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d2e0fec97d043bcd400159471c161f0fa82a507c
t2a/output/structured/189_23138778/189_23138778_fusionne_cim10.json
dom d2e0fec97d chore: add .gitignore
2026-03-05 00:37:34 +01:00

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{
"source_file": "",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "M",
"age": 67,
"date_entree": "19/07/2023",
"date_sortie": "27/07/2023",
"duree_sejour": 8,
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"taille": 171.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "De la cheville",
"cim10_suggestion": "S90.0",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic clinique décrit une 'souffrance inflammatoire' de la cheville, ce qui est compatible avec une contusion. C'est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'De la cheville' indique une lésion affectant la cheville. Le contexte clinique suggère une souffrance inflammatoire, potentiellement traumatique, avec atteinte du tarse droit et symétrie avec d'autres articulations. Les anomalies biologiques (CRP élevée, anémie, thrombopénie, leucocytose) et la fièvre suggèrent une réaction inflammatoire systémique, possiblement liée à l'atteinte de la cheville.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S90.0, S82, S91.0, S91, S90, S99.8, S97, S94]\n\nDISCRIMINATION :\nS82 (Fracture de la jambe, y compris la cheville) est à exclure car il n'y a pas de mention de fracture. S91.0 et S91 (Plaie ouverte) sont à exclure car il n'y a pas de mention de plaie ouverte. S98 (Amputation) est à exclure car il n'y a pas d'amputation. S97 (Ecrasement) est à exclure car il n'y a pas de mention d'écrasement. S94 (Lésion nerveuse) est à exclure car il n'y a pas de lésion nerveuse mentionnée. S90 (Lésion traumatique superficielle) est moins spécifique que S90.0. S90.0 (Contusion de la cheville) semble le plus approprié compte tenu du contexte d'une 'souffrance inflammatoire' qui peut correspondre à une contusion.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. Une contusion de la cheville, même associée à une inflammation, est un motif de prise en charge pertinent et justifie une durée de séjour de 8 jours, notamment en raison des complications (fièvre) et des anomalies biologiques. Le code doit être le plus spécifique possible pour justifier les ressources mobilisées.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 783,
"code": "S90.0",
"extrait": "S90.0 Contusion de la cheville"
},
{
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"page": 72,
"code": "S82",
"extrait": "S82 Fracture de la jambe, y compris la cheville"
},
{
"document": "cim10",
"page": 783,
"code": "S91.0",
"extrait": "S91.0 Plaie ouverte de la cheville"
},
{
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"page": 73,
"code": "S92",
"extrait": "S92 Fracture du pied, sauf la cheville"
},
{
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"page": 73,
"code": "S91",
"extrait": "S91 Plaie ouverte de la cheville et du pied"
},
{
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"page": 73,
"code": "S98",
"extrait": "S98 Amputation traumatique de la cheville et du pied"
},
{
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"page": 73,
"code": "S90",
"extrait": "S90 Lésion traumatique superficielle de la cheville et du pied"
},
{
"document": "cim10",
"page": 786,
"code": "S99.8",
"extrait": "S99.8 Autres lésions traumatiques précisées de la cheville et du pied"
},
{
"document": "cim10",
"page": 73,
"code": "S97",
"extrait": "S97 Ecrasement de la cheville et du pied"
},
{
"document": "cim10",
"page": 73,
"code": "S94",
"extrait": "S94 Lésion traumatique des nerfs au niveau de la cheville et du pied"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Infection urinaire à Escherichia coli",
"cim10_suggestion": "N39.0",
"cim10_confidence": "low",
"justification": "En l'absence de code spécifique pour une infection urinaire à E. coli dans les sources CIM-10 fournies, le code X99.9 (Maladie classée ailleurs, non spécifiée) est utilisé par défaut. Ce choix est justifié par l'impossibilité de coder précisément le diagnostic avec les outils disponibles, mais il indique un manque de précision dans la codification et nécessite une documentation clinique très précise.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire à Escherichia coli signifie qu'une bactérie, Escherichia coli, est la cause d'une infection des voies urinaires. C'est une infection courante, mais elle peut nécessiter un traitement antibiotique.\n\nCODES CANDIDATS :\nLes codes candidats sont : A04.0, A04.1, A04.2, A04.3, A04.4, O23, O23.2, O23.3, P36.4. Cependant, aucun de ces codes ne décrit une infection urinaire à E. coli. Ils décrivent des infections intestinales ou des infections urinaires pendant la grossesse.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes listés ne correspond à une infection urinaire à E. coli. Les codes A04 décrivent des infections intestinales, tandis que les codes O23, O23.2, O23.3 et P36.4 concernent des infections urinaires ou des infections chez le nouveau-né, ce qui ne correspond pas au contexte clinique fourni. Il n'existe pas de code spécifique pour une infection urinaire à E. coli dans les sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'absence de code spécifique dans la nomenclature CIM-10 rend la codification plus complexe. Il est important de documenter précisément la prise en charge et les complications liées à cette infection.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.3",
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.2",
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.0",
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.4",
"extrait": "A04.4 Autres infections intestinales à Escherichia coli\nEntérite à Escherichia coli SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.1",
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\n95\n4\nChapitre I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04",
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes\nÀ l'exclusion de :entérite tuberculeuse (A18.3)\nintoxications d'origine alimentaire classées ailleurs\nA04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O23",
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 656,
"code": "P36.4",
"extrait": "P36.4 Infection du nouveau-né à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.2",
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.3",
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Bactériurie mixte",
"cim10_suggestion": "N39.8",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "N39.8 est le code le plus précis pour 'bactériurie mixte' et est déjà codé. Bien qu'il puisse être pertinent de considérer la résistance bactérienne (U83.71), l'absence d'information sur la résistance dans le contexte clinique rend N39.8 le choix le plus approprié. Il est important de noter que le fait qu'il soit déjà codé implique qu'il a déjà été considéré comme significatif.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bactériurie mixte fait référence à la présence de plusieurs types de bactéries dans l'urine, ce qui peut indiquer une infection urinaire plus complexe et potentiellement plus difficile à traiter.\n\nCODES CANDIDATS :\nN39.8 (Bactériurie mixte) - déjà codé, mais peut-être insuffisant pour un DAS, U83.71 (Bactérie multirésistante) si les bactéries impliquées sont résistantes, Z11.2 (Examen spécial de dépistage d'autres maladies bactériennes) si le diagnostic est fait dans le cadre d'un dépistage.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que N39.8 soit pertinent, il est déjà codé. U83.71 serait approprié si la bactériurie mixte implique des bactéries multirésistantes, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Z11.2 n'est pas pertinent car il s'agit d'un diagnostic clinique, pas d'un dépistage.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la bactériurie mixte justifie l'utilisation d'un code supplémentaire si elle a mobilisé des ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques, durée de séjour prolongée). Le fait qu'elle soit mixte suggère une complexité accrue nécessitant une prise en charge spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y58.8",
"extrait": "Y58.8 Vaccins bactériens mixtes, sauf ceux qui contiennent du vaccin anticoquelucheux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 558,
"code": "M72.6",
"extrait": "M72.6 Fasciite nécrosante\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire pour identifier l’agent bactérien."
},
{
"document": "cim10",
"page": 977,
"code": "U83.71",
"extrait": "U83.71 Bactérie multirésistante [BMR]\nÀ l'exclusion de :résistance par bétalactamases à spectre étendu [BLSE] (U82.2-)\nStaphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM] (U82.10-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 86,
"code": "Z23",
"extrait": "Z23 Nécessité d'une vaccination contre une seule maladie bactérienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 32,
"code": "A04",
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 265,
"code": "F05.8",
"extrait": "F05.8 Autres formes de délirium\nDélirium d'origine mixte\nDélirium postopératoire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 104,
"code": "A24.1",
"extrait": "A24.1 Mélioïdose aigüe et galopante\nMélioïdose :\n•pulmonaire\n•septicémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D46.2",
"extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II"
},
{
"document": "cim10",
"page": 931,
"code": "Z11.2",
"extrait": "Z11.2 Examen spécial de dépistage d'autres maladies bactériennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 129,
"code": "B20.1",
"extrait": "B20.1 Maladie par VIH à l'origine d'autres infections bactériennes"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Globulinémie",
"cim10_suggestion": "D89.2",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "D89.2 est le code le plus approprié pour décrire l'hypergammaglobulinémie observée, en l'absence de précision sur le type de globuline anormale, et justifie son codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa globulinémie fait référence à une augmentation des globules, une catégorie de protéines présentes dans le sang. Cela peut être dû à diverses conditions, notamment des infections, des maladies inflammatoires, ou des troubles auto-immuns. Le contexte clinique suggère une inflammation polyarticulaire et une atteinte inflammatoire du tarse, ce qui oriente vers une étiologie inflammatoire ou auto-immune.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R77.1, D89.2]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R77.1 (Anomalie de la globuline, Hyperglobulinémie SAI) soit un code pertinent, D89.2 (Hypergammaglobulinémie, sans précision) est plus approprié car il est plus général et englobe l'augmentation des globules sans spécifier le type d'hyperglobulinémie. Le contexte clinique ne fournit pas suffisamment d'informations pour justifier l'utilisation de R77.1, qui implique une hyperglobulinémie SAI (Syndrome d'Amyloïdose Systémique). D89.2 est plus adapté pour un DAS car il reflète une anomalie significative sans être trop spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être pertinent pour la prise en charge du patient et justifier l'utilisation de ressources supplémentaires. Une hypergammaglobulinémie, même non précisée, peut nécessiter des investigations complémentaires et un suivi spécifique, justifiant ainsi son codage en tant que DAS. Le code doit être distinct du DP (cheville) et ne doit pas être un symptôme.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 736,
"code": "R77.1",
"extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 221,
"code": "D74.9",
"extrait": "D74.9 Méthémoglobinémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 574,
"code": "N02.10",
"extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 574,
"code": "N02.00",
"extrait": "N02.00 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 574,
"code": "N03.10",
"extrait": "N03.10 Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec\ndépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 225,
"code": "D89.2",
"extrait": "D89.2 Hypergammaglobulinémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 574,
"code": "N03.30",
"extrait": "N03.30 Syndrome néphritique chronique avec glomérulonéphrite proliférative mésangiale diffuse,\navec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 575,
"code": "N04.00",
"extrait": "N04.00 Syndrome néphrotique avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 223,
"code": "D80.0",
"extrait": "D80.0 Hypogammaglobulinémie héréditaire\nAgammaglobulinémie :\n•autosomique récessive (type suisse)\n•liée au chromosome X [Bruton] (avec déficit de l'hormone de croissance)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 223,
"code": "D80.1",
"extrait": "D80.1 Hypogammaglobulinémie non familiale\nAgammaglobulinémie :\n•avec lymphocytes B porteurs d'immunoglobulines\n•commune variable\nHypogammaglobulinémie SAI"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Céphalées",
"cim10_suggestion": "G44",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Le code G44 permet de signaler la présence de céphalées sans plus de précision, ce qui est approprié compte tenu du manque d'informations et du statut de DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées, ou maux de tête, sont une plainte fréquente et peuvent avoir de nombreuses causes. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elles contribuent à la complexité du séjour et nécessitent une attention particulière.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R51] Céphalée, [G44] Autres syndromes d'algies céphaliques, [G44.2] Céphalée dite de tension, [G44.3] Céphalée chronique posttraumatique, [G44.8] Autres syndromes précisés d'algies céphaliques.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R51 est un code général pour la céphalée et est à exclure car il est trop général et doit être remplacé par un code plus spécifique si possible. Les codes G44.2, G44.3 et G44.8 nécessitent plus d'informations pour déterminer la nature précise de la céphalée. Étant donné le manque d'informations sur le type précis de céphalée, et considérant qu'il s'agit d'un DAS, le code G44 est le plus approprié car il permet de signaler la présence de céphalées sans spécifier davantage.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de céphalées, en conjonction avec les autres diagnostics codés (pancréatite, angiocholite, hypertension, dyslipidémie, insuffisance rénale, éthylisme, obésité), justifie son codage en tant que DAS. Il est important de noter que le code ne doit pas être utilisé si un diagnostic plus précis expliquant la céphalée est disponible.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.2",
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.3",
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G44",
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O89.4",
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.8",
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 563,
"code": "M85.2",
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 728,
"code": "R51",
"extrait": "R51 Céphalée\nComprend : Douleur faciale SAI\nÀ l'exclusion de :algie faciale atypique (G50.1)\nmigraine et autres syndromes d'algies céphaliques (G43-G44)\nnévralgie du trijumeau (G50.0)\n728\n637\nClassifi"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Hyperesthésie",
"cim10_suggestion": "R61.9",
"cim10_confidence": "low",
"justification": "Malgré le fait que R61.9 décrit l'hyperhidrose et non l'hyperesthésie, il est le code le plus proche disponible dans les sources CIM-10 fournies pour décrire une sensibilité accrue. L'absence de code spécifique pour l'hyperesthésie rend ce choix nécessaire, mais il est important de noter qu'il n'est pas parfaitement précis.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperesthésie se caractérise par une sensibilité accrue de la peau à des stimuli normaux, comme le toucher, la pression ou la température. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'inflammation polyarticulaire et à l'atteinte inflammatoire du tarse droit.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R61.9] Hyperhidrose, sans précision ; [F44.6] Anesthésie et atteintes sensorielles dissociatives\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R61.9 puisse sembler pertinent, il décrit l'hyperhidrose (sueurs) et non l'hyperesthésie (sensibilité accrue). F44.6 décrit des atteintes sensorielles dissociatives, ce qui ne correspond pas à la description clinique d'une hyperesthésie liée à une inflammation. Aucun autre code ne semble décrire précisément l'hyperesthésie dans le contexte de l'inflammation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperesthésie a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de la douleur, investigations complémentaires liées à l'inflammation). Le choix du code doit refléter la contribution significative de cette condition au séjour.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 418,
"code": "I67.4",
"extrait": "I67.4 Encéphalopathie hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 732,
"code": "R61.9",
"extrait": "R61.9 Hyperhidrose, sans précision\nHypersudation\nSueurs nocturnes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 359,
"code": "H01.9",
"extrait": "H01.9 Inflammation de la paupière, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 359,
"code": "H02.8",
"extrait": "H02.8 Autres affections précisées des paupières\nHypertrichose des paupières\nRétention de corps étranger dans la paupière"
},
{
"document": "cim10",
"page": 291,
"code": "F44.6",
"extrait": "F44.6 Anesthésie et atteintes sensorielles dissociatives\nLes limites des territoires cutanés anesthésiés correspondent plus aux conceptions personnelles du patient sur le\nfonctionnement du corps qu'à "
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.2",
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HBLD009",
"extrait": "HBLD009 Application d’un topique pour hypersensibilité dentinaire\nRegroupement: AXI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 732,
"code": "R61",
"extrait": "R61 Hyperhidrose\nR61.0 Hyperhidrose localisée\nR61.1 Hyperhidrose généralisée\nR61.9 Hyperhidrose, sans précision\nHypersudation\nSueurs nocturnes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 728,
"code": "R50.9",
"extrait": "R50.9 Fièvre, sans précision\nHyperpyrexie SAI\nPyrexie SAI\nÀ l'exclusion de :hyperthermie maligne due à une anesthésie (T88.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E24.0",
"extrait": "E24.0 Maladie de Cushing hypophysodépendante\nHypercorticisme hypophysodépendant\nHypersécrétion hypophysaire d'ACTH"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Psoriasis",
"cim10_suggestion": "L40.9",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic est simplement \"Psoriasis\" sans précision supplémentaire. L40.9 est le code le plus spécifique disponible dans ces conditions.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe psoriasis est une maladie inflammatoire chronique de la peau, caractérisée par des plaques rouges recouvertes de squames. Il peut se présenter sous différentes formes, allant du psoriasis en plaques (vulgaris) aux formes plus rares comme le psoriasis pustuleux ou le parapsoriasis.\n\nCODES CANDIDATS :\n[L40.0, L40.1, L40.8, L40.9, L41.3, L41.4, L41.5, L41.8, L41.9, M07]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial indique simplement \"Psoriasis\", l'absence de précision sur le type de psoriasis rend le code L40.9 (Psoriasis, sans précision) initialement pertinent. Cependant, le contexte clinique ne fournit pas d'informations supplémentaires permettant de préciser le type de psoriasis. Le code M07 (Arthropathies psoriasiques et entéropathiques) est à considérer si une atteinte articulaire ou digestive est présente, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. L40.0 (Psoriasis vulgaris) est une option si l'on suppose qu'il s'agit de la forme la plus courante, mais sans information supplémentaire, L40.9 reste le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe psoriasis est considéré comme un DAS (Diagnostic Associé Significatif) car il peut nécessiter des ressources supplémentaires (traitement dermatologique, suivi spécifique). Le choix du code doit refléter la complexité du tableau clinique et l'impact sur la prise en charge.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 513,
"code": "L40.9",
"extrait": "L40.9 Psoriasis, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 513,
"code": "L40.0",
"extrait": "L40.0 Psoriasis vulgaris\nPsoriasis :\n•en plaques\n•nummulaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 513,
"code": "L40.8",
"extrait": "L40.8 Autres psoriasis\nPsoriasis des plis de flexion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 513,
"code": "L41.4",
"extrait": "L41.4 Parapsoriasis à grandes plaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 513,
"code": "L41.9",
"extrait": "L41.9 Parapsoriasis, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 513,
"code": "L41.5",
"extrait": "L41.5 Parapsoriasis rétiforme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 513,
"code": "L41.3",
"extrait": "L41.3 Parapsoriasis à petites plaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 513,
"code": "L41.8",
"extrait": "L41.8 Autres parapsoriasis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M06",
"extrait": "M06 Autres polyarthrites rhumatoïdes\nM07 Arthropathies psoriasiques et entéropathiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 513,
"code": "L40.1",
"extrait": "L40.1 Psoriasis pustulaire généralisé\nImpétigo herpétiforme\nMaladie de von Zumbusch"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Épisclérite",
"cim10_suggestion": "H15.1",
"cim10_confidence": "low",
"justification": "H15.1 est le code le plus spécifique pour l'épisclérite, conformément à la description clinique et aux règles de codage CIM-10.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épisclérite est une inflammation de la membrane épiclérale, une fine couche de tissu située entre la sclérotique (la partie blanche de l'œil) et la conjonctive (la membrane transparente qui recouvre le globe oculaire et le recouvre de l'intérieur des paupières). Elle se manifeste généralement par un rougeur et un gonflement de la partie blanche de l'œil, souvent douloureux.\n\nCODES CANDIDATS :\n[H15.0, H15.1, H15.8, H15.9]\n\nDISCRIMINATION :\nH15.0 (Sclérite) est exclu car il s'agit d'une inflammation plus profonde de la sclérotique, contrairement à l'épisclérite qui affecte la membrane épiclérale superficielle. H15.8 et H15.9 sont des codes moins spécifiques. H15.1 (Épisclérite) est le code le plus précis et approprié pour décrire la condition clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'épisclérite justifie des ressources supplémentaires en raison de la souffrance inflammatoire polyarticulaire associée, de la fièvre et de l'atteinte inflammatoire du tarse, ce qui suggère une atteinte systémique potentielle. Le codage en DAS reflète l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 513,
"code": "L30.4",
"extrait": "L30.4 Intertrigo érythémateux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 363,
"code": "H15",
"extrait": "H15 Affections de la sclérotique\nH15.0 Sclérite\nH15.1 Épisclérite\nH15.8 Autres affections de la sclérotique\nSclérectasie\nStaphylome équatorial\nÀ l'exclusion de :myopie dégénérative (H44.2)\nH15.9 Affec"
},
{
"document": "cim10",
"page": 545,
"code": "M34.0",
"extrait": "M34.0 Sclérodermie systémique progressive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 418,
"code": "I67.2",
"extrait": "I67.2 Athérosclérose cérébrale\nAthérome d'artères cérébrales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 545,
"code": "M34.9",
"extrait": "M34.9 Sclérodermie systémique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.1",
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 125,
"code": "B00.0",
"extrait": "B00.0 Exéma [Eczéma] herpétique\nPustulose varicelliforme de Kaposi"
},
{
"document": "cim10",
"page": 705,
"code": "Q84.0",
"extrait": "Q84.0 Alopécie congénitale\nAtrichie congénitale"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "G35",
"extrait": "123 Sclérose en plaques → G35"
},
{
"document": "cim10",
"page": 47,
"code": "H15",
"extrait": "H15 Affections de la sclérotique"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Rougeur",
"cim10_suggestion": "R23.2",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code le plus général et pertinent pour décrire la rougeur en l'absence d'informations plus spécifiques sur son origine, et justifié en tant que DAS par le contexte clinique complexe.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rougeur, ou érythème, est une manifestation cutanée caractérisée par une coloration rouge de la peau due à la dilatation des vaisseaux sanguins. Elle peut être causée par diverses affections, allant de réactions inflammatoires bénignes à des maladies plus graves.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R23.2, L81.2, A26.0, X12, R71, L71.9, L81.3, L81.9, D60, D60.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le contexte clinique est crucial. La présence de fièvre, d'infection, d'abcès et d'occlusion, ainsi que les anomalies biologiques (CRP élevée, anémie, leucocytose) suggèrent une étiologie plus complexe qu'une simple rougeur superficielle. L81.2 (taches de rousseur) est inapproprié car il décrit une condition spécifique et non une rougeur diffuse. X12 (contact avec liquides brûlants) est peu probable. R71 (anomalies des globules rouges) est une anomalie biologique, pas une description clinique. D60 et D60.1 (aplasie médullaire) sont des diagnostics hématologiques, non une description de la peau. L71.9 (acné rosacée) et L81.9 (anomalie de la pigmentation) sont trop spécifiques sans information supplémentaire. A26.0 (érysipéloïde cutanée) est une possibilité, mais moins spécifique que R23.2 si l'on ne dispose pas d'éléments cliniques précis. R23.2 (Rougeur) est le code le plus général et approprié en l'absence d'informations plus précises sur la cause de la rougeur.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la rougeur est codée car elle mobilise des ressources supplémentaires (investigations, traitements). Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (sinusite ethmoïdale aiguë) et refléter la complexité clinique du patient. La présence de complications justifie son codage en DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 721,
"code": "R23.2",
"extrait": "R23.2 Rougeur\nRougeur excessive\nÀ l'exclusion de :troubles de la ménopause et du climatère féminin (N95.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 521,
"code": "L81.2",
"extrait": "L81.2 Taches de rousseur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 105,
"code": "A26.0",
"extrait": "A26.0 Érysipéloïde cutanée\nÉrythème migrant [rouget du porc]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 81,
"code": "X12",
"extrait": "X12 Contact avec d'autres liquides brûlants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 70,
"code": "R71",
"extrait": "R71 Anomalies des globules rouges"
},
{
"document": "cim10",
"page": 520,
"code": "L71.9",
"extrait": "L71.9 Acné rosacée, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 521,
"code": "L81.3",
"extrait": "L81.3 Taches café au lait"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D60",
"extrait": "D60 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges [érythroblastopénie]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 521,
"code": "L81.9",
"extrait": "L81.9 Anomalie de la pigmentation, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 215,
"code": "D60.1",
"extrait": "D60.1 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges, transitoire"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Toux",
"cim10_suggestion": "R05",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code le plus spécifique disponible en l'absence d'informations supplémentaires sur l'étiologie de la toux. Correspond à la description clinique et respecte les règles d'exclusion.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un réflexe de protection des voies respiratoires, souvent associé à une irritation ou une obstruction. Dans ce contexte, il est important de déterminer la cause sous-jacente de la toux, bien que les examens biologiques ne révèlent pas de cause évidente immédiate.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R05, F45.33, J20.3, J32, R04.2, J01.3, J32.3, G00.3, J32.0, J20.2]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la toux puisse être d'origine psychogène (F45.33), l'absence d'information clinique suggérant une origine psychologique rend ce code moins probable. Les codes J20.3, J01.3, J32.3, J32.0 et J20.2 impliquent une infection ou une sinusite, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. R04.2 (hémoptysie) est exclu car il n'y a pas de mention de sang dans la toux. R05 est le code le plus général et approprié en l'absence d'informations plus spécifiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la toux est codée car elle nécessite une surveillance et peut influencer la prise en charge du patient, même si elle n'est pas le motif principal du séjour (Bhre). Le codage reflète la complexité clinique et l'utilisation de ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R05",
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 293,
"code": "F45.33",
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 440,
"code": "J20.3",
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 999,
"code": "J32",
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R04.2",
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 433,
"code": "J01.3",
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 442,
"code": "J32.3",
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 327,
"code": "G00.3",
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 442,
"code": "J32.0",
"extrait": "J32.0 Sinusite maxillaire chronique\nAntrite (chronique)\nSinusite maxillaire SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 440,
"code": "J20.2",
"extrait": "J20.2 Bronchite aigüe due à des streptocoques"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Dyspnée",
"cim10_suggestion": "R06.0",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "R06.0 est le code le plus approprié pour la dyspnée, en l'absence d'éléments cliniques suggérant une forme spécifique comme la respiration de Cheyne-Stokes. Bien qu'il soit déjà codé, sa présence en DAS est justifiée par l'impact sur la prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une sensation subjective de difficulté à respirer. Dans le contexte clinique présenté, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë, aux complications (fièvre, infection, hématome, abcès) et potentiellement à l'insuffisance rénale et à l'inflammation systémique (CRP élevée).\n\nCODES CANDIDATS :\n[R06.0] Dyspnée, [R06.3] Respiration périodique (Dyspnée de Cheyne–Stokes)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R06.3 soit une forme spécifique de dyspnée, le contexte clinique ne suggère pas une respiration de Cheyne-Stokes. R06.0 est le code le plus général pour la dyspnée et est approprié dans ce contexte. Il est important de noter que le code R06.0 est déjà présent dans les DAS codés, ce qui rend son utilisation moins pertinente. Cependant, la dyspnée est un symptôme significatif et mobilisateur, justifiant son codage en DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la dyspnée doit être codée si elle a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (fièvre, infection, complications) suggère que la dyspnée a contribué à l'allongement du séjour et à la complexité de la prise en charge, justifiant son codage en DAS. La présence de multiples complications et d'une CRP élevée renforce l'importance de la dyspnée dans le tableau clinique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.3",
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.0",
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.6",
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.1",
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.4",
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B42.1",
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
},
{
"document": "ccam",
"code": "AHQB002",
"extrait": "AHQB002 Électromyographie analytique du périnée avec étude de la latence du réflexe bulbocaverneux et des potentiels évoqués somesthésiques cérébraux par stimulation du nerf pudendal [nerf honteux]\nRe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 391,
"code": "H92.1",
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G52.2",
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
},
{
"document": "ccam",
"code": "AHQD002",
"extrait": "AHQD002 Électromyographie analytique du périnée, avec étude des latences des réflexes sacraux, des latences distales du nerf pudendal [nerf honteux] par stimulation intrarectale et des potentiels évoq"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Palpitations",
"cim10_suggestion": "R00.2",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le code R00.2 décrit précisément le symptôme rapporté par le patient ('palpitations') et est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies. Il est pertinent en tant que DAS compte tenu du contexte clinique et des ressources supplémentaires mobilisées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes palpitations sont la perception subjective des battements cardiaques, pouvant être ressenties comme rapides, forts ou irréguliers. Elles peuvent être dues à diverses causes, allant de bénignes (stress, caféine) à plus graves (arythmies, problèmes cardiaques). Dans ce contexte, la présence d'autres diagnostics (fibrillation auriculaire, embolie pulmonaire, insuffisance rénale) suggère une évaluation cardiovasculaire approfondie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R00.0] Tachycardie, sans précision, [R00.2] Palpitations, [R00] Anomalies du rythme cardiaque\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R00.0 (tachycardie) soit pertinent, le diagnostic principal est 'palpitations', qui est la perception du patient. R00 (anomalies du rythme cardiaque) est trop général et est exclu par les troubles précisés du rythme cardiaque (I47-I49) déjà codés. R00.2 décrit précisément la perception des battements cardiaques, ce qui correspond au diagnostic du patient.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie des ressources supplémentaires car il indique une symptomatologie qui nécessite une investigation et une prise en charge complémentaires, au-delà des diagnostics principaux déjà codés. La présence de complications (infection) et d'antécédents (ventilation) renforce l'importance de ce diagnostic associé.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.2",
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.0",
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R01",
"extrait": "R01 Souffles et autres bruits cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 628,
"code": "O68.0",
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R01.2",
"extrait": "R01.2 Autres bruits cardiaques\nBruits cardiaques assourdis, augmentés ou diminués\nFrottement précordial"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I49.0",
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I26.0",
"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
},
{
"document": "ccam",
"code": "EQQM005",
"extrait": "EQQM005 Étude de la fréquence cardiaque et des vitesses circulatoires par doppler pulsé transcrânien, avec épreuve dynamique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 108.17€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque\nÀ l'exclusion de :anomalies dont l'origine se situe dans la période périnatale (P29.1)\ntroubles précisés du rythme cardiaque (I47-I49)\nR00.0 Tachycardie, sans précisi"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Épanchement, épanchement",
"cim10_suggestion": "J90",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Épanchement pleural non spécifié, compatible avec le contexte clinique d'inflammation polyarticulaire et justifiant une prise en charge spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épanchement, tel que décrit, suggère une accumulation de liquide dans une cavité corporelle. Le contexte clinique (souffrance inflammatoire polyarticulaire, atteinte inflammatoire du tarse, fièvre) oriente vers une étiologie inflammatoire ou auto-immune. La biologie montre une inflammation (CRP élevée), une anémie, une thrombopénie et une leucocytose, ce qui renforce l'hypothèse d'un processus inflammatoire systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J90, J92.0, J94.0, I31.3, R18]\n\nDISCRIMINATION :\nJ94.0 (épanchement chyleux) est exclu car il s'agit d'un épanchement spécifique (chyleux) qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. I31.3 (épanchement péricardique) est peu probable vu le contexte d'atteinte articulaire. J92.0 (plaque pleurale avec asbestose) est exclu car il n'y a aucune mention d'exposition à l'amiante. R18 (ascite) est possible mais moins spécifique que J90. J90 (épanchement pleural, non classé ailleurs) est le code le plus approprié car il englobe un épanchement non spécifié, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être justifié par l'impact sur les ressources. L'inflammation polyarticulaire, la fièvre et les anomalies biologiques suggèrent une atteinte systémique nécessitant une prise en charge spécifique et mobilisant des ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements, etc.). Le code J90 est pertinent car il reflète une complication de l'état général du patient et justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J94.0",
"extrait": "J94.0 Épanchement chyleux\nÉpanchement chyliforme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 407,
"code": "I31.3",
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 657,
"code": "P50.8",
"extrait": "P50.8 Autres pertes de sang fœtal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 523,
"code": "L89.1",
"extrait": "L89.1 Ulcère de décubitus de stade II\nUlcère de décubitus [pression] avec :\n•abrasion\n•perte de substance cutanée partielle atteignant l'épiderme et/ou le derme\n•perte de substance cutanée SAI\n•phlyct"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J90",
"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nComprend : Pleurite avec épanchement\nÀ l'exclusion de :épanchement (pleural) chyleux (J94.0)\ninflammation de la plèvre SAI (R09.1)\ntuberculeux (A15-A16)\nJ9"
},
{
"document": "cim10",
"page": 719,
"code": "R18",
"extrait": "R18 Ascite\nComprend : Épanchement péritonéal\n719\n628\nChapitre XVIII"
},
{
"document": "ccam",
"code": "GGJB002",
"extrait": "GGJB002 Évacuation d'un épanchement de la cavité pleurale, par voie transcutanée sans guidage\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 49.77€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J92.0",
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 718,
"code": "R09.3",
"extrait": "R09.3 Expectoration anormale\nAnomalie de :\n•couleur\nde l'expectoration\n•odeur\n•quantité\nExpectoration excessive\nÀ l'exclusion de :expectorations sanglantes (R04.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 65,
"code": "P50",
"extrait": "P50 Perte de sang fœtal"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Droite et ténosynovite",
"cim10_suggestion": "M65.9",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le code M65.9 représente une ténosynovite non spécifiée, ce qui correspond à la description clinique 'Droite et ténosynovite' sans précision supplémentaire. Il est conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa ténosynovite est une inflammation de la gaine synoviale, qui entoure les tendons. Le terme 'droite' indique que l'atteinte est localisée au niveau du membre supérieur droit. Le contexte clinique suggère une atteinte inflammatoire polyarticulaire, ce qui peut indiquer une cause inflammatoire ou auto-immune.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M65.1] Autres (téno)synovites infectieuses, [M65.4] Ténosynovite chronique sténosante du pouce [de Quervain], [M70.6] Bursite trochantérienne, Tendinite trochantérienne\n\nDISCRIMINATION :\nM65.1 est peu probable car il n'y a pas d'indication d'infection. M70.6 concerne la région du trochanter, ce qui n'est pas mentionné dans la description. M65.4 est spécifique à la ténosynovite du pouce, ce qui n'est pas précisé. Le terme général 'ténosynovite' sans précision de localisation ou d'étiologie est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (imagerie, prise en charge de la douleur, investigation étiologique). Il est important de noter que le code M65 est déjà présent dans la liste des DAS, il faut donc vérifier si le code est pertinent et justifié par le dossier.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 192,
"code": "D12.3",
"extrait": "D12.3 Côlon transverse\nAngle :\n•droit du côlon\n•gauche du côlon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 678,
"code": "Q20.1",
"extrait": "Q20.1 Ventricule droit à double issue\nSyndrome de Taussig–Bing"
},
{
"document": "cim10",
"page": 555,
"code": "M65.4",
"extrait": "M65.4 Ténosynovite chronique sténosante du pouce [de Quervain]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 161,
"code": "C18.3",
"extrait": "C18.3 Angle droit du côlon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I45.0",
"extrait": "I45.0 Bloc fasciculaire droit"
},
{
"document": "cim10",
"page": 678,
"code": "Q21.3",
"extrait": "Q21.3 Tétralogie de Fallot\nCommunication interventriculaire avec sténose ou atrésie pulmonaire, dextroposition de l'aorte et\nhypertrophie du ventricule droit"
},
{
"document": "cim10",
"page": 557,
"code": "M70.6",
"extrait": "M70.6 Bursite trochantérienne\nTendinite trochantérienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.5",
"extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 555,
"code": "M65.1",
"extrait": "M65.1 Autres (téno)synovites infectieuses"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.4",
"extrait": "I44.4 Bloc fasciculaire antérieur gauche"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Conseils diététiques",
"cim10_suggestion": "Z71.3",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le code Z71.3 décrit précisément la prestation de conseils diététiques et est déjà présent dans la liste des DAS, ce qui est conforme aux règles PMSI.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Conseils diététiques' indique que le patient a reçu des recommandations concernant son alimentation, probablement en lien avec son état de santé général et les résultats biologiques et d'imagerie. Il peut s'agir de conseils pour gérer une condition préexistante, adapter l'alimentation en fonction des traitements, ou améliorer la nutrition globale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z71.3] Surveillance et conseils diététiques, [Z13.2] Examen spécial de dépistage des troubles de la nutrition, [E63.1] Déséquilibre alimentaire, [R63] Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides, [Z72.4] Régime et habitudes alimentaires inadéquats.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents, Z71.3 est le plus spécifique pour décrire la prestation de conseils diététiques. Z13.2 implique un examen de dépistage, ce qui n'est pas mentionné. E63.1 décrit un déséquilibre, ce qui est plus large que la simple prestation de conseils. R63 est un symptôme, et ne décrit pas l'intervention. Z72.4 est pertinent mais moins précis que Z71.3 pour décrire l'action de conseil.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic associé significatif (DAS) doit être codé si le séjour a mobilisé des ressources supplémentaires. Les conseils diététiques, nécessitant le temps d'un professionnel de santé et potentiellement des analyses complémentaires, justifient son codage en DAS. Le code Z71.3 est déjà présent dans la liste des DAS, il n'est donc pas nécessaire de le recoder.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 953,
"code": "Z71.3",
"extrait": "Z71.3 Surveillance et conseils diététiques\nSurveillance et conseils diététiques (dans le cas de) :\n•SAI\n•allergies ou intolérances alimentaires\n•colite\n•diabète sucré\n•gastrite\n•hypercholestérolémie\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 932,
"code": "Z13.2",
"extrait": "Z13.2 Examen spécial de dépistage des troubles de la nutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 246,
"code": "E63.1",
"extrait": "E63.1 Déséquilibre alimentaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 69,
"code": "R63",
"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 321,
"code": "F98.2",
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 816,
"code": "T62.2",
"extrait": "T62.2 Autres (parties de) plantes ingérées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 954,
"code": "Z72.4",
"extrait": "Z72.4 Régime et habitudes alimentaires inadéquats\nÀ l'exclusion de :alimentation défectueuse (Z59.4)\nmalnutrition et autres carences nutritionnelles (E40-E64)\ntroubles (de) :\n•alimentation (F50.-)\n•du"
},
{
"document": "cim10",
"page": 894,
"code": "X53",
"extrait": "X53 Privation d'aliments\nComprend : privation d'aliments entraînant :\n•famine\n•inanition\n•malnutrition\nÀ l'exclusion de :délaissement ou abandon par l'entourage ou d'autres personnes (Y06.-)\ningestion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 733,
"code": "R63.3",
"extrait": "R63.3 Difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée\nDifficultés d'alimentation SAI\nÀ l'exclusion de :problèmes alimentaires du nouveau-né (P92.-)\ntrouble de l'alimentation du nourrisson et de l'e"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Carence en vitamine d",
"cim10_suggestion": "E55",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le code E55 correspond directement au diagnostic de carence en vitamine D, et est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies. Il est pertinent en tant que DAS compte tenu du contexte clinique et de l'impact sur la prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa carence en vitamine D est une condition médicale caractérisée par un niveau insuffisant de vitamine D dans l'organisme. Elle peut entraîner des problèmes osseux, musculaires et immunologiques. Les anomalies biologiques observées (ASAT, ALAT, GGT, Leucocytes, Plaquettes) peuvent être liées à l'infection ou à d'autres problèmes de santé sous-jacents, et ne sont pas directement imputables à la carence en vitamine D.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E55, E55.9, E56.0, E56.8, E58, E59, E61, E61.7]\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est spécifiquement une carence en vitamine D. E55 est le code général pour carence en vitamine D. E55.9 est une option moins spécifique. Les codes E56.0, E56.8, E58, E59, E61 et E61.7 concernent d'autres carences vitaminiques ou minérales, et ne sont donc pas pertinents. La spécificité du diagnostic justifie l'utilisation du code E55.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de carence en vitamine D est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge biologique et potentiellement thérapeutique, mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de le distinguer du diagnostic principal (hypothyroïdie) et des autres DAS déjà codés.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E55",
"extrait": "E55 Carence en vitamine D"
},
{
"document": "cim10",
"page": 245,
"code": "E55.9",
"extrait": "E55.9 Carence en vitamine D, sans précision\nAvitaminose D"
},
{
"document": "cim10",
"page": 245,
"code": "E56.0",
"extrait": "E56.0 Carence en vitamine E"
},
{
"document": "cim10",
"page": 245,
"code": "E56.8",
"extrait": "E56.8 Carence en autres vitamines"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D52",
"extrait": "D52 Anémie par carence en acide folique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E58",
"extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium"
},
{
"document": "cim10",
"page": 211,
"code": "D52.8",
"extrait": "D52.8 Autres anémies par carence en acide folique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E59",
"extrait": "E59 Carence alimentaire en sélénium"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E61",
"extrait": "E61 Carences en autres éléments nutritionnels"
},
{
"document": "cim10",
"page": 246,
"code": "E61.7",
"extrait": "E61.7 Carence en plusieurs éléments nutritionnels"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Anémie ferriprive",
"cim10_suggestion": "D50",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour l'anémie ferriprive, conforme aux inclusions de D50 et justifiant son statut de DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie ferriprive est une diminution du nombre de globules rouges due à un manque de fer dans l'organisme. Elle se manifeste par une diminution de l'hémoglobine, une protéine contenue dans les globules rouges et responsable du transport de l'oxygène.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50] Anémie par carence en fer, [D50.8] Autres anémies par carence en fer, [D50.9] Anémie par carence en fer, sans précision, [E61.1] Carence en fer\n\nDISCRIMINATION :\nBien que 'E61.1 Carence en fer' soit pertinent, il s'agit d'un diagnostic de carence, et non de l'anémie elle-même. D50.9 est trop général. D50.8 est une option, mais D50 est le code le plus approprié car il englobe l'anémie ferriprive sans spécification supplémentaire, ce qui est suffisant compte tenu du contexte. L'utilisation de D50 est cohérente avec les notes d'inclusion/exclusion qui définissent D50 comme comprenant les anémies ferriprives et hypochromes.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'anémie ferriprive est considéré comme un DAS car il nécessite une investigation et une prise en charge spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements). Il est distinct du DP (dyspnée) et justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
},
{
"document": "cim10",
"page": 210,
"code": "D50.8",
"extrait": "D50.8 Autres anémies par carence en fer"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 210,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer\nComprend : anémie :\n•ferriprive\n•hypochrome\nD50.0 Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)\nAnémie posthémorragique (chronique)\nÀ l'exclusion d"
},
{
"document": "cim10",
"page": 910,
"code": "Y44.0",
"extrait": "Y44.0 Préparations à base de fer et autres préparations prescrites dans les anémies\nhypochromes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 210,
"code": "D50.0",
"extrait": "D50.0 Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)\nAnémie posthémorragique (chronique)\nÀ l'exclusion de :anémie :\n•congénitale par perte de sang fœtal (P61.3)\n•posthémorragique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 210,
"code": "D50.9",
"extrait": "D50.9 Anémie par carence en fer, sans précision 210\n119\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 245,
"code": "E61.1",
"extrait": "E61.1 Carence en fer\nÀ l'exclusion de :anémie par carence en fer (D50.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D52",
"extrait": "D52 Anémie par carence en acide folique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Hyperalpha 1 globulinémie",
"cim10_suggestion": "R77.1",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "R77.1 est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 pour décrire une anomalie de la globuline, notamment une hyperglobulinémie SAI, ce qui correspond à l'hyperalpha 1 globulinémie observée chez le patient. Il est plus précis que D89.2 et reflète la nature de l'anomalie biologique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperalpha 1 globulinémie est une augmentation du taux d'alpha-1 globuline dans le sang. Les alpha-1 globulines sont des protéines impliquées dans la réponse immunitaire et le transport de certains composés. Une hyperalpha 1 globulinémie peut être associée à diverses conditions, notamment des maladies inflammatoires, des infections, des maladies auto-immunes ou certains cancers. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la souffrance inflammatoire polyarticulaire et à la fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D89.2, R77.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que D89.2 (Hypergammaglobulinémie, sans précision) soit un code possible, il est moins spécifique que R77.1 (Anomalie de la globuline). R77.1, avec la note 'Hyperglobulinémie SAI', est plus approprié pour décrire spécifiquement l'hyperalpha 1 globulinémie, car elle se situe dans la catégorie des anomalies de la globuline. D89.2 est un code plus général qui ne précise pas le type d'hypergammaglobulinémie.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il est associé à une souffrance inflammatoire polyarticulaire, une fièvre et des anomalies biologiques significatives (CRP élevée, anémie, thrombopénie, leucocytose). Il nécessite une investigation et une prise en charge complémentaires, justifiant son codage comme DAS. Le contexte clinique indique une mobilisation de ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 736,
"code": "R77.1",
"extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 574,
"code": "N02.00",
"extrait": "N02.00 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 574,
"code": "N02.10",
"extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 575,
"code": "N04.00",
"extrait": "N04.00 Syndrome néphrotique avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 574,
"code": "N03.10",
"extrait": "N03.10 Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec\ndépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 574,
"code": "N03.30",
"extrait": "N03.30 Syndrome néphritique chronique avec glomérulonéphrite proliférative mésangiale diffuse,\navec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 574,
"code": "N01.70",
"extrait": "N01.70 Syndrome néphritique d’évolution rapide avec glomérulonéphrite diffuse en croissant, avec\ndépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 211,
"code": "D51.1",
"extrait": "D51.1 Anémie par carence en vitamine B due à une malabsorption sélective de la\n12\nvitamine B , avec protéinurie\n12\nAnémie mégaloblastique héréditaire\nSyndrome d'Imerslund(–Gräsbeck)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 574,
"code": "N02.09",
"extrait": "N02.09 Hématuries récidivantes et persistantes avec anomalies glomérulaires mineures, autres et\nsans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 225,
"code": "D89.2",
"extrait": "D89.2 Hypergammaglobulinémie, sans précision"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Maladie auto-immune systémique (à préciser)",
"cim10_suggestion": "M25.9",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Le code M25.9, bien que non spécifique, est le code le plus approprié dans les sources fournies pour décrire une affection articulaire d'origine auto-immune systémique non précisée. Il est inclus dans la définition de 'Affections disséminées du tissu conjonctif' et permet de documenter la présence de cette condition associée, justifiant son codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Maladie auto-immune systémique (à préciser)' indique une condition caractérisée par une activation anormale du système immunitaire affectant plusieurs organes et systèmes du corps. Le terme 'à préciser' suggère que le type spécifique de maladie auto-immune n'a pas encore été identifié. Les anomalies biologiques (CRP élevée, anémie, thrombopénie, leucocytose) et les signes radiologiques (inflammation polyarticulaire) sont compatibles avec une maladie auto-immune systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M25.9] Affection articulaire, sans précision, [E31.0] Insuffisance pluriglandulaire auto-immune, [R65.9] Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé, [R65] Syndrome de réponse inflammatoire systémique, [C88.9] Maladie immunoproliférative maligne, sans précision, [E27.1] Insuffisance corticosurrénale primaire, [M08.2] Polyarthrite juvénile avec début systémique, [M15.9] Polyarthrose, sans précision.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient envisageables, le contexte clinique suggère une maladie auto-immune systémique plus large que de simples affections articulaires (M25.9) ou ostéoarthrose (M15.9). R65 et R65.9 sont des syndromes de réponse inflammatoire, mais ne décrivent pas la cause sous-jacente. C88.9 est moins probable sans indication de malignité. E31.0 et E27.1 sont des pathologies spécifiques qui ne correspondent pas à la description générale. M08.2 (Maladie de Still juvénile) est à considérer, mais l'âge du patient (67 ans) rend ce code moins probable. Le code M35.9 (Maladie auto-immune systémique (à préciser)) n'est pas listé dans les sources, mais il est implicitement inclus dans la description de M25.9 (Affections disséminées du tissu conjonctif).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit être codé car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (investigations, traitements spécifiques liés à la maladie auto-immune). Il est important de noter que le DP (cheville) est le motif principal de prise en charge, mais la maladie auto-immune systémique est un facteur contributif significatif et nécessite un codage séparé.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 543,
"code": "M25.9",
"extrait": "M25.9 Affection articulaire, sans précision\nArthropathie SAI\n543\n452\nChapitre XIII\nAffections disséminées du tissu conjonctif\n(M30-M36)\nComprend : maladies :\n•auto-immunes :\n•SAI\n•disséminées\n•du coll"
},
{
"document": "cim10",
"page": 240,
"code": "E31.0",
"extrait": "E31.0 Insuffisance pluriglandulaire auto-immune\nSyndrome de Schmidt"
},
{
"document": "cim10",
"page": 734,
"code": "R65.9",
"extrait": "R65.9 Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 69,
"code": "R65",
"extrait": "R65 Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 183,
"code": "C88.9",
"extrait": "C88.9 Maladie immunoproliférative maligne, sans précision\nMaladie immunoproliférative SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 238,
"code": "E27.1",
"extrait": "E27.1 Insuffisance corticosurrénale primaire\nMaladie d'Addison\nSurrénalite auto-immune\nÀ l'exclusion de :amylose (E85.-)\nmaladie d'Addison tuberculeuse (A18.7)\nsyndrome de Waterhouse–Friderichsen (A39"
},
{
"document": "cim10",
"page": 535,
"code": "M08",
"extrait": "M08 Polyarthrites juvéniles\nComprend : polyarthrite chez l'enfant, commençant avant 16 ans et durant plus de 3 mois\n[Voir codage de la localisation au début de ce chapitre]\nÀ l'exclusion de :dermatomy"
},
{
"document": "cim10",
"page": 975,
"code": "U10",
"extrait": "U10 Syndrome inflammatoire multisystémique associé à la COVID-19\nU10.9 Syndrome inflammatoire multisystémique associé à la COVID-19, sans précision\nTempête de cytokines\nSyndrome Kawasaki-Like Associé "
},
{
"document": "cim10",
"page": 538,
"code": "M15.9",
"extrait": "M15.9 Polyarthrose, sans précision\nOstéoarthrite généralisée SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 535,
"code": "M08.2",
"extrait": "M08.2 Polyarthrite juvénile avec début systémique\nMaladie de Still SAI\nÀ l'exclusion de :maladie de Still survenant chez l'adulte (M06.1)"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Dyslipidémie",
"cim10_suggestion": "E78.5",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "En l'absence de précisions sur le type de dyslipidémie, le code E78.5 est le plus approprié pour refléter le diagnostic médical et respecter les règles de codage CIM-10.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie se caractérise par un déséquilibre des lipides (cholestérol, triglycérides, LDL, HDL) dans le sang. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'obésité, au diabète, à l'HTA et à l'éthylisme, et pourrait contribuer à la pancréatite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 (hypercholestérolémie essentielle) est moins pertinent car le diagnostic mentionne une dyslipidémie générale, pas seulement une hypercholestérolémie. E78.1 (hyperglycéridémie essentielle) pourrait être envisagé, mais sans plus de précision. E78.2 (hyperlipidémie mixte) est possible, mais moins spécifique. E78.3 (hyperchylomicronémie) est moins probable sans informations supplémentaires. E78.4 (autres hyperlipidémies) est trop vague. E78.5 (hyperlipidémie, sans précision) est le code par défaut en l'absence d'informations plus précises sur le type de dyslipidémie.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de dyslipidémie est considéré comme un DAS car il est associé à d'autres pathologies (obésité, diabète, HTA, éthylisme, pancréatite) et peut nécessiter une prise en charge spécifique et des ressources supplémentaires (traitement médicamenteux, suivi biologique). Il est déjà codé, ce qui est cohérent avec sa nature de DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.1",
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.3",
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.4",
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78.0",
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.5",
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E75",
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
},
{
"document": "cim10",
"page": 913,
"code": "Y52.6",
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.2",
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "I12.0",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Obésité (IMC 31.531)",
"cim10_suggestion": "E66.99",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Bien qu'aucun code ne corresponde exactement à l'IMC de 31.531, E66.99 est le code le plus approprié car il indique une obésité sans précision de l'IMC, ce qui est le cas ici. Il permet de signaler la présence d'obésité et de justifier les ressources supplémentaires mobilisées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une condition caractérisée par un excès de masse adipeuse, généralement défini par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC du patient est de 31.531, ce qui confirme le diagnostic d'obésité. Le contexte clinique révèle également des anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, hémoglobine, plaquettes, leucocytes, créatinine) et des signes d'inflammation polyarticulaire, suggérant des complications métaboliques et inflammatoires associées à l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E66.04, E66.05, E66.09, E66.94, E66.95, E66.97, E66.99]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.04 et E66.05 ne sont pas appropriés car l'IMC du patient (31.531) est supérieur à 35 kg/m². Les codes E66.94, E66.95, E66.99 ne sont pas spécifiques car ils ne précisent pas l'IMC. E66.97 et E66.99 ne sont pas appropriés car ils ne précisent pas l'IMC. Le code E66.09 n'est pas approprié car l'IMC est connu. Aucun code n'est spécifiquement dédié à un IMC entre 30 et 35, il faut donc choisir le code le plus proche et le plus pertinent, qui est E66.99 car l'IMC n'est pas précisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic (obésité) justifie des ressources supplémentaires en raison des complications métaboliques et inflammatoires associées, ainsi que des investigations complémentaires (bilan biologique, imagerie). Le codage correct de l'obésité permet une prise en charge adaptée et un remboursement approprié des actes médicaux.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.97",
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.07",
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E66",
"extrait": "109 Obésité → E66"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.95",
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.87",
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.04",
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.99",
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.94",
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.09",
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Hypercholestérolémie",
"cim10_suggestion": "E78.0",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic est simplement 'Hypercholestérolémie', ce qui correspond au code E78.0 (Hypercholestérolémie essentielle).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercholestérolémie est une condition caractérisée par un taux élevé de cholestérol dans le sang. Elle peut être essentielle (liée à des facteurs génétiques et alimentaires) ou mixte (associée à une hyperglycéridémie). Elle augmente le risque de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 est un code général pour l'hypercholestérolémie essentielle. E78.1 concerne l'hyperglycéridémie. E78.2 décrit une hyperlipidémie mixte (cholestérol et triglycérides élevés), ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. E78.3 est pour l'hyperchylomicronémie, une forme spécifique d'hyperlipidémie. E78.4 est pour d'autres hyperlipidémies non spécifiées. Le diagnostic mentionne simplement 'Hypercholestérolémie', ce qui correspond le mieux à E78.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par l'impact potentiel sur la prise en charge et les ressources du patient. L'hypercholestérolémie, même si elle n'est pas la raison principale de l'hospitalisation (colique néphrétique), peut nécessiter une surveillance et une prise en charge spécifiques, justifiant son codage comme DAS. Il est important de noter qu'il existe déjà un code E78.0, il faut donc éviter la duplication.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78.0",
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.2",
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.1",
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.3",
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
},
{
"document": "cim10",
"page": 913,
"code": "Y52.6",
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 810,
"code": "T46.6",
"extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E75.5",
"extrait": "E75.5 Autres anomalies du stockage des lipides\nCholestérose cérébrotendineuse [van Bogaert–Scherer–Epstein]\nMaladie de Wolman"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.4",
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Douleurs articulaires",
"cim10_suggestion": "M25.5",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Bien que M25.5 soit déjà codé, il est le code le plus général et pertinent pour décrire les douleurs articulaires dans ce contexte. L'absence d'informations plus précises sur l'origine des douleurs (arthrose, traumatisme, etc.) rend difficile le choix d'un code plus spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes douleurs articulaires sont une plainte fréquente pouvant résulter de diverses affections, allant de l'arthrose à des processus inflammatoires ou traumatiques. Le contexte clinique du patient (CRP élevée, anémie, thrombopénie, insuffisance rénale chronique, infection) suggère une étiologie potentiellement complexe et inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M25.5, M24, M19.9, M19, M25.8, M17, M70, S83, M25.2, M19.1]\n\nDISCRIMINATION :\nM25.5 (Douleur articulaire) est un code général. M24 est trop vague. M19.9 et M19 sont des arthroses, mais il n'y a aucune indication d'arthrose dans la description clinique. M17 (gonarthrose) est trop spécifique sans information sur le genou. M70 est pertinent si les douleurs sont dues à une sollicitation excessive, mais ce n'est pas précisé. S83 est pour luxations, entorses et foulures, ce qui ne correspond pas à la description. M25.2 (hyperlaxité) n'est pas évoquée. M19.1 (arthrose posttraumatique) nécessite un antécédent de traumatisme non mentionné. Le code M25.5 est déjà codé, il faut donc choisir un code plus spécifique si possible. Cependant, sans plus d'informations, il reste le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une ressource supplémentaire mobilisée pendant le séjour. Les résultats biologiques (CRP, hémoglobine, plaquettes, créatinine) et la complication (infection) indiquent une prise en charge plus complexe, justifiant le codage en DAS. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge du séjour (Hta) et contribuer à la justification des ressources consommées.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 543,
"code": "M25.5",
"extrait": "M25.5 Douleur articulaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 58,
"code": "M24",
"extrait": "M24 Autres affections articulaires spécifiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 540,
"code": "M19.9",
"extrait": "M19.9 Arthrose, sans précision\nAutres affections articulaires\n(M20-M25)\nÀ l'exclusion de :articulations vertébrales (M40-M54)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M19",
"extrait": "M19 Autres arthroses\n57\nAutres affections articulaires (M20−M25)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 543,
"code": "M25.8",
"extrait": "M25.8 Autres affections articulaires précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M17",
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 59,
"code": "M70",
"extrait": "M70 Affections des tissus mous par sollicitation excessive de l'articulation"
},
{
"document": "cim10",
"page": 72,
"code": "S83",
"extrait": "S83 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du genou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 543,
"code": "M25.2",
"extrait": "M25.2 Hyperlaxité articulaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M19.1",
"extrait": "M19.1 Arthrose posttraumatique d'autres articulations\n539\nArthrose posttraumatique SAI\n448\nChapitre XIII"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Hépatite b",
"cim10_suggestion": "B16.9",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic est une hépatite B aiguë, et l'absence d'information sur l'agent delta ou le coma hépatique rend B16.9 le code le plus précis disponible.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite B est une inflammation du foie causée par le virus de l'hépatite B (VHB). Elle peut être aiguë (de courte durée) ou chronique (de longue durée). Le diagnostic de 'hépatite B' seul est vague et nécessite de déterminer si elle est aiguë ou chronique, et si elle est associée à l'agent delta.\n\nCODES CANDIDATS :\n[B16, B16.9, B17.1, B17.2, B18.1, B18.2]\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'hépatite B' est ambigu. B16 est le code général pour hépatite aiguë B. B16.9 est plus spécifique pour hépatite aiguë B sans agent delta et sans coma hépatique. B17.1 et B17.2 concernent l'hépatite C aiguë, ce qui est incorrect. B18.1 et B18.2 concernent l'hépatite chronique B, ce qui n'est pas cohérent avec le contexte clinique. Comme le diagnostic est un DAS, il est important de choisir le code le plus précis possible. L'absence d'information sur la présence de l'agent delta ou d'un coma hépatique rend B16.9 le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que le code doit être pertinent par rapport à la prise en charge du patient et ne pas être un diagnostic fortuit. La présence de ce DAS impacte la tarification du séjour.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B17.1",
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B17.2",
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "B16",
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
},
{
"document": "cim10",
"page": 129,
"code": "B18.2",
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B16.9",
"extrait": "B16.9 Hépatite aigüe B, sans agent delta et sans coma hépatique\nHépatite B aigüe (virale) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15",
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B16.0",
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 129,
"code": "B18.1",
"extrait": "B18.1 Hépatite virale chronique B sans agent delta\nHépatite B (virale) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.9",
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
}
],
"niveau_severite": "severe"
},
{
"texte": "E de 10",
"cim10_suggestion": "Z03.8",
"cim10_confidence": "low",
"justification": "En l'absence d'un code valide pour 'E de 10', le code Z03.8 (État spécifié, examen ou surveillance pour diagnostic) est assigné pour indiquer qu'un diagnostic de diabète est suspecté et nécessite une investigation. La confiance est faible car le diagnostic initial est erroné et nécessite une clarification.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'E de 10' est une abréviation courante pour le diabète de type 10, qui n'existe pas. Il s'agit probablement d'une erreur de transcription ou d'une abréviation non standard. Le contexte clinique suggère une suspicion de diabète, mais le terme utilisé est incorrect.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code n'est directement applicable car 'E de 10' n'est pas un code CIM-10 valide. Si l'intention est de coder un diabète, les codes possibles seraient E10-E14, mais nécessiteraient une clarification du type de diabète.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque 'E de 10' n'est pas un code valide, il n'y a pas de discrimination à faire entre différents codes CIM-10. Il est crucial de clarifier le diagnostic correct pour pouvoir le coder de manière appropriée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, un diagnostic de diabète (si confirmé et justifiant des ressources supplémentaires) serait codé en fonction de sa spécificité et de son impact sur le séjour. La présence de complications liées au diabète (si elles existent) renforcerait son statut de DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 158,
"code": "C10.9",
"extrait": "C10.9 Oropharynx, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 73,
"code": "T10",
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 507,
"code": "L10.9",
"extrait": "L10.9 Pemphigus, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 192,
"code": "D10.9",
"extrait": "D10.9 Pharynx, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 468,
"code": "K10.9",
"extrait": "K10.9 Maladie des mâchoires, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 158,
"code": "C10.0",
"extrait": "C10.0 Sillon glossoépiglottique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 39,
"code": "D10",
"extrait": "D10 Tumeur bénigne de la bouche et du pharynx"
},
{
"document": "cim10",
"page": 536,
"code": "M10.9",
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Fibrose hépatique",
"cim10_suggestion": "K74.2",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le code K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique) est le plus spécifique disponible, car il inclut la sclérose hépatique, qui peut être présente et qui est plus précise que le code K74.0 seul.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique décrit une cicatrisation progressive du tissu hépatique, pouvant être causée par diverses affections (alcool, virus, maladies auto-immunes, etc.). Elle peut évoluer vers une cirrhose. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K74.0, K74, K74.1, K74.2, K70.2, K76.4, K71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 est le code de base pour la fibrose hépatique. K74.1 décrit la sclérose hépatique, qui peut être présente en association avec la fibrose, mais n'est pas spécifiquement mentionnée dans la description clinique. K74.2 inclut la sclérose hépatique, ce qui est plus précis que K74.0. K70.2 est spécifique à l'étiologie alcoolique, ce qui n'est pas précisé. K76.4 et K71.8 concernent des pathologies spécifiques non mentionnées. K74 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la fibrose hépatique justifie une codification distincte car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge spécifique, investigations complémentaires, etc.). Elle est codée en plus du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.2",
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 55,
"code": "K74",
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K74.0",
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\n400\nChapitre XI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K70.2",
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.4",
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K71.8",
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.1",
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 193,
"code": "D13.4",
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K72.1",
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Thrombopénie",
"cim10_suggestion": "D69.6",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code le plus général pour thrombopénie, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur l'étiologie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner des saignements anormaux. Elle peut être causée par diverses conditions, allant de troubles auto-immuns à des complications médicamenteuses ou des maladies hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3]\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus général pour thrombopénie sans précision. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) nécessite une confirmation de l'étiologie auto-immune, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est plus spécifique et n'est pas évoquée. I87.0 (Syndrome postthrombotique) est inapproprié. O14.2 (HELLP syndrome) nécessite la présence d'une cytolyse hépatique et d'une hémolyse, ce qui n'est pas clairement établi. D68.1, G08, D57, D57.8 et D47.3 sont des causes spécifiques de thrombopénie qui ne sont pas évoquées par le contexte clinique. Le code D69.6 est donc le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la thrombopénie justifie des ressources supplémentaires en raison de la nécessité de surveiller les complications hémorragiques, d'effectuer des examens complémentaires (bilan de coagulation, recherche d'auto-anticorps, etc.) et potentiellement d'administrer des traitements spécifiques (transfusions de plaquettes, corticothérapie, etc.). Le code doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) pour refléter cette consommation de ressources.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.6",
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.3",
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
},
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M31.1",
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 427,
"code": "I87.0",
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.1",
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 45,
"code": "G08",
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D57",
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 213,
"code": "D57.8",
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.3",
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Musculaire - masse musculaire",
"cim10_suggestion": "M62.5",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le code M62.5 décrit le mieux la perte de masse musculaire observée, ce qui justifie une prise en charge et un suivi spécifiques.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Musculaire - masse musculaire' suggère une diminution de la masse musculaire, potentiellement due à une atrophie ou une fonte musculaire. Cela peut être lié à l'âge, à l'inactivité, à une maladie sous-jacente ou à une malnutrition.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M61.4, M62.0, M62.5, G71.0, G71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nM61.4 (calcifications musculaires) ne correspond pas à une perte de masse musculaire. M62.0 (diastasis musculaire) décrit une séparation des muscles, pas une perte de masse. M62.5 (atrophie et fonte musculaires) semble le plus pertinent. G71.0 (dystrophie musculaire) est une maladie génétique spécifique qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. G71.8 (autres affections musculaires primitives) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (bilan biologique, imagerie, suivi). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Le choix de M62.5 est justifié par l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 58,
"code": "M61",
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M61.5",
"extrait": "M61.5 Autres ossifications de muscles"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M61.9",
"extrait": "M61.9 Calcification et ossification de muscles, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M61.2",
"extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M61.4",
"extrait": "M61.4 Autres calcifications de muscles\nÀ l'exclusion de :calcification tendineuse (M65.2)\népaule (M75.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M61",
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles\n[Voir note sur le codage de la localisation en tête du chapitre XIII]\nM61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\n462\nChapitre XIII\nM61.1 Myosite ossifiante p"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M62.0",
"extrait": "M62.0 Diastasis musculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 347,
"code": "G71.0",
"extrait": "G71.0 Dystrophie musculaire\nDystrophie musculaire :\n•autosomique récessive, infantile, de type Duchenne ou Becker\n•bénigne [Becker]\n•des ceintures\n•distale\n•facio-scapulo-humérale\n•oculaire\n•oculophar"
},
{
"document": "cim10",
"page": 348,
"code": "G71.8",
"extrait": "G71.8 Autres affections musculaires primitives"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M62.5",
"extrait": "M62.5 Atrophie et fonte musculaires, non classées ailleurs\nAtrophie due à l'inactivité NCA\nSarcopénie"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Anémie",
"cim10_suggestion": "D55.9",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D58",
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.8",
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 211,
"code": "D51.9",
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D46.4",
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Arthromyalgies inflammatoires",
"cim10_suggestion": "M02",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "M02 (Arthropathies réactionnelles) est le code le plus approprié car il englobe les arthromyalgies inflammatoires d'origine inconnue, ce qui semble être le cas ici, en l'absence d'une cause infectieuse ou psoriasique clairement identifiée. Bien que moins spécifique, il est plus pertinent que les autres options.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes arthromyalgies inflammatoires désignent des douleurs articulaires et musculaires associées à une inflammation. Le contexte clinique (CRP élevée, atteinte articulaire à l'imagerie, anomalies biologiques) suggère une atteinte inflammatoire systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M00, M02, M06, M07, M12.3, M15.0, Z82.6]\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes M00, M02, M06, M07 évoquent des arthrites inflammatoires, mais le contexte ne suggère pas d'étiologie infectieuse (M00, M01) ou psoriasique (M07). M12.3 (rhumatisme palindromique) est peu probable vu le contexte inflammatoire. M15.0 décrit une ostéoarthrose, qui n'est pas compatible avec une atteinte inflammatoire. Z82.6 est un antécédent familial, pas un diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires. L'inflammation polyarticulaire et les anomalies biologiques justifient cette classification. Il est important de ne pas coder le symptôme (arthromyalgies) lui-même, mais plutôt la condition inflammatoire sous-jacente.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 532,
"code": "M00.0",
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 532,
"code": "M00.1",
"extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M02",
"extrait": "M02 Arthropathies réactionnelles\nM03 Arthropathies post-infectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs\nPolyarthropathies inflammatoires (M05−M14)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 396,
"code": "I00",
"extrait": "I00 Rhumatisme articulaire aigu, sans mention d'atteinte cardiaque\nComprend : Arthrite rhumatismale aigüe ou subaigüe\n396\n305\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 532,
"code": "M00.2",
"extrait": "M00.2 Autres arthrites et polyarthrites à streptocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M00",
"extrait": "M00 Arthrites à bactéries pyogènes\nM01 Arthrites infectieuses directes au cours de maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 536,
"code": "M12.3",
"extrait": "M12.3 Rhumatisme palindromique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M06",
"extrait": "M06 Autres polyarthrites rhumatoïdes\nM07 Arthropathies psoriasiques et entéropathiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 538,
"code": "M15.0",
"extrait": "M15.0 (Ostéo)arthrose primaire généralisée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 958,
"code": "Z82.6",
"extrait": "Z82.6 Antécédents familiaux d'arthrite et autres maladies du système ostéoarticulaire, des\nmuscles et du tissu conjonctif\nÉtats mentionnés en M00-M99"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"date": "21/07",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "Méthotrexate",
"posologie": "15 mg SC : 1 injection tous les mercredis",
"code_atc": "L01BA01"
},
{
"medicament": "Spéciafoldine",
"posologie": "5 mg : 1 comprimé tous les jeudis",
"code_atc": "B03BB01"
},
{
"medicament": "Cortancyl",
"posologie": "5 mg et 1 mg en comprimés :",
"code_atc": "H02AB07"
},
{
"medicament": "15 mg tous les",
"posologie": "matin"
},
{
"medicament": "12.5mg tous les",
"posologie": "matin"
},
{
"medicament": "10 mg tous les",
"posologie": "matin"
},
{
"medicament": "7.5 mg tous les",
"posologie": "matin"
},
{
"medicament": "5 mg tous les",
"posologie": "matin"
},
{
"medicament": "Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois",
"code_atc": "A11CC05"
},
{
"medicament": "Crestor",
"posologie": "5 mg : 1 comprimé le soir",
"code_atc": "C10AA07"
},
{
"medicament": "Ezetrol",
"posologie": "10 mg : 1 comprimé le soir",
"code_atc": "C10AX09"
},
{
"medicament": "Tarka LP",
"posologie": "240 mg : 1 comprimé le matin",
"code_atc": "C09BB10"
},
{
"medicament": "Paracetamol 1 gramme :",
"posologie": "1 comprimé si besoin",
"code_atc": "N02BE01"
},
{
"medicament": "Suivi :"
},
{
"medicament": "Bilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois"
},
{
"medicament": "Consultation rhumato dans 3 mois"
},
{
"medicament": "Motif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB",
"code_atc": "M01AX21"
},
{
"medicament": "Médecin traitant: Dr[PERSONNE_20]3] :"
},
{
"medicament": "HTA traitée"
},
{
"medicament": "Hypercholestérolémie traitée"
},
{
"medicament": "Traitement d'entrée :"
},
{
"medicament": "Histoire de la 26/07/2023"
},
{
"medicament": "DR.[PERSONNE_19]] LP",
"posologie": "240mg"
},
{
"medicament": "maladie 18:28"
},
{
"medicament": "PARACETAMOL",
"code_atc": "N02BE01"
},
{
"medicament": "Mode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,"
},
{
"medicament": "boucher )"
},
{
"medicament": "Pas d'animaux de compagnie"
},
{
"medicament": "Pas d'allergies connues"
},
{
"medicament": "Pas de tabac"
},
{
"medicament": "Alcool occasionnel"
},
{
"medicament": "[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
}
],
"biologie_cle": [
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "5",
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},
{
"test": "CRP",
"valeur": "86",
"anomalie": true
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{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11.8",
"anomalie": true
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "414",
"anomalie": true
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "11",
"anomalie": true
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "32",
"anomalie": false
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "30",
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{
"test": "Créatinine",
"valeur": "75",
"anomalie": false
}
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"imagerie": [
{
"type": "Échographie",
"conclusion": "une souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire,\n[MEDECIN] Hospitalier contractuel\navec atteinte très inflammatoire du tarse droit, plus symétrique des autres articulations\nSecrétariat : [TEL_2]\nPonction liquide articulaire du genou droit retrouve un liquide d'origine mécanique, [MEDECIN] de germe à l'examen direct, [MEDECIN] de\nCENTRE DE COMPETENCES\nDES MALADIES AUTO IMMUNES cristaux, culture en cours\nET AUTO-INFLAMMATOIRES\nSYSTEMIQUES RARES :\nEvolution dans le"
},
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "un rythme sinusal régulier, pas d'hypertrophie, pas de bloc de\nbranche, pas de sus décalage ST, pas d'ondes Q\nBilan biologique :\nHb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L\nIonogramme normal\nDFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L\nBilan hépatique normal\nCalcium à 2.36 mmol/L Phosphore 1.09 mmol/L Vitamine D à 23 ng/mL\nEPP avec profil inflammatoire sans pic monoclonal\nC3 et C4 normaux\nTSH normale\nBilan auto immun normal ainsi que CCP et FR négatifs\nSérologies "
},
{
"type": "Échographie",
"conclusion": "une souffrance inflammatoire polyarticulaire du\nsquelette axial et appendiculaire, avec atteinte très inflammatoire du tarse droit, plus symétrique\ndes autres articulations\n[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531\nLe 27/07/2023 11:15 Page 3 de 20"
}
],
"complications": [
"Fièvre",
"Infection"
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 3 documents fusionnés",
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA probable : 'Infection urinaire à Escherichia coli' (N39.0) — sévérité non_evalue",
"CMA probable : 'Bactériurie mixte' (N39.8) — sévérité non_evalue",
"CIM-10 DAS H15.1 (Épisclérite) : code absent du dictionnaire CIM-10"
],
"source_files": [
"BACTERIO 23138778.pdf",
"CRH 23138778.pdf",
"trackare-05025000-23138778_05025000_23138778.pdf"
],
"controles_cpam": []
}
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