810 lines
38 KiB
JSON
810 lines
38 KiB
JSON
{
|
|
"source_file": "trackare-23015166-23124458_23015166_23124458.pdf",
|
|
"document_type": "trackare",
|
|
"sejour": {
|
|
"sexe": "F",
|
|
"age": 5,
|
|
"date_entree": "27/06/2023",
|
|
"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
|
|
"imc": 16.998,
|
|
"poids": 27.0,
|
|
"taille": 126.0
|
|
},
|
|
"diagnostic_principal": {
|
|
"texte": "Sinusite ethmoïdale aiguë",
|
|
"cim10_suggestion": "J01.2",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le diagnostic est clairement une sinusite ethmoïdale aiguë, ce qui correspond directement au code J01.2.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sinusite ethmoïdale aiguë est une inflammation de la cellule ethmoïdale, une structure des sinus paranasaux. Elle se manifeste généralement par des symptômes tels que la congestion nasale, des douleurs faciales et une fièvre. Le contexte clinique du patient (CRP élevée, leucocytose, abcès) suggère une infection bactérienne.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J01.2, J01.3, J32.2, J32.3, J32.0, J01.0, J32.9, J01.1, J32.1]\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement décrit comme 'aigüe' dans le dossier médical. J01.2 est le code le plus spécifique pour une sinusite ethmoïdale aiguë. Les codes J32.x correspondent à des sinusites chroniques, ce qui est incompatible avec la description 'aigüe'. J01.3 concerne la sinusite sphénoïdale, qui n'est pas spécifiquement mentionnée. J01.0, J01.1 et J32.1 concernent d'autres localisations de sinusite (maxillaire et frontale) qui ne correspondent pas au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La sinusite ethmoïdale aiguë est la raison principale de l'hospitalisation ou de la consultation, justifiant son codage en tant que DP. Les complications (fièvre, infection, abcès, occlusion) soutiennent la gravité de l'état et la nécessité d'une prise en charge.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 433,
|
|
"code": "J01.2",
|
|
"extrait": "J01.2 Sinusite ethmoïdale aigüe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 433,
|
|
"code": "J01.3",
|
|
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 442,
|
|
"code": "J32.2",
|
|
"extrait": "J32.2 Sinusite ethmoïdale chronique\nSinusite ethmoïdale SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 442,
|
|
"code": "J32.3",
|
|
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 442,
|
|
"code": "J32.0",
|
|
"extrait": "J32.0 Sinusite maxillaire chronique\nAntrite (chronique)\nSinusite maxillaire SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 433,
|
|
"code": "J01.0",
|
|
"extrait": "J01.0 Sinusite maxillaire aigüe\nAntrite aigüe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 442,
|
|
"code": "J32.9",
|
|
"extrait": "J32.9 Sinusite chronique, sans précision\nSinusite (chronique) SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 433,
|
|
"code": "J01.1",
|
|
"extrait": "J01.1 Sinusite frontale aigüe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 999,
|
|
"code": "J32",
|
|
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 442,
|
|
"code": "J32.1",
|
|
"extrait": "J32.1 Sinusite frontale chronique\nSinusite frontale SAI"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "severe"
|
|
},
|
|
"diagnostics_associes": [
|
|
{
|
|
"texte": "Céphalées",
|
|
"cim10_suggestion": "G44",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"justification": "Le code G44 permet de signaler la présence de céphalées sans plus de précision, ce qui est approprié compte tenu du manque d'informations et du statut de DAS.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées, ou maux de tête, sont une plainte fréquente et peuvent avoir de nombreuses causes. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elles contribuent à la complexité du séjour et nécessitent une attention particulière.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R51] Céphalée, [G44] Autres syndromes d'algies céphaliques, [G44.2] Céphalée dite de tension, [G44.3] Céphalée chronique posttraumatique, [G44.8] Autres syndromes précisés d'algies céphaliques.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R51 est un code général pour la céphalée et est à exclure car il est trop général et doit être remplacé par un code plus spécifique si possible. Les codes G44.2, G44.3 et G44.8 nécessitent plus d'informations pour déterminer la nature précise de la céphalée. Étant donné le manque d'informations sur le type précis de céphalée, et considérant qu'il s'agit d'un DAS, le code G44 est le plus approprié car il permet de signaler la présence de céphalées sans spécifier davantage.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de céphalées, en conjonction avec les autres diagnostics codés (pancréatite, angiocholite, hypertension, dyslipidémie, insuffisance rénale, éthylisme, obésité), justifie son codage en tant que DAS. Il est important de noter que le code ne doit pas être utilisé si un diagnostic plus précis expliquant la céphalée est disponible.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 340,
|
|
"code": "G44.2",
|
|
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 340,
|
|
"code": "G44.3",
|
|
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 339,
|
|
"code": "G43.2",
|
|
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 46,
|
|
"code": "G44",
|
|
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 618,
|
|
"code": "O29.4",
|
|
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 636,
|
|
"code": "O89.4",
|
|
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 632,
|
|
"code": "O74.5",
|
|
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 340,
|
|
"code": "G44.8",
|
|
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 563,
|
|
"code": "M85.2",
|
|
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 728,
|
|
"code": "R51",
|
|
"extrait": "R51 Céphalée\nComprend : Douleur faciale SAI\nÀ l'exclusion de :algie faciale atypique (G50.1)\nmigraine et autres syndromes d'algies céphaliques (G43-G44)\nnévralgie du trijumeau (G50.0)\n728\n637\nClassifi"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Sinusite ethmoïdale aiguë",
|
|
"cim10_suggestion": "J01.2",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le diagnostic est clairement une sinusite ethmoïdale aiguë, ce qui correspond directement au code J01.2.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sinusite ethmoïdale aiguë est une inflammation de la cellule ethmoïdale, une structure des sinus paranasaux située entre l'orbite et la fosse nasale. Elle se manifeste par des symptômes tels que la fièvre, la douleur faciale, la congestion nasale et peut entraîner des complications comme un abcès. Le contexte clinique du patient (CRP élevée, leucocytose, abcès, occlusion) indique une infection significative nécessitant une prise en charge adaptée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J01.2, J01.3, J32.2, J32.3, J32.0, J01.0, J32.9, J01.1, J32.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes de sinusite soient disponibles, le diagnostic est clairement décrit comme 'Sinusite ethmoïdale aiguë'. J01.2 est le code le plus spécifique pour cette condition. Les codes J32.x représentent des sinusites chroniques, ce qui ne correspond pas au diagnostic initial d'une sinusite aiguë. Les autres codes (J01.0, J01.1, J32.9, J32.3, J32.1) concernent d'autres localisations de sinusite (maxillaire, frontale, sphénoïdale) ou sont moins spécifiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic est justifié par la présence de complications (fièvre, infection, abcès, occlusion) et l'élévation des marqueurs biologiques (CRP, leucocytes, hémoglobine). Il indique une atteinte significative nécessitant des ressources supplémentaires pour le patient. Le code doit être ajouté aux codes de diagnostic principal et autres DAS déjà codés.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 433,
|
|
"code": "J01.2",
|
|
"extrait": "J01.2 Sinusite ethmoïdale aigüe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 433,
|
|
"code": "J01.3",
|
|
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 442,
|
|
"code": "J32.2",
|
|
"extrait": "J32.2 Sinusite ethmoïdale chronique\nSinusite ethmoïdale SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 442,
|
|
"code": "J32.3",
|
|
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 442,
|
|
"code": "J32.0",
|
|
"extrait": "J32.0 Sinusite maxillaire chronique\nAntrite (chronique)\nSinusite maxillaire SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 433,
|
|
"code": "J01.0",
|
|
"extrait": "J01.0 Sinusite maxillaire aigüe\nAntrite aigüe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 442,
|
|
"code": "J32.9",
|
|
"extrait": "J32.9 Sinusite chronique, sans précision\nSinusite (chronique) SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 433,
|
|
"code": "J01.1",
|
|
"extrait": "J01.1 Sinusite frontale aigüe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 999,
|
|
"code": "J32",
|
|
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 442,
|
|
"code": "J32.1",
|
|
"extrait": "J32.1 Sinusite frontale chronique\nSinusite frontale SAI"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "severe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Sinusite maxillaire",
|
|
"cim10_suggestion": "J01.0",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le diagnostic est clairement une sinusite maxillaire aiguë, ce qui correspond au code J01.0. Les autres codes ne sont pas aussi précis ou appropriés au contexte clinique.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sinusite maxillaire est une inflammation de la sinusite maxillaire, une cavité remplie d'air située dans la mâchoire supérieure. Elle peut être aiguë ou chronique et est souvent associée à d'autres infections des voies respiratoires supérieures.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J01.0] Sinusite maxillaire aigüe, [J32.0] Sinusite maxillaire chronique, [C31.0] Sinus maxillaire\n\nDISCRIMINATION :\nJ01.0 est un candidat pertinent car le diagnostic initial est une sinusite aiguë. J32.0 est exclu car le diagnostic est spécifiquement aigu et non chronique. C31.0 décrit l'anatomie de la sinusite et n'est pas un diagnostic de maladie. Le contexte clinique indique une sinusite aiguë, ce qui rend J01.0 le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par la présence de complications (fièvre, infection, abcès, occlusion) et de résultats biologiques anormaux (CRP élevée, anémie, leucocytose), indiquant une mobilisation de ressources supplémentaire pendant le séjour. Il est important de noter que le DP est une sinusite ethmoïdale aiguë, et la sinusite maxillaire est un diagnostic associé significatif.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 442,
|
|
"code": "J32.0",
|
|
"extrait": "J32.0 Sinusite maxillaire chronique\nAntrite (chronique)\nSinusite maxillaire SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 433,
|
|
"code": "J01.0",
|
|
"extrait": "J01.0 Sinusite maxillaire aigüe\nAntrite aigüe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 433,
|
|
"code": "J01.3",
|
|
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 164,
|
|
"code": "C31.0",
|
|
"extrait": "C31.0 Sinus maxillaire\nAntre (de Highmore) (maxillaire)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 442,
|
|
"code": "J32.3",
|
|
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 433,
|
|
"code": "J01.2",
|
|
"extrait": "J01.2 Sinusite ethmoïdale aigüe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "GBFA006",
|
|
"extrait": "GBFA006 Résection totale bilatérale du sinus ethmoïdal avec sinusotomie sphénoïdale et maxillaire, par abord paralatéronasal et/ou par abord infrafronto-orbito-nasal"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 442,
|
|
"code": "J32.2",
|
|
"extrait": "J32.2 Sinusite ethmoïdale chronique\nSinusite ethmoïdale SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 751,
|
|
"code": "S03",
|
|
"extrait": "S03 Luxation, entorse et foulure d'articulations et de ligaments de la tête\nS03.0 Luxation de la mâchoire\nArticulation temporomandibulaire\nMâchoire (cartilage) (ménisque)\nMandibule\nS03.1 Luxation de l"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 751,
|
|
"code": "S03.0",
|
|
"extrait": "S03.0 Luxation de la mâchoire\nArticulation temporomandibulaire\nMâchoire (cartilage) (ménisque)\nMandibule"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "severe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Pansinusite",
|
|
"cim10_suggestion": "J01.4",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le code J01.4 décrit précisément la pansinusite aiguë, en accord avec le contexte clinique et les données biologiques disponibles. Il est le code le plus spécifique parmi les options disponibles.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pansinusite désigne une inflammation affectant tous les sinus paranasaux (frontal, maxillaire, ethmoïdale et sphénoïdale). Le contexte clinique (CRP élevée, leucocytose, abcès, DP sinus maxillaire) suggère une infection sévère et compliquée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J01.4, J32.4, J01.8, J32.8]\n\nDISCRIMINATION :\nJ01.4 (Pansinusite aigüe) est le code le plus pertinent car il décrit la condition actuelle du patient, confirmée par les signes biologiques et la présence d'abcès. J32.4 (Pansinusite chronique) est exclu car le diagnostic n'indique pas de chronicité. J01.8 et J32.8 ne sont pas spécifiques à une pansinusite, mais à une sinusite affectant plusieurs sinus sans pansinusite.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge d'un abcès, investigations complémentaires liées à l'infection). Il est distinct du diagnostic principal (sinus maxillaire) et apporte une information complémentaire significative sur la complexité de l'état du patient.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 433,
|
|
"code": "J01.4",
|
|
"extrait": "J01.4 Pansinusite aigüe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 442,
|
|
"code": "J32.4",
|
|
"extrait": "J32.4 Pansinusite chronique\nPansinusite SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 433,
|
|
"code": "J01.8",
|
|
"extrait": "J01.8 Autres sinusites aigües\nSinusite aigüe de plus d'un sinus mais sans pansinusite"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 442,
|
|
"code": "J32.8",
|
|
"extrait": "J32.8 Autres sinusites chroniques\nSinusite (chronique) de plus d'un sinus mais sans pansinusite"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 116,
|
|
"code": "A66",
|
|
"extrait": "A66 Pian\nComprend : bouba\nframbœsia\nA66.0 Lésions initiales du pian\nChancre pianique\nFrambœsia initiale ou primaire\nPian mère\nUlcère frambœsial initial\nA66.1 Papillomes multiples et pian plantaire hum"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 481,
|
|
"code": "K51.0",
|
|
"extrait": "K51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 524,
|
|
"code": "L93.2",
|
|
"extrait": "L93.2 Autres lupus érythémateux localisés\nLupus érythémateux profond\nPanniculite lupique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 183,
|
|
"code": "C86.3",
|
|
"extrait": "C86.3 Lymphome à cellules T simulant une panniculite"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 116,
|
|
"code": "A66.7",
|
|
"extrait": "A66.7 Autres manifestations du pian\nLésions muqueuses pianiques\nNodules juxtaarticulaires pianiques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 689,
|
|
"code": "Q45.0",
|
|
"extrait": "Q45.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie du pancréas\nAbsence congénitale du pancréas"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "severe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Rougeur",
|
|
"cim10_suggestion": "R23.2",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Code le plus général et pertinent pour décrire la rougeur en l'absence d'informations plus spécifiques sur son origine, et justifié en tant que DAS par le contexte clinique complexe.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rougeur, ou érythème, est une manifestation cutanée caractérisée par une coloration rouge de la peau due à la dilatation des vaisseaux sanguins. Elle peut être causée par diverses affections, allant de réactions inflammatoires bénignes à des maladies plus graves.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R23.2, L81.2, A26.0, X12, R71, L71.9, L81.3, L81.9, D60, D60.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le contexte clinique est crucial. La présence de fièvre, d'infection, d'abcès et d'occlusion, ainsi que les anomalies biologiques (CRP élevée, anémie, leucocytose) suggèrent une étiologie plus complexe qu'une simple rougeur superficielle. L81.2 (taches de rousseur) est inapproprié car il décrit une condition spécifique et non une rougeur diffuse. X12 (contact avec liquides brûlants) est peu probable. R71 (anomalies des globules rouges) est une anomalie biologique, pas une description clinique. D60 et D60.1 (aplasie médullaire) sont des diagnostics hématologiques, non une description de la peau. L71.9 (acné rosacée) et L81.9 (anomalie de la pigmentation) sont trop spécifiques sans information supplémentaire. A26.0 (érysipéloïde cutanée) est une possibilité, mais moins spécifique que R23.2 si l'on ne dispose pas d'éléments cliniques précis. R23.2 (Rougeur) est le code le plus général et approprié en l'absence d'informations plus précises sur la cause de la rougeur.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la rougeur est codée car elle mobilise des ressources supplémentaires (investigations, traitements). Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (sinusite ethmoïdale aiguë) et refléter la complexité clinique du patient. La présence de complications justifie son codage en DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 721,
|
|
"code": "R23.2",
|
|
"extrait": "R23.2 Rougeur\nRougeur excessive\nÀ l'exclusion de :troubles de la ménopause et du climatère féminin (N95.1)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 521,
|
|
"code": "L81.2",
|
|
"extrait": "L81.2 Taches de rousseur"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 105,
|
|
"code": "A26.0",
|
|
"extrait": "A26.0 Érysipéloïde cutanée\nÉrythème migrant [rouget du porc]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 81,
|
|
"code": "X12",
|
|
"extrait": "X12 Contact avec d'autres liquides brûlants"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 70,
|
|
"code": "R71",
|
|
"extrait": "R71 Anomalies des globules rouges"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 520,
|
|
"code": "L71.9",
|
|
"extrait": "L71.9 Acné rosacée, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 521,
|
|
"code": "L81.3",
|
|
"extrait": "L81.3 Taches café au lait"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 40,
|
|
"code": "D60",
|
|
"extrait": "D60 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges [érythroblastopénie]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 521,
|
|
"code": "L81.9",
|
|
"extrait": "L81.9 Anomalie de la pigmentation, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 215,
|
|
"code": "D60.1",
|
|
"extrait": "D60.1 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges, transitoire"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Rhinopharyngée",
|
|
"cim10_suggestion": "J00",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le code J00 (Rhinopharyngite aiguë) est le plus approprié pour décrire l'atteinte du rhinopharynx dans ce contexte clinique, en accord avec les informations disponibles et les règles de codage PMSI pour un DAS.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Rhinopharyngée\" décrit une inflammation ou une atteinte de la région du rhinopharynx, qui est la zone de transition entre le nez et le pharynx. Dans ce contexte clinique, il est probablement utilisé pour décrire une inflammation généralisée de cette zone, potentiellement liée aux sinusites et aux complications associées (fièvre, infection, abcès, occlusion).\n\nCODES CANDIDATS :\n[J00, C11, C11.2, C11.3, C11.9, D10.6, A66.5, B87.3, T17.2]\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont candidats, mais il faut éliminer les codes inappropriés. C11 (tumeur maligne) est exclu car il n'y a aucune mention de tumeur. B87.3 (myiase) est exclu car il n'y a pas d'indication de myiase. A66.5 (gangosa) est exclu car il n'y a pas de mention de mutilation. T17.2 (corps étranger) est exclu car il n'y a pas de mention de corps étranger. D10.6 est trop spécifique et ne correspond pas à la description générale. C11.2, C11.3 et C11.9 sont trop spécifiques et ne reflètent pas l'atteinte globale. J00 (rhinopharyngite aiguë) est le code le plus approprié car il correspond à une inflammation aiguë du rhinopharynx, ce qui semble être le cas ici, et est cohérent avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit être codé si l'atteinte du rhinopharynx a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de complications (fièvre, infection, abcès, occlusion) et les anomalies biologiques (CRP élevée, anémie, leucocytose) suggèrent que l'atteinte du rhinopharynx a contribué à la complexité du séjour et a justifié des investigations ou des traitements complémentaires. Le code J00 est pertinent dans ce contexte.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 192,
|
|
"code": "D10.6",
|
|
"extrait": "D10.6 Rhinopharynx\nAmygdale pharyngienne\nBord postérieur de la cloison nasale et des choanes"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 159,
|
|
"code": "C11.9",
|
|
"extrait": "C11.9 Rhinopharynx, sans précision\nParoi rhinopharyngienne SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 146,
|
|
"code": "B87.3",
|
|
"extrait": "B87.3 Myiase rhinopharyngée\nMyiase laryngée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 36,
|
|
"code": "C11",
|
|
"extrait": "C11 Tumeur maligne du rhinopharynx"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 159,
|
|
"code": "C11.2",
|
|
"extrait": "C11.2 Paroi latérale du rhinopharynx\nFossette de Rosenmüller\nOrifice de la trompe d'Eustache\nRécessus pharyngien"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 51,
|
|
"code": "J00",
|
|
"extrait": "J00 Rhinopharyngite aigue [rhume banal]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 52,
|
|
"code": "J31",
|
|
"extrait": "J31 Rhinite, rhinopharyngite et pharyngite chroniques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 159,
|
|
"code": "C11.3",
|
|
"extrait": "C11.3 Paroi antérieure du rhinopharynx\nBord postérieur de :\n•choanes\n•cloison nasale\nParoi rhinopharyngienne (supérieure) (postérieure) du voile du palais\nPlancher du rhinopharynx"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 116,
|
|
"code": "A66.5",
|
|
"extrait": "A66.5 Gangosa\nRhinopharyngite mutilante"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 795,
|
|
"code": "T17.2",
|
|
"extrait": "T17.2 Corps étranger dans le pharynx\nGorge SAI\nRhinopharynx"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "severe"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Abcès",
|
|
"cim10_suggestion": "K04.7",
|
|
"cim10_confidence": "low",
|
|
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la localisation de l'abcès, et considérant l'âge du patient, un abcès dentaire (K04.7) est une possibilité, même si non explicitement mentionnée. Ce choix est basé sur le principe de choisir le code le plus spécifique possible, mais reste incertain en raison du manque d'informations.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn abcès est une collection localisée de pus, résultant d'une infection bactérienne. Sans plus de précisions, il est impossible de déterminer la localisation exacte de l'abcès chez ce patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K61 Abcès des régions anale et rectale', 'L05.0 Sinus pilonidal avec abcès', 'K61.2 Abcès anorectal', 'M71.0 Abcès des bourses séreuses', 'K11.3 Abcès des glandes salivaires', 'K04.6 Abcès périapical avec fistule', 'K04.7 Abcès périapical sans fistule', 'B43.2 Abcès et kyste phæohyphomycosiques souscutanés', 'K61.3 Abcès ischiorectal', 'K61.4 Abcès intrasphinctérien']\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte clinique limité (âge du patient, absence de localisation précise de l'abcès), il est difficile de choisir un code spécifique. Les codes K61, K61.2, K61.3 et K61.4 sont liés à la région anale et rectale, ce qui est peu probable chez un enfant de 5 ans. Les codes K04.6 et K04.7 concernent les abcès dentaires, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte. L05.0 est possible mais moins probable sans information sur un sinus pilonidal. B43.2 est possible mais moins probable sans information sur une mycose. M71.0 est possible mais peu probable sans information sur les bourses séreuses. L'absence de localisation précise rend le choix difficile.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le fait que l'abcès soit mentionné parmi les complications le justifie. Il est important de noter que le code principal (DP) est la sinusite ethmoïdale aiguë.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 54,
|
|
"code": "K61",
|
|
"extrait": "K61 Abcès des régions anale et rectale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 506,
|
|
"code": "L05.0",
|
|
"extrait": "L05.0 Sinus pilonidal avec abcès"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 486,
|
|
"code": "K61.2",
|
|
"extrait": "K61.2 Abcès anorectal"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 557,
|
|
"code": "M71.0",
|
|
"extrait": "M71.0 Abcès des bourses séreuses"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 468,
|
|
"code": "K11.3",
|
|
"extrait": "K11.3 Abcès des glandes salivaires"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 464,
|
|
"code": "K04.6",
|
|
"extrait": "K04.6 Abcès périapical avec fistule\nAbcès :\n•dentaire avec fistule\n•dentoalvéolaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 464,
|
|
"code": "K04.7",
|
|
"extrait": "K04.7 Abcès périapical sans fistule\nAbcès :\n•dentaire\nSAI\n•dentoalvéolaire\n•périapical"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 136,
|
|
"code": "B43.2",
|
|
"extrait": "B43.2 Abcès et kyste phæohyphomycosiques souscutanés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 486,
|
|
"code": "K61.3",
|
|
"extrait": "K61.3 Abcès ischiorectal\nAbcès de la fosse ischiorectale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 486,
|
|
"code": "K61.4",
|
|
"extrait": "K61.4 Abcès intrasphinctérien"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [
|
|
{
|
|
"texte": "TDM abdominal",
|
|
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
|
"ccam_confidence": "low",
|
|
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQM011",
|
|
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQM002",
|
|
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "QBFA013",
|
|
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQM010",
|
|
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQM005",
|
|
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 741,
|
|
"code": "R93.5",
|
|
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ZCQM001",
|
|
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "QBFA011",
|
|
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
|
}
|
|
],
|
|
"date": "27/06/2023",
|
|
"validite": "valide",
|
|
"alertes": []
|
|
}
|
|
],
|
|
"antecedents": [
|
|
"(texte libre)",
|
|
"[MEDECIN]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
|
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PEDIATRIE - PEDIATRIE GENERALE ) - Taille: 126.5 cm - Poids: 27.2 kg - IMC: 16.998",
|
|
"Le 01/07/2023 14:55 Page 1 de 23",
|
|
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
|
"Signes vitaux",
|
|
"Echelle",
|
|
"EVS EVS EVS EVS EVS EVS EVS",
|
|
"douleur",
|
|
"Score au",
|
|
"Gauche",
|
|
"Latéralité",
|
|
"VentilationVentilationVentilation",
|
|
"spontanée spontanée spontanée",
|
|
"Ventilation",
|
|
"Air Air Air",
|
|
"ambiant ambiant ambiant",
|
|
"Poids/Taille",
|
|
"Taille [cm] 126,50",
|
|
"Poids [kg] 27,20",
|
|
"[PERSONNE]. Isolement et Contention",
|
|
"[PERSONNE]. Contention",
|
|
"Observations médicales",
|
|
"Type d'observation [MEDECIN_6] Date Commentaires",
|
|
"Sinusite maxillaire et ethmoïdale gauche avec cellulite de la face + Panaris",
|
|
"Antécédents personnels : Aucun",
|
|
"Antécédents familiaux : Aucun"
|
|
],
|
|
"traitements_sortie": [
|
|
{
|
|
"medicament": "Doliprane *.",
|
|
"code_atc": "N02BE01"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Antibiothérapie à poursuivre per os pendant * jours."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "A Prévoir :"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Si des examens complémentaires sont en attente le jour de la sortie, ils vous seront communiqués"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "ultérieurement ainsi qu'à vos médecins correspondants."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Ce document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "il pourra être considéré comme définitif."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie."
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Evènements indésirables :"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Transfusions : non"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Produits dérivés du sang : non"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "BMR / BHRe / LHR : non"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Découverte de BMR / BHRe / BHR : non"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Pose DMI : non"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Bonne évolution clinique,"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Souriante"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Régression progressive de l'œdème palpébral gauche, arrive a ouvrir l'œil depuis hier",
|
|
"posologie": "soir"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Persistance rougeur"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Non algique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "30/06/2023 Apyrétique sur la nuit"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_10]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "12:36"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "> Bio de contrôle demain"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "> Rappeler ORL avec résultats pour éventuellement relais PO"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Œil gauche un peu moins gonflé qu'hier, toujours rougeur sous œil droit"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Bio : GB 14 G/L CRP 103"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Donc Leucocytes divisé par 2 et CRP décroche un peu"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "29/06/2023"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_10]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "13:32"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "Avis ORL Dr [MEDECIN_2] :"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "> Poursuite ATB IV avec suivi clinique et bio dans 48 heures"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "> Si d'ici là persistance de la fièvre ou dégradation clinique : refaire scanner et rappeler ORL"
|
|
},
|
|
{
|
|
"medicament": "[MEDECIN]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_cle": [
|
|
{
|
|
"test": "CRP",
|
|
"valeur": "113",
|
|
"anomalie": true
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Hémoglobine",
|
|
"valeur": "11,7",
|
|
"anomalie": true
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Plaquettes",
|
|
"valeur": "354",
|
|
"anomalie": false
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Leucocytes",
|
|
"valeur": "28",
|
|
"anomalie": true
|
|
}
|
|
],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [
|
|
"Fièvre",
|
|
"Infection",
|
|
"Abcès",
|
|
"Occlusion"
|
|
],
|
|
"alertes_codage": [],
|
|
"source_files": [],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "04",
|
|
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil respiratoire",
|
|
"type_ghm": "K",
|
|
"severite": 1,
|
|
"ghm_approx": "04K??1",
|
|
"cma_count": 0,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"processing_time_s": 84.28
|
|
} |