1063 lines
51 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 18,
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"date_entree": "05/06/2023",
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"date_sortie": "09/06/2023",
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"duree_sejour": 4,
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"poids": 58.0,
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"taille": 170.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Isolement",
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"cim10_suggestion": "Z29.0",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Le diagnostic d'isolement correspond directement à la description clinique et au contexte médical, et est conforme aux règles PMSI pour un DP.",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'isolement, dans ce contexte, suggère une mesure de protection du patient, probablement due à une infection ou à un risque de contagion. Le contexte clinique (CRP élevée, leucocytes élevés, infection) renforce cette hypothèse.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z29.0] Isolement, [Q20.6] Isomérisme des auricules cardiaques, [I45.2] Bloc bifasciculaire, [I40.1] Myocardite isolée\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes Q20.6, I45.2 et I40.1 sont des diagnostics médicaux spécifiques et ne correspondent pas à la description clinique d'isolement. Le code Z29.0 correspond directement à la situation décrite : isolement pour protection contre un milieu ou après contact avec une maladie infectieuse. La description clinique et le contexte biologique (infection) soutiennent fortement ce choix.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code Z29.0 reflète le motif principal de la prise en charge : l'isolement du patient. Il est important de noter que l'isolement, en tant que mesure de protection, peut mobiliser des ressources supplémentaires (personnel, locaux spécifiques), justifiant son utilisation comme DP.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 935,
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"code": "Z29.0",
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"extrait": "Z29.0 Isolement\nAdmission pour protéger le sujet de son milieu ou pour l'isoler après un contact avec une personne\natteinte d'une maladie infectieuse"
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"document": "cim10",
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"page": 678,
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"code": "Q20.6",
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"extrait": "Q20.6 Isomérisme des auricules cardiaques\nIsomérisme des auricules cardiaques avec asplénie ou polysplénie"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 411,
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"code": "I45.2",
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"extrait": "I45.2 Bloc bifasciculaire"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 410,
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"code": "I40.1",
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"extrait": "I40.1 Myocardite isolée"
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"document": "ccam",
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"code": "HBGD356",
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"extrait": "HBGD356 Avulsion de 11 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie\nRegroupement: ASC\nTarif S1: 200.64€"
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}
|
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],
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
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},
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Anémie",
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"cim10_suggestion": "D55.9",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 40,
|
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"code": "D55",
|
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"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 660,
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"code": "P61.2",
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"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 212,
|
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"code": "D55.9",
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"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 214,
|
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"code": "D58.9",
|
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"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
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},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
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"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
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"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lipodystrophie",
|
||
"cim10_suggestion": "E88.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "E88.1 est le code le plus spécifique pour la lipodystrophie non classée ailleurs, correspondant à la description clinique et justifiant son codage comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lipodystrophie est une condition caractérisée par une perte de tissu adipeux, pouvant être localisée ou généralisée. Elle peut avoir des conséquences métaboliques et esthétiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E75, E78, E88.1, O88.8, M61.2, Q79.8, L95.0, M75.2, E78.8, L63.0]\n\nDISCRIMINATION :\nE75 et E78 concernent des anomalies métaboliques plus larges que la lipodystrophie seule. O88.8 (Embolie graisseuse) est une cause possible de lipodystrophie, mais n'est pas le diagnostic principal. M61.2, Q79.8, L95.0, M75.2, L63.0 sont des conditions non liées à la lipodystrophie. E88.1 est le code le plus spécifique pour la lipodystrophie non classée ailleurs, et correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de lipodystrophie est codé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge métabolique, suivi esthétique, etc.). Il est important de ne pas le coder comme DP car le DP est C6.3. Le code E88.1 est approprié pour un DAS car il décrit une condition associée qui nécessite une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E88.1",
|
||
"extrait": "E88.1 Lipodystrophie, non classée ailleurs\nLipodystrophie SAI\nÀ l'exclusion de :maladie de Whipple (K90.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.8",
|
||
"extrait": "O88.8 Autres embolies obstétricales\nEmbolie graisseuse, obstétricale\n635\n544\nChapitre XV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.2",
|
||
"extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 703,
|
||
"code": "Q79.8",
|
||
"extrait": "Q79.8 Autres malformations congénitales du système ostéoarticulaire et des muscles\nAbsence de :\n•muscle\n•tendon\nAmyotrophie congénitale\nBrides congénitales\nBrièveté congénitale d'un tendon\nMuscle surn"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 525,
|
||
"code": "L95.0",
|
||
"extrait": "L95.0 Vascularite livédoïde\nAtrophie blanche (en plaques)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 558,
|
||
"code": "M75.2",
|
||
"extrait": "M75.2 Tendinite du biceps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.8",
|
||
"extrait": "E78.8 Autres anomalies du métabolisme des lipoprotéines"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 518,
|
||
"code": "L63.0",
|
||
"extrait": "L63.0 Alopécie totale\nPelade décalvante"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles du comportement alimentaire (restriction alimentaire, gouter sucré quotidien)",
|
||
"cim10_suggestion": "F50.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le patient présente un trouble de l'alimentation, mais la description clinique ne permet pas de préciser davantage le type de trouble (anorexie, boulimie, etc.). F50.9 est donc le code le plus approprié pour refléter cette situation sans précision.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Troubles du comportement alimentaire (restriction alimentaire, gouter sucré quotidien)\" suggère un trouble de l'alimentation caractérisé par une restriction alimentaire, potentiellement associée à des comportements compensatoires comme la consommation de sucreries. Cela peut inclure des aspects de restriction sévère, de compulsion alimentaire et de préoccupations liées au poids et à la forme corporelle.\n\nCODES CANDIDATS :\n[F98.2, F50, F50.0, F50.9, R63, R63.2, R63.3]\n\nDISCRIMINATION :\nF98.2 (Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant) est exclu car le patient est un adulte. F50.0 (Anorexie mentale) est peu probable car la description ne mentionne pas de peur de grossir ou de corps flasque, éléments clés de l'anorexie mentale. F50.9 (Trouble de l'alimentation, sans précision) est moins spécifique que F50. R63.2 (Polyphagie) et R63.3 (Difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée) sont des termes trop généraux. F50 est le code le plus approprié car il englobe les troubles de l'alimentation, et la description clinique suggère un trouble plus complexe que simplement une difficulté d'alimentation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles du comportement alimentaire nécessitent souvent une prise en charge multidisciplinaire (psychiatrique, nutritionnelle, médicale), justifiant son codage en DAS. Le contexte clinique (antécédents, biologie) renforce l'importance de ce diagnostic associé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E74.3",
|
||
"extrait": "E74.3 Autres anomalies de l'absorption intestinale des hydrates de carbone\nDéficit en sucrase\nMalabsorption glucose-galactose\nÀ l'exclusion de :intolérance au lactose (E73.-)\n251\n160\nChapitre IV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.2",
|
||
"extrait": "R63.2 Polyphagie\nAlimentation excessive\nSuralimentation SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63",
|
||
"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides\nÀ l'exclusion de :boulimie SAI (F50.2)\nmalnutrition (E40-E46)\ntroubles de l'alimentation d'origine non organique (F50.-)\nR63.0"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation\nÀ l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0)\ndifficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3)\npolyphagie (R63.2)\ntroubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.9",
|
||
"extrait": "F50.9 Trouble de l'alimentation, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 819,
|
||
"code": "T73.0",
|
||
"extrait": "T73.0 Effets de la faim\nFamine\nPrivation de nourriture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z71.3",
|
||
"extrait": "Z71.3 Surveillance et conseils diététiques\nSurveillance et conseils diététiques (dans le cas de) :\n•SAI\n•allergies ou intolérances alimentaires\n•colite\n•diabète sucré\n•gastrite\n•hypercholestérolémie\n•"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "C 6.3",
|
||
"cim10_suggestion": "C63",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence d'une correspondance directe et claire avec les codes CIM-10 disponibles, le code X99.9 (Maladie non classée) est attribué par défaut. Il est impératif de clarifier le diagnostic initial pour un codage précis.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'C 6.3' est incomplet et nécessite une clarification. Il pourrait s'agir d'une abréviation ou d'une erreur de transcription. Sans information supplémentaire, il est impossible de déterminer la signification médicale précise.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code ne correspond directement à 'C 6.3' dans les sources fournies. Plusieurs codes pourraient être envisagés en fonction de ce que 'C 6.3' représente réellement, mais nécessitent une interprétation du contexte clinique.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisqu'il n'y a pas de correspondance directe, la discrimination est impossible. Il est crucial d'obtenir la description complète du diagnostic pour sélectionner le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code sélectionné doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Si 'C 6.3' est une abréviation pour une condition nécessitant des ressources supplémentaires, il est important de choisir le code le plus précis pour justifier la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D73.3",
|
||
"extrait": "D73.3 Abcès de la rate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 990,
|
||
"code": "A36",
|
||
"extrait": "3-006 Diphtérie → A36"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 249,
|
||
"code": "E67.2",
|
||
"extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B\n6"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 418,
|
||
"code": "I66.3",
|
||
"extrait": "I66.3 Occlusion et sténose des artères cérébelleuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.6",
|
||
"extrait": "C67.6 Orifice urétéral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 190,
|
||
"code": "D06.7",
|
||
"extrait": "D06.7 Autres parties du col de l'utérus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QZEA009",
|
||
"extrait": "QZEA009 Relèvement de 6 cicatrices ou plus, par abord direct\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "BCPA001",
|
||
"extrait": "BCPA001 Incision de la conjonctive\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 35.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D16.6",
|
||
"extrait": "D16.6 Rachis\nÀ l'exclusion de :sacrum et coccyx (D16.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 164,
|
||
"code": "C31.3",
|
||
"extrait": "C31.3 Sinus sphénoïdal"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 1",
|
||
"cim10_suggestion": "O24.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Bien que E10 soit correct, O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1) est plus précis car il indique que le diabète est déjà établi, ce qui est cohérent avec le contexte clinique et justifie une prise en charge plus complexe en tant que DAS. Le code E10 est déjà présent, donc O24.0 apporte une information supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 1 est une maladie auto-immune chronique caractérisée par une destruction des cellules bêta du pancréas, entraînant une carence absolue en insuline. Cela nécessite une insulinothérapie pour survivre. Le contexte clinique du patient (âge, IMC, biologie, complications) suggère une prise en charge complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E10, E11, O24.0, O24.1, E13, E12, P70.2, Z13.1, R73.0]\n\nDISCRIMINATION :\nE10 et E11 concernent le diabète de type 1 et 2 respectivement. Le diagnostic est clairement de type 1. O24.0 et O24.1 sont pour diabète préexistant, ce qui n'est pas précisé ici. E13 est pour 'autres diabètes sucrés précisés', moins spécifique. E12 concerne la malnutrition, non pertinent ici. P70.2 est pour les nouveau-nés, non applicable. Z13.1 est pour un dépistage, pas pour un diagnostic établi. R73.0 décrit une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, pas le diagnostic lui-même. Le code E10 est déjà présent, il faut donc choisir un code plus précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 1 justifie des ressources supplémentaires (prise en charge multidisciplinaire, surveillance des complications, etc.). Le code doit être pertinent pour la prise en charge et refléter la complexité du cas. Le fait qu'il soit déjà codé sous E10.9 ne l'empêche pas d'être codé à nouveau sous un code plus spécifique si cela est justifié par le contexte clinique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\n931\n840\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O24",
|
||
"extrait": "O24 Diabète sucré au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Urticaire",
|
||
"cim10_suggestion": "L50.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est simplement 'Urticaire' sans indication de cause précise. L50.9 est le code le plus approprié pour représenter cette situation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'urticaire est une affection cutanée caractérisée par des plaques rouges et prurigineuses (démangeaisons). Elle peut être aiguë ou chronique, et avoir diverses causes (allergiques, physiques, etc.).\n\nCODES CANDIDATS :\n[L50] Urticaire, [L50.1] Urticaire idiopathique, [L50.2] Urticaire provoquée par le froid et la chaleur, [L50.4] Urticaire provoquée par vibration, [L50.5] Urticaire cholinergique, [L50.6] Urticaire de contact, [L50.8] Autres formes d'urticaire, [L50.9] Urticaire, sans précision, [L28.2] Urticaire papuleuse.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial soit 'Urticaire', il n'y a aucune information dans le contexte clinique pour déterminer l'étiologie précise (idiopathique, froide, vibration, contact, cholinergique, etc.). L50.9 est le code le plus approprié car il représente l'urticaire sans précision, ce qui correspond à l'absence d'information sur la cause. L28.2 (urticaire papuleuse) est une forme spécifique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter un diagnostic associé significatif qui a mobilisé des ressources supplémentaires. L50.9 est pertinent car l'urticaire, même sans précision, peut nécessiter une investigation et un traitement spécifiques, justifiant son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.1",
|
||
"extrait": "L50.1 Urticaire idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 516,
|
||
"code": "L56.3",
|
||
"extrait": "L56.3 Urticaire solaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.6",
|
||
"extrait": "L50.6 Urticaire de contact"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.9",
|
||
"extrait": "L50.9 Urticaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.4",
|
||
"extrait": "L50.4 Urticaire provoquée par vibration"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.8",
|
||
"extrait": "L50.8 Autres formes d'urticaire\nUrticaire :\n•chronique\n•récidivante périodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.5",
|
||
"extrait": "L50.5 Urticaire cholinergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.2",
|
||
"extrait": "L50.2 Urticaire provoquée par le froid et la chaleur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L50",
|
||
"extrait": "L50 Urticaire\nÀ l'exclusion de :dermite allergique de contact (L23.-)\nœdème (de) :\n•angiomateux héréditaire (D84.1)\n•angionévrotique (T78.3)\n•Quincke (T78.3)\nurticaire (du) :\n•géante (T78.3)\n•nouveau-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L28.2",
|
||
"extrait": "L28.2 Autres formes de prurigo\nPrurigo (de) :\n•SAI\n•Hebra\n•mitis\nUrticaire papuleuse"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique) est le plus spécifique disponible, car il inclut la sclérose hépatique, qui peut être présente et qui est plus précise que le code K74.0 seul.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique décrit une cicatrisation progressive du tissu hépatique, pouvant être causée par diverses affections (alcool, virus, maladies auto-immunes, etc.). Elle peut évoluer vers une cirrhose. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K74.0, K74, K74.1, K74.2, K70.2, K76.4, K71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 est le code de base pour la fibrose hépatique. K74.1 décrit la sclérose hépatique, qui peut être présente en association avec la fibrose, mais n'est pas spécifiquement mentionnée dans la description clinique. K74.2 inclut la sclérose hépatique, ce qui est plus précis que K74.0. K70.2 est spécifique à l'étiologie alcoolique, ce qui n'est pas précisé. K76.4 et K71.8 concernent des pathologies spécifiques non mentionnées. K74 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la fibrose hépatique justifie une codification distincte car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge spécifique, investigations complémentaires, etc.). Elle est codée en plus du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\n400\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus général pour thrombopénie, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner des saignements anormaux. Elle peut être causée par diverses conditions, allant de troubles auto-immuns à des complications médicamenteuses ou des maladies hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3]\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus général pour thrombopénie sans précision. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) nécessite une confirmation de l'étiologie auto-immune, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est plus spécifique et n'est pas évoquée. I87.0 (Syndrome postthrombotique) est inapproprié. O14.2 (HELLP syndrome) nécessite la présence d'une cytolyse hépatique et d'une hémolyse, ce qui n'est pas clairement établi. D68.1, G08, D57, D57.8 et D47.3 sont des causes spécifiques de thrombopénie qui ne sont pas évoquées par le contexte clinique. Le code D69.6 est donc le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la thrombopénie justifie des ressources supplémentaires en raison de la nécessité de surveiller les complications hémorragiques, d'effectuer des examens complémentaires (bilan de coagulation, recherche d'auto-anticorps, etc.) et potentiellement d'administrer des traitements spécifiques (transfusions de plaquettes, corticothérapie, etc.). Le code doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) pour refléter cette consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Polytraumatisme suite à un accident de moto",
|
||
"cim10_suggestion": "V29.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus précis pour un accident de moto non spécifié, conforme à la description clinique et aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe polytraumatisme suite à un accident de moto décrit un ensemble de blessures multiples résultant d'un accident impliquant une moto. Cela peut inclure des blessures à la tête, au thorax, à l'abdomen, aux membres et aux tissus mous.\n\nCODES CANDIDATS :\n[V21, V22, V28, V29.8, V19.9]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents, V29.8 est le plus approprié car il englobe les accidents de transport non spécifiés impliquant un motocycliste. V22 et V21 sont plus spécifiques à des collisions avec des véhicules ou des cycles, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. V28 concerne les accidents sans collision (culbutage, chute), ce qui n'est pas mentionné. V19.9 est pour les cyclistes, et non les motocyclistes. La description 'accident de moto' est suffisamment générale pour justifier V29.8.\n\nREGLE PMSI :\nLe polytraumatisme est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge des multiples blessures). Le code doit être ajouté aux codes déjà présents pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 76,
|
||
"code": "V22",
|
||
"extrait": "V22 Motocycliste blessé dans une collision avec un véhicule à moteur à deux ou trois roues"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 76,
|
||
"code": "V21",
|
||
"extrait": "V21 Motocycliste blessé dans une collision avec un cycle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 852,
|
||
"code": "V22",
|
||
"extrait": "V22 Motocycliste blessé dans une collision avec un véhicule à moteur à deux ou\ntrois roues\n[voir subdivisions avant V20]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 853,
|
||
"code": "V29.8",
|
||
"extrait": "V29.8 Motocycliste [tout type] blessé dans d'autres accidents de transport précisés\nBloqué par une partie de la motocyclette"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 852,
|
||
"code": "V21",
|
||
"extrait": "V21 Motocycliste blessé dans une collision avec un cycle\n[voir subdivisions avant V20]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 853,
|
||
"code": "V29.3",
|
||
"extrait": "V29.3 Motocycliste [tout type] blessé dans un accident sans précision, en dehors de la\ncirculation\nAccident de motocyclette SAI, en dehors de la circulation\nMotocycliste blessé dans un accident SAI, e"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 853,
|
||
"code": "V28",
|
||
"extrait": "V28 Motocycliste blessé dans un accident de transport, sans collision\n[voir subdivisions avant V20]\nComprend : culbutage:\n•SAI\n•sans collision\nchute ou éjection d'une motocyclette (sans collision préa"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 76,
|
||
"code": "V24",
|
||
"extrait": "V24 Motocycliste blessé dans une collision avec un véhicule lourd ou un autobus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 76,
|
||
"code": "V12",
|
||
"extrait": "V12 Cycliste blessé dans une collision avec un véhicule à moteur à deux ou trois roues"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 852,
|
||
"code": "V19.9",
|
||
"extrait": "V19.9 Cycliste [tout type] blessé dans un accident de la circulation, sans précision\nAccident de cycle SAI\nMotocycliste blessé dans un accident de transport\n(V20-V29)\nComprend : bicyclette à moteur\nmo"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Allergie au pollen",
|
||
"cim10_suggestion": "J30.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code J30.1 décrit le plus précisément l'allergie au pollen, conformément à la description clinique et aux règles de spécificité du CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'allergie au pollen, également appelée rhinite allergique saisonnière ou pollinose, est une réaction immunitaire anormale au pollen de certaines plantes. Elle se manifeste par des symptômes tels que l'écoulement nasal, les éternuements, les démangeaisons oculaires et parfois l'asthme.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J30.1, J30, J30.3, J30.4, J45.0, T78.4]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que T78.4 (Allergie, sans précision) soit un code possible, il est moins spécifique que J30.1. J30.1 (Rhinite allergique due au pollen) décrit précisément le type d'allergie, ce qui est préférable pour la documentation et le remboursement. J30 est trop général. J30.3 et J30.4 ne correspondent pas à la description clinique. J45.0 est à exclure car il implique une association avec l'asthme, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit être codé car il représente une condition coexistante qui a potentiellement influencé la prise en charge du patient et mobilisé des ressources supplémentaires (par exemple, médicaments, examens complémentaires). Il ne s'agit pas d'un symptôme nécessitant une exclusion car il est associé à une cause précise (pollen). Le code doit être ajouté aux DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J30.1",
|
||
"extrait": "J30.1 Rhinite allergique due au pollen\nAllergie SAI due au pollen\nPollinose\nRhume des foins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.6",
|
||
"extrait": "Z51.6 Désensibilisation aux allergènes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J30",
|
||
"extrait": "J30 Rhinite allergique et vasomotrice\nComprend : rhinorrhée spasmodique\nÀ l'exclusion de :rhinite :\n•SAI (J31.0)\n•allergique avec asthme (J45.0)\nJ30.0 Rhinite vasomotrice\nJ30.1 Rhinite allergique due "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J30.3",
|
||
"extrait": "J30.3 Autres rhinites allergiques\nRhinite allergique persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.1",
|
||
"extrait": "D72.1 Éosinophilie\nÉosinophilie :\n•allergique\n•héréditaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J30.4",
|
||
"extrait": "J30.4 Rhinite allergique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 964,
|
||
"code": "Z88.0",
|
||
"extrait": "Z88.0 Antécédents personnels d'allergie à la pénicilline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 821,
|
||
"code": "T78.4",
|
||
"extrait": "T78.4 Allergie, sans précision\nHypersensibilité\nIdiosyncrasie SAI\nRéaction allergique\nÀ l'exclusion de :réaction allergique SAI due à une substance médicamenteuse appropriée et\ncorrectement administré"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"/Maladie en cours",
|
||
"Dr [MEDECIN_41] [MEDECIN_13] -DT1",
|
||
"Dr[PERSONNE_13]] moto en janvier 2023 : polytraumatisme avec chirurgies fracture poignet et jambe",
|
||
"Dr [MEDECIN_62] pollen",
|
||
"Secrétariat :",
|
||
"[TEL_4]",
|
||
"Traitement à l’entrée",
|
||
"NEPHROLOGIE [MEDECIN] à insuline Medtronic 780 (novorapid)",
|
||
"Dr [MEDECIN_61] de base :",
|
||
"Chef de Service",
|
||
"Dr [MEDECIN_38]'HALLUIN 0h : 1 u/h",
|
||
"Dr [MEDECIN_18] 4h : 0.7 u/h",
|
||
"Dr [MEDECIN_60] [MEDECIN_20] 7h : 1 u/h",
|
||
"Secrétariat : 16h : 0.85 u/h",
|
||
"[TEL_3]",
|
||
"RHUMATOLOGIE Bolus : 6.5 ui par repas (5 ui si gouter)",
|
||
"Dr [MEDECIN_35]",
|
||
"Chef de Service Mode de vie/Habitus",
|
||
"Dr [MEDECIN_34] [MEDECIN_23] Habite avec ses parents à [ADRESSE] [ADRESSE], en arrêt de travail de puis AVP en janvier (jusqu'en juillet), en apprentissage dans",
|
||
"Secrétariat : le bâtiment.",
|
||
"[TEL_2] Pas de tabac.",
|
||
"MÉDECINE INTERNE Alimentation : 3 repas par jour + gouter sucré (jus et gâteaux)",
|
||
"Dr [MEDECIN_59] : musculation (pas actuellement), kiné 3X/semaine",
|
||
"Dr [MEDECIN_32] [MEDECIN_25] Histoire de la maladie",
|
||
"Secrétariat : [MEDECIN] découvert à 12 ans.",
|
||
"[TEL_1] Au niveau familial : grand père maternel et cousine maternelle DT1.",
|
||
"Poids max 65kg, taille 171 cm.",
|
||
"[MEDECIN] diabétologique Dr[PERSONNE_12]_58] :",
|
||
"HbA1c 6.3 %",
|
||
"Capteur Gardian 4 (carelink)",
|
||
"Hypoglycémies fréquentes, senties dès 0.8 g/l, pas d'hypo sévère.",
|
||
"Lors de la musculation : pas d'hypoglycémie.",
|
||
"Retentissement :",
|
||
"Fond d'œil en mai 2023 Dr [MEDECIN_26] : 1 microanyvrysme OD, pas de RD OG.",
|
||
"Rein : créatinine 64 umol/L soit DFG 136 ml/min. Microalbuminurie physiologique.",
|
||
"Pas de [MEDECIN] cardiologique.",
|
||
"Pieds grade 0, plats (semelles portées) pas de plaie.",
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 58,60 57,30",
|
||
"Taille [cm] 170 170 170",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 20,28 19,83",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"[MEDECIN_11]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 170 cm - Poids: 58.6 kg - IMC: 20.277",
|
||
"Le 09/06/2023 10:38 Page 1 de 13",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
|
||
"MT : Dr [MEDECIN_3] : Dr [[PERSONNE_23]22]’hospitalisation",
|
||
"Semaine d'éducation thérapeutique de diabétologie / thème : pompes à insuline boucle fermée",
|
||
"Antécédents/Maladie en cours",
|
||
"AVP moto en janvier 2023 : polytraumatisme avec chirurgies fracture poignet et jambe",
|
||
"Allergie pollen",
|
||
"Pompe à insuline Medtronic 780 (novorapid)",
|
||
"Débits de base :",
|
||
"Bolus : 6.5 ui par repas (5 ui si gouter)",
|
||
"Mode de vie/Habitus",
|
||
"Histoire de la DR. [MEDECIN_5] 09/06/2023 Habite avec ses parents à [ADRESSE] [ADRESSE], en arrêt de travail de puis AVP en janvier (jusqu'en",
|
||
"maladie DEMARSY 10:29 juillet), en apprentissage dans le bâtiment.",
|
||
"Pas de tabac.",
|
||
"Alimentation : 3 repas par jour + gouter sucré (jus et gâteaux)",
|
||
"Sport : musculation (pas actuellement), kiné 3X/semaine"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "et modifications thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Dr[PERSONNE_6]] Metdronic 780. [MEDECIN] de base :0h à 4h 1U/H 4h à 7H 0,7U/H 7h à 0h 0,85"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Secrétariat :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[TEL_3]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ratio de sortie : 7g pour 1 u le",
|
||
"posologie": "matin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "RHUMATOLOGIE"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Dr[PERSONNE_5]35]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Chef de Service Coefficient de correction : 1u fait baisser de 0,4"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pompe Metdronic 780. Débits de base :0h à 4h 1U/H 4h à 7H 0,7U/H 7h à 0h 0,85"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Coefficient de correction : 1u fait baisser de 0,4"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Synthèse de l’hospitalisation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Diabète type 1 traité par pompe externe, à l'équilibre. Passage à un système de pompe à insuline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "en boucle fermée hybride. Education du [MEDECIN_11] à la gestion de la pompe.",
|
||
"code_atc": "B03AA07"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Réaction allergique cutanée au FERINJECT d'évolution favorable après traitement",
|
||
"code_atc": "B03AA07"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "symptomatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Suivi :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Suivi par le dr [MEDECIN] en ville rapidement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "HDJ au CHCB dans 3 mois"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Bilan martial dans 3 mois"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "MT : Dr[PERSONNE_22]_3] : Dr [MEDECIN_22]’hospitalisation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Semaine d'éducation thérapeutique de diabétologie / thème : pompes à insuline boucle fermée",
|
||
"code_atc": "B03AA07"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Antécédents/Maladie en cours"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DT1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "AVP moto en janvier 2023 : polytraumatisme avec chirurgies fracture poignet et jambe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Histoire de la [PERSONNE_20] 05/06/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Allergie pollen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "maladie [[ADRESSE]] 10:53"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Traitement à l’entrée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pompe à insuline Medtronic 780 (novorapid)",
|
||
"code_atc": "A10AB05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Débits de base :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "0h : 1 u/h"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "4h : 0.7 u/h"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "7h : 1 u/h"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "16h : 0.85 u/h"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_11]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "23,",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "11,",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "14",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "14.6",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "64",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "1",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "233",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "7",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23099448.pdf",
|
||
"trackare-23002370-23099448_23002370_23099448.pdf"
|
||
],
|
||
"controles_cpam": []
|
||
} |