392 lines
21 KiB
JSON
392 lines
21 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "trackare-02001030-23151035_02001030_23151035.pdf",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "M",
|
||
"age": 74,
|
||
"date_entree": "07/08/2023",
|
||
"date_sortie": "10/08/2023",
|
||
"duree_sejour": 3,
|
||
"imc": 22.204,
|
||
"poids": 68.0,
|
||
"taille": 175.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Ventilationventilation",
|
||
"cim10_suggestion": "Z99.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le patient est sous ventilation mécanique, ce qui correspond directement à la définition de la dépendance envers un respirateur (Z99.1).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Ventilationventilation' indique que le patient est sous ventilation artificielle. La répétition du mot 'ventilation' suggère une insistance sur ce point, potentiellement en raison de sa durée ou de sa complexité.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z99.1 (Dépendance envers un respirateur)', \"J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air)\", 'T27.3 (Brulure des voies respiratoires, partie non précisée)', 'F45.33 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire)', \"T27.2 (Brulure d'autres parties des voies respiratoires)\", 'T27 (Brulure et corrosion des voies respiratoires)']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le terme 'ventilation' fait directement référence à la dépendance à un respirateur. J67.7 est moins probable car il implique une maladie pulmonaire spécifique liée à des microorganismes, ce qui n'est pas explicitement mentionné. Les codes T27 concernent les brûlures, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique. F45.33 est un diagnostic psychologique, ce qui ne correspond pas au contexte médical. Z99.1 est le code le plus approprié pour décrire l'état de dépendance à un respirateur.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, Z99.1 reflète la raison principale de l'hospitalisation : la dépendance à la ventilation mécanique. Le regroupement ATM (Appareils et Techniques Médicales) est pertinent, et le code GLLD007, GLLD004, GLLD003 ou GLLD013 pourrait être envisagé en codage secondaire selon le type de ventilation utilisée (trachéostomie, PEP, CPAP, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 970,
|
||
"code": "Z99.1",
|
||
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 450,
|
||
"code": "J67.7",
|
||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.3",
|
||
"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.2",
|
||
"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T27",
|
||
"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD007",
|
||
"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD004",
|
||
"extrait": "GLLD004 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures\nRegroupement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD003",
|
||
"extrait": "GLLD003 Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [VS-PEP] [Continuous positive airway pressure] "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD013",
|
||
"extrait": "GLLD013 Ventilation spontanée sur trachéotomie au cours du sevrage d'une ventilation mécanique, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Colite diverticulaire perforée",
|
||
"cim10_suggestion": "K57.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une colite diverticulaire perforée du gros intestin, conformément à la description clinique et aux notes d'exclusion du CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa colite diverticulaire perforée est une complication grave de la diverticulose, caractérisée par la perforation d'un diverticule (poche) dans la paroi du côlon, entraînant une contamination de la cavité péritonéale. Cela peut provoquer une péritonite, une inflammation du péritoine (membrane qui tapisse l'abdomen). Le contexte clinique du patient (CRP élevée, hémoglobine basse, etc.) suggère une infection et une inflammation significatives.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K57.2, K57.4, K57.8]\n\nDISCRIMINATION :\nK57.2 est le code le plus approprié car il décrit spécifiquement la diverticulose du gros intestin (côlon) avec perforation et abcès, ce qui correspond à la description clinique. K57.4 est exclu par la note d'exclusion de K57.2 car le diagnostic mentionne spécifiquement le gros intestin et non l'intestin grêle. K57.8 est moins spécifique car il ne précise pas le siège de la diverticulose (gros intestin).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic (colite diverticulaire perforée) a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge de la péritonite, potentiellement une intervention chirurgicale). Il est codé en plus du DP principal (ventilation). La présence de K57.8 déjà codé est incohérente avec le diagnostic précis et doit être supprimée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.2",
|
||
"extrait": "K57.2 Diverticulose du gros intestin, avec perforation et abcès\nDiverticulose du côlon, avec péritonite\nÀ l'exclusion de :diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.4",
|
||
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.8",
|
||
"extrait": "K57.8 Diverticulose de l'intestin, siège non précisé, avec perforation et abcès\nDiverticulose de l'intestin SAI, avec péritonite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.0",
|
||
"extrait": "K57.0 Diverticulose de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose de l'intestin grêle, avec péritonite\nÀ l'exclusion de :diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.3",
|
||
"extrait": "K57.3 Diverticulose du gros intestin, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du côlon SAI\nÀ l'exclusion de :diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\n(K57.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.5",
|
||
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.9",
|
||
"extrait": "K57.9 Diverticulose de l'intestin, siège non précisé, sans perforation ni abcès\nDiverticulose de l'intestin SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.4",
|
||
"extrait": "K56.4 Autres obstructions de l'intestin\nEntérolithe\nObstruction (du) :\n•côlon\n•fécale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57",
|
||
"extrait": "K57 Diverticulose de l'intestin\nComprend : diverticule\ndiverticulite de l'intestin (grêle) (gros)\ndiverticulose\nÀ l'exclusion de :diverticule (de) :\n•appendice (K38.2)\n•congénital de l'intestin (Q43.8"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HPPC003",
|
||
"extrait": "HPPC003 Section de bride et/ou d'adhérences péritonéales pour occlusion intestinale aigüe, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 282.3€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"cim10_suggestion": "R50.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code R50.8 est le plus précis disponible dans les sources CIM-10 fournies, car il décrit une fièvre d'origine inconnue, ce qui correspond à la description clinique et à l'absence d'informations sur l'étiologie de la fièvre.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fièvre est une élévation de la température corporelle, souvent signe d'une infection ou d'une inflammation. Dans ce contexte, elle est notée comme une complication et est codée comme un DAS, suggérant qu'elle a nécessité des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R50] Fièvre d'origine autre et inconnue, [R50.8] Autres fièvres précisées (fièvre avec frissons, fièvre persistante), [A68] Fièvres récurrentes, [A79.0] Fièvre des tranchées, [A01] Fièvres typhoïde et paratyphoïde, [A94] Fièvre virale transmise par des arthropodes, [A89] Infection virale du système nerveux central, [A78] Fièvre Q.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R50 soit une option, il est moins spécifique. R50.8 est plus précis, mais ne décrit pas la nature de la fièvre. Les codes A68, A79.0, A01, A94, A89 et A78 impliquent des étiologies spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. Le contexte clinique ne fournit pas d'éléments permettant de préciser l'origine de la fièvre, donc le code le plus approprié est R50.8 car il permet de préciser qu'il s’agit d’une fièvre d’origine inconnue.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la fièvre a mobilisé des ressources supplémentaires. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et refléter la complexité du séjour. Le choix de R50.8 justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pour investiguer et gérer la fièvre.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R50.8",
|
||
"extrait": "R50.8 Autres fièvres précisées\nFièvre avec frissons\nFièvre persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R50",
|
||
"extrait": "R50 Fièvre d'origine autre et inconnue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1001,
|
||
"code": "R50",
|
||
"extrait": "268 Fièvre d'origine inconnue → R50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A68",
|
||
"extrait": "025 Fièvres récurrentes [borrélioses] → A68"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 119,
|
||
"code": "A79.0",
|
||
"extrait": "A79.0 Fièvre des tranchées\nFièvre (de) :\n•quintane\n•Volhynie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A01",
|
||
"extrait": "A01 Fièvres typhoïde et paratyphoïde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "A94",
|
||
"extrait": "A94 Fièvre virale transmise par des arthropodes, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A89",
|
||
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales hémorragiques (A92−A99)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 122,
|
||
"code": "A89",
|
||
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales\nhémorragiques\n(A92-A99)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 119,
|
||
"code": "A78",
|
||
"extrait": "A78 Fièvre Q\nComprend : Fièvre (du) :\n•Montana\n•quadrilatérale\nInfection à Coxiella burnetii"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "51",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12,7",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "318",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "6",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "54",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "23K??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z99.1) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 22.93
|
||
} |