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38 KiB
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"source_file": "trackare-07010206-23115483_07010206_23115483.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 60,
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"date_entree": "14/06/2023",
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"date_sortie": "19/06/2023",
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"duree_sejour": 5,
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"imc": 236396.0,
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"poids": 74.0,
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"taille": 1.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Ventilation ventilation ventilation ventilation",
|
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"cim10_suggestion": "Z99.1",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le patient est dépendant d'un respirateur, ce qui correspond directement au code Z99.1. C'est le code le plus spécifique et pertinent pour décrire la condition du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Ventilation ventilation ventilation ventilation\" indique une dépendance à la ventilation mécanique. Le patient nécessite un support respiratoire externe pour maintenir une oxygénation et une ventilation adéquates. La répétition du mot \"ventilation\" suggère une insistance sur ce besoin.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z99.1, J67.7, T27.3, T27.7]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents, Z99.1 (Dépendance envers un respirateur) est le plus approprié car il décrit directement la situation clinique du patient. J67.7 est moins probable car il implique une maladie pulmonaire liée à des systèmes de ventilation, ce qui n'est pas explicitement mentionné. T27.3 et T27.7 concernent des brûlures ou corrosions, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, Z99.1 reflète la raison principale de l'hospitalisation du patient : sa dépendance à la ventilation mécanique. Le regroupement ATM (GLLD007) est pertinent pour le tarif S1, indiquant une prise en charge spécifique pour la ventilation mécanique.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 970,
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"code": "Z99.1",
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"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 450,
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"code": "J67.7",
|
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"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 165,
|
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"code": "C34.2",
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"extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 74,
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"code": "T27",
|
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"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 800,
|
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"code": "T27.3",
|
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"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
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"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
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"document": "ccam",
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"code": "GLLD007",
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"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
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"document": "ccam",
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"code": "GFQL004",
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"extrait": "GFQL004 Scintigraphie pulmonaire de ventilation\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 176.85€"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
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"code": "C34.9",
|
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"extrait": "C34.9 Bronche ou poumon, sans précision"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
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"code": "T27.7",
|
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"extrait": "T27.7 Corrosion des voies respiratoires, partie non précisée"
|
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}
|
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],
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Acidose",
|
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"cim10_suggestion": "E87.2",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "E87.2 est le code le plus spécifique pour décrire l'acidose, conformément aux règles de codage CIM-10 et aux exigences pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'acidose est un déséquilibre de l'équilibre acido-basique de l'organisme, caractérisé par une diminution du pH sanguin. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une accumulation d'acides (acidose métabolique), une perte de bicarbonate (acidose métabolique), ou une incapacité à éliminer le dioxyde de carbone (acidose respiratoire). Le contexte clinique du patient, incluant ses antécédents et les résultats biologiques, est important pour déterminer le type d'acidose et sa cause sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E87.2] Acidose, [Y43.5] Acidifiants et alcalinisants, [E71.1] Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée, [Y53.1] Autres antiacides et antisécrétoires gastriques, [Y54.2] Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, [P74.0] Acidose métabolique tardive du nouveau-né\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient liés à l'acidose, E87.2 est le code le plus direct et pertinent pour décrire l'état d'acidose lui-même. Y43.5 se réfère à des médicaments, pas à l'état d'acidose. E71.1 et E72 concernent des anomalies métaboliques spécifiques qui pourraient *causer* une acidose, mais ne sont pas le diagnostic principal. P74.0 est spécifique aux nouveau-nés. Y53.1 et Y54.2 concernent des médicaments, pas l'état d'acidose.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code E87.2 doit être codé car il représente une complication nécessitant des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que l'acidose diabétique (E10-E14.1) est exclue de ce code, mais le contexte clinique ne suggère pas une acidose diabétique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 910,
|
||
"code": "Y43.5",
|
||
"extrait": "Y43.5 Acidifiants et alcalinisants"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.2",
|
||
"extrait": "E87.2 Acidose\nAcidose :\n•SAI\n•lactique\n•métabolique\n•respiratoire\nÀ l'exclusion de :acidose diabétique (E10-E14 avec le quatrième caractère .1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E71.1",
|
||
"extrait": "E71.1 Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée\nAcidémie :\n•isovalérique\n•méthylmalonique\n•propionique\nHyperleucine-isoleucinémie\nHypervalinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E54",
|
||
"extrait": "E54 Carence en acide ascorbique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y53.1",
|
||
"extrait": "Y53.1 Autres antiacides et antisécrétoires gastriques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.3",
|
||
"extrait": "O68.3 Travail et accouchement compliqués de signes biochimiques de détresse fœtale\nAcidémie\nfœtale\nAnomalie de l'équilibre acidobasique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 914,
|
||
"code": "Y54.2",
|
||
"extrait": "Y54.2 Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique\nAcétazolamide"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 662,
|
||
"code": "P74.0",
|
||
"extrait": "P74.0 Acidose métabolique tardive du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A06.2",
|
||
"extrait": "A06.2 Colite amibienne non dysentérique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E72",
|
||
"extrait": "E72 Autres anomalies du métabolisme des acides aminés"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chimiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour décrire une séance de chimiothérapie pour tumeur, conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe patient reçoit une chimiothérapie dans le cadre de son traitement contre une tumeur. Le contexte clinique suggère une réponse favorable à la chimiothérapie, avec une régression quasi totale de la tumeur, mais la surveillance continue avec TEP TDM et IRM est nécessaire. La rectite radique gauche et les complications (fièvre, infection) sont des éléments à prendre en compte.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z51.1, Z51.2, Z92.6, Z51.0, Z54.2, Z29.2]\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus pertinent car il décrit spécifiquement la séance de chimiothérapie en cours. Z51.2 (Autres formes de chimiothérapie) est moins spécifique. Z92.6 (Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur) décrit un antécédent, pas l'action en cours. Z51.0 (Séance de radiothérapie) est incorrect car il s'agit de chimiothérapie. Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie) ne correspond pas à la situation actuelle. Z29.2 (Autres mesures de chimiothérapie prophylactique) ne s'applique pas.\n\nREGLE PMSI :\nConformément au guide méthodologique, la chimiothérapie en séance nécessite un RSS (Rapport de Sortie Standardisé) et un numéro administratif de séjour. Le code Z51.1 est approprié pour refléter cette séance de chimiothérapie et justifie son codage en tant que DAS en raison de l'utilisation de ressources supplémentaires (médicaments, personnel soignant, gestion des complications).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\n943\n852\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
||
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZZLF900",
|
||
"extrait": "ZZLF900 Séance d'administration locorégionale intrartérielle d'agent pharmacologique anticancéreux par un dispositif implanté, sans CEC, sans hyperthermie\nRegroupement: ATM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 153,
|
||
"extrait": "3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES\nLa CIM–10neréservepaslachimiothérapieautraitementdestumeurs.Lemotchimiothérapie y\n236\nest présent dans son acception de « traitement par des moyens chimiques » .\nLe sch"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ANLB003",
|
||
"extrait": "ANLB003 Séance de mésothérapie à visée antalgique\nRegroupement: ATM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Perte de poids",
|
||
"cim10_suggestion": "R63.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour décrire la perte de poids anormale, en l'absence d'informations supplémentaires sur la cause ou le mécanisme de cette perte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids chez un enfant de 6 ans, combinée aux anomalies biologiques (CRP élevée, leucocytose, thrombopénie, hypercréatininémie) et aux complications (éruption cutanée, fièvre, infection, abcès) suggère une condition sous-jacente significative. L'IMC de 21.242 est dans la fourchette normale, mais la perte de poids est un signe d'alerte nécessitant une investigation.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R63.4, F50.0, E66.93]\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 (Perte de poids anormale) est un code général. F50.0 (Anorexie mentale) est inapproprié car il décrit un trouble psychologique spécifique avec une intentionnalité et une peur de grossir qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. E66.93 (Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision) est inapproprié car le patient a une perte de poids, pas un surpoids. Le contexte clinique indique une perte de poids anormale, mais sans plus de détails sur la cause ou la nature de cette perte, R63.4 reste le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLa perte de poids est un DAS car elle nécessite une investigation et mobilise des ressources supplémentaires (examens biologiques, investigations complémentaires, prise en charge médicale). Elle est associée à des complications et à un diagnostic principal (mastoïdite aiguë) qui nécessitent une prise en charge globale.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.4",
|
||
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O26.1",
|
||
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.03",
|
||
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation\nÀ l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0)\ndifficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3)\npolyphagie (R63.2)\ntroubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 118,
|
||
"extrait": "1.2 Les critères de dénutrition sévère chez les patients âgés de moins de 18 ans\n- IMC ≤ courbe IOTF 17 ;\n- perte de poids > 10 % en 1 mois ou > 15 % en 6 mois par rapport au poids habituel avant\nle d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.93",
|
||
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Oesophagite",
|
||
"cim10_suggestion": "K21.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est une œsophagite, et K21.0 décrit spécifiquement le reflux gastro-œsophagien avec œsophagite, ce qui correspond à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'œsophagite est une inflammation de la muqueuse de l'œsophage. Elle peut être causée par le reflux gastro-œsophagien, mais aussi par d'autres facteurs.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K21.0, Q39.6, C15.2, K21.9, Q39.1, C16.0, Q39.0, C15.1, C15.9, T28.1]\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'œsophagite' est présent dans K21.0 (Reflux gastroœsophagien avec œsophagite). Les autres codes ne correspondent pas à la description clinique (diverticule, œsophage abdominal, atresie, cardia, brûlure, etc.). K21.9 est exclu car il décrit un reflux sans œsophagite. K21.0 est le code le plus spécifique disponible pour l'œsophagite.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par le contexte clinique et la mobilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques liés à l'œsophagite). Il est important de noter que le DP est la ventilation, ce qui n'est pas directement lié à l'œsophagite, justifiant son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 472,
|
||
"code": "K21.0",
|
||
"extrait": "K21.0 Reflux gastroœsophagien avec œsophagite\nŒsophagite par reflux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 686,
|
||
"code": "Q39.6",
|
||
"extrait": "Q39.6 Diverticule de l'œsophage\nPoche œsophagienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.2",
|
||
"extrait": "C15.2 Œsophage abdominal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 472,
|
||
"code": "K21.9",
|
||
"extrait": "K21.9 Reflux gastroœsophagien sans œsophagite\nReflux œsophagien SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 686,
|
||
"code": "Q39.1",
|
||
"extrait": "Q39.1 Atrésie de l'œsophage avec fistule trachéoœsophagienne\nAtrésie de l'œsophage avec fistule bronchoœsophagienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C16.0",
|
||
"extrait": "C16.0 Cardia\nJonction :\n•cardioœsophagienne\n•œsophagogastrique\nŒsophage et estomac\nOrifice œsophagien de l'estomac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 686,
|
||
"code": "Q39.0",
|
||
"extrait": "Q39.0 Atrésie de l'œsophage, sans fistule\nAtrésie de l'œsophage SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.1",
|
||
"extrait": "C15.1 Œsophage thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 801,
|
||
"code": "T28.1",
|
||
"extrait": "T28.1 Brulure de l'œsophage"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.9",
|
||
"extrait": "C15.9 Œsophage, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance pancréatique exocrine",
|
||
"cim10_suggestion": "K90.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K90.3 décrit le plus précisément la condition clinique de stéatorrhée pancréatique, qui est la manifestation principale de l'insuffisance pancréatique exocrine. Il est plus spécifique que K86.8 et plus pertinent que les codes congénitaux en l'absence d'information sur une étiologie congénitale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance pancréatique exocrine se caractérise par une diminution de la production d'enzymes digestives par le pancréas, entraînant une maldigestion, notamment des graisses (stéatorrhée). Elle peut être causée par diverses affections pancréatiques, comme la pancréatite chronique, la fibrose pancréatique, ou des malformations congénitales.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K90.3] Stéatorrhée pancréatique, [K86.8] Autres maladies précisées du pancréas (Atrophie, Fibrose), [Q45.0] Agénésie, aplasie et hypoplasie du pancréas, [Q45.3] Autres malformations congénitales du pancréas et du canal pancréatique.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la stéatorrhée soit une conséquence de l'insuffisance pancréatique exocrine, le code K90.3 décrit le symptôme et non la cause sous-jacente. K86.8 est trop général. Q45.0 et Q45.3 sont pertinents si l'insuffisance est due à une malformation congénitale, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Le code K86.8 pourrait être envisagé si l'étiologie était une atrophie ou fibrose, mais sans plus de détails, il est moins précis que K90.3.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance pancréatique exocrine, avec ses complications potentielles (malnutrition, carences), justifie cette classification. Il est important de noter que K80.8 est déjà codé, ce qui indique une prise en charge de l'insuffisance pancréatique exocrine. Le nouveau code doit apporter une précision supplémentaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K90.3",
|
||
"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 163,
|
||
"code": "C25.3",
|
||
"extrait": "C25.3 Canal pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.2",
|
||
"extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 497,
|
||
"code": "K86.8",
|
||
"extrait": "K86.8 Autres maladies précisées du pancréas\nAtrophie\nCalcul\nCirrhose\nFibrose\ndu pancréas\nNécrose :\n•SAI\n•aseptique\n•graisseuse\nInfantilisme pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.0",
|
||
"extrait": "Q45.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie du pancréas\nAbsence congénitale du pancréas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.3",
|
||
"extrait": "Q45.3 Autres malformations congénitales du pancréas et du canal pancréatique\nMalformation congénitale du pancréas et du canal pancréatique SAI\nPancréas surnuméraire\nÀ l'exclusion de :diabète sucré :\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.0",
|
||
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.9",
|
||
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.8",
|
||
"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.1",
|
||
"extrait": "Q45.1 Pancréas annulaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète",
|
||
"cim10_suggestion": "E14",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Diabète non précisé, DAS, absence d'informations sur le type de diabète.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie. Le contexte clinique indique un patient diabétique, mais le type de diabète n'est pas précisé dans la description initiale. La présence de pancréatite aiguë peut influencer la gestion du diabète et mobiliser des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E10, E11, E12, E13, E14, O24, O24.0, O24.1, O24.3]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le type de diabète n'est pas précisé dans la description clinique, et qu'il s'agit d'un DAS, il est préférable d'utiliser le code le moins spécifique possible pour éviter de faire des hypothèses non étayées. Le code E14 'Diabète sucré, sans précision' est le plus approprié dans ce cas. Les codes E10 et E11 nécessitent une précision du type de diabète, ce qui n'est pas disponible. Les codes O24 sont exclus car le patient n'est pas enceinte. Les codes E12 et E13 sont moins pertinents en l'absence d'informations supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nLe diabète est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance glycémique, ajustement médicamenteux, etc.) en raison de la pancréatite aiguë. Le code doit être pertinent pour la prise en charge du patient et refléter la complexité de son état de santé. Le choix du code le moins spécifique est justifié par le manque d'informations précises sur le type de diabète.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O24",
|
||
"extrait": "O24 Diabète sucré au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.9",
|
||
"extrait": "O24.9 Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hernie discale avec lombo-sciata",
|
||
"cim10_suggestion": "M51.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "M51.2 est le code le plus précis pour décrire une hernie discale associée à un lumbago, conformément à la description clinique et aux règles de spécificité du CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Hernie discale avec lombo-sciatique' indique une hernie discale affectant un disque intervertébral, entraînant une douleur lombaire (lumbago) et une sciatique, c'est-à-dire une douleur irradiant dans la jambe le long du nerf sciatique. La présence de lombo-sciatique suggère une compression nerveuse significative.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M51.2] Hernie d'un autre disque intervertébral précisé (lumbago dû à une hernie discale), [M54.5] Lombalgie basse (lumbago SAI), [M99.5] Rétrécissement du canal rachidien par lésion discale.\n\nDISCRIMINATION :\nM54.5 est exclu car il est spécifiquement exclu lorsqu'il est associé à une sciatique (M54.4). M99.5 décrit une condition plus générale de rétrécissement du canal rachidien, moins spécifique que la description d'une hernie discale avec lombo-sciatique. M51.2 est le code le plus pertinent car il décrit spécifiquement le lumbago dû à une hernie discale, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de lombo-sciatique implique une douleur significative et potentiellement une intervention (médicale ou chirurgicale) justifiant son codage en DAS. Il est important de ne pas le coder comme DP car le DP est la ventilation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M51.2",
|
||
"extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.2",
|
||
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M54.5",
|
||
"extrait": "M54.5 Lombalgie basse\nDouleur lombaire\nLumbago SAI\nÀ l'exclusion de :lumbago :\n•avec sciatique (M54.4)\n•dû à une hernie discale (M51.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S23.1",
|
||
"extrait": "S23.1 Luxation d'une vertèbre dorsale\nRachis dorsal SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 569,
|
||
"code": "M99.5",
|
||
"extrait": "M99.5 Rétrécissement du canal rachidien par lésion discale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S23.3",
|
||
"extrait": "S23.3 Entorse et foulure du rachis dorsal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "LFFA010",
|
||
"extrait": "LFFA010 Exérèse d'une hernie discale de la colonne vertébrale avec ostéosynthèse et/ou arthrodèse, par laparotomie ou par lombotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 587.51€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "LFFA002",
|
||
"extrait": "LFFA002 Exérèse d'une hernie discale de la colonne vertébrale lombale, par abord postérieur ou postérolatéral\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "LEFC002",
|
||
"extrait": "LEFC002 Exérèse d'une hernie discale de la colonne vertébrale, par thoracoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 554.89€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "LFFA011",
|
||
"extrait": "LFFA011 Exérèse d'une hernie discale de la colonne vertébrale, par laparotomie ou par lombotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 418.0€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Droite Droite",
|
||
"Latéralité",
|
||
"Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Gaz + Gaz +",
|
||
"Transit Gaz Absence Normal Molles",
|
||
"selles selles",
|
||
"Débit O²",
|
||
"[L/mn]",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 1.78 cm - Poids: 74.9 kg - IMC: 236396.920",
|
||
"Le 19/06/2023 10:59 Page 1 de 18",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 74,90",
|
||
"Taille [cm] 1,78",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 236396,92",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Gaz + Gaz +",
|
||
"Transit Gaz Absence Normal Molles Molles Molles",
|
||
"selles selles",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Transit Gaz",
|
||
"selles",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_6] RAS",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_6]",
|
||
"Motif d'hospitalisation: première cure de FOLFOX",
|
||
"Antécédents:",
|
||
"médiastinite et pleurésie purulente gauche dans un contexte d'une œœsophagite peptique non",
|
||
"perforée traitée par lavage, drainage, par thoracotomie",
|
||
"découverte récente d’une insuffisance pancréatique exocrine et d’'un diabète sur une acidose",
|
||
"métabolique post opératoire",
|
||
"consommation chronique de tabac et d’'alcool actuellement sevré",
|
||
"hernie discale avec lombo-sciatalgie et S1-S5",
|
||
"Traitement habituel :",
|
||
"Histoire de la 16/06/2023 CREON 25 000 u: 2 gélules matin, midi et soir",
|
||
"[SOIGNANT_6]",
|
||
"maladie 12:10 IMOVANE 3.75 mhg au coucher",
|
||
"PARACETAMOL 1g 3 fois par jour si besoin",
|
||
"TRESIBA 200 : 12 U le soir",
|
||
"HUMALOG : 4 U matin, midi et 5U soir ( protocole)",
|
||
"Mode de vie:",
|
||
"ancien militaire de carrière ayant travaillé dans le civil dans la logistique, actuellement à la",
|
||
"recherche d' un emploi",
|
||
"divorcé, sans enfant"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "CREON 25 000 u:",
|
||
"posologie": "2 gélules matin, midi et soir",
|
||
"code_atc": "A09AA02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "IMOVANE 3.75 mg au coucher",
|
||
"code_atc": "N05CF01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "PARACETAMOL 1g 3 fois par jour",
|
||
"posologie": "si besoin",
|
||
"code_atc": "N02BE01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "TRESIBA 200 : 12 U le",
|
||
"posologie": "soir",
|
||
"code_atc": "A10AE06"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "HUMALOG : 4 U",
|
||
"posologie": "matin",
|
||
"code_atc": "A10AB04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Surveillance Psychiatrie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Item de 19/06/2023 18/06/2023 18/06/2023 18/06/2023 17/06/2023 17/06/2023 16/06/2023 16/06/2023 15/06/2023 15/06/2023 14/06/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "surveillance 08:18 16:05 08:44 00:24 15:57 08:25 15:46 08:20 15:32 08:12 15:50"
|
||
},
|
||
{
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"medicament": "Température 36,30 36,30 36,60 36,80 35,80 36,20 36 36,20 36 36,50 36,90"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pouls 69 65 66 57 55 67 57 82 65 86"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "131 106 121 128 134 139 125 127 132 123"
|
||
},
|
||
{
|
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"medicament": "Systolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "72 76 89 75 85 92 73 74 97 88"
|
||
},
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{
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"medicament": "Diastolique"
|
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}
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],
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"biologie_cle": [
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"test": "ALAT",
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"valeur": "10",
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"anomalie": false
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{
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"test": "GGT",
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"valeur": "20",
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"anomalie": false
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{
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"test": "PAL",
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"valeur": "61",
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"anomalie": false
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||
},
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{
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"test": "Bilirubine totale",
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"valeur": "12",
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"anomalie": false
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},
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{
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"test": "Hémoglobine",
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"valeur": "14",
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"anomalie": false
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||
},
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{
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"test": "Plaquettes",
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"valeur": "268",
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"anomalie": false
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||
},
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{
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"test": "Créatinine",
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"valeur": "62",
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"anomalie": false
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}
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||
],
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"imagerie": [],
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||
"complications": [],
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||
"alertes_codage": [
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||
"CMA probable : 'Acidose' (E87.2) — sévérité non_evalue"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
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"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
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||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "23K??1",
|
||
"cma_count": 1,
|
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"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z99.1) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 43.63
|
||
} |