958 lines
52 KiB
JSON
958 lines
52 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "M",
|
||
"age": 32,
|
||
"date_entree": "03/07/2023",
|
||
"date_sortie": "07/07/2023",
|
||
"duree_sejour": 4,
|
||
"imc": 22.0,
|
||
"poids": 78.0,
|
||
"taille": 186.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "État de stress post",
|
||
"cim10_suggestion": "F43.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic décrit un état de stress post, ce qui correspond précisément à la définition et aux symptômes décrits par le code F43.1 (État de stress posttraumatique).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'état de stress post, communément appelé stress post-traumatique, est une réaction psychologique qui survient après avoir vécu ou été témoin d'un événement traumatisant. Il se caractérise par des souvenirs intrusifs, des cauchemars, une évitement des stimuli associés au traumatisme, une hypervigilance et une altération de l'humeur.\n\nCODES CANDIDATS :\n[F43] Réaction à un facteur de stress sévère, et troubles de l'adaptation, [F43.02] Réaction aigüe sévère à un facteur de stress, [F43.1] État de stress posttraumatique, [F43.8] Autres réactions à un facteur de stress sévère, [F43.0] Réaction aigüe à un facteur de stress\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, F43.1 (État de stress posttraumatique) est le plus spécifique pour décrire un état de stress post. Les codes F43.0 et F43.00 à F43.01 décrivent des réactions aigües, ce qui ne correspond pas à la description clinique d'un état de stress post. F43.8 est un code \"reste\", moins précis que F43.1. F43.02 est une réaction aigüe sévère, ce qui ne correspond pas à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, ce code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. L'état de stress post est un diagnostic pertinent pour justifier une prise en charge spécifique et potentiellement mobiliser des ressources supplémentaires (psychothérapie, médication, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 44,
|
||
"code": "F43",
|
||
"extrait": "F43 Réaction à un facteur de stress sévère, et troubles de l'adaptation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.02",
|
||
"extrait": "F43.02 Réaction aigüe sévère à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.8",
|
||
"extrait": "F43.8 Autres réactions à un facteur de stress sévère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.1",
|
||
"extrait": "F43.1 État de stress posttraumatique\nCe trouble constitue une réponse différée ou prolongée à une situation ou à un événement stressant (de courte\nou de longue durée), exceptionnellement menaçant ou c"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.0",
|
||
"extrait": "F43.0 Réaction aigüe à un facteur de stress\nTrouble transitoire survenant chez un individu ne présentant aucun autre trouble mental manifeste, à la suite\nd'un facteur de stress physique et psychique e"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.01",
|
||
"extrait": "F43.01 Réaction aigüe moyenne à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F07.2",
|
||
"extrait": "F07.2 Syndrome postcommotionnel\nSyndrome survenant à la suite d'un traumatisme crânien (habituellement d'une gravité suffisante pour provoquer\nune perte de connaissance) et comportant de nombreux symp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.00",
|
||
"extrait": "F43.00 Réaction aigüe légère à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 304,
|
||
"code": "F62.0",
|
||
"extrait": "F62.0 Modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe\nModification durable de la personnalité, persistant au moins deux ans, à la suite de l'exposition à un facteur de\nstre"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "C : 7.6",
|
||
"cim10_suggestion": "C26.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations supplémentaires, C26.9 (État non spécifié) est le code le plus approprié, bien qu'il soit peu spécifique. Il est impératif d'obtenir plus de détails sur le diagnostic \"C : 7.6\" pour un codage plus précis.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"C : 7.6\" est très vague et nécessite une interprétation. Sans contexte supplémentaire, il est difficile de déterminer sa signification médicale précise. Les sources CIM-10 suggèrent plusieurs possibilités, allant d'un usage urgent de quelque chose (U07.6) à des anomalies anatomiques (C58, C67.6, C00.6, C76.5) ou encore à des états non spécifiés (C26.9). La présence de cicatrices multiples (QZEA009) ou d'une rupture cardiaque (DASA006) pourrait être pertinente, mais cela dépend de la description clinique complète.\n\nCODES CANDIDATS :\n[U07.6, C58, C67.6, C00.6, C76.5, C26.9, QZEA009, DASA006]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le diagnostic est un DAS et qu'il n'y a pas de contexte clinique clair, il est difficile de choisir le code le plus spécifique. U07.6 est peu probable sans contexte d'usage. C58, C67.6, C00.6 et C76.5 sont trop généraux sans plus d'informations. C26.9 est un code \"catch-all\" à éviter si possible. QZEA009 et DASA006 sont des codes d'actes, pas des diagnostics CIM-10. Le manque de contexte rend le choix difficile, mais en l'absence d'autres informations, on peut considérer que le diagnostic est un état non spécifié.\n\nREGLE PMSI :\nPour être codé comme DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le fait qu'il soit associé à un état de stress post-traumatique suggère une complexité accrue de la prise en charge, justifiant son codage comme DAS. Cependant, la spécificité du code est cruciale pour une facturation correcte.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 975,
|
||
"code": "U07.6",
|
||
"extrait": "U07.6 Usage urgent de U07.6"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 173,
|
||
"code": "C58",
|
||
"extrait": "aucune des catégories C51-C57.7, → C58"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.6",
|
||
"extrait": "C67.6 Orifice urétéral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 156,
|
||
"code": "C00.6",
|
||
"extrait": "C00.6 Commissure des lèvres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 975,
|
||
"code": "U07.6",
|
||
"extrait": "U07.6 Usage urgent de → U07.6"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 178,
|
||
"code": "C76.5",
|
||
"extrait": "C76.5 Membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QZEA009",
|
||
"extrait": "QZEA009 Relèvement de 6 cicatrices ou plus, par abord direct\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DASA006",
|
||
"extrait": "DASA006 Fermeture d'une rupture du septum interventriculaire cardiaque, par thoracotomie avec CEC\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 1765.47€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 956,
|
||
"code": "C26.9",
|
||
"extrait": "États mentionnés en C26.0, C26.8, → C26.9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S07.8",
|
||
"extrait": "S07.8 Écrasement d'autres parties de la tête"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Antécédent d'AVC sévère",
|
||
"cim10_suggestion": "I69.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Bien que l'on parle d'un antécédent, le contexte clinique et la sévérité de l'AVC impliquent des conséquences à long terme. I69.4, bien qu'il fasse référence aux séquelles, est le code le plus approprié pour refléter l'impact de cet antécédent sur le séjour et justifier le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'antécédent d'AVC sévère indique que le patient a déjà subi un accident vasculaire cérébral important dans le passé. La sévérité implique probablement des conséquences neurologiques significatives et potentiellement des besoins de soins continus ou récurrents.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I64, I69.4, Z86.60]\n\nDISCRIMINATION :\nI64 décrit l'AVC lui-même, mais ici on parle d'un antécédent. I69.4 décrit les séquelles d'un AVC, ce qui n'est pas le cas ici (on parle de l'antécédent, pas des conséquences). Z86.60 est plus général et englobe les AVC transitoires et syndromes apparentés, mais ne reflète pas la sévérité de l'AVC mentionnée. Le contexte clinique indique qu'il s'agit d'un antécédent significatif, justifiant son codage comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'antécédent d'AVC sévère, en tant que DAS, justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour, notamment en termes de suivi neurologique, de réadaptation et de gestion des comorbidités potentielles. Le guide méthodologique MCO confirme la possibilité de coder les antécédents d'AVC.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 958,
|
||
"code": "Z82.3",
|
||
"extrait": "Z82.3 Antécédents familiaux d'accident cérébrovasculaire\nÉtats mentionnés en I60-I64"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I64",
|
||
"extrait": "155 Accident vasculaire cérébral, non préci- → I64"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I20.0",
|
||
"extrait": "I20.0 Angine de poitrine instable\nAngine :\n•accélérée\n•aggravée à l'effort\n•de novo à l'effort\nSyndrome (de) :\n•coronaire intermédiaire\n•préinfarctus\n401\n310\nChapitre IX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 263,
|
||
"code": "F01.2",
|
||
"extrait": "F01.2 Démence vasculaire souscorticale\nDémence vasculaire avec antécédent d'hypertension artérielle et de foyers de destruction ischémique dans la\nsubstance blanche profonde des hémisphères cérébraux."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 962,
|
||
"code": "Z86.60",
|
||
"extrait": "Z86.60 Antécédents personnels d'accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes\napparentés\nÉtats mentionnés en G45.–"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 419,
|
||
"code": "I69.4",
|
||
"extrait": "I69.4 Séquelles d'accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou\npar infarctus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 263,
|
||
"code": "F01.0",
|
||
"extrait": "F01.0 Démence vasculaire à début aigu\nDémence vasculaire qui s'installe, habituellement de façon rapide, à la suite d'ictus cérébraux répétés, liés à des\nthromboses vasculaires, des embolies ou des hé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I64",
|
||
"extrait": "I64 Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par\ninfarctus\nComprend : Accident cérébrovasculaire SAI\nÀ l'exclusion de :séquelles d'accident vasculaire cérébral (I69.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 86,
|
||
"extrait": "ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX\nLa CIM–10 permet le codage des différents types d’accidents ainsi que certaines\nétiologies particulières, les manifestations cliniques, les séquelles et les antécédents"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G45",
|
||
"extrait": "G45 Accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés\nG46 Syndromes vasculaires cérébraux au cours de maladies cérébrovasculaires (I60-I67†)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lipodystrophies abdominales",
|
||
"cim10_suggestion": "Q79.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'existe pas de code spécifique pour les lipodystrophies acquises, Q79.4 est le code le plus proche disponible dans la nomenclature CIM-10, même s'il décrit une aplasie congénitale. L'absence de code plus précis justifie une confiance moyenne. Il est important de vérifier si d'autres informations cliniques permettent d'affiner le diagnostic.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes lipodystrophies abdominales se caractérisent par une perte de tissu adipeux au niveau de l'abdomen, pouvant entraîner des complications métaboliques et esthétiques. Le terme est général et ne précise pas l'étiologie (congénitale, acquise, médicamenteuse, etc.).\n\nCODES CANDIDATS :\n[Q79.4, S30, S30.7, S30.8, T34.3]\n\nDISCRIMINATION :\nQ79.4 (aplasie congénitale) est exclu car le diagnostic ne mentionne pas de caractère congénital. S30, S30.7 et S30.8 sont des codes liés à des traumatismes, ce qui n'est pas le cas ici. T34.3 décrit une gelure avec nécrose, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic. Aucun autre code ne correspond à la description clinique de lipodystrophie abdominale.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge esthétique, suivi métabolique potentiel). Il est important de noter que l'absence de code CCAM PMSI correspondant à un diagnostic de lipodystrophie pure suggère que le motif principal de prise en charge est un autre (stress post-traumatique). Le code PMSI associé à une dermolipectomie (QBFA008, QBFA010, QBFA012) pourrait être pertinent si une intervention chirurgicale a été réalisée, mais n'est pas applicable en l'absence d'intervention.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 703,
|
||
"code": "Q79.4",
|
||
"extrait": "Q79.4 Aplasie congénitale de la musculature abdominale\nSyndrome d'Obrinsky"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S30.8",
|
||
"extrait": "S30.8 Autres lésions traumatiques superficielles de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S30",
|
||
"extrait": "S30 Lésion traumatique superficielle de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S30.7",
|
||
"extrait": "S30.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 804,
|
||
"code": "T34.3",
|
||
"extrait": "T34.3 Gelure de la paroi abdominale, des lombes et du bassin, avec nécrose des tissus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S31",
|
||
"extrait": "S31 Plaie ouverte de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA010",
|
||
"extrait": "QBFA010 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 366.54€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA012",
|
||
"extrait": "QBFA012 Dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic, lipoaspiration de l'abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 404.97€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA008",
|
||
"extrait": "QBFA008 Dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic et lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 348.07€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "État de stress post",
|
||
"cim10_suggestion": "F43.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'état de stress post correspond le mieux à la définition du stress post-traumatique (F43.1) et justifie son codage en DAS compte tenu de l'impact potentiel sur la prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'état de stress post décrit une réaction psychologique suite à un événement stressant. Il peut s'agir d'une réaction aigüe ou d'un trouble plus chronique, potentiellement avec des éléments de stress post-traumatique.\n\nCODES CANDIDATS :\n['F43.00', 'F43.01', 'F43.02', 'F43.1', 'F43.8', 'G44.3', 'F07.2', 'F62.0']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le contexte clinique et les DAS déjà codés orientent vers un état de stress posttraumatique chronique. F43.00, F43.01 et F43.02 décrivent des réactions aigües, ce qui ne correspond pas à un DAS. F07.2 (syndrome postcommotionnel) est pertinent si un traumatisme crânien est documenté, ce qui n'est pas mentionné. F62.0 (modification durable de la personnalité) implique une modification de la personnalité sur le long terme, ce qui n'est pas précisé. F43.8 est un code \"reste\", moins spécifique. F43.1 décrit le stress post-traumatique, ce qui semble le plus approprié compte tenu de la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires. Le stress post-traumatique, par sa complexité et son impact potentiel sur la prise en charge, justifie son codage en DAS. Il est important de noter que le diagnostic principal (isolement) est déjà codé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 44,
|
||
"code": "F43",
|
||
"extrait": "F43 Réaction à un facteur de stress sévère, et troubles de l'adaptation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.02",
|
||
"extrait": "F43.02 Réaction aigüe sévère à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.8",
|
||
"extrait": "F43.8 Autres réactions à un facteur de stress sévère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.1",
|
||
"extrait": "F43.1 État de stress posttraumatique\nCe trouble constitue une réponse différée ou prolongée à une situation ou à un événement stressant (de courte\nou de longue durée), exceptionnellement menaçant ou c"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.0",
|
||
"extrait": "F43.0 Réaction aigüe à un facteur de stress\nTrouble transitoire survenant chez un individu ne présentant aucun autre trouble mental manifeste, à la suite\nd'un facteur de stress physique et psychique e"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.01",
|
||
"extrait": "F43.01 Réaction aigüe moyenne à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F07.2",
|
||
"extrait": "F07.2 Syndrome postcommotionnel\nSyndrome survenant à la suite d'un traumatisme crânien (habituellement d'une gravité suffisante pour provoquer\nune perte de connaissance) et comportant de nombreux symp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.00",
|
||
"extrait": "F43.00 Réaction aigüe légère à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 304,
|
||
"code": "F62.0",
|
||
"extrait": "F62.0 Modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe\nModification durable de la personnalité, persistant au moins deux ans, à la suite de l'exposition à un facteur de\nstre"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dorsalgie",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "M54.8 est le code le plus précis pour 'Autres dorsalgies' et correspond au diagnostic clinique de 'Dorsalgie' sans indication d'une cause spécifique. Il est conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dorsalgie se réfère à une douleur dans la région du dos, entre le cou et le bas du dos. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS, ce qui implique qu'elle a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour et qu'elle est associée à d'autres conditions médicales.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M54] Dorsalgies, [M53.9] Dorsopathie, sans précision, [M54.8] Autres dorsalgies\n\nDISCRIMINATION :\nBien que M54 soit le code général pour dorsalgie, il est moins spécifique. M53.9 est une option si la cause de la dorsalgie est inconnue, mais le contexte clinique ne suggère pas une dorsopathie non précisée. M54.8 est le code le plus spécifique parmi les options disponibles, car il englobe les dorsalgies d'autres origines non spécifiées, ce qui est cohérent avec le diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la dorsalgie doit être codée en plus du diagnostic principal (Pancréatite aiguë). Son inclusion justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour, conformément aux règles PMSI. Le code doit être pertinent et refléter la complexité du tableau clinique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M54.8",
|
||
"extrait": "M54.8 Autres dorsalgies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M53.9",
|
||
"extrait": "M53.9 Dorsopathie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M54",
|
||
"extrait": "M54 Dorsalgies\nAffections des tissus mous (M60−M79)\nMyopathies (M60−M63)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 445,
|
||
"code": "J38.5",
|
||
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D11",
|
||
"extrait": "D11 Tumeur bénigne des glandes salivaires principales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L74",
|
||
"extrait": "L74 Affections des glandes sudoripares exocrines"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 192,
|
||
"code": "D11.7",
|
||
"extrait": "D11.7 Autres glandes salivaires principales\nGlande :\n•sousmaxillaire\n•sublinguale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 360,
|
||
"code": "H04.0",
|
||
"extrait": "H04.0 Dacryoadénite\nHypertrophie chronique de la glande lacrymale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H92",
|
||
"extrait": "H92 Otalgie et écoulement par l'oreille"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 691,
|
||
"code": "Q54.2",
|
||
"extrait": "Q54.2 Hypospadias pénoscrotal"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleurs chroniques",
|
||
"cim10_suggestion": "F45.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Compte tenu du contexte clinique et du statut de DAS, le code F45.4 (syndrome douloureux somatoforme) est le plus approprié, car il suggère une composante psychologique significative de la douleur, justifiant une prise en charge spécifique et l'utilisation de ressources supplémentaires. L'absence de mention explicite de facteurs psychologiques rend le choix moins certain, mais reste le code le plus pertinent parmi les options disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"douleurs chroniques\" indique la présence de douleurs persistantes, dont la durée dépasse ce qui est considéré comme normal pour la cause initiale, et qui impactent significativement la qualité de vie du patient. Le contexte clinique suggère une douleur chronique, potentiellement multifactorielle, nécessitant une prise en charge globale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R52.2, R52.1, R52.18, R52.10, F45.4, R52.9, R52.0, G90.6, G54.6]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R52.2 soit un code général pour douleurs chroniques, le contexte clinique et le statut de DAS plaident pour un code plus spécifique. R52.1 et ses variantes (R52.18, R52.10) impliquent une douleur irréductible, ce qui pourrait correspondre à la situation. F45.4 (syndrome douloureux somatoforme) est une option si la douleur est perçue comme principalement psychogène et liée à des conflits émotionnels, ce qui n'est pas explicitement mentionné. R52.9 est trop vague. R52.0 est exclu car il s'agit de douleurs chroniques. G90.6 et G54.6 sont peu probables sans informations supplémentaires sur un syndrome régional complexe ou un membre fantôme.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires. Le syndrome douloureux somatoforme (F45.4) est un DAS pertinent car il implique une prise en charge psychologique et une évaluation approfondie, justifiant l'utilisation de ressources additionnelles. Les codes R52.x sont moins susceptibles de justifier une ressource supplémentaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.1",
|
||
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.18",
|
||
"extrait": "R52.18 Douleurs chroniques irréductibles, autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.10",
|
||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 294,
|
||
"code": "F45.4",
|
||
"extrait": "F45.4 Syndrome douloureux somatoforme persistant\nLa plainte essentielle concerne une douleur persistante, intense, s'accompagnant d'un sentiment de détresse, non\nexpliquée entièrement par un processus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.9",
|
||
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 97,
|
||
"extrait": "DOULEUR CHRONIQUE\nLa douleur chronique prise en compte dans les recommandations de la HAS14 est un\nsyndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte ; il y a douleur\nchronique, qu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.0",
|
||
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G90.6",
|
||
"extrait": "G90.6 Syndrome douloureux régional complexe de type II\nCausalgie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 343,
|
||
"code": "G54.6",
|
||
"extrait": "G54.6 Syndrome douloureux du membre fantôme"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "modere"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique) est le plus spécifique disponible, car il inclut la sclérose hépatique, qui peut être présente et qui est plus précise que le code K74.0 seul.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique décrit une cicatrisation progressive du tissu hépatique, pouvant être causée par diverses affections (alcool, virus, maladies auto-immunes, etc.). Elle peut évoluer vers une cirrhose. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K74.0, K74, K74.1, K74.2, K70.2, K76.4, K71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 est le code de base pour la fibrose hépatique. K74.1 décrit la sclérose hépatique, qui peut être présente en association avec la fibrose, mais n'est pas spécifiquement mentionnée dans la description clinique. K74.2 inclut la sclérose hépatique, ce qui est plus précis que K74.0. K70.2 est spécifique à l'étiologie alcoolique, ce qui n'est pas précisé. K76.4 et K71.8 concernent des pathologies spécifiques non mentionnées. K74 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la fibrose hépatique justifie une codification distincte car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge spécifique, investigations complémentaires, etc.). Elle est codée en plus du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\n400\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus général pour thrombopénie, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner des saignements anormaux. Elle peut être causée par diverses conditions, allant de troubles auto-immuns à des complications médicamenteuses ou des maladies hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3]\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus général pour thrombopénie sans précision. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) nécessite une confirmation de l'étiologie auto-immune, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est plus spécifique et n'est pas évoquée. I87.0 (Syndrome postthrombotique) est inapproprié. O14.2 (HELLP syndrome) nécessite la présence d'une cytolyse hépatique et d'une hémolyse, ce qui n'est pas clairement établi. D68.1, G08, D57, D57.8 et D47.3 sont des causes spécifiques de thrombopénie qui ne sont pas évoquées par le contexte clinique. Le code D69.6 est donc le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la thrombopénie justifie des ressources supplémentaires en raison de la nécessité de surveiller les complications hémorragiques, d'effectuer des examens complémentaires (bilan de coagulation, recherche d'auto-anticorps, etc.) et potentiellement d'administrer des traitements spécifiques (transfusions de plaquettes, corticothérapie, etc.). Le code doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) pour refléter cette consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lipodystrophie abdominale",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code E78.8 correspond au diagnostic de lipodystrophie abdominale mentionné dans le contexte clinique. Bien qu'il soit déjà codé, il est essentiel pour la prise en charge et la facturation du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lipodystrophie abdominale se caractérise par une perte de tissu adipeux au niveau de l'abdomen, pouvant entraîner des complications métaboliques et esthétiques. Dans ce contexte, il est important de distinguer une lipodystrophie d'origine génétique (rare) d'une lipodystrophie acquise, souvent associée à des médicaments ou à des maladies systémiques. L'IMC normal du patient rend une cause génétique moins probable.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.8] Lipodystrophie abdominale (déjà codé), [Q79.4] Aplasie congénitale de la musculature abdominale (syndrome d'Obrinsky).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.8 est déjà codé. Le code Q79.4 décrit une aplasie congénitale, ce qui est peu probable compte tenu de l'âge du patient et de l'absence d'antécédents suggérant une cause génétique. Bien que le diagnostic clinique mentionne 'lipodystrophie abdominale', il n'y a pas d'indication d'une aplasie musculaire. Le code E78.8 est donc le plus approprié, mais il est déjà présent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la lipodystrophie abdominale justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (prise en charge métabolique, suivi esthétique potentiel). Le codage correct est crucial pour la tarification PMSI, car il peut influencer le regroupement en ADC (Actes et Soins Complémentaires) et le montant du S1 (forfait complémentaire). Le code E78.8, déjà présent, est donc pertinent pour la facturation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 703,
|
||
"code": "Q79.4",
|
||
"extrait": "Q79.4 Aplasie congénitale de la musculature abdominale\nSyndrome d'Obrinsky"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S30",
|
||
"extrait": "S30 Lésion traumatique superficielle de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S30.8",
|
||
"extrait": "S30.8 Autres lésions traumatiques superficielles de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S30.7",
|
||
"extrait": "S30.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S31",
|
||
"extrait": "S31 Plaie ouverte de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 804,
|
||
"code": "T34.3",
|
||
"extrait": "T34.3 Gelure de la paroi abdominale, des lombes et du bassin, avec nécrose des tissus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA010",
|
||
"extrait": "QBFA010 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 366.54€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA012",
|
||
"extrait": "QBFA012 Dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic, lipoaspiration de l'abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 404.97€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA008",
|
||
"extrait": "QBFA008 Dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic et lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 348.07€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Isolement",
|
||
"cim10_suggestion": "Z29.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'isolement correspond directement à la description clinique et au contexte médical, et est conforme aux règles PMSI pour un DP.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'isolement, dans ce contexte, suggère une mesure de protection du patient, probablement due à une infection ou à un risque de contagion. Le contexte clinique (CRP élevée, leucocytes élevés, infection) renforce cette hypothèse.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z29.0] Isolement, [Q20.6] Isomérisme des auricules cardiaques, [I45.2] Bloc bifasciculaire, [I40.1] Myocardite isolée\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes Q20.6, I45.2 et I40.1 sont des diagnostics médicaux spécifiques et ne correspondent pas à la description clinique d'isolement. Le code Z29.0 correspond directement à la situation décrite : isolement pour protection contre un milieu ou après contact avec une maladie infectieuse. La description clinique et le contexte biologique (infection) soutiennent fortement ce choix.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code Z29.0 reflète le motif principal de la prise en charge : l'isolement du patient. Il est important de noter que l'isolement, en tant que mesure de protection, peut mobiliser des ressources supplémentaires (personnel, locaux spécifiques), justifiant son utilisation comme DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.0",
|
||
"extrait": "Z29.0 Isolement\nAdmission pour protéger le sujet de son milieu ou pour l'isoler après un contact avec une personne\natteinte d'une maladie infectieuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 678,
|
||
"code": "Q20.6",
|
||
"extrait": "Q20.6 Isomérisme des auricules cardiaques\nIsomérisme des auricules cardiaques avec asplénie ou polysplénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I45.2",
|
||
"extrait": "I45.2 Bloc bifasciculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 410,
|
||
"code": "I40.1",
|
||
"extrait": "I40.1 Myocardite isolée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HBGD356",
|
||
"extrait": "HBGD356 Avulsion de 11 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie\nRegroupement: ASC\nTarif S1: 200.64€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Glycémie",
|
||
"[PERSONNE]",
|
||
"Echelle",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 186 cm - Poids: 78.8 kg - IMC: 22.777",
|
||
"Le 07/07/2023 10:52 Page 1 de 14",
|
||
"Poids [kg] 78,80 80,60",
|
||
"Taille [cm] 186 186",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 22,78 23,30",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
|
||
"INSULINOTHERAPIE FONCTIONNELLE",
|
||
"ATCD :",
|
||
"AVP sévère avec état de stress post traumatique pris en charge [MEDECIN] le Dr [MEDECIN_3] : [PERSONNE] 20 Humalog selon apports glucidiques",
|
||
"Equilibre du diabète :",
|
||
"poids : 80 IMC = 23.30 HbA1c : 7.6%",
|
||
"Doute sur gastroparésie, glycémies qui montent à distance des repas : pb cinétique insuline?",
|
||
"parfois hypoglycémies non ressenties",
|
||
"lipodystrophies abdominales",
|
||
"TBR 53-57% TBR = 4%",
|
||
"Evolution dans le service :",
|
||
"instauration d'alarmes en cas d'hypoglycémie",
|
||
"[MEDECIN] de la 07/07/2023",
|
||
"DR. [MEDECIN_25] 10:20 Epreuve de jeun : tendance à la baisse des glycémies la nuit (hypoglycémie à 8h) et en journée",
|
||
"(hypoglycémie à 18h), pour lequelles nous diminuons la [PERSONNE] à 16 ui.",
|
||
"Calcul ratios :",
|
||
"Indice de sensibilité : 1U fait baisser la glycémie de 0.50",
|
||
"Retentissement :",
|
||
"FO fait il y a 1.5 mois environ, pas de RD",
|
||
"reins : pas de néphropathie",
|
||
"pieds : pas d'hypopallesthésie pas de neuropathie dyshidrose",
|
||
"Le bilan biologique réalisé pendant le séjour [ADRESSE] joint au courrier de sortie.",
|
||
"Le 07/07/2023 10:52 Page 2 de 14",
|
||
"[MEDECIN] : le patient reverra son diabétologue référent dans 3 mois.[PERSONNE_22] 05/07/2023",
|
||
"Note d'évolution mission pour demain : RCPR stylo démo Novopen écho auprès de[PERSONNE_21] 18:08",
|
||
"Dr [MEDECIN_28] :",
|
||
"le patient semble plutôt plus stable que d'habitude sur le plan psychiatrique depuis la PEC [MEDECIN] le",
|
||
"Dr [MEDECIN_27] des ATD et du tercian à forte dose dont il a pu se sevrer. il [ADRESSE] [MEDECIN] tous [MEDECIN] 15j avec EMDR.",
|
||
"[MEDECIN_7] suicidaire sous jacentes, avec corde dans le garage, analyse des molécules qu'il a à",
|
||
"disposition pour ne pas souffrir de la douleur pendant la pendaison.",
|
||
"semaine dernière: il a mis la corde autour du cou, cela le calme.",
|
||
"[PERSONNE_22] 03/07/2023",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[PERSONNE] 17:43 cependant il dit qu'il n'a pas \"[MEDECIN] cojones\" (je cite) pour le faire, que cela serait égoiste pour sa",
|
||
"[CONTACT] et ses amis",
|
||
"il semble pouvoir avoir des projets pour l'avenir : il envisage une pompe à insuline MEDTRUM :",
|
||
"voir avec ASDIA pour préformation et évaluer la dextérité suite à AVC à la sortie",
|
||
"avis ACOR demandé, appel téléphonique à IDE pour qu'il vienne demain",
|
||
"Epreuve de jeun : tendance à la baisse des glycémies la nuit (hypoglycémie à 8h) et en journée",
|
||
"(hypoglycémie à 18h), pour lequelles nous diminuons la [PERSONNE] à 18 ui.",
|
||
"[MEDECIN] de la [PERSONNE_22] 03/07/2023",
|
||
"[MEDECIN][PERSONNE] 17:38 Calcul ratios :",
|
||
"Indice de sensibilité : 1U fait baisser la glycémie de",
|
||
"reins :",
|
||
"Modification thérapeutique :",
|
||
"[MEDECIN] : le patient reverra [MEDECIN] IDE du service en consultation dans 1 mois et son diabétologue",
|
||
"référent dans 3 mois.",
|
||
"AVP sévère avec état de stress post traumatique pris en charge [MEDECIN] le Dr [MEDECIN_26] la 03/07/2023",
|
||
"DR. [MEDECIN_25] 09:53 [MEDECIN] : [PERSONNE] 20 Humalog selon apports glucidiques",
|
||
"poids : 80 IMC = 23.30 HbA1c :",
|
||
"Le 07/07/2023 10:52 Page 3 de 14",
|
||
"Epreuve de jeun :",
|
||
"Equipes mobiles",
|
||
"EVALUATION PSYCHIATRIQUE D’URGENCE OBSERVATION MEDICALE",
|
||
"IDE ACOR ACCOMPAGNANT:[PERSONNE_20]",
|
||
"MOTIF ET CONTEXTE D’EVALUATION :",
|
||
"Verbalisation d'IDS dans le service d'HDS d'endocrinologie",
|
||
"ANTECEDENTS PSYCHIATRIQUES ET SUIVIS :",
|
||
"PTSD dans [MEDECIN] suites d'un AVP il y'a 3 ans et EDC pris en charge [MEDECIN] Dr [MEDECIN_24] psychologique en libéral avec prise en charge EMDR, /15j",
|
||
"ANTECEDENTS SOMATIQUES NOTABLES, ALLERGIES :",
|
||
"DR. [MEDECIN_6] 04/07/2023",
|
||
"Note ACOR - Diabète sous insuline[PERSONNE_19] 11:25",
|
||
"TRAITEMENT ACTUEL :",
|
||
"Aucun psychotrope actuellement, a été traité [MEDECIN] SERTRALINE et TERCIAN. A du TERCIAN",
|
||
"[PERSONNE] 20 Humalog selon apports glucidiques",
|
||
"BIOGRAPHIE :",
|
||
"En couple",
|
||
"Habite [ADRESSE_2] avec sa compagne",
|
||
"A une formation dans la banque puis chez Safran fin 2022",
|
||
"Actuellement en AT",
|
||
"Kiné 6h/semaine",
|
||
"Plusieurs passions dans [MEDECIN] sports extrêmes ou automobile : BMX, moto, snowboard",
|
||
"Le 07/07/2023 10:52 Page 4 de 14"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "0",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "27",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "17",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13,7",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "244",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "5",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "65",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23119008.pdf",
|
||
"trackare-12020723-23119008_12020723_23119008.pdf"
|
||
],
|
||
"controles_cpam": []
|
||
} |