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80 KiB
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"source_file": "trackare-05025000-23138778_05025000_23138778.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 67,
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"date_entree": "19/07/2023",
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"date_sortie": "27/07/2023",
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"duree_sejour": 8,
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"imc": 31.0,
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"poids": 92.0,
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"taille": 171.0
|
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Hta",
|
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Impossible de coder \"Hta\" avec les sources fournies. Le code X99.9 (Non classifiable) est attribué par défaut en l'absence de code pertinent.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'abréviation \"Hta\" est une abréviation courante pour Hypertension Artérielle. Il s'agit d'une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis (H15, Q66.2, Q65.6) ne correspond à l'hypertension artérielle. Aucun code ne correspond directement à \"Hta\".\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque \"Hta\" est une abréviation pour hypertension artérielle, et qu'aucun code correspondant n'est fourni, il est impossible de coder ce diagnostic avec les sources données. Les codes H15, Q66.2 et Q65.6 concernent des affections de la sclérotique, du pied et de la hanche respectivement, et ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. L'hypertension artérielle, si elle est la raison principale de l'hospitalisation, nécessiterait un code spécifique à l'hypertension artérielle, qui n'est pas disponible dans les sources fournies.",
|
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"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 47,
|
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"code": "H15",
|
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"extrait": "H15 Affections de la sclérotique"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 696,
|
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"code": "Q66.2",
|
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"extrait": "Q66.2 Metatarsus varus"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 696,
|
||
"code": "Q65.6",
|
||
"extrait": "Q65.6 Hanche instable\nHanche :\n•luxable\n•subluxable"
|
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}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
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{
|
||
"texte": "Dyslipidémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "En l'absence de précisions sur le type de dyslipidémie, le code E78.5 est le plus approprié pour refléter le diagnostic médical et respecter les règles de codage CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie se caractérise par un déséquilibre des lipides (cholestérol, triglycérides, LDL, HDL) dans le sang. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'obésité, au diabète, à l'HTA et à l'éthylisme, et pourrait contribuer à la pancréatite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 (hypercholestérolémie essentielle) est moins pertinent car le diagnostic mentionne une dyslipidémie générale, pas seulement une hypercholestérolémie. E78.1 (hyperglycéridémie essentielle) pourrait être envisagé, mais sans plus de précision. E78.2 (hyperlipidémie mixte) est possible, mais moins spécifique. E78.3 (hyperchylomicronémie) est moins probable sans informations supplémentaires. E78.4 (autres hyperlipidémies) est trop vague. E78.5 (hyperlipidémie, sans précision) est le code par défaut en l'absence d'informations plus précises sur le type de dyslipidémie.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de dyslipidémie est considéré comme un DAS car il est associé à d'autres pathologies (obésité, diabète, HTA, éthylisme, pancréatite) et peut nécessiter une prise en charge spécifique et des ressources supplémentaires (traitement médicamenteux, suivi biologique). Il est déjà codé, ce qui est cohérent avec sa nature de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 31.531)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.99",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien qu'aucun code ne corresponde exactement à l'IMC de 31.531, E66.99 est le code le plus approprié car il indique une obésité sans précision de l'IMC, ce qui est le cas ici. Il permet de signaler la présence d'obésité et de justifier les ressources supplémentaires mobilisées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une condition caractérisée par un excès de masse adipeuse, généralement défini par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC du patient est de 31.531, ce qui confirme le diagnostic d'obésité. Le contexte clinique révèle également des anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, hémoglobine, plaquettes, leucocytes, créatinine) et des signes d'inflammation polyarticulaire, suggérant des complications métaboliques et inflammatoires associées à l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E66.04, E66.05, E66.09, E66.94, E66.95, E66.97, E66.99]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.04 et E66.05 ne sont pas appropriés car l'IMC du patient (31.531) est supérieur à 35 kg/m². Les codes E66.94, E66.95, E66.99 ne sont pas spécifiques car ils ne précisent pas l'IMC. E66.97 et E66.99 ne sont pas appropriés car ils ne précisent pas l'IMC. Le code E66.09 n'est pas approprié car l'IMC est connu. Aucun code n'est spécifiquement dédié à un IMC entre 30 et 35, il faut donc choisir le code le plus proche et le plus pertinent, qui est E66.99 car l'IMC n'est pas précisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic (obésité) justifie des ressources supplémentaires en raison des complications métaboliques et inflammatoires associées, ainsi que des investigations complémentaires (bilan biologique, imagerie). Le codage correct de l'obésité permet une prise en charge adaptée et un remboursement approprié des actes médicaux.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.87",
|
||
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.99",
|
||
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.94",
|
||
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypercholestérolémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est simplement 'Hypercholestérolémie', ce qui correspond au code E78.0 (Hypercholestérolémie essentielle).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercholestérolémie est une condition caractérisée par un taux élevé de cholestérol dans le sang. Elle peut être essentielle (liée à des facteurs génétiques et alimentaires) ou mixte (associée à une hyperglycéridémie). Elle augmente le risque de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 est un code général pour l'hypercholestérolémie essentielle. E78.1 concerne l'hyperglycéridémie. E78.2 décrit une hyperlipidémie mixte (cholestérol et triglycérides élevés), ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. E78.3 est pour l'hyperchylomicronémie, une forme spécifique d'hyperlipidémie. E78.4 est pour d'autres hyperlipidémies non spécifiées. Le diagnostic mentionne simplement 'Hypercholestérolémie', ce qui correspond le mieux à E78.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par l'impact potentiel sur la prise en charge et les ressources du patient. L'hypercholestérolémie, même si elle n'est pas la raison principale de l'hospitalisation (colique néphrétique), peut nécessiter une surveillance et une prise en charge spécifiques, justifiant son codage comme DAS. Il est important de noter qu'il existe déjà un code E78.0, il faut donc éviter la duplication.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 810,
|
||
"code": "T46.6",
|
||
"extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E75.5",
|
||
"extrait": "E75.5 Autres anomalies du stockage des lipides\nCholestérose cérébrotendineuse [van Bogaert–Scherer–Epstein]\nMaladie de Wolman"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Globulinémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D89.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "D89.2 est le code le plus approprié pour décrire l'hypergammaglobulinémie observée, en l'absence de précision sur le type de globuline anormale, et justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa globulinémie fait référence à une augmentation des globules, une catégorie de protéines présentes dans le sang. Cela peut être dû à diverses conditions, notamment des infections, des maladies inflammatoires, ou des troubles auto-immuns. Le contexte clinique suggère une inflammation polyarticulaire et une atteinte inflammatoire du tarse, ce qui oriente vers une étiologie inflammatoire ou auto-immune.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R77.1, D89.2]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R77.1 (Anomalie de la globuline, Hyperglobulinémie SAI) soit un code pertinent, D89.2 (Hypergammaglobulinémie, sans précision) est plus approprié car il est plus général et englobe l'augmentation des globules sans spécifier le type d'hyperglobulinémie. Le contexte clinique ne fournit pas suffisamment d'informations pour justifier l'utilisation de R77.1, qui implique une hyperglobulinémie SAI (Syndrome d'Amyloïdose Systémique). D89.2 est plus adapté pour un DAS car il reflète une anomalie significative sans être trop spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être pertinent pour la prise en charge du patient et justifier l'utilisation de ressources supplémentaires. Une hypergammaglobulinémie, même non précisée, peut nécessiter des investigations complémentaires et un suivi spécifique, justifiant ainsi son codage en tant que DAS. Le code doit être distinct du DP (cheville) et ne doit pas être un symptôme.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 736,
|
||
"code": "R77.1",
|
||
"extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 221,
|
||
"code": "D74.9",
|
||
"extrait": "D74.9 Méthémoglobinémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N02.10",
|
||
"extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N02.00",
|
||
"extrait": "N02.00 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N03.10",
|
||
"extrait": "N03.10 Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec\ndépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 225,
|
||
"code": "D89.2",
|
||
"extrait": "D89.2 Hypergammaglobulinémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N03.30",
|
||
"extrait": "N03.30 Syndrome néphritique chronique avec glomérulonéphrite proliférative mésangiale diffuse,\navec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 575,
|
||
"code": "N04.00",
|
||
"extrait": "N04.00 Syndrome néphrotique avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 223,
|
||
"code": "D80.0",
|
||
"extrait": "D80.0 Hypogammaglobulinémie héréditaire\nAgammaglobulinémie :\n•autosomique récessive (type suisse)\n•liée au chromosome X [Bruton] (avec déficit de l'hormone de croissance)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 223,
|
||
"code": "D80.1",
|
||
"extrait": "D80.1 Hypogammaglobulinémie non familiale\nAgammaglobulinémie :\n•avec lymphocytes B porteurs d'immunoglobulines\n•commune variable\nHypogammaglobulinémie SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleurs articulaires",
|
||
"cim10_suggestion": "M25.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien que M25.5 soit déjà codé, il est le code le plus général et pertinent pour décrire les douleurs articulaires dans ce contexte. L'absence d'informations plus précises sur l'origine des douleurs (arthrose, traumatisme, etc.) rend difficile le choix d'un code plus spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes douleurs articulaires sont une plainte fréquente pouvant résulter de diverses affections, allant de l'arthrose à des processus inflammatoires ou traumatiques. Le contexte clinique du patient (CRP élevée, anémie, thrombopénie, insuffisance rénale chronique, infection) suggère une étiologie potentiellement complexe et inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M25.5, M24, M19.9, M19, M25.8, M17, M70, S83, M25.2, M19.1]\n\nDISCRIMINATION :\nM25.5 (Douleur articulaire) est un code général. M24 est trop vague. M19.9 et M19 sont des arthroses, mais il n'y a aucune indication d'arthrose dans la description clinique. M17 (gonarthrose) est trop spécifique sans information sur le genou. M70 est pertinent si les douleurs sont dues à une sollicitation excessive, mais ce n'est pas précisé. S83 est pour luxations, entorses et foulures, ce qui ne correspond pas à la description. M25.2 (hyperlaxité) n'est pas évoquée. M19.1 (arthrose posttraumatique) nécessite un antécédent de traumatisme non mentionné. Le code M25.5 est déjà codé, il faut donc choisir un code plus spécifique si possible. Cependant, sans plus d'informations, il reste le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une ressource supplémentaire mobilisée pendant le séjour. Les résultats biologiques (CRP, hémoglobine, plaquettes, créatinine) et la complication (infection) indiquent une prise en charge plus complexe, justifiant le codage en DAS. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge du séjour (Hta) et contribuer à la justification des ressources consommées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.5",
|
||
"extrait": "M25.5 Douleur articulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M24",
|
||
"extrait": "M24 Autres affections articulaires spécifiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 540,
|
||
"code": "M19.9",
|
||
"extrait": "M19.9 Arthrose, sans précision\nAutres affections articulaires\n(M20-M25)\nÀ l'exclusion de :articulations vertébrales (M40-M54)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M19",
|
||
"extrait": "M19 Autres arthroses\n57\nAutres affections articulaires (M20−M25)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.8",
|
||
"extrait": "M25.8 Autres affections articulaires précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M17",
|
||
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 59,
|
||
"code": "M70",
|
||
"extrait": "M70 Affections des tissus mous par sollicitation excessive de l'articulation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S83",
|
||
"extrait": "S83 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.2",
|
||
"extrait": "M25.2 Hyperlaxité articulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 539,
|
||
"code": "M19.1",
|
||
"extrait": "M19.1 Arthrose posttraumatique d'autres articulations\n539\nArthrose posttraumatique SAI\n448\nChapitre XIII"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Épanchement, épanchement",
|
||
"cim10_suggestion": "J90",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Épanchement pleural non spécifié, compatible avec le contexte clinique d'inflammation polyarticulaire et justifiant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épanchement, tel que décrit, suggère une accumulation de liquide dans une cavité corporelle. Le contexte clinique (souffrance inflammatoire polyarticulaire, atteinte inflammatoire du tarse, fièvre) oriente vers une étiologie inflammatoire ou auto-immune. La biologie montre une inflammation (CRP élevée), une anémie, une thrombopénie et une leucocytose, ce qui renforce l'hypothèse d'un processus inflammatoire systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J90, J92.0, J94.0, I31.3, R18]\n\nDISCRIMINATION :\nJ94.0 (épanchement chyleux) est exclu car il s'agit d'un épanchement spécifique (chyleux) qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. I31.3 (épanchement péricardique) est peu probable vu le contexte d'atteinte articulaire. J92.0 (plaque pleurale avec asbestose) est exclu car il n'y a aucune mention d'exposition à l'amiante. R18 (ascite) est possible mais moins spécifique que J90. J90 (épanchement pleural, non classé ailleurs) est le code le plus approprié car il englobe un épanchement non spécifié, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être justifié par l'impact sur les ressources. L'inflammation polyarticulaire, la fièvre et les anomalies biologiques suggèrent une atteinte systémique nécessitant une prise en charge spécifique et mobilisant des ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements, etc.). Le code J90 est pertinent car il reflète une complication de l'état général du patient et justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.0",
|
||
"extrait": "J94.0 Épanchement chyleux\nÉpanchement chyliforme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.3",
|
||
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P50.8",
|
||
"extrait": "P50.8 Autres pertes de sang fœtal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 523,
|
||
"code": "L89.1",
|
||
"extrait": "L89.1 Ulcère de décubitus de stade II\nUlcère de décubitus [pression] avec :\n•abrasion\n•perte de substance cutanée partielle atteignant l'épiderme et/ou le derme\n•perte de substance cutanée SAI\n•phlyct"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J90",
|
||
"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nComprend : Pleurite avec épanchement\nÀ l'exclusion de :épanchement (pleural) chyleux (J94.0)\ninflammation de la plèvre SAI (R09.1)\ntuberculeux (A15-A16)\nJ9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R18",
|
||
"extrait": "R18 Ascite\nComprend : Épanchement péritonéal\n719\n628\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GGJB002",
|
||
"extrait": "GGJB002 Évacuation d'un épanchement de la cavité pleurale, par voie transcutanée sans guidage\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 49.77€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92.0",
|
||
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R09.3",
|
||
"extrait": "R09.3 Expectoration anormale\nAnomalie de :\n•couleur\nde l'expectoration\n•odeur\n•quantité\nExpectoration excessive\nÀ l'exclusion de :expectorations sanglantes (R04.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 65,
|
||
"code": "P50",
|
||
"extrait": "P50 Perte de sang fœtal"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Droite et ténosynovite",
|
||
"cim10_suggestion": "M65.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code M65.9 représente une ténosynovite non spécifiée, ce qui correspond à la description clinique 'Droite et ténosynovite' sans précision supplémentaire. Il est conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa ténosynovite est une inflammation de la gaine synoviale, qui entoure les tendons. Le terme 'droite' indique que l'atteinte est localisée au niveau du membre supérieur droit. Le contexte clinique suggère une atteinte inflammatoire polyarticulaire, ce qui peut indiquer une cause inflammatoire ou auto-immune.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M65.1] Autres (téno)synovites infectieuses, [M65.4] Ténosynovite chronique sténosante du pouce [de Quervain], [M70.6] Bursite trochantérienne, Tendinite trochantérienne\n\nDISCRIMINATION :\nM65.1 est peu probable car il n'y a pas d'indication d'infection. M70.6 concerne la région du trochanter, ce qui n'est pas mentionné dans la description. M65.4 est spécifique à la ténosynovite du pouce, ce qui n'est pas précisé. Le terme général 'ténosynovite' sans précision de localisation ou d'étiologie est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (imagerie, prise en charge de la douleur, investigation étiologique). Il est important de noter que le code M65 est déjà présent dans la liste des DAS, il faut donc vérifier si le code est pertinent et justifié par le dossier.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 192,
|
||
"code": "D12.3",
|
||
"extrait": "D12.3 Côlon transverse\nAngle :\n•droit du côlon\n•gauche du côlon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 678,
|
||
"code": "Q20.1",
|
||
"extrait": "Q20.1 Ventricule droit à double issue\nSyndrome de Taussig–Bing"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 555,
|
||
"code": "M65.4",
|
||
"extrait": "M65.4 Ténosynovite chronique sténosante du pouce [de Quervain]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 161,
|
||
"code": "C18.3",
|
||
"extrait": "C18.3 Angle droit du côlon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I45.0",
|
||
"extrait": "I45.0 Bloc fasciculaire droit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 678,
|
||
"code": "Q21.3",
|
||
"extrait": "Q21.3 Tétralogie de Fallot\nCommunication interventriculaire avec sténose ou atrésie pulmonaire, dextroposition de l'aorte et\nhypertrophie du ventricule droit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 557,
|
||
"code": "M70.6",
|
||
"extrait": "M70.6 Bursite trochantérienne\nTendinite trochantérienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.5",
|
||
"extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 555,
|
||
"code": "M65.1",
|
||
"extrait": "M65.1 Autres (téno)synovites infectieuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.4",
|
||
"extrait": "I44.4 Bloc fasciculaire antérieur gauche"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Conseils diététiques",
|
||
"cim10_suggestion": "Z71.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code Z71.3 décrit précisément la prestation de conseils diététiques et est déjà présent dans la liste des DAS, ce qui est conforme aux règles PMSI.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Conseils diététiques' indique que le patient a reçu des recommandations concernant son alimentation, probablement en lien avec son état de santé général et les résultats biologiques et d'imagerie. Il peut s'agir de conseils pour gérer une condition préexistante, adapter l'alimentation en fonction des traitements, ou améliorer la nutrition globale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z71.3] Surveillance et conseils diététiques, [Z13.2] Examen spécial de dépistage des troubles de la nutrition, [E63.1] Déséquilibre alimentaire, [R63] Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides, [Z72.4] Régime et habitudes alimentaires inadéquats.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents, Z71.3 est le plus spécifique pour décrire la prestation de conseils diététiques. Z13.2 implique un examen de dépistage, ce qui n'est pas mentionné. E63.1 décrit un déséquilibre, ce qui est plus large que la simple prestation de conseils. R63 est un symptôme, et ne décrit pas l'intervention. Z72.4 est pertinent mais moins précis que Z71.3 pour décrire l'action de conseil.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic associé significatif (DAS) doit être codé si le séjour a mobilisé des ressources supplémentaires. Les conseils diététiques, nécessitant le temps d'un professionnel de santé et potentiellement des analyses complémentaires, justifient son codage en DAS. Le code Z71.3 est déjà présent dans la liste des DAS, il n'est donc pas nécessaire de le recoder.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z71.3",
|
||
"extrait": "Z71.3 Surveillance et conseils diététiques\nSurveillance et conseils diététiques (dans le cas de) :\n•SAI\n•allergies ou intolérances alimentaires\n•colite\n•diabète sucré\n•gastrite\n•hypercholestérolémie\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 932,
|
||
"code": "Z13.2",
|
||
"extrait": "Z13.2 Examen spécial de dépistage des troubles de la nutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E63.1",
|
||
"extrait": "E63.1 Déséquilibre alimentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R63",
|
||
"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 816,
|
||
"code": "T62.2",
|
||
"extrait": "T62.2 Autres (parties de) plantes ingérées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z72.4",
|
||
"extrait": "Z72.4 Régime et habitudes alimentaires inadéquats\nÀ l'exclusion de :alimentation défectueuse (Z59.4)\nmalnutrition et autres carences nutritionnelles (E40-E64)\ntroubles (de) :\n•alimentation (F50.-)\n•du"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 894,
|
||
"code": "X53",
|
||
"extrait": "X53 Privation d'aliments\nComprend : privation d'aliments entraînant :\n•famine\n•inanition\n•malnutrition\nÀ l'exclusion de :délaissement ou abandon par l'entourage ou d'autres personnes (Y06.-)\ningestion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.3",
|
||
"extrait": "R63.3 Difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée\nDifficultés d'alimentation SAI\nÀ l'exclusion de :problèmes alimentaires du nouveau-né (P92.-)\ntrouble de l'alimentation du nourrisson et de l'e"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Carence en vitamine d",
|
||
"cim10_suggestion": "E55",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code E55 correspond directement au diagnostic de carence en vitamine D, et est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies. Il est pertinent en tant que DAS compte tenu du contexte clinique et de l'impact sur la prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa carence en vitamine D est une condition médicale caractérisée par un niveau insuffisant de vitamine D dans l'organisme. Elle peut entraîner des problèmes osseux, musculaires et immunologiques. Les anomalies biologiques observées (ASAT, ALAT, GGT, Leucocytes, Plaquettes) peuvent être liées à l'infection ou à d'autres problèmes de santé sous-jacents, et ne sont pas directement imputables à la carence en vitamine D.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E55, E55.9, E56.0, E56.8, E58, E59, E61, E61.7]\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est spécifiquement une carence en vitamine D. E55 est le code général pour carence en vitamine D. E55.9 est une option moins spécifique. Les codes E56.0, E56.8, E58, E59, E61 et E61.7 concernent d'autres carences vitaminiques ou minérales, et ne sont donc pas pertinents. La spécificité du diagnostic justifie l'utilisation du code E55.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de carence en vitamine D est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge biologique et potentiellement thérapeutique, mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de le distinguer du diagnostic principal (hypothyroïdie) et des autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E55",
|
||
"extrait": "E55 Carence en vitamine D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E55.9",
|
||
"extrait": "E55.9 Carence en vitamine D, sans précision\nAvitaminose D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E56.0",
|
||
"extrait": "E56.0 Carence en vitamine E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E56.8",
|
||
"extrait": "E56.8 Carence en autres vitamines"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D52",
|
||
"extrait": "D52 Anémie par carence en acide folique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E58",
|
||
"extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D52.8",
|
||
"extrait": "D52.8 Autres anémies par carence en acide folique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E59",
|
||
"extrait": "E59 Carence alimentaire en sélénium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E61",
|
||
"extrait": "E61 Carences en autres éléments nutritionnels"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E61.7",
|
||
"extrait": "E61.7 Carence en plusieurs éléments nutritionnels"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite b",
|
||
"cim10_suggestion": "B16.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est une hépatite B aiguë, et l'absence d'information sur l'agent delta ou le coma hépatique rend B16.9 le code le plus précis disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite B est une inflammation du foie causée par le virus de l'hépatite B (VHB). Elle peut être aiguë (de courte durée) ou chronique (de longue durée). Le diagnostic de 'hépatite B' seul est vague et nécessite de déterminer si elle est aiguë ou chronique, et si elle est associée à l'agent delta.\n\nCODES CANDIDATS :\n[B16, B16.9, B17.1, B17.2, B18.1, B18.2]\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'hépatite B' est ambigu. B16 est le code général pour hépatite aiguë B. B16.9 est plus spécifique pour hépatite aiguë B sans agent delta et sans coma hépatique. B17.1 et B17.2 concernent l'hépatite C aiguë, ce qui est incorrect. B18.1 et B18.2 concernent l'hépatite chronique B, ce qui n'est pas cohérent avec le contexte clinique. Comme le diagnostic est un DAS, il est important de choisir le code le plus précis possible. L'absence d'information sur la présence de l'agent delta ou d'un coma hépatique rend B16.9 le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que le code doit être pertinent par rapport à la prise en charge du patient et ne pas être un diagnostic fortuit. La présence de ce DAS impacte la tarification du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.2",
|
||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.9",
|
||
"extrait": "B16.9 Hépatite aigüe B, sans agent delta et sans coma hépatique\nHépatite B aigüe (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.0",
|
||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.1",
|
||
"extrait": "B18.1 Hépatite virale chronique B sans agent delta\nHépatite B (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "E de 10",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code valide pour 'E de 10', le code Z03.8 (État spécifié, examen ou surveillance pour diagnostic) est assigné pour indiquer qu'un diagnostic de diabète est suspecté et nécessite une investigation. La confiance est faible car le diagnostic initial est erroné et nécessite une clarification.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'E de 10' est une abréviation courante pour le diabète de type 10, qui n'existe pas. Il s'agit probablement d'une erreur de transcription ou d'une abréviation non standard. Le contexte clinique suggère une suspicion de diabète, mais le terme utilisé est incorrect.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code n'est directement applicable car 'E de 10' n'est pas un code CIM-10 valide. Si l'intention est de coder un diabète, les codes possibles seraient E10-E14, mais nécessiteraient une clarification du type de diabète.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque 'E de 10' n'est pas un code valide, il n'y a pas de discrimination à faire entre différents codes CIM-10. Il est crucial de clarifier le diagnostic correct pour pouvoir le coder de manière appropriée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, un diagnostic de diabète (si confirmé et justifiant des ressources supplémentaires) serait codé en fonction de sa spécificité et de son impact sur le séjour. La présence de complications liées au diabète (si elles existent) renforcerait son statut de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 158,
|
||
"code": "C10.9",
|
||
"extrait": "C10.9 Oropharynx, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T10",
|
||
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 507,
|
||
"code": "L10.9",
|
||
"extrait": "L10.9 Pemphigus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 192,
|
||
"code": "D10.9",
|
||
"extrait": "D10.9 Pharynx, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K10.9",
|
||
"extrait": "K10.9 Maladie des mâchoires, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 158,
|
||
"code": "C10.0",
|
||
"extrait": "C10.0 Sillon glossoépiglottique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D10",
|
||
"extrait": "D10 Tumeur bénigne de la bouche et du pharynx"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique) est le plus spécifique disponible, car il inclut la sclérose hépatique, qui peut être présente et qui est plus précise que le code K74.0 seul.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique décrit une cicatrisation progressive du tissu hépatique, pouvant être causée par diverses affections (alcool, virus, maladies auto-immunes, etc.). Elle peut évoluer vers une cirrhose. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K74.0, K74, K74.1, K74.2, K70.2, K76.4, K71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 est le code de base pour la fibrose hépatique. K74.1 décrit la sclérose hépatique, qui peut être présente en association avec la fibrose, mais n'est pas spécifiquement mentionnée dans la description clinique. K74.2 inclut la sclérose hépatique, ce qui est plus précis que K74.0. K70.2 est spécifique à l'étiologie alcoolique, ce qui n'est pas précisé. K76.4 et K71.8 concernent des pathologies spécifiques non mentionnées. K74 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la fibrose hépatique justifie une codification distincte car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge spécifique, investigations complémentaires, etc.). Elle est codée en plus du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\n400\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus général pour thrombopénie, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner des saignements anormaux. Elle peut être causée par diverses conditions, allant de troubles auto-immuns à des complications médicamenteuses ou des maladies hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3]\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus général pour thrombopénie sans précision. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) nécessite une confirmation de l'étiologie auto-immune, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est plus spécifique et n'est pas évoquée. I87.0 (Syndrome postthrombotique) est inapproprié. O14.2 (HELLP syndrome) nécessite la présence d'une cytolyse hépatique et d'une hémolyse, ce qui n'est pas clairement établi. D68.1, G08, D57, D57.8 et D47.3 sont des causes spécifiques de thrombopénie qui ne sont pas évoquées par le contexte clinique. Le code D69.6 est donc le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la thrombopénie justifie des ressources supplémentaires en raison de la nécessité de surveiller les complications hémorragiques, d'effectuer des examens complémentaires (bilan de coagulation, recherche d'auto-anticorps, etc.) et potentiellement d'administrer des traitements spécifiques (transfusions de plaquettes, corticothérapie, etc.). Le code doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) pour refléter cette consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Musculaire - masse musculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "M62.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code M62.5 décrit le mieux la perte de masse musculaire observée, ce qui justifie une prise en charge et un suivi spécifiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Musculaire - masse musculaire' suggère une diminution de la masse musculaire, potentiellement due à une atrophie ou une fonte musculaire. Cela peut être lié à l'âge, à l'inactivité, à une maladie sous-jacente ou à une malnutrition.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M61.4, M62.0, M62.5, G71.0, G71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nM61.4 (calcifications musculaires) ne correspond pas à une perte de masse musculaire. M62.0 (diastasis musculaire) décrit une séparation des muscles, pas une perte de masse. M62.5 (atrophie et fonte musculaires) semble le plus pertinent. G71.0 (dystrophie musculaire) est une maladie génétique spécifique qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. G71.8 (autres affections musculaires primitives) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (bilan biologique, imagerie, suivi). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Le choix de M62.5 est justifié par l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M61",
|
||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.5",
|
||
"extrait": "M61.5 Autres ossifications de muscles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.9",
|
||
"extrait": "M61.9 Calcification et ossification de muscles, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.2",
|
||
"extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.4",
|
||
"extrait": "M61.4 Autres calcifications de muscles\nÀ l'exclusion de :calcification tendineuse (M65.2)\népaule (M75.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M61",
|
||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles\n[Voir note sur le codage de la localisation en tête du chapitre XIII]\nM61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\n462\nChapitre XIII\nM61.1 Myosite ossifiante p"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.0",
|
||
"extrait": "M62.0 Diastasis musculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 347,
|
||
"code": "G71.0",
|
||
"extrait": "G71.0 Dystrophie musculaire\nDystrophie musculaire :\n•autosomique récessive, infantile, de type Duchenne ou Becker\n•bénigne [Becker]\n•des ceintures\n•distale\n•facio-scapulo-humérale\n•oculaire\n•oculophar"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 348,
|
||
"code": "G71.8",
|
||
"extrait": "G71.8 Autres affections musculaires primitives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.5",
|
||
"extrait": "M62.5 Atrophie et fonte musculaires, non classées ailleurs\nAtrophie due à l'inactivité NCA\nSarcopénie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D55.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations supplémentaires permettant de préciser la cause de la thrombocytose, le code D69.6 est le plus approprié. Il est important de noter que ce code est un code général et qu'une investigation plus approfondie est nécessaire pour déterminer la cause sous-jacente.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytose se caractérise par un nombre de plaquettes sanguin supérieur à la normale. Elle peut être réactionnelle à une autre maladie ou être due à une cause hématologique sous-jacente (thrombocytémie essentielle, thrombophilie primaire, etc.). Le contexte clinique du patient, avec ses antécédents et les résultats biologiques, nécessite une investigation pour déterminer la cause de cette thrombocytose.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D47.3] Thrombocytémie essentielle, [D68.5] Thrombophilie primaire, [D69.6] Thrombopénie, sans précision (bien que le diagnostic soit une thrombocytose et non une thrombopénie)\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est inapproprié car il décrit une thrombopénie (manque de plaquettes) et non une thrombocytose (excès de plaquettes). D47.3 (Thrombocytémie essentielle) et D68.5 (Thrombophilie primaire) sont des causes possibles de thrombocytose, mais nécessitent des investigations complémentaires pour confirmer le diagnostic. Sans information supplémentaire, il est impossible de déterminer si le patient souffre de thrombocytémie essentielle ou d'une thrombophilie primaire. En l'absence d'éléments permettant de préciser la cause, le code le plus approprié est D69.6, qui est le code le plus général pour une anomalie plaquettaire non précisée.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de thrombocytose est considéré comme un DAS car il nécessite une investigation supplémentaire et peut mobiliser des ressources diagnostiques (examens complémentaires, consultations spécialisées). Il est important de noter que le code principal du séjour est 'Bhre', et le code DAS doit être pertinent et justifié par le contexte clinique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 218,
|
||
"code": "D68.5",
|
||
"extrait": "D68.5 Thrombophilie primaire\nDéficit en :\n•Antithrombine\n•protéine C\n•protéine S\nMutation du gène de la prothrombine\nRésistance à la protéine C activée [mutation du facteur V Leiden]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Arthromyalgies inflammatoires",
|
||
"cim10_suggestion": "M02",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "M02 (Arthropathies réactionnelles) est le code le plus approprié car il englobe les arthromyalgies inflammatoires d'origine inconnue, ce qui semble être le cas ici, en l'absence d'une cause infectieuse ou psoriasique clairement identifiée. Bien que moins spécifique, il est plus pertinent que les autres options.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes arthromyalgies inflammatoires désignent des douleurs articulaires et musculaires associées à une inflammation. Le contexte clinique (CRP élevée, atteinte articulaire à l'imagerie, anomalies biologiques) suggère une atteinte inflammatoire systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M00, M02, M06, M07, M12.3, M15.0, Z82.6]\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes M00, M02, M06, M07 évoquent des arthrites inflammatoires, mais le contexte ne suggère pas d'étiologie infectieuse (M00, M01) ou psoriasique (M07). M12.3 (rhumatisme palindromique) est peu probable vu le contexte inflammatoire. M15.0 décrit une ostéoarthrose, qui n'est pas compatible avec une atteinte inflammatoire. Z82.6 est un antécédent familial, pas un diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires. L'inflammation polyarticulaire et les anomalies biologiques justifient cette classification. Il est important de ne pas coder le symptôme (arthromyalgies) lui-même, mais plutôt la condition inflammatoire sous-jacente.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.0",
|
||
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.1",
|
||
"extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M02",
|
||
"extrait": "M02 Arthropathies réactionnelles\nM03 Arthropathies post-infectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs\nPolyarthropathies inflammatoires (M05−M14)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 396,
|
||
"code": "I00",
|
||
"extrait": "I00 Rhumatisme articulaire aigu, sans mention d'atteinte cardiaque\nComprend : Arthrite rhumatismale aigüe ou subaigüe\n396\n305\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.2",
|
||
"extrait": "M00.2 Autres arthrites et polyarthrites à streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M00",
|
||
"extrait": "M00 Arthrites à bactéries pyogènes\nM01 Arthrites infectieuses directes au cours de maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M12.3",
|
||
"extrait": "M12.3 Rhumatisme palindromique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M06",
|
||
"extrait": "M06 Autres polyarthrites rhumatoïdes\nM07 Arthropathies psoriasiques et entéropathiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 538,
|
||
"code": "M15.0",
|
||
"extrait": "M15.0 (Ostéo)arthrose primaire généralisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 958,
|
||
"code": "Z82.6",
|
||
"extrait": "Z82.6 Antécédents familiaux d'arthrite et autres maladies du système ostéoarticulaire, des\nmuscles et du tissu conjonctif\nÉtats mentionnés en M00-M99"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Méthotrexate",
|
||
"posologie": "15 mg SC : 1 injection tous les mercredis",
|
||
"code_atc": "L01BA01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Spéciafoldine",
|
||
"posologie": "5 mg : 1 comprimé tous les jeudis",
|
||
"code_atc": "B03BB01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Cortancyl",
|
||
"posologie": "5 mg et 1 mg en comprimés :",
|
||
"code_atc": "H02AB07"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "15 mg tous les",
|
||
"posologie": "matin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "12.5mg tous les",
|
||
"posologie": "matin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "10 mg tous les",
|
||
"posologie": "matin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "7.5 mg tous les",
|
||
"posologie": "matin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "5 mg tous les",
|
||
"posologie": "matin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois",
|
||
"code_atc": "A11CC05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Crestor",
|
||
"posologie": "5 mg : 1 comprimé le soir",
|
||
"code_atc": "C10AA07"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ezetrol",
|
||
"posologie": "10 mg : 1 comprimé le soir",
|
||
"code_atc": "C10AX09"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tarka LP",
|
||
"posologie": "240 mg : 1 comprimé le matin",
|
||
"code_atc": "C09BB10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Paracetamol 1 gramme :",
|
||
"posologie": "1 comprimé si besoin",
|
||
"code_atc": "N02BE01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Suivi :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Bilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Consultation rhumato dans 3 mois"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Motif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB",
|
||
"code_atc": "M01AX21"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Médecin traitant: Dr[PERSONNE_20]3] :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "HTA traitée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Hypercholestérolémie traitée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Traitement d'entrée :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CRESTOR",
|
||
"posologie": "5mg",
|
||
"code_atc": "C10AA07"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "EZETROL",
|
||
"posologie": "10 mg",
|
||
"code_atc": "C10AX09"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Histoire de la 26/07/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR.[PERSONNE_19]] LP",
|
||
"posologie": "240mg"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "maladie 18:28"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "PARACETAMOL",
|
||
"code_atc": "N02BE01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "boucher )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pas d'animaux de compagnie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pas d'allergies connues"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pas de tabac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Alcool occasionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "86",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "32",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "30",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.8",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "414",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "11",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "75",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "un rythme sinusal régulier, pas d'hypertrophie, pas de bloc de\nbranche, pas de sus décalage ST, pas d'ondes Q\nBilan biologique :\nHb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L\nIonogramme normal\nDFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L\nBilan hépatique normal\nCalcium à 2.36 mmol/L Phosphore 1.09 mmol/L Vitamine D à 23 ng/mL\nEPP avec profil inflammatoire sans pic monoclonal\nC3 et C4 normaux\nTSH normale\nBilan auto immun normal ainsi que CCP et FR négatifs\nSérologies "
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "une souffrance inflammatoire polyarticulaire du\nsquelette axial et appendiculaire, avec atteinte très inflammatoire du tarse droit, plus symétrique\ndes autres articulations\n[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531\nLe 27/07/2023 11:15 Page 3 de 20"
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "05",
|
||
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "05K??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 48.64
|
||
} |