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49 KiB
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"source_file": "trackare-02010052-23097531_02010052_23097531.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 53,
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"date_entree": "19/05/2023",
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"date_sortie": "22/05/2023",
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"duree_sejour": 3,
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"poids": 108.0,
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"taille": 162.0
|
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Toux",
|
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"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "La toux est le symptôme principal et aucun élément ne suggère une origine psychogène ou hémorragique. R05 est donc le code le plus approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme respiratoire caractérisé par une expiration forcée. Dans ce contexte, l'infection mentionnée suggère une étiologie sous-jacente, mais n'est pas précisée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R05, F45.33]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la toux puisse être d'origine psychogène (F45.33), l'absence d'information sur un contexte psychologique rend R05 plus approprié. R04.2 est exclu car il concerne une toux avec hémorragie, ce qui n'est pas mentionné. Les codes J20.3, J32, J01.3, J32.3, J32.0, J20.2, G00.3 ne sont pas pertinents car ils décrivent des pathologies spécifiques qui ne sont pas confirmées par le diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La toux étant le symptôme principal, R05 est approprié. Il est important de noter que si une cause précise de la toux était identifiée (ex: bronchite, sinusite), ce code serait remplacé par le code de la pathologie sous-jacente.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
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"code": "R05",
|
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"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
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"code": "F45.33",
|
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"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 440,
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"code": "J20.3",
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"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
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},
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 999,
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"code": "J32",
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"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 716,
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"code": "R04.2",
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"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 433,
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"code": "J01.3",
|
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"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 442,
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"code": "J32.3",
|
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"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 327,
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"code": "G00.3",
|
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"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.0",
|
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"extrait": "J32.0 Sinusite maxillaire chronique\nAntrite (chronique)\nSinusite maxillaire SAI"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
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"code": "J20.2",
|
||
"extrait": "J20.2 Bronchite aigüe due à des streptocoques"
|
||
}
|
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],
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
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{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 41.152)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.06",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'IMC du patient (41.152) correspond à l'intervalle spécifié par le code E66.06, ce qui le rend le code le plus précis disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une condition caractérisée par un excès de masse adipeuse, généralement défini par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC de 41.152 indique une obésité sévère.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E66.06, E66.07, E66.96, E66.97]\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 41.152, ce qui le place entre 40 et 50 kg/m². E66.06 est le code approprié car il correspond à cet intervalle d'IMC. E66.07 et E66.97 sont réservés aux IMC supérieurs ou égaux à 50 kg/m². E66.96 est moins spécifique que E66.06.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'obésité est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge nutritionnelle, suivi médical spécifique). Il est pertinent compte tenu du contexte clinique et des complications associées (infection).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.15",
|
||
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.26",
|
||
"extrait": "E66.26 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.87",
|
||
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.96",
|
||
"extrait": "E66.96 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sarcoïdose",
|
||
"cim10_suggestion": "D86.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est 'Sarcoïdose' sans précision sur le site d'atteinte, ce qui correspond au code D86.9. Il s'agit d'un DAS justifiant des ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sarcoïdose est une maladie inflammatoire chronique caractérisée par la formation de granulomes (amas de cellules immunitaires) dans divers organes, le plus souvent les poumons et les ganglions lymphatiques. Elle peut affecter de nombreux autres organes, comme la peau, les yeux, le cœur, etc. Le diagnostic est souvent clinique, confirmé par des examens complémentaires (biopsie, radiologie).\n\nCODES CANDIDATS :\nD86.0 (Sarcoïdose du poumon), D86.1 (Sarcoïdose des ganglions lymphatiques), D86.2 (Sarcoïdose du poumon avec sarcoïdose des ganglions lymphatiques), D86.3 (Sarcoïdose de la peau), D86.9 (Sarcoïdose, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial soit 'Sarcoïdose', l'absence de précision sur le site d'atteinte dans le contexte clinique rend le code D86.9 le plus approprié. Les codes plus spécifiques (D86.0, D86.1, D86.2, D86.3) nécessiteraient des informations supplémentaires sur les organes atteints, qui ne sont pas fournies. Le code D86.9 est donc le plus adapté pour refléter le diagnostic général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la sarcoïdose justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, consultations spécialisées, etc.) pendant le séjour. Le code doit être pertinent par rapport à la prise en charge globale du patient et ne doit pas être un simple symptôme. Le fait que la sarcoïdose soit déjà codée (D86) indique une erreur préalable. Il faut donc remplacer ce code par D86.9.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 225,
|
||
"code": "D86.9",
|
||
"extrait": "D86.9 Sarcoïdose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 225,
|
||
"code": "D86.3",
|
||
"extrait": "D86.3 Sarcoïdose de la peau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 225,
|
||
"code": "D86.1",
|
||
"extrait": "D86.1 Sarcoïdose des ganglions lymphatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A24.2",
|
||
"extrait": "A24.2 Mélioïdose subaigüe et chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 225,
|
||
"code": "D86.2",
|
||
"extrait": "D86.2 Sarcoïdose du poumon avec sarcoïdose des ganglions lymphatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 225,
|
||
"code": "D86.0",
|
||
"extrait": "D86.0 Sarcoïdose du poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A24.3",
|
||
"extrait": "A24.3 Autres mélioïdoses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 146,
|
||
"code": "B88.2",
|
||
"extrait": "B88.2 Autres infestations par arthropodes\nScarabiase"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 365,
|
||
"code": "H20.1",
|
||
"extrait": "H20.1 Iridocyclite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E76.1",
|
||
"extrait": "E76.1 Mucopolysaccharidose, type II\nSyndrome de Hunter"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Schizophrénique",
|
||
"cim10_suggestion": "F20.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "F20.9 est le code le plus approprié car il représente la schizophrénie sans précision, et correspond au diagnostic posé. Il est pertinent en tant que DAS car il représente une comorbidité nécessitant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'schizophrénie' indique un trouble mental chronique caractérisé par des symptômes tels que des hallucinations, des délires, un discours désorganisé et un comportement anormal. Le terme 'schizophrénique' est souvent utilisé comme synonyme de schizophrénie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[F20.9, F25.2, F20.8, F20.3, F06.2]\n\nDISCRIMINATION :\nF20.9 est le code de base pour la schizophrénie sans précision. F25.2 (trouble schizoaffectif) est à exclure car il n'y a pas d'indication de troubles affectifs concomitants. F20.8 (autres formes de schizophrénie) et F20.3 (schizophrénie indifférenciée) sont moins spécifiques que F20.9. F06.2 (trouble délirant organique) est à exclure car il s'agit d'une forme organique de délire, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une comorbidité significative qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le fait que le patient soit schizophrène et que cela nécessite une prise en charge spécifique en plus de la sarcoïdose justifie son codage en DAS. La présence de médicaments antipsychotiques (Y49.3) peut également soutenir ce choix.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 276,
|
||
"code": "F20.9",
|
||
"extrait": "F20.9 Schizophrénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 278,
|
||
"code": "F25.2",
|
||
"extrait": "F25.2 Trouble schizoaffectif, type mixte\nPsychose schizophrénique et affective mixte\nSchizophrénie cyclique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 912,
|
||
"code": "Y49.3",
|
||
"extrait": "Y49.3 Antipsychotiques phénothiaziniques et neuroleptiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F19",
|
||
"extrait": "F19 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de drogues multiples et troubles liés à\nl'utilisation d'autres substances psycho-actives\nSchizophrénie, trouble schizotypique et troubles d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 301,
|
||
"code": "F60.1",
|
||
"extrait": "F60.1 Personnalité schizoïde\nTrouble de la personnalité caractérisé par un retrait des contacts (sociaux, affectifs ou autres), une préférence\npour la fantaisie, les activités solitaires et l'introspe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z50.4",
|
||
"extrait": "Z50.4 Psychothérapie, non classée ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 275,
|
||
"code": "F20.8",
|
||
"extrait": "F20.8 Autres formes de schizophrénie\nAccès\nPsychose schizophréniforme\nTrouble\nSchizophrénie cénestopathique\nÀ l'exclusion de :trouble schizophréniforme de courte durée (F23.2) 275\n184\nChapitre V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 912,
|
||
"code": "Y49.6",
|
||
"extrait": "Y49.6 Psychodysleptiques [hallucinogènes]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 275,
|
||
"code": "F20.3",
|
||
"extrait": "F20.3 Schizophrénie indifférenciée\nÉtats psychotiques répondant aux critères généraux de la schizophrénie, mais ne correspondant à aucune des\nformes cliniques décrites en F20.0-F20.2, ou répondant sim"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 266,
|
||
"code": "F06.2",
|
||
"extrait": "F06.2 Trouble délirant organique [d'allure schizophrénique]\nTrouble caractérisé par la présence d'idées délirantes persistantes ou récurrentes au premier plan du tableau\nclinique. Les idées délirantes"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Conjonctivite",
|
||
"cim10_suggestion": "H10.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Conjonctivite chronique est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10, en l'absence d'informations supplémentaires sur le type précis de conjonctivite.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa conjonctivite est une inflammation de la conjonctive, la membrane qui recouvre l'intérieur de la paupière et le blanc de l'œil. Elle peut être causée par des infections (bactériennes, virales), des allergies, ou des irritants.\n\nCODES CANDIDATS :\n[H10.0, H10.1, H10.2, H10.4, H10.8, H10.9, H16.2, B30.9]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code H10 est général et doit être évité au profit de codes plus spécifiques. H10.0 (mucopurulente) est possible mais nécessite une description clinique confirmant ce type de conjonctivite. H10.1 (atopique) est peu probable sans antécédents d'allergie. H10.2 (aigüe, sans précision) est possible mais moins spécifique que d'autres options. H10.4 (chronique) est un candidat pertinent. H10.8 (autres) est un \"catch-all\" à éviter si un code plus précis existe. H10.9 (sans précision) est à éviter. H16.2 (kératoconjonctivite) est exclu car le diagnostic ne mentionne pas de kératite. B30.9 (virale, sans précision) est possible mais nécessite une confirmation virologique. Sans information supplémentaire, H10.4 semble le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la conjonctivite doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cette affection, en plus de la sarcoïdose et des autres diagnostics déjà codés, justifie son codage en DAS. Le fait qu'elle soit traitée ou non n'est pas pertinent pour sa classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 362,
|
||
"code": "H10.4",
|
||
"extrait": "H10.4 Conjonctivite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 361,
|
||
"code": "H10.0",
|
||
"extrait": "H10.0 Conjonctivite mucopurulente"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 362,
|
||
"code": "H10.8",
|
||
"extrait": "H10.8 Autres conjonctivites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 363,
|
||
"code": "H16.2",
|
||
"extrait": "H16.2 Kératoconjonctivite\nKératite superficielle avec conjonctivite\nKératoconjonctivite :\n•SAI\n•d'exposition\n•neurotrophique\n•phlycténulaire\nOphtalmia nodosa"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 362,
|
||
"code": "H10.9",
|
||
"extrait": "H10.9 Conjonctivite, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 361,
|
||
"code": "H10.2",
|
||
"extrait": "H10.2 Autres conjonctivites aigües\n361\n270\nChapitre VII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 132,
|
||
"code": "B30.9",
|
||
"extrait": "B30.9 Conjonctivite virale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 361,
|
||
"code": "H10.1",
|
||
"extrait": "H10.1 Conjonctivite atopique aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 361,
|
||
"code": "H10",
|
||
"extrait": "H10 Conjonctivite\nÀ l'exclusion de :kératoconjonctivite (H16.2)\nH10.0 Conjonctivite mucopurulente\nH10.1 Conjonctivite atopique aigüe\nH10.2 Autres conjonctivites aigües\n361\n270\nChapitre VII\nH10.3 Conjo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.1",
|
||
"extrait": "P39.1 Conjonctivite et dacryocystite du nouveau-né\nConjonctivite à Chlamydia du nouveau-né\nOphtalmie du nouveau-né SAI\nÀ l'exclusion de :conjonctivite gonococcique (A54.3)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Musculaire - masse musculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "M62.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code M62.5 décrit le mieux la perte de masse musculaire observée, ce qui justifie une prise en charge et un suivi spécifiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Musculaire - masse musculaire' suggère une diminution de la masse musculaire, potentiellement due à une atrophie ou une fonte musculaire. Cela peut être lié à l'âge, à l'inactivité, à une maladie sous-jacente ou à une malnutrition.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M61.4, M62.0, M62.5, G71.0, G71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nM61.4 (calcifications musculaires) ne correspond pas à une perte de masse musculaire. M62.0 (diastasis musculaire) décrit une séparation des muscles, pas une perte de masse. M62.5 (atrophie et fonte musculaires) semble le plus pertinent. G71.0 (dystrophie musculaire) est une maladie génétique spécifique qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. G71.8 (autres affections musculaires primitives) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (bilan biologique, imagerie, suivi). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Le choix de M62.5 est justifié par l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M61",
|
||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.5",
|
||
"extrait": "M61.5 Autres ossifications de muscles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.9",
|
||
"extrait": "M61.9 Calcification et ossification de muscles, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.2",
|
||
"extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.4",
|
||
"extrait": "M61.4 Autres calcifications de muscles\nÀ l'exclusion de :calcification tendineuse (M65.2)\népaule (M75.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M61",
|
||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles\n[Voir note sur le codage de la localisation en tête du chapitre XIII]\nM61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\n462\nChapitre XIII\nM61.1 Myosite ossifiante p"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.0",
|
||
"extrait": "M62.0 Diastasis musculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 347,
|
||
"code": "G71.0",
|
||
"extrait": "G71.0 Dystrophie musculaire\nDystrophie musculaire :\n•autosomique récessive, infantile, de type Duchenne ou Becker\n•bénigne [Becker]\n•des ceintures\n•distale\n•facio-scapulo-humérale\n•oculaire\n•oculophar"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 348,
|
||
"code": "G71.8",
|
||
"extrait": "G71.8 Autres affections musculaires primitives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.5",
|
||
"extrait": "M62.5 Atrophie et fonte musculaires, non classées ailleurs\nAtrophie due à l'inactivité NCA\nSarcopénie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code I11.0 décrit le mieux la situation clinique : insuffisance cardiaque dans un contexte d'hypertension artérielle, ce qui est cohérent avec le contexte clinique et justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque se caractérise par une diminution de la capacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Dans ce cas, elle est présente en contexte d'hypertension artérielle et de syndrome néphrotique, ce qui peut complexifier le tableau clinique et nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I11.0, I97.1, I50.9, I13.0, I11.9]\n\nDISCRIMINATION :\nI11.0 et I13.0 sont pertinents car ils incluent l'insuffisance cardiaque dans un contexte d'hypertension. Cependant, l'absence d'information sur une cardionéphropathie rend I13.0 moins approprié. I97.1 est à exclure car il fait référence à une chirurgie cardiaque ou à une prothèse, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. I50.9 est un code moins spécifique. I11.9 est à exclure car il décrit une cardiopathie hypertensive sans insuffisance cardiaque. I11.0 semble le plus pertinent car il décrit une cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, en contexte d'hypertension et de syndrome néphrotique, justifie cette classification et permet une prise en charge plus complexe.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA002",
|
||
"extrait": "DEFA002 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène ou de faisceau cardionecteur pour tachycardie supraventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "BPCO (Bronchopneumopathie Chronique Obstructive)",
|
||
"cim10_suggestion": "J44.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour BPCO, conforme à la description clinique et justifiant une prise en charge avec ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa BPCO est une maladie pulmonaire obstructive chronique caractérisée par une limitation du débit d'air. Elle est souvent associée à l'âge, au tabagisme et à l'exposition à des polluants. Le contexte clinique du patient (obésité, infection) peut compliquer le tableau clinique et nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J44.9, J44, J41.1, B45.0, B38.1, B40.1, J15.3, Q32.3, Q33.4, J68.4]\n\nDISCRIMINATION :\nJ44.9 est le code le plus spécifique pour BPCO sans précision, et correspond à la description clinique. J44 est un code plus général. J41.1 décrit une bronchite mucopurulente, ce qui n'est pas spécifié dans le diagnostic. Les codes B45.0, B38.1, B40.1, J15.3, Q32.3, Q33.4 et J68.4 concernent des pathologies différentes (mycoses, pneumopathie streptococcique, sténose/bronchectasie congénitale, affections respiratoires dues à des agents chimiques) et ne correspondent pas au diagnostic de BPCO.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de BPCO est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge respiratoire, surveillance de l'infection, etc.). Il est important de le coder en plus du diagnostic principal (toux) pour refléter la complexité de la prise en charge du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J44.9",
|
||
"extrait": "J44.9 Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision\nMaladie :\n•chronique obstructive des voies aériennes SAI\n•pulmonaire obstructive chronique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B45.0",
|
||
"extrait": "B45.0 Cryptococcose pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J44",
|
||
"extrait": "J44 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 446,
|
||
"code": "J41.1",
|
||
"extrait": "J41.1 Bronchite chronique mucopurulente"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 134,
|
||
"code": "B38.1",
|
||
"extrait": "B38.1 Coccidioïdomycose pulmonaire chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.1",
|
||
"extrait": "B40.1 Blastomycose pulmonaire chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.3",
|
||
"extrait": "J15.3 Pneumopathie due à des streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 683,
|
||
"code": "Q32.3",
|
||
"extrait": "Q32.3 Sténose bronchique congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 684,
|
||
"code": "Q33.4",
|
||
"extrait": "Q33.4 Bronchectasie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J68.4",
|
||
"extrait": "J68.4 Affections respiratoires chroniques dues à des agents chimiques, des émanations,\ndes fumées et des gaz\nBronchiolite oblitérante (chronique) (subaigüe)\ndû (due) à l'inhalation d'agents chimiques,"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection ORL (Origine Respiratoire Locale)",
|
||
"cim10_suggestion": "H60.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "H60.3 décrit le mieux l'infection ORL en ciblant l'otite externe infectieuse, tout en tenant compte du contexte clinique et de la nécessité de coder un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection ORL d'origine respiratoire locale suggère une infection affectant les structures de l'oreille, du nez et de la gorge, probablement d'origine bactérienne ou virale. Le contexte clinique (toux, CRP élevée, ALAT élevée) indique une inflammation et une possible infection plus étendue.\n\nCODES CANDIDATS :\n['H60.3 (Autres otites externes infectieuses)', \"H61.9 (Affection de l'oreille externe, sans précision)\", 'J06.9 (Infection des voies respiratoires supérieures, sans précision)']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que J06.9 soit un code général pour une infection des voies respiratoires supérieures, le diagnostic précis mentionne une infection ORL. H61.9 est trop vague car il ne précise pas la nature de l'affection de l'oreille externe. H60.3 est un code pertinent, mais il décrit spécifiquement une otite externe infectieuse, ce qui pourrait ne pas correspondre à l'ensemble de l'atteinte ORL décrite. Le code J06.9 est déjà codé, il faut donc choisir un code plus précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection ORL, compte tenu du contexte clinique (CRP élevée, ALAT élevée, tosse), justifie son codage en DAS car elle a probablement nécessité une prise en charge spécifique et a pu influencer la durée du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 384,
|
||
"code": "H60.3",
|
||
"extrait": "H60.3 Autres otites externes infectieuses\nOreille du nageur\nOtite externe :\n•diffuse\n•hémorragique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H61",
|
||
"extrait": "H61 Autres affections de l'oreille externe\nH61.0 Périchondrite de l'oreille externe\nChondrodermite nodulaire chronique de l'hélix\nPérichondrite du pavillon\nH61.1 Affections non infectieuses du pavillo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H61.9",
|
||
"extrait": "H61.9 Affection de l'oreille externe, sans précision\nH62* Affections de l'oreille externe au cours de maladies classées ailleurs\nH62.0* Otite externe au cours de maladies bactériennes classées ailleur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 384,
|
||
"code": "H60",
|
||
"extrait": "H60 Otite externe\nH60.0 Abcès de l'oreille externe\nAnthrax\nde l'oreille ou du conduit auditif externe\nFuroncle\nH60.1 Cellulite de l'oreille externe\nCellulite du :\n•conduit auditif externe\n•pavillon de"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J31.0",
|
||
"extrait": "J31.0 Rhinite chronique\nOzène\nRhinite (chronique) :\n•SAI\n•atrophique\n•granulomateuse\n•hypertrophique\n•obstructive\n•purulente\n•ulcéreuse\nÀ l'exclusion de :rhinite :\n•allergique (J30.1-J30.4)\n•vasomotri"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J06",
|
||
"extrait": "J06 Infections aigües des voies respiratoires supérieures, à localisations\nmultiples et non précisées\nÀ l'exclusion de :infection respiratoire aigüe SAI (J22)\ninfection respiratoire SAI (J98.7)\nvirus "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 452,
|
||
"code": "J70.9",
|
||
"extrait": "J70.9 Affection respiratoire due à un agent externe non précisé\nAutres maladies respiratoires touchant principalement le tissu interstitiel\n(J80-J84)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J06.9",
|
||
"extrait": "J06.9 Infection des voies respiratoires supérieures, sans précision\nAffection aigüe\ndes voies respiratoires supérieures\nInfection SAI\n435\n344\nChapitre X\nGrippe et pneumopathie\n(J09-J18)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 189,
|
||
"code": "D02",
|
||
"extrait": "D02 Carcinome in situ de l'oreille moyenne et de l'appareil respiratoire\nÀ l'exclusion de :mélanome in situ (D03.-)\nD02.0 Larynx\nÉpiglotte (partie sushyoïdienne)\nRepli aryépiglottique, versant laryngé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H61.0",
|
||
"extrait": "H61.0 Périchondrite de l'oreille externe\nChondrodermite nodulaire chronique de l'hélix\nPérichondrite du pavillon"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "20/05/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Débit O²",
|
||
"[L/mn]",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN EN EN",
|
||
"douleur",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 162 cm - Poids: 108 kg - IMC: 41.152",
|
||
"Le 22/05/2023 14:57 Page 1 de 16",
|
||
"Score au",
|
||
"Transit Normal Absence Normal",
|
||
"VentilationVentilation",
|
||
"VentilationVentilation VentilationVentilationVentilationVentilationVentilation",
|
||
"spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Air Air",
|
||
"Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène",
|
||
"ambiant ambiant",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Taille [cm] 162",
|
||
"Poids [kg] 108",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 41,15",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Transit Normal Absence Normal Absence",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Transit Normal Absence Normal",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
|
||
"Patiente de 53 ans suivie par le Dr [MEDECIN_29] BPCO post-tabagique (sevrée depuis le",
|
||
"symptomatologie infectieuse ou allergique.",
|
||
"Apyrétique à l'entrée.",
|
||
"Auscultation normale si ce n'est [MEDECIN] hypoventilation bilatérale connue.",
|
||
"Radiographie thoracique sans foyer, doute sur majoration de l'image para hilaire droite.",
|
||
"Biologie : Légère majoration des PNN à 8G/L, CRP 4, ionogramme sanguin normal, NTproBNP",
|
||
"GDS sous 1L/min : pO2 60mmHg, pCO2 46mmHg, bicarbonates 29mmol/L, pH 7,4, proches de",
|
||
"Conclusion Clinique DR. [MEDECIN_32] valeurs habituelles.",
|
||
"Evolution favorable sous Rulid et cetirizine. Retour à son état habituel le 22/05/23. Sortie réalisée",
|
||
"avec poursuite du Rulid pendant 5 jours et cetirizine.",
|
||
"[ADRESSE] reverra le Dr[PERSONNE_17]] 26/06/23 [MEDECIN] le suivi de sa sarcoïdose, on rajoute la programmation",
|
||
"d'un scanner étant donné [MEDECIN] possible évolution radiographique.",
|
||
"Traitement de sortie :",
|
||
"Traitement habituel [MEDECIN] modifié (remise de sa propre ordonnance)",
|
||
"Rulid 150mg [MEDECIN] et soir 5 jours",
|
||
"Cetirizine [PERSONNE] le soir",
|
||
"Note d'évolution DR. [MEDECIN_4]",
|
||
"Se sent nettement mieux ce jour.",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 162 cm - Poids: 108 kg - IMC: 41.152",
|
||
"Le 22/05/2023 14:57 Page 2 de 16",
|
||
"RP pas de franc foyer, légère majoration de l'image para hilaire droite.",
|
||
"On convient d'[MEDECIN] sortie ce jour avec poursuite de l'antibiothérapie. [ADRESSE] reverra le Dr[PERSONNE_16]30], je rajoute un scanner thoracique.",
|
||
"stable",
|
||
"DR. [MEDECIN] 21/05/2023 sat à 84% sans O2, comme à la [ADRESSE_4]",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN] 13:02 pas de signe infectieux",
|
||
"en attente de la date du scanner",
|
||
"si tardif, sortira et reviendra [MEDECIN] le scanner",
|
||
"amélioration clinique et gazométrique",
|
||
"DR.[PERSONNE_15]] 20/05/2023",
|
||
"Note d'évolution disparition de l'acidose, reste hypercapnique à 55",
|
||
"[MEDECIN] 13:18",
|
||
"demande de scanner sans urgence",
|
||
"ne va probablement pas rester très longtemps",
|
||
"Patiente de 53 ans suivie par le Dr [MEDECIN_29] BPCO post-tabagique (sevrée depuis le",
|
||
"Patiente sous OLD nocturne et VNI",
|
||
"Kiné au long cours",
|
||
"troubles schizophrénique",
|
||
"depuis 2 à 3 jours, rhinite + conjonctivite+ toux sèche",
|
||
"ce [MEDECIN], désaturation à 80% à l'arrêt de l'O2",
|
||
"Histoire de la DR. [MEDECIN] 19/05/2023",
|
||
"hospitalisation [MEDECIN] PEC",
|
||
"maladie [MEDECIN] 16:54",
|
||
"à l'arrivée, patiente eupneique, égale à [ADRESSE] même",
|
||
"sat à 94% sous O2",
|
||
"auscultation : hypoventilation bilatérale (obésité)",
|
||
"pas de signe d'insuffisance cardiaque",
|
||
"CAT :bilantdm [MEDECIN] refaire le pointdébut d'un ttt par antihistaminiques + rulidtentative de",
|
||
"Transit Normal Absence Normal Absence",
|
||
"Notes paramédicales",
|
||
"état général: la patient exprime se sentir mieux --> apyrétique et satO2 stable avec O2 1L[PERSONNE_14] 22/05/2023",
|
||
"Note IDE",
|
||
"ARBOL 13:53 devenir: RAD prévu [MEDECIN] cet am --> sa maman viendra la chercher en [MEDECIN] am (14h30), [ADRESSE] a",
|
||
"un extracteur d'O2 portatif dans sa chambre",
|
||
"respi=)",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_4] petite sat en air ambiant car n'a pas encore branché sa VNI",
|
||
"se la gère",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
|
||
"RESPI : tentative de sevrage de l'O2 , sat 84% mais patiente [ADRESSE] que c'est comme à la [ADRESSE] , O2",
|
||
"remis à 0.5l sat 89%",
|
||
"DEVENIR : en attente TDM thorax mais si tardif sortira et reviendra faire le TDM",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2]",
|
||
"DESEQUILIBRE DIABETE : hypoglycémie ce [MEDECIN] au réveil à 0.66 resucrée avec 0.5",
|
||
"confiture à 10h40 HGT > à 2g , mange bcp de bonbons au domicile et ne fait pas du tout",
|
||
"attention à son alimentation",
|
||
"Respiratoire",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3] - eupnéique sous 1.5L > diminué à 1L mais sevrage possible rapidement le jour",
|
||
"RESPI : reste dyspnéique à la mobilisation , mais diminution de l'hypercapnie aux GDS , TDm",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2] thorax ddé",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 162 cm - Poids: 108 kg - IMC: 41.152",
|
||
"Le 22/05/2023 14:57 Page 3 de 16",
|
||
"OPH : voit très peu =>l'aider dans les AVQ",
|
||
"Patiente entrée du domicile [MEDECIN] dyspnée et quinte de toux",
|
||
"ANTCD: BPCO et sarcoïdose"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Traitement habituel [MEDECIN] modifié (remise de sa propre ordonnance)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Rulid",
|
||
"posologie": "150mg [MEDECIN] et soir 5 jours",
|
||
"code_atc": "J01FA06"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Cetirizine [PERSONNE] le",
|
||
"posologie": "soir",
|
||
"code_atc": "R06AE07"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "22/05/23[MEDECIN_4]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "22/05/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution DR. [MEDECIN_4]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "13:07"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Se sent nettement mieux ce jour."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "4",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "38",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "46",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "16,6",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "188",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "66",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J44.9",
|
||
"DAS 'Hypoventilation' (R06.4) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J44.9"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "23K??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (R05) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 58.2
|
||
} |