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"source_file": "trackare-21024099-23130006_21024099_23130006.pdf",
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"sexe": "F",
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"date_entree": "04/08/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Ventilation ventilation ventilation ventilation",
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"cim10_suggestion": "Z99.1",
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"cim10_confidence": "high",
|
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"justification": "Le patient est dépendant d'un respirateur, ce qui correspond directement au code Z99.1. C'est le code le plus spécifique et pertinent pour décrire la condition du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Ventilation ventilation ventilation ventilation\" indique une dépendance à la ventilation mécanique. Le patient nécessite un support respiratoire externe pour maintenir une oxygénation et une ventilation adéquates. La répétition du mot \"ventilation\" suggère une insistance sur ce besoin.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z99.1, J67.7, T27.3, T27.7]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents, Z99.1 (Dépendance envers un respirateur) est le plus approprié car il décrit directement la situation clinique du patient. J67.7 est moins probable car il implique une maladie pulmonaire liée à des systèmes de ventilation, ce qui n'est pas explicitement mentionné. T27.3 et T27.7 concernent des brûlures ou corrosions, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, Z99.1 reflète la raison principale de l'hospitalisation du patient : sa dépendance à la ventilation mécanique. Le regroupement ATM (GLLD007) est pertinent pour le tarif S1, indiquant une prise en charge spécifique pour la ventilation mécanique.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
|
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"page": 970,
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"code": "Z99.1",
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"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||
},
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"document": "cim10",
|
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"page": 450,
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"code": "J67.7",
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"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 165,
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"code": "C34.2",
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"extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 74,
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"code": "T27",
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"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
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"document": "cim10",
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"page": 800,
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"code": "T27.3",
|
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"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||
},
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|
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"document": "cim10",
|
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"page": 293,
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"code": "F45.33",
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"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
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"document": "ccam",
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"code": "GLLD007",
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"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
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"document": "ccam",
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"code": "GFQL004",
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"extrait": "GFQL004 Scintigraphie pulmonaire de ventilation\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 176.85€"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
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"code": "C34.9",
|
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"extrait": "C34.9 Bronche ou poumon, sans précision"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
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"code": "T27.7",
|
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"extrait": "T27.7 Corrosion des voies respiratoires, partie non précisée"
|
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}
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],
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
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},
|
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"diagnostics_associes": [
|
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|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
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"cim10_suggestion": "I12.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": "Goitre toxique multinodulaire",
|
||
"cim10_suggestion": "E05.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code E05.2 est le plus spécifique pour décrire un goitre multinodulaire toxique associé à une thyrotoxicose, conformément au diagnostic posé.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe goitre toxique multinodulaire est une affection thyroïdienne caractérisée par une hypertrophie de la thyroïde avec la présence de plusieurs nodules fonctionnels, entraînant une production excessive d'hormones thyroïdiennes (thyrotoxicose).\n\nCODES CANDIDATS :\n[E04.2, E05.2]\n\nDISCRIMINATION :\nE04.2 décrit un goitre multinodulaire *non toxique*, ce qui est incompatible avec le diagnostic de 'goitre toxique'. E05.2 décrit spécifiquement une 'Thyréotoxicose avec goitre multinodulaire toxique', ce qui correspond parfaitement à la description clinique et est donc le code le plus précis.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge de la thyrotoxicose et des complications potentielles). Il est distinct du DP (Ventilation) et justifie un codage séparé pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E05.2",
|
||
"extrait": "E05.2 Thyréotoxicose avec goitre multinodulaire toxique\nGoitre nodulaire toxique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E04.2",
|
||
"extrait": "E04.2 Goitre multinodulaire non toxique\nGoitre :\n•kystique SAI\n•multinodulaire (kystique) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E04.0",
|
||
"extrait": "E04.0 Goitre diffus non toxique\nGoitre, non toxique :\n•diffus (colloïde)\n•simple"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E04",
|
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"extrait": "E04 Autres goitres non toxiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E01.1",
|
||
"extrait": "E01.1 Goitre multinodulaire (endémique) lié à une carence en iode\nGoitre nodulaire lié à une carence en iode"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E05.0",
|
||
"extrait": "E05.0 Thyréotoxicose avec goitre diffus\nGoitre :\n•exophtalmique ou toxique SAI\n•toxique diffus\nMaladie de Basedow"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E05.1",
|
||
"extrait": "E05.1 Thyréotoxicose avec nodule thyroïdien simple\nThyréotoxicose avec goitre uninodulaire toxique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E04.8",
|
||
"extrait": "E04.8 Autres goitres non toxiques précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E01.0",
|
||
"extrait": "E01.0 Goitre diffus (endémique) lié à une carence en iode"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E04.9",
|
||
"extrait": "E04.9 Goitre non toxique, sans précision\nGoitre :\n•SAI\n•nodulaire (non toxique) SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Somnolente",
|
||
"cim10_suggestion": "R40.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "R40.0 est le code le plus spécifique pour décrire la somnolence, et il est pertinent dans le contexte clinique du patient, justifiant son codage en DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa somnolence se caractérise par une diminution de la vigilance et une tendance à s'endormir facilement. Dans ce contexte, il est important de distinguer une somnolence due à une cause organique (médicaments, troubles neurologiques, infections) d'une somnolence d'origine psychologique ou liée à un trouble du sommeil.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R40.0, G47.0, G47.1, R40, F51.3, G47.2, F51.0, F51.1]\n\nDISCRIMINATION :\nR40.0 (Somnolence) est un terme général. G47.0 (Troubles de l'endormissement) et G47.2 (Troubles du cycle veille-sommeil) ne correspondent pas à une somnolence diurne. F51.3 (Somnambulisme) est inapproprié car le diagnostic est une simple somnolence. F51.0 (Insomnie non organique) et F51.1 (Hypersomnie non organique) décrivent des troubles du sommeil, mais pas la somnolence elle-même. G47.1 (Troubles du sommeil par somnolence excessive) est un candidat pertinent, mais moins spécifique que R40.0. R40 (Somnolence, stupeur et coma) est un terme plus large que R40.0. Le contexte clinique suggère une somnolence simple, sans coma ni stupeur.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. La somnolence, associée à une infection et à d'autres conditions préexistantes, justifie son codage en DAS, car elle a pu nécessiter une surveillance accrue ou des interventions spécifiques. Le code R40.0 est approprié car il décrit un état clinique significatif qui a contribué à la complexité du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R40.0",
|
||
"extrait": "R40.0 Somnolence\nAssoupissement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.0",
|
||
"extrait": "G47.0 Troubles de l'endormissement et du maintien du sommeil [insomnies]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.1",
|
||
"extrait": "G47.1 Troubles du sommeil par somnolence excessive [hypersomnies]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R40",
|
||
"extrait": "R40 Somnolence, stupeur et coma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 297,
|
||
"code": "F51.3",
|
||
"extrait": "F51.3 Somnambulisme\nAltération de l'état de conscience tenant à la fois du sommeil et de la veille. Durant un épisode de\nsomnambulisme, l'individu se lève du lit, habituellement au cours du premier ti"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.2",
|
||
"extrait": "G47.2 Troubles du cycle veille-sommeil\nIrrégularité du rythme veille-sommeil\nSyndrome de retard des phases du sommeil"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F51.0",
|
||
"extrait": "F51.0 Insomnie non organique\nAffection dans laquelle la durée et la qualité du sommeil ne sont pas satisfaisantes et qui persiste pendant une\npériode prolongée. Il peut s'agir d'une difficulté d'endor"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z91.3",
|
||
"extrait": "Z91.3 Antécédents personnels de cycle veille-sommeil anormal\nÀ l'exclusion de :troubles du sommeil (G47.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 139,
|
||
"code": "B56.0",
|
||
"extrait": "B56.0 Trypanosomiase à Trypanosoma gambiense\nInfection à Trypanosoma brucei gambiense\nMaladie du sommeil de l'Afrique occidentale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 297,
|
||
"code": "F51.1",
|
||
"extrait": "F51.1 Hypersomnie non organique\nL'hypersomnie est un état défini soit par une somnolence diurne excessive et des attaques de sommeil non\nexpliquées par une durée inadéquate de sommeil, soit par des pé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dysphonie",
|
||
"cim10_suggestion": "R49.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "R49.0 décrit le symptôme de dysphonie de manière générale, sans nécessiter de cause précise, et est cohérent avec le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysphonie se caractérise par une altération de la voix, pouvant aller d'un enrouement léger à une perte totale de la voix. Elle peut être due à diverses causes, notamment des problèmes organiques des cordes vocales, des troubles neurologiques, ou des facteurs psychologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R49.0, J38.1, R49.1, F44.4, J38.2, J38.0, J38.3, J38.4]\n\nDISCRIMINATION :\nR49.1 (Aphonie) est exclu car le patient présente une dysphonie, et non une perte totale de la voix. F44.4 (Troubles moteurs dissociatifs) est possible mais moins probable sans information supplémentaire sur une origine psychogène. J38.1 (Polype des cordes vocales) et J38.2 (Nodules des cordes vocales) nécessitent une investigation spécifique non mentionnée dans le contexte. J38.0 (Paralysie des cordes vocales) est également peu probable sans information supplémentaire. J38.3 (Autres maladies des cordes vocales) est trop général. J38.4 (Œdème du larynx) n'est pas évoqué. R49.0 (Dysphonie) est le code le plus approprié car il décrit l'altération de la voix sans spécifier la cause.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de dysphonie est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources orthophonistes (Z505) et impacte la qualité de vie du patient. Il est important de le coder en plus du diagnostic principal (Ventilationventilation) pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R49.0",
|
||
"extrait": "R49.0 Dysphonie\nEnrouement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 444,
|
||
"code": "J38.1",
|
||
"extrait": "J38.1 Polype des cordes vocales et du larynx\nÀ l'exclusion de :polypes adénomateux (D14.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R49.1",
|
||
"extrait": "R49.1 Aphonie\nPerte de la voix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 291,
|
||
"code": "F44.4",
|
||
"extrait": "F44.4 Troubles moteurs dissociatifs\nDans les formes les plus fréquentes de ces troubles, il existe une perte de la capacité à bouger une partie ou la\ntotalité d'un membre ou de plusieurs membres. Les "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 444,
|
||
"code": "J38.2",
|
||
"extrait": "J38.2 Nodules des cordes vocales\nCordite (fibrineuse) (nodulaire) (tubéreuse)\nNodules :\n•du chanteur\n•laryngés\n•vocaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 727,
|
||
"code": "R47.0",
|
||
"extrait": "R47.0 Dysphasie et aphasie\nÀ l'exclusion de :aphasie progressive isolée (G31.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 665,
|
||
"code": "P94.2",
|
||
"extrait": "P94.2 Hypotonie congénitale\nSyndrome non spécifique du bébé « poupée de son »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J38",
|
||
"extrait": "J38 Maladies des cordes vocales et du larynx, non classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 444,
|
||
"code": "J38.0",
|
||
"extrait": "J38.0 Paralysie des cordes vocales et du larynx\nLaryngoplégie\nParalysie de la glotte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 444,
|
||
"code": "J38",
|
||
"extrait": "J38 Maladies des cordes vocales et du larynx, non classées ailleurs\nÀ l'exclusion de :laryngite :\n•obstructive (aigüe) (J05.0)\n•ulcéreuse (J04.0)\nsténose sousglottique après un acte à visée diagnostiq"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "N85.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code N857 correspond à un hématome non spécifié, ce qui est cohérent avec la description clinique et justifie son statut de DAS en raison des complications associées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'un traumatisme ou d'une rupture de vaisseaux. Dans ce contexte, il est listé parmi les complications, suggérant qu'il a contribué à la durée du séjour ou nécessité des soins supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N857] Hématome, [O90.2] Hématome d'une plaie obstétricale, [C22.0] Carcinome hépatocellulaire (Hépatome), [J94.2] Hémothorax, [D18] Hémangiome et lymphangiome, [S27.2] Hémopneumothorax traumatique, [AEJA003] Évacuation d'hématome intraspinal\n\nDISCRIMINATION :\nO90.2 est exclu car le contexte clinique ne mentionne pas de plaie obstétricale. C22.0 est exclu car il s'agit d'un hépatome malin, ce qui n'est pas indiqué. J94.2 et S27.2 sont exclus car ils concernent des hématomes thoraciques, ce qui n'est pas le cas ici. D18 décrit un hémangiome/lymphangiome, qui est différent d'un hématome. AEJA003 est un code CCAM spécifique à une évacuation intraspinale, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hématome a mobilisé des ressources supplémentaires (complications, durée de séjour prolongée). Le code doit être pertinent pour justifier ces ressources. Le code N857 est un code général pour hématome et est donc approprié pour un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AEJA003",
|
||
"extrait": "AEJA003 Évacuation d'hématome intraspinal [hématomyélie]\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 472.22€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "M10.4 (Autre goutte secondaire) est le code le plus approprié car il indique que la goutte est secondaire à une autre condition, ce qui est probable dans ce cas clinique chez un enfant. Cela permet de signaler la complexité du cas et la nécessité d'investigations complémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une forme d'arthrite inflammatoire causée par l'accumulation d'acide urique dans le corps, entraînant la formation de cristaux dans les articulations. Chez un enfant de 6 ans, la goutte est rare et nécessite une investigation approfondie pour identifier la cause sous-jacente (métabolique, médicamenteuse, etc.). Le contexte clinique (CRP élevée, leucocytose, hypercréatininémie, complications cutanées et infection) suggère une atteinte systémique et une possible cause secondaire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M10.9, M10.4, C06.1]\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est un code général pour la goutte sans précision. M10.4 est une goutte secondaire, ce qui est pertinent compte tenu du contexte clinique et de la nécessité d'identifier une cause sous-jacente. C06.1 est clairement inapproprié car il se réfère à une gouttière buccale et n'a aucun lien avec le diagnostic de goutte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La goutte, avec ses complications (éruption cutanée, fièvre, infection, abcès) et les investigations biologiques associées, justifie son codage en DAS. Le code doit être le plus spécifique possible pour refléter la complexité du cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\n535\n444\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLQD006",
|
||
"extrait": "GLQD006 Mesure de la pression d'occlusion à la bouche à 0,1 seconde d'inspiration [P 0,1]\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "A49.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code A49.8 décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Dans ce contexte, il est probablement lié à la pancréatite aiguë et à ses complications potentielles, comme l'angiocholite déjà codée. La fièvre, l'hématome, l'abcès et l'iléus mentionnés suggèrent une infection possible, mais sans localisation précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A49] Infection bactérienne, siège non précisé ; [A49.8] Autres infections bactériennes, siège non précisé ; [A04] Autres infections intestinales bactériennes ; [A04.9] Infection intestinale bactérienne, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, A49.8 est le plus approprié car il décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection. Les codes A04 et A04.9 sont plus spécifiques aux infections intestinales, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. A49 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements antibiotiques, surveillance accrue) en raison de sa contribution à la complexité du séjour et de son impact sur la prise en charge du patient. Il est important de noter que ce code est complémentaire au DP (pancréatite aiguë) et aux autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.0",
|
||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "14,0",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "146",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "4",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "52",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "23M??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z99.1) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 28.16
|
||
} |