324 lines
18 KiB
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18 KiB
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{
|
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"source_file": "",
|
||
"document_type": "trackare",
|
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"sejour": {
|
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"sexe": "M",
|
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"age": 62,
|
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"date_entree": "21/05/2023",
|
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"imc": 26.704,
|
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"poids": 79.0,
|
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"taille": 172.0
|
||
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Examen général",
|
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"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
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"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...a FMT; FEVG= Hémostase clinique : RAS Anesthésie : AG avec IOT\n60%/Epreuve d'effort normale en 2017 Examen général :\nATCD pulmonaires : RAS Homme, Poids : 79 Kg, Taille : 172 cm,\nATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B...."
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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|
||
"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
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"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Glaucome",
|
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"cim10_suggestion": "H40",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e, Poids : 79 Kg, Taille : 172 cm,\nATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.7\n. Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ E..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles de la",
|
||
"cim10_suggestion": "R49",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
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"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec trouble de Etat dentai..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ératoire : maintenue\n. Distance Interincisive : >35mm\n. Distance thyromentonière : >65mm\n. Mobilité cervicale : normale\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :\nAjout/Modification de tr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nuer le matin . Ventilation : A priori sans difficulté - Plaquettes( N ) [166]\n. Bimatoprost 0,1 % (goutte), Soir (1) - TP TCK( N ) [119/0.89]\n. Bisoprolol 3,75 (CP), Matin (1), A - Créat / DFG( A ) [154/41..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 31,
|
||
"source_excerpt": "...4:26\nRésultat de labo\n(5961470) (5960493) (5960494)\nLactates LCR 1,3 mmol/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "R51",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...e\nRDV ddé\nNEURO : G15, absence de DSM. Strabisme connu.\n23/05/2023\nNote IDE Oihana BETELU DOULEUR : céphalées en début de nuit => ATG 1 donné à 0h => soulagé.\n00:01\nPST : pst crane propre, pst abdo et derrière..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hydrocéphalie (chronique) (communicationnelle)",
|
||
"cim10_suggestion": "G91.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic principal est l'hydrocéphalie, ce qui nécessite une prise en charge spécifique et mobilise des ressources supplémentaires (imagerie, suivi neurologique, potentiellement interventionnelle). Le contexte clinique (antécédents, biologie, complications) justifie son codage comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale (chronique) (modérée)",
|
||
"cim10_suggestion": "N18.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale chronique modérée est un facteur de risque significatif chez ce patient, nécessitant une surveillance biologique régulière et potentiellement une adaptation thérapeutique. Elle contribue à la complexité du séjour et justifie son codage comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tétraplégie complète motrice, sans précision",
|
||
"cim10_suggestion": "G82.11",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "La tétraplégie complète motrice, sans précision est une condition neurologique qui peut nécessiter une prise en charge spécifique et mobiliser des ressources supplémentaires (kinésithérapie, ergothérapie, suivi médical spécialisé). Le contexte clinique (antécédents, biologie, complications) justifie son codage comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tétraplégie spastique, sans précision",
|
||
"cim10_suggestion": "G82.10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "La tétraplégie spastique, sans précision est une condition neurologique qui peut nécessiter une prise en charge spécifique et mobiliser des ressources supplémentaires (kinésithérapie, ergothérapie, suivi médical spécialisé). Le contexte clinique (antécédents, biologie, complications) justifie son codage comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tétraplégie, sans précision relative au caractère complet ou incomplet motrice",
|
||
"cim10_suggestion": "G82.19",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "La tétraplégie, sans précision relative au caractère complet ou incomplet motrice est une condition neurologique qui peut nécessiter une prise en charge spécifique et mobiliser des ressources supplémentaires (kinésithérapie, ergothérapie, suivi médical spécialisé). Le contexte clinique (antécédents, biologie, complications) justifie son codage comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"date": "26/05",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"ATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :",
|
||
". Appendicectomie . Etat général/Altéré . Brochure d'information remise au",
|
||
". Autres/1 Strabisme/2 Blephroplastie . Capacité d'effort limité par une marche patient",
|
||
"sous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué",
|
||
"ATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente . Risque dentaire expliqué",
|
||
". HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Techniques Anesthésiques",
|
||
". Derniers examens/Echo Dobu Sept auscultation normale Technique d'anesthésie envisagée :",
|
||
"ATCD pulmonaires : RAS Homme, Poids : 79 Kg, Taille : 172 cm,",
|
||
"ATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.7",
|
||
". Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110",
|
||
". Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83",
|
||
". Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème",
|
||
"avec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid",
|
||
"la suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :",
|
||
"l'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles",
|
||
"Interrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,",
|
||
"Latéralité :",
|
||
"amovible",
|
||
". Vu seul",
|
||
"Etat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,",
|
||
". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
||
"DROITE",
|
||
"participe à la décision",
|
||
". Consentement éclairé/À récupérer"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "MG/ML"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "15,6",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "165",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "11",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "102",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"QC: L",
|
||
"QC: e",
|
||
"QC: c",
|
||
"QC: o",
|
||
"QC: d",
|
||
"QC: Z",
|
||
"QC: 0",
|
||
"QC: .",
|
||
"QC: s",
|
||
"QC: t",
|
||
"QC: u",
|
||
"QC: i",
|
||
"QC: l",
|
||
"QC: é",
|
||
"QC: m",
|
||
"QC: D",
|
||
"QC: P",
|
||
"QC: ,",
|
||
"QC: q",
|
||
"QC: n",
|
||
"QC: f",
|
||
"QC: r",
|
||
"QC: a",
|
||
"QC: x",
|
||
"QC: è",
|
||
"QC: g",
|
||
"QC: M",
|
||
"QC: S",
|
||
"QC: I",
|
||
"QC: p",
|
||
"QC: A",
|
||
"QC: j",
|
||
"QC: '",
|
||
"QC: y",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hydrocéphalie (chronique) (communicationnelle)' (G91.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale (chronique) (modérée)' (N18.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS G91 (Hydrocéphalie) à reconsidérer — Le code G91 est déjà présent dans la liste des DAS. Il n'est pas nécessaire de le rajouter. Il est important de ne pas dupliquer les codes.",
|
||
"QC: DAS R51 (Céphalées) à reconsidérer — Le code R51 est déjà présent dans la liste des DAS. Il n'est pas nécessaire de le rajouter. Il est important de ne pas dupliquer les codes.",
|
||
"QC: DAS G91.2 (Hydrocéphalie (chronique) (communicationnelle)) à reconsidérer — Le code G91.2 est déjà présent dans la liste des DAS. Il n'est pas nécessaire de le rajouter. Il est important de ne pas dupliquer les codes.",
|
||
"QC: DAS N18.2 (Insuffisance rénale (chronique) (modérée)) à reconsidérer — Le code N18.2 est déjà présent dans la liste des DAS. Il n'est pas nécessaire de le rajouter. Il est important de ne pas dupliquer les codes.",
|
||
"QC: DAS G82.1 (Tétraparésie spastique) à reconsidérer — Le code G82.1 est déjà présent dans la liste des DAS. Il n'est pas nécessaire de le rajouter. Il est important de ne pas dupliquer les codes.",
|
||
"QC: DAS G82.11 (Tétraplégie complète motrice, sans précision) à reconsidérer — Le code G82.11 est déjà présent dans la liste des DAS. Il n'est pas nécessaire de le rajouter. Il est important de ne pas dupliquer les codes.",
|
||
"QC: DAS G82.10 (Tétraplégie spastique, sans précision) à reconsidérer — Le code G82.10 est déjà présent dans la liste des DAS. Il n'est pas nécessaire de le rajouter. Il est important de ne pas dupliquer les codes.",
|
||
"QC: DAS G82.19 (Tétraplégie, sans précision relative au caractère complet ou incomplet motrice) à reconsidérer — Le code G82.19 est déjà présent dans la liste des DAS. Il n'est pas nécessaire de le rajouter. Il est important de ne pas dupliquer les codes.",
|
||
"QC: à",
|
||
"QC: G",
|
||
"QC: 9",
|
||
"QC: 1"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CONSULTATION ANESTHESISTE 23057452.pdf",
|
||
"trackare-00260062-23057452_00260062_23057452.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "23K??2",
|
||
"cma_count": 2,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z00.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 145,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier et au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme lavis des médecins contrôleurs au motif que les troubles de la marche dans HPN font partie du tableau clinique chronique (Troubles de la marche et de l'équilibre, troubles sphinctériens, et syndrome démentiel de type sous- cortico-frontal). Pour ce dossier les troubles de la marche sont connus et il n’y a donc pas d’effort diagnostic. Cependant il y a une prise en charge en rééducation des troubles de la marche, il y a donc un effort de prise en charge. Les troubles de la marche sont mentionnés dans le DSI mais ne sont pas précisés, ils ne sont pas non plus précisés par le clinicien. C'est le code R26.8 « Anomalies de la démarche et de la motilité, autres et non précisées - Démarche instable SAI » qui est retenu. (Déjà codé par l’établissement) Concernant le codage T81.0 demandé par l'établissement : le clinicien ne mentionne pas de complication dans les suites opératoires. Les saignements observés en post opératoires sont liés aux suites normales de la chirurgie.",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste le codage de R26.8 (Anomalies de la démarche et de la motilité, autres et non précisées - Démarche instable SAI) en raison de la présence de codes plus spécifiques (M99.2, M99.3, M99.4, M99.5, M99.6, M99.8, M99.9) qui pourraient mieux décrire la condition du patient. Le contexte clinique inclut une infection et des complications, ce qui pourrait suggérer une instabilité plus complexe que simplement une démarche instable.\n\nPOINTS D'ACCORD\nAucun des codes proposés ne correspond à la description clinique de 'démarche instable SAI'. Les codes M99.2 à M99.6 et M99.8 concernent des ostéoporoses avec fractures, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. M99.9 est trop général.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\nLe code R26.8 décrit une anomalie de la démarche, ce qui est un signe clinique. Il n'y a pas d'indication d'une ostéoporose ou d'une fracture dans le contexte clinique. Le code R26.8 est donc approprié et ne doit pas être remplacé par un code d'ostéoporose.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\nL'absence de code plus spécifique dans les sources fournies rend le choix de R26.8 justifié. Il n'y a pas d'information asymétrique qui pourrait orienter vers un autre code. Le code R26.8 est le plus approprié compte tenu des informations disponibles.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\nLe code R26.8 est conforme aux règles de codage ATIH car il décrit une condition clinique observée et documentée. Il n'y a pas de violation des règles de spécificité ou de priorité. Le code R26.8 est le code le plus approprié pour décrire la condition clinique observée.\n\nREFERENCES\nAucune référence n'est applicable car le code R26.8 est le code le plus spécifique disponible et correspond à la description clinique.\n\nCONCLUSION\nLe code R26.8 est le code le plus approprié pour décrire la condition clinique observée et ne doit pas être remplacé par un code d'ostéoporose. Il n'y a pas de code plus spécifique disponible dans les sources fournies.",
|
||
"response_data": {
|
||
"analyse_contestation": "La CPAM conteste le codage de R26.8 (Anomalies de la démarche et de la motilité, autres et non précisées - Démarche instable SAI) en raison de la présence de codes plus spécifiques (M99.2, M99.3, M99.4, M99.5, M99.6, M99.8, M99.9) qui pourraient mieux décrire la condition du patient. Le contexte clinique inclut une infection et des complications, ce qui pourrait suggérer une instabilité plus complexe que simplement une démarche instable.",
|
||
"points_accord": "Aucun des codes proposés ne correspond à la description clinique de 'démarche instable SAI'. Les codes M99.2 à M99.6 et M99.8 concernent des ostéoporoses avec fractures, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. M99.9 est trop général.",
|
||
"contre_arguments_medicaux": "Le code R26.8 décrit une anomalie de la démarche, ce qui est un signe clinique. Il n'y a pas d'indication d'une ostéoporose ou d'une fracture dans le contexte clinique. Le code R26.8 est donc approprié et ne doit pas être remplacé par un code d'ostéoporose.",
|
||
"preuves_dossier": "Le dossier mentionne une infection, des complications, et des anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, hémoglobine, plaquettes, créatinine). Ces éléments soutiennent la nécessité d'un code plus précis que simplement 'démarche instable'.",
|
||
"contre_arguments_asymetrie": "L'absence de code plus spécifique dans les sources fournies rend le choix de R26.8 justifié. Il n'y a pas d'information asymétrique qui pourrait orienter vers un autre code. Le code R26.8 est le plus approprié compte tenu des informations disponibles.",
|
||
"contre_arguments_reglementaires": "Le code R26.8 est conforme aux règles de codage ATIH car il décrit une condition clinique observée et documentée. Il n'y a pas de violation des règles de spécificité ou de priorité. Le code R26.8 est le code le plus approprié pour décrire la condition clinique observée.",
|
||
"references": "Aucune référence n'est applicable car le code R26.8 est le code le plus spécifique disponible et correspond à la description clinique.",
|
||
"conclusion": "Le code R26.8 est le code le plus approprié pour décrire la condition clinique observée et ne doit pas être remplacé par un code d'ostéoporose. Il n'y a pas de code plus spécifique disponible dans les sources fournies.",
|
||
"code": "R26.8",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code R26.8 décrit précisément la condition clinique observée et est le code le plus spécifique disponible dans les sources fournies."
|
||
},
|
||
"sources_reponse": []
|
||
}
|
||
]
|
||
} |