1377 lines
72 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 41,
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"date_entree": "30/05/2023",
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"date_sortie": "02/06/2023",
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"duree_sejour": 3,
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"imc": 31.0,
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"poids": 109.0,
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"taille": 186.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Asthme",
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"cim10_suggestion": "J45.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est simplement 'asthme' sans précision sur l'étiologie (allergique, non allergique) ou la gravité (état de mal). J45.9 est le code le plus spécifique disponible dans ces conditions.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie respiratoire chronique caractérisée par une inflammation et un rétrécissement des voies respiratoires, entraînant une gêne respiratoire réversible. Le terme 'asthme' seul est vague et nécessite une précision.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46]\n\nDISCRIMINATION :\nJ46 (état de mal asthmatique) est exclu car le diagnostic est simplement 'asthme' et non un état de mal. J45.0 (allergique) et J45.1 (non allergique) nécessitent une précision non disponible dans le diagnostic. J45.8 (associé) n'est pas pertinent car aucune association n'est mentionnée. J45.9 (sans précision) est le code le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires sur le type d'asthme.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. 'Asthme' est le motif principal. L'absence de précision justifie l'utilisation de J45.9.",
|
||
"sources_rag": [
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
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"code": "J46",
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"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.9",
|
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"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
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"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
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"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10",
|
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"page": 52,
|
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"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
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"code": "M30.1",
|
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"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
|
||
},
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{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 241,
|
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"code": "E32.1",
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"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 448,
|
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"code": "J45",
|
||
"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70.0",
|
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"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J05.1",
|
||
"extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 30.8)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.09",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code E66.09 est le plus précis disponible dans les sources CIM-10 pour décrire l'obésité chez un adulte, même si l'IMC n'est pas spécifié. Il est pertinent compte tenu du contexte clinique et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité, avec un IMC de 30.8, indique une surcharge de masse adipeuse chez un adulte. L'IMC est un indicateur de la relation entre le poids et la taille, utilisé pour identifier les personnes présentant un risque accru de problèmes de santé.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E66.05, E66.07, E66.09, E66.29, E66.84, E66.85, E66.87, E66.97]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.05 est pertinent car l'IMC est supérieur ou égal à 35 kg/m². Cependant, l'IMC du patient est de 30.8, ce qui exclut ce code. Les codes E66.07, E66.87 et E66.97 nécessitent un IMC supérieur ou égal à 50 kg/m², ce qui n'est pas le cas. E66.29 implique une hypoventilation alvéolaire, qui n'est pas mentionnée. E66.84 et E66.85 concernent des IMC entre 30 et 35 kg/m², ce qui n'est pas le cas non plus. E66.09 est un code général pour l'obésité due à un excès calorique, mais il ne précise pas l'IMC. Bien que l'IMC soit de 30.8, il est supérieur à 30, ce qui rend E66.09 le code le plus approprié, même s'il ne précise pas l'IMC.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité, en association avec l'asthme et les autres comorbidités, peut nécessiter une surveillance accrue, des ajustements thérapeutiques spécifiques, ou une consultation spécialisée (nutritionniste, etc.). Le codage correct de l'obésité permet une prise en charge adaptée et une facturation appropriée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.84",
|
||
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.87",
|
||
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.85",
|
||
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture du nez",
|
||
"cim10_suggestion": "S02.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code S022 (Fracture du nez) est le code le plus spécifique disponible pour décrire la fracture du nez, et il est pertinent en tant que DAS en raison de l'intervention chirurgicale. Il est plus précis que les autres codes candidats et correspond au diagnostic clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne fracture du nez est une rupture d'un ou plusieurs os du nez, généralement due à un traumatisme. Elle peut entraîner une déformation du nez, une douleur, un saignement et, dans certains cas, une difficulté à respirer.\n\nCODES CANDIDATS :\nS00.3, S01.2, S03.1, R04.0\n\nDISCRIMINATION :\nS00.3 décrit une lésion superficielle, ce qui ne correspond pas à une fracture. S01.2 décrit une plaie ouverte, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. S03.1 décrit une luxation, qui est différente d'une fracture. R04.0 décrit une epistaxis (saignement de nez) qui peut être une conséquence de la fracture, mais n'est pas le diagnostic principal. Le contexte clinique indique une fracture opérée, ce qui nécessite un code plus précis que les options initiales.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter la complexité de la prise en charge et l'impact sur les ressources. L'intervention chirurgicale (réduction orthopédique) justifie son codage en DAS. Le code LAEP002 est pertinent pour l'intervention, mais le code CIM-10 doit décrire la fracture elle-même.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 749,
|
||
"code": "S00.3",
|
||
"extrait": "S00.3 Lésion traumatique superficielle du nez"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 750,
|
||
"code": "S01.2",
|
||
"extrait": "S01.2 Plaie ouverte du nez"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.0",
|
||
"extrait": "R04.0 Épistaxis\nHémorragie du nez\nSaignement de nez"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 751,
|
||
"code": "S03.1",
|
||
"extrait": "S03.1 Luxation de la cloison du nez"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 682,
|
||
"code": "Q30.1",
|
||
"extrait": "Q30.1 Agénésie et hypoplasie du nez\nAbsence congénitale du nez"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 66,
|
||
"code": "Q30",
|
||
"extrait": "Q30 Malformations congénitales du nez"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "LAEP002",
|
||
"extrait": "LAEP002 Réduction orthopédique de fracture de l'os nasal [des os propres du nez]\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 66.4€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GAFA010",
|
||
"extrait": "GAFA010 Exérèse d'une fistule ou d'un kyste congénital du dos du nez avec prolongement intracrânien, par abord coronal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 682,
|
||
"code": "Q30.3",
|
||
"extrait": "Q30.3 Perforation congénitale de la cloison nasale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GAMA021",
|
||
"extrait": "GAMA021 Reconstruction du nez, de l’héminez ou de la pointe de nez avec armature ostéochondrale, lambeau de couverture cutanée et lambeau de doublure muqueuse\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 713.87€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Rétinopathie diabétique",
|
||
"cim10_suggestion": "H36.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Le code H36.0 est le code le plus spécifique pour la rétinopathie diabétique, conformément aux règles de codage CIM-10 et au contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rétinopathie diabétique est une complication du diabète qui affecte les vaisseaux sanguins de la rétine. Elle peut entraîner une perte de vision si elle n'est pas traitée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[H35.9, H36.0, H30.9]\n\nDISCRIMINATION :\nH35.9 est trop général. H36.0 est le code spécifique pour la rétinopathie diabétique, et il est lié à un diabète (E10-E14). H30.9 décrit une choriorétinite, qui n'est pas la description clinique du patient.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la rétinopathie diabétique indique une complication nécessitant des ressources supplémentaires (examens spécialisés, potentiellement interventions). Le code doit être précis et refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E07",
|
||
"extrait": "E07 Autres affections de la thyroïde\nDiabète sucré (E10−E14)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 371,
|
||
"code": "H35.9",
|
||
"extrait": "H35.9 Affection rétinienne, sans précision\nH36* Affections rétiniennes au cours de maladies classées ailleurs\nH36.0* Rétinopathie diabétique ( E10-E14† avec le quatrième caractère .3)\nH36.8* Autres af"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z13.1",
|
||
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\n931\n840\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 368,
|
||
"code": "H30.9",
|
||
"extrait": "H30.9 Choriorétinite, sans précision\nChoroïdite\nRétinite SAI\nRétinochoroïdite"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles du comportement alimentaire de type hyperphagie prandiale",
|
||
"cim10_suggestion": "F50.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "F50.4 décrit le mieux le diagnostic de 'troubles du comportement alimentaire de type hyperphagie prandiale' en raison de son lien avec des facteurs psychologiques, ce qui est implicite dans la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Troubles du comportement alimentaire de type hyperphagie prandiale\" décrit un trouble caractérisé par des épisodes d'alimentation excessive, spécifiquement pendant les repas. Cela peut inclure une quantité de nourriture ingérée significativement supérieure à ce qui est nécessaire pour satisfaire la faim physiologique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[F50.2 (Boulimie), F50.4 (Hyperphagie associée à d'autres perturbations psychologiques), F50.8 (Autres troubles de l'alimentation), R63.2 (Polyphagie)]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R63.2 (Polyphagie) soit une option, il est moins spécifique que F50.4. F50.4 décrit spécifiquement une hyperphagie liée à des facteurs psychologiques, ce qui semble plus pertinent compte tenu du contexte clinique et de la nature du diagnostic. F50.2 (Boulimie) implique des vomissements ou une compensation, ce qui n'est pas mentionné. F50.8 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une consommation de ressources supplémentaires. L'hyperphagie prandiale, en particulier lorsqu'elle est associée à des facteurs psychologiques, peut nécessiter une prise en charge psychologique et nutritionnelle, justifiant ainsi son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.2",
|
||
"extrait": "R63.2 Polyphagie\nAlimentation excessive\nSuralimentation SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation\nÀ l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0)\ndifficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3)\npolyphagie (R63.2)\ntroubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.2",
|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63",
|
||
"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides\nÀ l'exclusion de :boulimie SAI (F50.2)\nmalnutrition (E40-E46)\ntroubles de l'alimentation d'origine non organique (F50.-)\nR63.0"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.8",
|
||
"extrait": "F50.8 Autres troubles de l'alimentation\nPerte d'appétit psychogène\nPica de l'adulte\nÀ l'exclusion de :pica du nourrisson et de l'enfant (F98.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.4",
|
||
"extrait": "F50.4 Hyperphagie associée à d'autres perturbations psychologiques\nHyperphagie due à des événements stressants, tels que deuil, accident, accouchement, etc.\nHyperphagie psychogène\nÀ l'exclusion de :ob"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.3",
|
||
"extrait": "F50.3 Boulimie atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de la boulimie, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : accès hyperphagiques récurrents"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.0",
|
||
"extrait": "R63.0 Anorexie\nPerte de l'appétit\nÀ l'exclusion de :anorexie mentale (F50.0)\nperte de l'appétit d'origine non organique (F50.8)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyslipidémie mixte (LDL élevée, HDL basse, triglycérides élevés)",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code E78.2 décrit précisément la dyslipidémie mixte, intégrant l'élévation du LDL, la diminution du HDL et l'élévation des triglycérides, conformément à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie mixte se caractérise par des anomalies simultanées des lipides sanguins, notamment un taux de LDL élevé (mauvais cholestérol), un taux de HDL bas (bon cholestérol) et un taux de triglycérides élevé. Ces anomalies augmentent le risque de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 (hypercholestérolémie essentielle) ne décrit que l'élévation du cholestérol, pas les triglycérides. E78.1 (hyperglycéridémie essentielle) ne décrit que l'élévation des triglycérides. E78.3 (hyperchylomicronémie) est plus spécifique à une forme particulière d'hyperlipidémie (Fredrickson I ou V) qui n'est pas mentionnée. E78.4 (autres hyperlipidémies) est trop vague. E78.5 (hyperlipidémie, sans précision) est moins spécifique que E78.2. E78.2 (hyperlipidémie mixte) correspond le mieux à la description clinique, car elle englobe l'élévation du cholestérol, des triglycérides et la diminution du HDL.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de dyslipidémie mixte est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge spécifique et mobilise des ressources supplémentaires (bilans biologiques, suivi médical, potentiellement traitement pharmacologique). Il est pertinent pour la justification des soins et de la tarification.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E88.8",
|
||
"extrait": "E88.8 Autres anomalies métaboliques précisées\nAdénolipomatose de Launois–Bensaude\nTriméthylaminurie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Blessure du mollet",
|
||
"cim10_suggestion": "S86",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code S86 est le plus approprié car il est suffisamment général pour englober la \"blessure du mollet\" sans nécessiter de détails supplémentaires sur la nature précise de la lésion. Bien qu'il soit moins spécifique que d'autres codes, il est le plus pertinent compte tenu des informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa \"blessure du mollet\" décrit une lésion affectant les tissus mous du mollet, pouvant inclure des muscles, des tendons, des ligaments ou des vaisseaux sanguins. Le terme est vague et nécessite une investigation plus précise pour déterminer la nature exacte de la lésion.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S86, S93, S93.2, S93.4, S96.0, S96.1, S96.2, S96.7]\n\nDISCRIMINATION :\nS86 est un code général pour lésion traumatique de muscles et tendons de la jambe, mais il est moins spécifique que les codes S93 et S96. S93 et S93.4 se concentrent sur les entorses et foulures, mais ne reflètent pas nécessairement une lésion musculaire ou tendineuse. Les codes S96.0 à S96.7 sont plus spécifiques pour les lésions musculaires et tendineuses, mais nécessitent une description plus précise de la lésion. Le code S90.0 est pour une contusion, ce qui ne correspond pas à la description de \"blessure\". Étant donné le contexte et l'absence de détails supplémentaires sur la nature de la blessure, S86 semble le plus approprié, car il englobe un large éventail de lésions possibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une blessure du mollet, même non précisée, peut justifier des soins spécifiques (immobilisation, kinésithérapie, etc.) et donc être codée comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "S93",
|
||
"extrait": "S93 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments au niveau de la cheville et du pied"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 784,
|
||
"code": "S93.4",
|
||
"extrait": "S93.4 Entorse et foulure de la cheville\nLigament :\n•calcanéopéronier\n•deltoïde\n•latéral interne\n•péronéoastragalien\n•tibiopéronier, distal\nÀ l'exclusion de :lésion traumatique du tendon d'Achille (S86"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 785,
|
||
"code": "S96.0",
|
||
"extrait": "S96.0 Lésion traumatique d'un muscle et d'un tendon long fléchisseur d'un orteil, au\nniveau de la cheville et du pied"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 784,
|
||
"code": "S93.2",
|
||
"extrait": "S93.2 Rupture de ligaments au niveau de la cheville et du pied"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 785,
|
||
"code": "S96.7",
|
||
"extrait": "S96.7 Lésion traumatique de multiples muscles et tendons au niveau de la cheville et du\npied"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 785,
|
||
"code": "S96.1",
|
||
"extrait": "S96.1 Lésion traumatique d'un muscle et d'un tendon long extenseur d'un orteil, au niveau\nde la cheville et du pied"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 785,
|
||
"code": "S96.2",
|
||
"extrait": "S96.2 Lésion traumatique d'un muscle et d'un tendon intrinsèques au niveau de la cheville\net du pied"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M23",
|
||
"extrait": "M23 Lésion interne du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S86",
|
||
"extrait": "S86 Lésion traumatique de muscles et de tendons au niveau de la jambe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 783,
|
||
"code": "S90.0",
|
||
"extrait": "S90.0 Contusion de la cheville"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "E11.9 représente le diabète sucré de type 2 sans précision supplémentaire, ce qui est le diagnostic le plus approprié compte tenu de l'information disponible. Le 5ème caractère sera précisé ultérieurement si l'information est disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie chronique caractérisée par une résistance à l'insuline et une diminution relative de la production d'insuline. Il est souvent associé à l'obésité, à l'âge avancé et à un mode de vie sédentaire. La présence de complications (infection) et de perturbations biologiques (ASAT, ALAT, GGT, PAL, Leucocytes, Plaquettes) suggère une prise en charge complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E11, E11.0, E11.8, E11.9, O24.1, O24.3]\n\nDISCRIMINATION :\nE10 est exclu car il s'agit de diabète de type 1. E12 est exclu car il s'agit de diabète de malnutrition, ce qui n'est pas mentionné. E13 est inapproprié car il s'agit d'un diabète 'autre', moins spécifique. O24.0 est exclu car il s'agit de diabète de type 1. O24.2 est exclu car il s'agit de diabète lié à la malnutrition. O24.3 est moins spécifique que O24.1. E11.0, E11.8 et E11.9 sont des subdivisions d'E11 qui pourraient être envisagées, mais E11 est suffisant pour le moment, le 5ème caractère sera précisé ultérieurement si l'information est disponible.\n\nREGLE PMSI :\nLe diabète de type 2 est considéré comme un DAS si sa prise en charge a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour, ce qui semble être le cas ici compte tenu des complications et des perturbations biologiques. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge du séjour et doit être codé en plus du diagnostic principal (hypothyroïdie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 31.535)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.95",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Obésité de classe I (IMC 31.535) sans précision de l'étiologie, conformément aux critères CIM-10 et aux informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une condition caractérisée par un excès de masse adipeuse, généralement évalué par l'IMC. Un IMC de 31.535 indique une obésité de classe I selon les critères de l'OMS.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E66.05, E66.95, E66.85, E66.94, E66.25, E66.15, E66.84, E66.14, E66.29]\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 31.535, ce qui le place dans la fourchette 31.0 - 34.9. Les codes E66.04 et E66.94 ne sont pas appropriés car ils concernent un IMC inférieur à 35. Les codes E66.05, E66.95, E66.85, E66.25, E66.15, E66.84, E66.14 et E66.29 sont tous possibles car ils concernent un IMC supérieur ou égal à 35. Aucune information supplémentaire n'est fournie pour privilégier un code par rapport à un autre (origine de l'obésité, présence d'hypoventilation, etc.). Le code E66.95 est choisi par défaut en l'absence d'information sur l'étiologie.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'obésité est déjà codé (E66.05). Le fait de le recoder comme DAS est justifié par le contexte clinique (IMC 31.535, antécédents, biologie, complications). Il est important de noter que le code DAS doit être pertinent pour la prise en charge et mobiliser des ressources supplémentaires. La présence de complications (infection) et les anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, etc.) justifient ce codage.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.85",
|
||
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.94",
|
||
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.25",
|
||
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.15",
|
||
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.84",
|
||
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.14",
|
||
"extrait": "E66.14 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité médicamenteuse de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Asthme",
|
||
"cim10_suggestion": "J45.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour l'asthme en l'absence de précision sur son origine allergique ou non, conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie respiratoire chronique caractérisée par une inflammation et un rétrécissement des voies respiratoires, entraînant une gêne respiratoire réversible. Le contexte clinique suggère une forme d'asthme existante, potentiellement exacerbée par d'autres conditions (CRP élevée, hypertension, insuffisance rénale).\n\nCODES CANDIDATS :\n[J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46]\n\nDISCRIMINATION :\nJ46 (État de mal asthmatique) est exclu car le diagnostic ne mentionne pas un état de mal. J45.0 (Asthme à prédominance allergique) et J45.1 (Asthme non allergique) sont possibles, mais moins spécifiques que J45.9. J45.8 est moins pertinent car il implique une association d'états allergiques et non allergiques, ce qui n'est pas précisé ici. J45.9 (Asthme, sans précision) est le code le plus approprié car il permet de coder l'asthme en l'absence de précision sur son origine (allergique ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code J45.9 est justifié par la présence d'une CRP élevée et l'association avec d'autres pathologies (hypertension, insuffisance rénale), suggérant une complexité accrue de la prise en charge et une mobilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.9",
|
||
"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.1",
|
||
"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 241,
|
||
"code": "E32.1",
|
||
"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45",
|
||
"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70.0",
|
||
"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J05.1",
|
||
"extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Effets indésirables",
|
||
"cim10_suggestion": "Y88.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour les séquelles d'effets indésirables médicamenteux, conformément aux règles de codage et au guide méthodologique MCO.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'\"effets indésirables\" indique que le patient présente des réactions adverses à un ou plusieurs médicaments qu'il prend. Ces effets peuvent être variés et nécessitent une investigation pour identifier les médicaments responsables et adapter le traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Y88.0, T88.7, Y36.9, Z03.6, T88.6, Y88, Y52.0, Y45.3]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient potentiellement applicables, Y88.0 est le plus pertinent car il se réfère spécifiquement aux séquelles de l'administration de médicaments et de substances biologiques ayant provoqué des effets indésirables. T88.7 est exclu car il est destiné aux effets indésirables non précisés, et nous devons privilégier la spécificité. Y36.9 et Y88 sont des codes plus généraux. Z03.6 est pertinent si le patient a été mis en observation pour suspicion d'effet toxique, mais n'est pas le code principal. T88.6 est pour le choc anaphylactique, ce qui n'est pas précisé ici. Y52.0 et Y45.3 sont des exemples donnés dans le guide méthodologique, mais ne correspondent pas au diagnostic principal.\n\nREGLE PMSI :\nConformément au guide méthodologique, l'effet indésirable médicamenteux est codé en associant le code de la nature de l'effet (non précisée ici) avec un code du chapitre XX (Y40-Y59). Le fait que ce soit un DAS est justifié par le contexte clinique (CRP élevée, ASAT, ALAT, GGT élevées, infection, etc.) qui suggère une complication nécessitant des ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y88.0",
|
||
"extrait": "Y88.0 Séquelles de l'administration de médicaments et de substances biologiques ayant\nprovoqué des effets indésirables au cours de leur usage thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.7",
|
||
"extrait": "T88.7 Effet indésirable d'un médicament, sans précision\nEffet indésirable\nHypersensibilité dû (due) à une substance médicamenteuse appropriée et correctement\nIdiosyncrasie administrée\nRéaction allergi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 907,
|
||
"code": "Y36.9",
|
||
"extrait": "Y36.9 Faits de guerre, sans précision\n907\n816\nChapitre XX\nComplications de soins médicaux et chirurgicaux\n(Y40-Y84)\nComprend : complications dues à un appareillage médical\nincidents survenus au patien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z03.6",
|
||
"extrait": "Z03.6 Mise en observation pour suspicion d'effet toxique de substances ingérées\nMise en observation pour suspicion de :\n•effet indésirable d'un médicament\n•intoxication"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.6",
|
||
"extrait": "T88.6 Choc anaphylactique dû à des effets indésirables d'une substance médicamenteuse\nappropriée et correctement administrée\nÀ l'exclusion de :choc anaphylactique dû au sérum (T80.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y88",
|
||
"extrait": "Y88 Actes médicaux et chirurgicaux considérés comme cause externe de\nséquelles\nY88.0 Séquelles de l'administration de médicaments et de substances biologiques ayant\nprovoqué des effets indésirables au"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 98,
|
||
"extrait": "EFFETS NOCIFS DES MÉDICAMENTS\nUne « intoxication » médicamenteuse doit être codée de manière différente selon qu’elle est\naccidentelle ou volontaire, ou bien s’il s’agit d’un effet indésirable. La CIM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 99,
|
||
"extrait": "2. Les effets indésirables\nLes notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous l’intitulé du groupe T36–T50 dans le\nvolume 1 de la CIM–10 indiquent que l’effet indésirable d’une « substance appropr"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 84,
|
||
"code": "Y36",
|
||
"extrait": "Y36 Faits de guerre\nComplications de soins médicaux et chirurgicaux (Y40−Y84)\nMédicaments et substances biologiques ayant provoqué des effets indésirables au cours de leur usage thérapeutique\n(Y40−Y59"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 804,
|
||
"code": "T35.7",
|
||
"extrait": "T35.7 Gelure, sans précision, de localisation non précisée\nGelure SAI\n804\n713\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nIntoxications par des médicaments et des substances biologiques\n"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Perte de poids",
|
||
"cim10_suggestion": "R63.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour décrire la perte de poids anormale, en l'absence d'informations supplémentaires sur la cause ou le mécanisme de cette perte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids chez un enfant de 6 ans, combinée aux anomalies biologiques (CRP élevée, leucocytose, thrombopénie, hypercréatininémie) et aux complications (éruption cutanée, fièvre, infection, abcès) suggère une condition sous-jacente significative. L'IMC de 21.242 est dans la fourchette normale, mais la perte de poids est un signe d'alerte nécessitant une investigation.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R63.4, F50.0, E66.93]\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 (Perte de poids anormale) est un code général. F50.0 (Anorexie mentale) est inapproprié car il décrit un trouble psychologique spécifique avec une intentionnalité et une peur de grossir qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. E66.93 (Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision) est inapproprié car le patient a une perte de poids, pas un surpoids. Le contexte clinique indique une perte de poids anormale, mais sans plus de détails sur la cause ou la nature de cette perte, R63.4 reste le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLa perte de poids est un DAS car elle nécessite une investigation et mobilise des ressources supplémentaires (examens biologiques, investigations complémentaires, prise en charge médicale). Elle est associée à des complications et à un diagnostic principal (mastoïdite aiguë) qui nécessitent une prise en charge globale.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.4",
|
||
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O26.1",
|
||
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.03",
|
||
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation\nÀ l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0)\ndifficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3)\npolyphagie (R63.2)\ntroubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 118,
|
||
"extrait": "1.2 Les critères de dénutrition sévère chez les patients âgés de moins de 18 ans\n- IMC ≤ courbe IOTF 17 ;\n- perte de poids > 10 % en 1 mois ou > 15 % en 6 mois par rapport au poids habituel avant\nle d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.93",
|
||
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique) est le plus spécifique disponible, car il inclut la sclérose hépatique, qui peut être présente et qui est plus précise que le code K74.0 seul.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique décrit une cicatrisation progressive du tissu hépatique, pouvant être causée par diverses affections (alcool, virus, maladies auto-immunes, etc.). Elle peut évoluer vers une cirrhose. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K74.0, K74, K74.1, K74.2, K70.2, K76.4, K71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 est le code de base pour la fibrose hépatique. K74.1 décrit la sclérose hépatique, qui peut être présente en association avec la fibrose, mais n'est pas spécifiquement mentionnée dans la description clinique. K74.2 inclut la sclérose hépatique, ce qui est plus précis que K74.0. K70.2 est spécifique à l'étiologie alcoolique, ce qui n'est pas précisé. K76.4 et K71.8 concernent des pathologies spécifiques non mentionnées. K74 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la fibrose hépatique justifie une codification distincte car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge spécifique, investigations complémentaires, etc.). Elle est codée en plus du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\n400\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus général pour thrombopénie, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner des saignements anormaux. Elle peut être causée par diverses conditions, allant de troubles auto-immuns à des complications médicamenteuses ou des maladies hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3]\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus général pour thrombopénie sans précision. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) nécessite une confirmation de l'étiologie auto-immune, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est plus spécifique et n'est pas évoquée. I87.0 (Syndrome postthrombotique) est inapproprié. O14.2 (HELLP syndrome) nécessite la présence d'une cytolyse hépatique et d'une hémolyse, ce qui n'est pas clairement établi. D68.1, G08, D57, D57.8 et D47.3 sont des causes spécifiques de thrombopénie qui ne sont pas évoquées par le contexte clinique. Le code D69.6 est donc le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la thrombopénie justifie des ressources supplémentaires en raison de la nécessité de surveiller les complications hémorragiques, d'effectuer des examens complémentaires (bilan de coagulation, recherche d'auto-anticorps, etc.) et potentiellement d'administrer des traitements spécifiques (transfusions de plaquettes, corticothérapie, etc.). Le code doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) pour refléter cette consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cétonurie",
|
||
"cim10_suggestion": "R82.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "R82.4 est le code le plus précis et direct pour décrire la cétonurie, conformément aux sources CIM-10 fournies et aux règles de codage PMSI pour un diagnostic principal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cétonurie est la présence de corps cétoniques dans l'urine. Elle est souvent associée à un jeûne prolongé, un diabète non contrôlé, ou d'autres conditions métaboliques. L'IMC bas du patient (17.0) pourrait suggérer une restriction calorique ou un trouble de l'alimentation, ce qui pourrait expliquer la cétonurie.\n\nCODES CANDIDATS :\nR82.4 (Acétonurie/Cétonurie), T57.3 (Cyanure d'hydrogène), N30.3 (Trigonite/Urétrotrigonite), R30.0 (Dysurie/Strangurie), C67.0 (Trigone de la vessie), C73 (Tumeur maligne de la thyroïde), T53.0 (Tétrachlorure de carbone/Tétrachlorométhane), C93.7 (Autres leucémies monocytaires), T53 (Effet toxique de dérivés halogénés d'hydrocarbures aliphatiques et aromatiques).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient listés, seul R82.4 décrit directement la cétonurie. Les autres codes concernent des entités cliniques différentes (cyanure, troubles urinaires, tumeurs, troubles métaboliques spécifiques, effets toxiques). R82.4 est le code le plus spécifique pour décrire la cétonurie observée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La cétonurie, bien qu'elle puisse être un symptôme, est ici le diagnostic principal à investiguer. Il n'y a pas d'indication d'un DAS (Diagnostic Associé) dans le contexte fourni. Si une cause sous-jacente à la cétonurie était identifiée (ex: diabète), ce serait ce diagnostic qui deviendrait le DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 738,
|
||
"code": "R82.4",
|
||
"extrait": "R82.4 Acétonurie\nCétonurie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T57.3",
|
||
"extrait": "T57.3 Cyanure d'hydrogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 584,
|
||
"code": "N30.3",
|
||
"extrait": "N30.3 Trigonite\nUrétrotrigonite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 723,
|
||
"code": "R30.0",
|
||
"extrait": "R30.0 Dysurie\nStrangurie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 174,
|
||
"code": "C67.0",
|
||
"extrait": "C67.0 Trigone de la vessie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 177,
|
||
"code": "C73",
|
||
"extrait": "C73 Tumeur maligne de la thyroïde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 38,
|
||
"code": "C73",
|
||
"extrait": "C73 Tumeur maligne de la thyroïde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 813,
|
||
"code": "T53.0",
|
||
"extrait": "T53.0 Tétrachlorure de carbone\nTétrachlorométhane"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C93.7",
|
||
"extrait": "C93.7 Autres leucémies monocytaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T53",
|
||
"extrait": "T53 Effet toxique de dérivés halogénés d'hydrocarbures aliphatiques et aromatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"/Maladie en cours",
|
||
"MAL. INFECTIEUSES [MEDECIN]",
|
||
"Dr [MEDECIN_40] Tabac sevré depuis 6 mois",
|
||
"Chef de Service Asthme",
|
||
"Dr [MEDECIN_39] [MEDECIN_12] Fracture du nez opérée",
|
||
"Dr [MEDECIN_64] poussières acariens",
|
||
"Dr [MEDECIN_37] :",
|
||
"Traitement à l’entrée",
|
||
"[TEL_4]",
|
||
"Metformine 1000pmg 1-1-1",
|
||
"NEPHROLOGIE Daonil 5mg 1-1-1",
|
||
"Dr [MEDECIN_63] 100mg soir",
|
||
"Chef de Service",
|
||
"Dr [MEDECIN_35][PERSONNE_17] [MEDECIN] 42UI le soir",
|
||
"Dr [[PERSONNE_16]CIN_34] [MEDECIN_18]",
|
||
"Dr [MEDECIN_62] de vie/Habitus",
|
||
"Secrétariat : Vit à Bayonne, marié, une fille de 8 ans, travaille comme réceptionniste.",
|
||
"[TEL_3] Alimentation : Troubles du comportement alimentaire de type hyperphagie prandiale. Petit déjeuner non systématique,",
|
||
"RHUMATOLOGIE gouter AM (pain, confiture). Grignotages quotidiens en soirée.",
|
||
"Dr [MEDECIN_32] Activité sportive : basket, foot, vélo, surf, fait du sport tous les jours, diminution fréquence depuis janvier suite à blessure",
|
||
"Chef de Service mollet.",
|
||
"Dr [MEDECIN_31] [MEDECIN_22]",
|
||
"Secrétariat : Histoire de la maladie",
|
||
"[TEL_2] [MEDECIN] depuis l'âge de 36 ans, découvert devant perte de 10kg et BAV.",
|
||
"MÉDECINE INTERNE Famille : Père diabétique inulinorequérant.",
|
||
"Dr [MEDECIN_61] à la découverte 105kg (IMC 30.8 kg/m²), maximal 116kg (IMC 34.1 kg/m²).",
|
||
"Chef de Service Insuline au diagnostic, échec de sevrage.",
|
||
"Dr [MEDECIN_29] [MEDECIN_24] N'a pas toléré OZEMPIC.",
|
||
"Secrétariat :",
|
||
"[TEL_1] Equilibre :",
|
||
"HBA1c 11.6 % en mars 2023 (vs 7.4% en oct 2021).",
|
||
"Prise de 15kg en 6 mois.",
|
||
"Pas de carnet, peu d'ASG.",
|
||
"Retentissement :",
|
||
"Rétine : FO en 07/2021 (Dr [MEDECIN_25])",
|
||
"Rein : créatinine 69 umol/L soit DFG 112 ml/min, rapport albu/créat urines physiologique.",
|
||
"Cardiologue : Dr [MEDECIN_26], dernière [MEDECIN] mai 2021 suivie d'une échographie d'effort satisfaisante, rendez-vous à",
|
||
"reprendre pour 2023. Pas de doppler effectué.",
|
||
"Pieds grade 0, fissure ongle 5e orteil gauche, monofiament + diapason perçus, pieds plats",
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"[MEDECIN] 08:29 04:06 00:10 22:12 19:02 14:00 08:28 08:17 04:08 00:07 22:22 18:56 16:46",
|
||
"Ventilation",
|
||
"spontanée",
|
||
"ambiant",
|
||
"Glycémie",
|
||
"[PERSONNE]",
|
||
"CET cétonémie",
|
||
"Cétonurie 0.1",
|
||
"[MEDECIN] 08:09 22:22",
|
||
"Analyse Urinaire",
|
||
"[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (BA162505 )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 186 cm - Poids: 109.1 kg - IMC: 31.535",
|
||
"Le 02/06/2023 10:41 Page 1 de 15",
|
||
"[MEDECIN] 22:22 08:09",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"[MEDECIN] 08:16",
|
||
"Poids [kg] 109,10",
|
||
"Taille [cm] 186",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 31,54",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"[MEDECIN] 08:29 08:17 22:22 18:56 16:45 08:14 08:13 08:09",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
|
||
"Motif d’hospitalisation",
|
||
"Déséquilibre d'un diabète atypique",
|
||
"Antécédents/Maladie en cours",
|
||
"Diabète",
|
||
"Tabac sevré depuis 6 mois",
|
||
"Asthme",
|
||
"Fracture du nez opérée"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "et modifications thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[TEL_4] Daonil",
|
||
"posologie": "5mg 1-1-1",
|
||
"code_atc": "A10BB01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "NEPHROLOGIE Metformine",
|
||
"posologie": "1000mg 1-1-1",
|
||
"code_atc": "A10BA02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Dr[PERSONNE_15]_54] 38 UI",
|
||
"posologie": "soir"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Chef de Service Trulicity 0.75 mg le mercredi, à augmenter au bout d'un mois à 1.5mg par semaine si bonne tolérance."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Daonil",
|
||
"posologie": "5mg 1-1-1",
|
||
"code_atc": "A10BB01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Metformine",
|
||
"posologie": "1000mg 1-1-1",
|
||
"code_atc": "A10BA02"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tresiba 38 UI",
|
||
"posologie": "soir",
|
||
"code_atc": "A10AE06"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN] 0.75 mg le mercredi, à augmenter au bout d'un mois à 1.5mg par semaine si bonne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "tolérance."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Econazole crème pendant 7j pour balanite",
|
||
"code_atc": "D01AC03"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Synthèse de l’hospitalisation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Diabète de type 2 déséquilibré dans un contexte de troubles du comportement alimentaire,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "HbA1c 12%. Ajout d'un analogue du GLP1 à dose adaptée à la tolérance. Maintien de"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "l'insuline lente. Nous orientons le [PERSONNE] vers une prise en charge spécialisée de ses troubles du"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "comportement alimentaires. Il sera revu dans 3 mois pour juger de l'indication d'un schéma basal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "bolus ou de l'ajout d'un inhibiteur des SGLT2."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CLU en cours"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Suivi :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Consultation de diabétologie dans 3 mois Dr [MEDECIN], le 11 septembre à 11h30"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Consultation de suivi prévue avec Mme [PATIENT_6], psychologue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Consultation de suivi prévue avec Mme [PATIENT_5], diététicienne comportementaliste."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Consultation avec le Dr [MEDECIN_23] en externe (dernière évaluation en 2021, avec"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "contrôle à 2 ans)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "HDS/ETP/Atelier de groupe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "A participé à une séance collective de l’atelier « Mieux Connaitre mes Médicaments »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Avis spécialisés DR.[PERSONNE_26]] 01/06/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "A partir de l’ordonnance de ce jour, les principaux points abordés :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "recueillis LAGNAOUI 16:30"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Savoir distinguer les médicaments du diabète des médicaments des autres pathologies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mieux connaitre les indications de chaque médicament"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (BA162505 )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "69",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "31",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "23",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "15,2",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "321",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "10",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "r orteil pied G ongle fissuré: conseil donnée de ne pas intervenir: soins de pédicurie?\nAlimentation : a déjeuner plus d'une demie-baguette ce matin\n31/05/2023\nNote IDE [SOIGNANT_1]\n11:56\nlancettes glycémies périmées, j'ai donné un nouveau lecteur glycémique\nHDS DT2\nDiabète atypique depuis 2018 sous ADO, Daonil et [MEDECIN].\nHbA1C à 12.2%, mise en place d'un GLP1.\n31/05/2023 Vit avec son épouse et sa fille. Est réceptionniste.\nNote Diététicienne[PERSONNE_23]\n10:21\nS'est blessée donc a réduit son"
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"CIM-10 DAS H36.0 (Rétinopathie diabétique) : code absent du dictionnaire CIM-10",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA probable : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23096278.pdf",
|
||
"trackare-BA162505-23096278_BA162505_23096278.pdf"
|
||
],
|
||
"controles_cpam": []
|
||
} |