions, allant de troubles auto-immuns à des complications médicamenteuses ou des maladies hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3]\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus général pour thrombopénie sans précision. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) nécessite une confirmation de l'étiologie auto-immune, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est plus spécifique et n'est pas évoquée. I87.0 (Syndrome postthrombotique) est inapproprié. O14.2 (HELLP syndrome) nécessite la présence d'une cytolyse hépatique et d'une hémolyse, ce qui n'est pas clairement établi. D68.1, G08, D57, D57.8 et D47.3 sont des causes spécifiques de thrombopénie qui ne sont pas évoquées par le contexte clinique. Le code D69.6 est donc le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la thrombopénie justifie des ressources supplémentaires en raison de la nécessité de surveiller les complications hémorragiques, d'effectuer des examens complémentaires (bilan de coagulation, recherche d'auto-anticorps, etc.) et potentiellement d'administrer des traitements spécifiques (transfusions de plaquettes, corticothérapie, etc.). Le code doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) pour refléter cette consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Musculaire - masse musculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "M62.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code M62.5 décrit le mieux la perte de masse musculaire observée, ce qui justifie une prise en charge et un suivi spécifiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Musculaire - masse musculaire' suggère une diminution de la masse musculaire, potentiellement due à une atrophie ou une fonte musculaire. Cela peut être lié à l'âge, à l'inactivité, à une maladie sous-jacente ou à une malnutrition.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M61.4, M62.0, M62.5, G71.0, G71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nM61.4 (calcifications musculaires) ne correspond pas à une perte de masse musculaire. M62.0 (diastasis musculaire) décrit une séparation des muscles, pas une perte de masse. M62.5 (atrophie et fonte musculaires) semble le plus pertinent. G71.0 (dystrophie musculaire) est une maladie génétique spécifique qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. G71.8 (autres affections musculaires primitives) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (bilan biologique, imagerie, suivi). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Le choix de M62.5 est justifié par l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M61",
|
||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.5",
|
||
"extrait": "M61.5 Autres ossifications de muscles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.9",
|
||
"extrait": "M61.9 Calcification et ossification de muscles, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.2",
|
||
"extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.4",
|
||
"extrait": "M61.4 Autres calcifications de muscles\nÀ l'exclusion de :calcification tendineuse (M65.2)\népaule (M75.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M61",
|
||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles\n[Voir note sur le codage de la localisation en tête du chapitre XIII]\nM61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\n462\nChapitre XIII\nM61.1 Myosite ossifiante p"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.0",
|
||
"extrait": "M62.0 Diastasis musculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 347,
|
||
"code": "G71.0",
|
||
"extrait": "G71.0 Dystrophie musculaire\nDystrophie musculaire :\n•autosomique récessive, infantile, de type Duchenne ou Becker\n•bénigne [Becker]\n•des ceintures\n•distale\n•facio-scapulo-humérale\n•oculaire\n•oculophar"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 348,
|
||
"code": "G71.8",
|
||
"extrait": "G71.8 Autres affections musculaires primitives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.5",
|
||
"extrait": "M62.5 Atrophie et fonte musculaires, non classées ailleurs\nAtrophie due à l'inactivité NCA\nSarcopénie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection urinaire",
|
||
"cim10_suggestion": "N39.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien que N39.0 soit un code général pour infection urinaire, il est le plus approprié compte tenu des informations disponibles et de la présence déjà codée de N30 (Cystite). Il permet de signaler l'infection comme DAS sans ajouter de complexité inutile.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire désigne une infection bactérienne affectant un ou plusieurs organes du système urinaire (urètre, vessie, uretères, reins). La biologie montrant une augmentation des leucocytes confirme une réaction inflammatoire, compatible avec une infection.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N30, N39.0, T83.5]\n\nDISCRIMINATION :\nN30 (Cystite) est déjà codé. N39.0 (Infection urinaire) est trop général et ne précise pas le type d'infection. T83.5 (Infection liée à une prothèse) n'est pas pertinent car il n'y a pas de mention de prothèse dans le contexte clinique. L'absence d'information sur la grossesse élimine les codes O23 et ses sous-catégories.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'infection urinaire a mobilisé des ressources supplémentaires (examens biologiques, potentiellement traitement antibiotique). Le code doit être précis pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.3",
|
||
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z93.6",
|
||
"extrait": "Z93.6 Autres stomies de l'appareil urinaire\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë est confirmé par la biologie (créatinine élevée). N17.8 est le code le plus approprié car il couvre les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, en l'absence de données précises sur le type de nécrose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) se caractérise par une perte soudaine de la fonction rénale. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, une obstruction des voies urinaires ou des lésions directes aux reins. La créatinine élevée (34) dans le contexte clinique indique une altération de la fonction rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N17.0, N17.1, N17.2, N99.0, I12.0]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.9 est le code le moins spécifique. N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une précision sur le type de nécrose (tubulaire, corticale ou médullaire) qui n'est pas disponible dans la description clinique. N99.0 est inapproprié car il se réfère à une insuffisance rénale post-acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas le cas ici. I12.0 est possible si l'IRA est liée à une hypertension, mais ce n'est pas précisé. N17.8 est le code le plus approprié car il englobe les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la complexité de la prise en charge de l'IRA et de son impact sur d'autres systèmes organiques. Il est important de noter que l'IRA est souvent associée à d'autres complications nécessitant une surveillance et une intervention spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Ventilation VentilationVentilation Ventilation Ventilation Ventilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN EN EN EN EN EN",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Transit Gaz Gaz Absence Normal Gaz Gaz Gaz Gaz",
|
||
"Diurèse 2500",
|
||
"Débit O²",
|
||
"[L/mn]",
|
||
"Latéralité",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Diurèse 2500",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Cumul 2500",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"drte - 0",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"gche - 0",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Totale",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Cumul 2500",
|
||
"Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 167 cm - Poids: 78.7 kg - IMC: 28.219",
|
||
"Le 08/09/2023 11:30 Page 2 de 16",
|
||
"Compens",
|
||
"° Diurèse",
|
||
"Balance des entrées - Sorties",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale -2500",
|
||
"(cumulée)",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale",
|
||
"(session)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales des",
|
||
"liquides",
|
||
"(cumulé)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales des",
|
||
"liquides 0",
|
||
"(session)",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"Liquidiennes 2500",
|
||
"(Relevé)",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"liquidiennes 2500",
|
||
"(session)",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 78,70 80,20 79,90 80 80 80",
|
||
"Taille [cm] 167 167 167 167 167 167",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 28,22 28,76 28,65 28,69",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Transit Gaz Gaz Absence Normal Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Absence",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Transit Gaz Gaz Absence Normal Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Absence",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN_9] Date Commentaires",
|
||
"Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 167 cm - Poids: 78.7 kg - IMC: 28.219",
|
||
"Le 08/09/2023 11:30 Page 3 de 16",
|
||
"Evolution dans le service:",
|
||
"Reprise alimentation le 7/8/2023 sans complication, pas de récidive de douleurs",
|
||
"Examen TDM ce jour : Cirrhose hépatique connue. Hypertrophie du foie gauche.",
|
||
"Atrophie du segment I. Pas de lésion focale suspecte. Le tronc porte est perméable. Pas",
|
||
"dilatation des voies biliaires intra ou extrahépatiques. Discrète hypertrophie de la tête",
|
||
"pancréatique qui paraît plus hypodense sans signe de nécrose. Le [PERSONNE_2] est évalué à 3 mm,",
|
||
"sans obstacle. Infiltrat modéré de la graisse péripancréatique en regard de la tête et du corps.",
|
||
"Pas d'anomalie vasculaire. Pas de thrombose notable ou de lésion osseuse anévrismale. Discrète",
|
||
"DR. [MEDECIN_3] 08/09/2023 splénomégalie.",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"BOUBE 09:12",
|
||
"CCL : Pancréatite aiguë sur pancréatite chronique, de score CTSI : 2. Absence d'obstacle des",
|
||
"voies biliaires. Cirrhose hépatique connue.",
|
||
"biologie : CRP = 19 mg/l ; RAS par ailleurs.",
|
||
"conclusion : poussée de pancréatite aigue sur pancréatite chronique d' origine génétique sans",
|
||
"critère de gravité, sans facteur déclenchant."
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "19",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "37",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "22",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13,6",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "144",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "5",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "46",
|
||
"anomalie": true
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA probable : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA probable : 'Diabète type 2' (E11.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA probable : 'Infection urinaire' (N39.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA probable : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.8) — sévérité severe, marqueurs : aigue"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "07K??3",
|
||
"cma_count": 4,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 27.12
|
||
} |