804 lines
43 KiB
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43 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 20,
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"date_entree": "02/05/2023",
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"date_sortie": "05/05/2023",
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"duree_sejour": 3,
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"imc": 17.0,
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"poids": 53.0,
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"taille": 174.0
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},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Épilepsie",
|
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"cim10_suggestion": "G40.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour 'épilepsie' sans précision supplémentaire sur le type de crises ou de localisation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épilepsie est un trouble neurologique chronique caractérisé par des crises récurrentes, résultant d'une activité électrique anormale dans le cerveau. Le diagnostic de 'l'épilepsie' seul est un diagnostic de base qui nécessite une caractérisation plus précise du type de crises, de leur localisation et de l'implication de facteurs sous-jacents.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G40.9, G40.2, G40.8, G41.1, G41.2, G41.8, G41.9, G40.0]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial soit 'épilepsie', l'absence de précision sur le type de crises ou de localisation rend G40.9 le code le plus approprié. Les codes G40.2 et G40.0 nécessitent une localisation précise des crises (focale, partielle) qui n'est pas mentionnée. Les codes G41.x concernent des états de mal épileptique, qui ne sont pas explicitement mentionnés dans le diagnostic. G40.8 est un code 'reste', moins spécifique que G40.9. G41.8 et G41.9 sont moins précis que G40.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. 'Épilepsie' sans précision est un diagnostic de base qui justifie une prise en charge, mais ne nécessite pas de ressources supplémentaires spécifiques au-delà de la gestion de l'épilepsie elle-même. Il ne s'agit pas d'un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
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"code": "G41",
|
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"extrait": "G41 État de mal épileptique"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 338,
|
||
"code": "G40.9",
|
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"extrait": "G40.9 Épilepsie, sans précision\nConvulsions\népileptiques SAI\nCrises"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G41.8",
|
||
"extrait": "G41.8 Autres états de mal épileptique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G41.1",
|
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"extrait": "G41.1 État de petit mal épileptique\nÉtat d'absences épileptiques"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
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"code": "G41.2",
|
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"extrait": "G41.2 État de mal épileptique partiel complexe"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G41.9",
|
||
"extrait": "G41.9 État de mal épileptique, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 338,
|
||
"code": "G40.2",
|
||
"extrait": "G40.2 Épilepsie et syndromes épileptiques symptomatiques définis par leur localisation\n(focale, partielle) avec des crises partielles complexes\nCrises :\n•avec modification de conscience, comportant so"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 338,
|
||
"code": "G40.8",
|
||
"extrait": "G40.8 Autres épilepsies\nÉpilepsies et syndromes épileptiques non précisés comme focaux ou généralisés"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 978,
|
||
"code": "U90.0",
|
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"extrait": "U90.0 Résistance aux antiépileptiques"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 337,
|
||
"code": "G40.0",
|
||
"extrait": "G40.0 Épilepsie et syndromes épileptiques idiopathiques définis par leur localisation\n(focale, partielle) avec crises à début focal\nÉpilepsie bénigne de l'enfant avec pointes-ondes centrotemporales à "
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
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{
|
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"texte": "Somnolence",
|
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"cim10_suggestion": "G47.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code G47.1 décrit les troubles du sommeil par somnolence excessive, ce qui correspond le mieux à la description clinique et au contexte médical du patient (épilepsie) et justifie une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa somnolence se caractérise par un état de torpeur, de diminution de la vigilance et de la réactivité. Dans le contexte d'un patient épileptique, elle peut être liée à des médicaments antiépileptiques, à des troubles du sommeil associés à l'épilepsie, ou à d'autres facteurs.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R40.0, R40, G47.0, G47.1, F51.3, G47.2, F51.0, F51.1, F51.8]\n\nDISCRIMINATION :\nR40.0 (Somnolence) est un terme général. R40 (Somnolence, stupeur et coma) est moins spécifique. G47.0 (Troubles de l'endormissement) et G47.2 (Troubles du cycle veille-sommeil) ne correspondent pas à la description de somnolence diurne. F51.3 (Somnambulisme) est un trouble spécifique et non une simple somnolence. F51.0 (Insomnie non organique) et F51.1 (Hypersomnie non organique) décrivent des troubles du sommeil différents. F51.8 (Autres troubles du sommeil non organiques) est trop vague. G47.1 (Troubles du sommeil par somnolence excessive) est le code le plus pertinent car il décrit une somnolence excessive, ce qui est cohérent avec le contexte clinique d'un patient épileptique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou un problème de santé significatif qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. La somnolence excessive, en particulier chez un patient épileptique, peut nécessiter une investigation et une prise en charge spécifiques (ajustement médicamenteux, bilan du sommeil, etc.), justifiant son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R40.0",
|
||
"extrait": "R40.0 Somnolence\nAssoupissement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R40",
|
||
"extrait": "R40 Somnolence, stupeur et coma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.0",
|
||
"extrait": "G47.0 Troubles de l'endormissement et du maintien du sommeil [insomnies]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.1",
|
||
"extrait": "G47.1 Troubles du sommeil par somnolence excessive [hypersomnies]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 297,
|
||
"code": "F51.3",
|
||
"extrait": "F51.3 Somnambulisme\nAltération de l'état de conscience tenant à la fois du sommeil et de la veille. Durant un épisode de\nsomnambulisme, l'individu se lève du lit, habituellement au cours du premier ti"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G47.2",
|
||
"extrait": "G47.2 Troubles du cycle veille-sommeil\nIrrégularité du rythme veille-sommeil\nSyndrome de retard des phases du sommeil"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F51.0",
|
||
"extrait": "F51.0 Insomnie non organique\nAffection dans laquelle la durée et la qualité du sommeil ne sont pas satisfaisantes et qui persiste pendant une\npériode prolongée. Il peut s'agir d'une difficulté d'endor"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z91.3",
|
||
"extrait": "Z91.3 Antécédents personnels de cycle veille-sommeil anormal\nÀ l'exclusion de :troubles du sommeil (G47.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 297,
|
||
"code": "F51.1",
|
||
"extrait": "F51.1 Hypersomnie non organique\nL'hypersomnie est un état défini soit par une somnolence diurne excessive et des attaques de sommeil non\nexpliquées par une durée inadéquate de sommeil, soit par des pé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 297,
|
||
"code": "F51.8",
|
||
"extrait": "F51.8 Autres troubles du sommeil non organiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Amnésie rétrograde",
|
||
"cim10_suggestion": "R41.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "R41.2 est le code le plus précis pour décrire l'amnésie rétrograde, conformément aux règles de spécificité du CIM-10 et aux exigences pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'amnésie rétrograde est une perte de mémoire concernant des événements passés. Dans ce cas, elle est présente chez une patiente de 20 ans avec des antécédents d'épilepsie et d'un traumatisme crânien. La présence d'amnésie rétrograde en DAS suggère un impact significatif sur le séjour, nécessitant une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R41.2, R41.1, G45.4, R41, R41.3]\n\nDISCRIMINATION :\nR41.2 est le code le plus spécifique pour l'amnésie rétrograde. R41.1 (amnésie antérograde) décrit une perte de mémoire pour les événements récents, ce qui est différent. G45.4 (amnésie globale transitoire) est exclu par les notes d'inclusion/exclusion de R41.3 et R41.2. R41 est trop général. R41.3 décrit d'autres formes d'amnésie, mais R41.2 est plus précis.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'amnésie rétrograde est codé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge neurologique, évaluation psychologique, etc.). Il est distinct du diagnostic principal (épilepsie) et contribue à la complexité du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R41.2",
|
||
"extrait": "R41.2 Amnésie rétrograde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R41.1",
|
||
"extrait": "R41.1 Amnésie antérograde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G45.4",
|
||
"extrait": "G45.4 Amnésie globale transitoire\nÀ l'exclusion de :amnésie SAI (R41.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R41",
|
||
"extrait": "R41 Autres symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la\nconscience\nÀ l'exclusion de :troubles dissociatifs [de conversion] (F44.-)\nR41.0 Désorientation, sans précision\nConfusion SAI\nÀ"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 265,
|
||
"code": "F04",
|
||
"extrait": "F04 Syndrome amnésique organique, non induit par l'alcool et d'autres\nsubstances psychoactives\nSyndrome dominé par une altération de la mémoire récente et ancienne avec conservation de la mémoire\nimmé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R41.3",
|
||
"extrait": "R41.3 Autres formes d'amnésie\nAmnésie SAI\nÀ l'exclusion de :amnésie globale transitoire (G45.4)\nsyndrome amnésique :\n•dû à l'utilisation de substances psychoactives (F10-F19 avec le quatrième caractèr"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.2",
|
||
"extrait": "C06.2 Région rétromolaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 290,
|
||
"code": "F44.0",
|
||
"extrait": "F44.0 Amnésie dissociative\nLa caractéristique essentielle est une perte de la mémoire concernant habituellement des événements importants\nrécents, non due à un trouble mental organique, et trop import"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F04",
|
||
"extrait": "F04 Syndrome amnésique organique, non induit par l'alcool et d'autres substances psycho-actives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G60.3",
|
||
"extrait": "G60.3 Neuropathie progressive idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypotension orthostatique",
|
||
"cim10_suggestion": "I95.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "I95.1 est le code le plus précis pour l'hypotension orthostatique, conformément aux règles de spécificité de l'ATIH et aux informations fournies.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypotension orthostatique, également appelée hypotension posturale, se caractérise par une baisse de la tension artérielle lorsqu'une personne se lève d'une position assise ou allongée. Cela peut entraîner des symptômes tels que des étourdissements, des vertiges, voire une perte de conscience.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I95.1, I95.8, I95.0, I95, R03.1]\n\nDISCRIMINATION :\nI95.1 est le code le plus spécifique pour l'hypotension orthostatique. I95.8 est pour les autres hypotensions, moins précis. I95.0 est pour l'hypotension idiopathique, ce qui n'est pas précisé ici. I95 est le code général pour hypotension, trop vague. R03.1 décrit une baisse non spécifique de la tension artérielle, mais il est exclu si une hypotension est diagnostiquée (I95.-). L'exclusion de l'hypotension orthostatique neurogène (Shy-Drager) ne s'applique pas car il n'y a pas d'indication de ce type d'hypotension.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge des symptômes, investigations éventuelles). Il est important de noter qu'il est déjà codé, mais la demande est de le recoder, ce qui est inhabituel. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et justifier l'utilisation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.1",
|
||
"extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95",
|
||
"extrait": "I95 Hypotension\nÀ l'exclusion de :collapsus cardiovasculaire (R57.9)\nconstatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle SAI (R03.1)\nsyndrome d'hypotension maternelle (O26.5)\nI95.0 Hypot"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R03.1",
|
||
"extrait": "R03.1 Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle\nÀ l'exclusion de :hypotension (I95.-)\n•orthostatique neurogène (G23.8)\nsyndrome hypotensif de la mère (O26.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G91.2",
|
||
"extrait": "G91.2 Hydrocéphalie à pression normale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I27.0",
|
||
"extrait": "I27.0 Hypertension pulmonaire primitive"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypoglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E16.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour refléter l'hypoglycémie dans le contexte d'épilepsie et d'autres symptômes associés, sans information sur une prise médicamenteuse ou une intervention chirurgicale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une condition caractérisée par un taux de glucose sanguin anormalement bas. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment des médicaments (insuline, hypoglycémiants oraux), des problèmes de santé sous-jacents (épilepsie, troubles endocriniens) ou des facteurs liés au mode de vie. Dans ce contexte, elle est associée à un antécédent d'épilepsie et à d'autres symptômes neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E16.2] Hypoglycémie, sans précision, [Y42.3] Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques], [E89.1] Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, [E16.1] Autres hypoglycémies, [E15] Coma hypoglycémique non diabétique\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, E16.2 est le plus général et pourrait être insuffisant. E16.1 est pertinent car il englobe d'autres types d'hypoglycémie. E15 est à considérer si le patient a présenté un coma hypoglycémique, ce qui n'est pas mentionné. Y42.3 et E89.1 sont moins pertinents car ils impliquent une prise de médicaments ou une intervention chirurgicale, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. E16.1 semble le plus approprié pour refléter la complexité de la situation clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypoglycémie justifie la codification car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge biologique, neurologique, etc.). Le code doit être précis et refléter la nature de l'hypoglycémie, en tenant compte des antécédents et des symptômes associés. Le code E16.1 est pertinent car il permet de spécifier le type d'hypoglycémie et de prendre en compte les complications potentielles.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E89.1",
|
||
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Vertiges",
|
||
"cim10_suggestion": "H81.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le contexte clinique (chute, épilepsie) suggère une origine centrale des vertiges, ce qui correspond au code H81.4. R42 est déjà codé, donc on code la cause précise.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Vertiges' indique une sensation de rotation ou d'instabilité, pouvant être subjective (sensation de mouvement sans mouvement réel) ou objective (mouvement réel). Dans ce contexte, il est important de distinguer les causes périphériques (oreille interne, nerf vestibulaire) des causes centrales (cerveau). L'historique d'épilepsie et de chute rend une origine centrale plus probable, mais d'autres causes doivent être exclues.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R42, H81.1, H81.3, H81.4, A88.1]\n\nDISCRIMINATION :\nR42 est un code SAI (symptôme associé à une autre affection) et est déjà codé. H81.1 (vertige bénin paroxystique) est moins probable compte tenu du contexte d'épilepsie et de chute. A88.1 (vertige épidémique) est peu probable sans contexte épidémique. H81.3 (autres vertiges périphériques) est moins spécifique que H81.4. H81.4 (vertige d'origine centrale) est le code le plus approprié compte tenu de l'historique de chute et d'épilepsie, suggérant une possible atteinte neurologique.\n\nREGLE PMSI :\nLe vertige est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (examens neurologiques, investigations complémentaires). Le code doit être précis pour refléter la complexité de la prise en charge et justifier les ressources utilisées. Le code R42 étant déjà présent, il est important de coder la cause sous-jacente (H81.4).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 390,
|
||
"code": "H81.1",
|
||
"extrait": "H81.1 Vertige bénin paroxystique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 390,
|
||
"code": "H81.4",
|
||
"extrait": "H81.4 Vertige d'origine centrale\nNystagmus central"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R42",
|
||
"extrait": "R42 Étourdissements et éblouissements\nComprend : Sensation de tête légère\nVertige SAI\nÀ l'exclusion de :syndromes vertigineux (H81.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 390,
|
||
"code": "H81.3",
|
||
"extrait": "H81.3 Autres vertiges périphériques\nSyndrome de Lermoyez\nVertige :\n•auriculaire\n•otogène\n•périphérique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 122,
|
||
"code": "A88.1",
|
||
"extrait": "A88.1 Vertige épidémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 389,
|
||
"code": "H81",
|
||
"extrait": "H81 Atteintes des fonctions vestibulaires\nÀ l'exclusion de :vertige :\n•SAI (R42)\n•épidémique (A88.1)\nH81.0 Maladie de Ménière\nHydrops endolabyrinthique\nSyndrome ou vertige de Ménière\n389\n298\nChapitre "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N48",
|
||
"extrait": "N48 Autres affections de la verge"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 161,
|
||
"code": "C18.5",
|
||
"extrait": "C18.5 Angle gauche du côlon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E04",
|
||
"extrait": "E04 Autres goitres non toxiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 291,
|
||
"code": "F44.88",
|
||
"extrait": "F44.88 Autres troubles dissociatifs [de conversion] précisés"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "G44",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code G44 permet de signaler la présence de céphalées sans plus de précision, ce qui est approprié compte tenu du manque d'informations et du statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées, ou maux de tête, sont une plainte fréquente et peuvent avoir de nombreuses causes. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elles contribuent à la complexité du séjour et nécessitent une attention particulière.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R51] Céphalée, [G44] Autres syndromes d'algies céphaliques, [G44.2] Céphalée dite de tension, [G44.3] Céphalée chronique posttraumatique, [G44.8] Autres syndromes précisés d'algies céphaliques.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R51 est un code général pour la céphalée et est à exclure car il est trop général et doit être remplacé par un code plus spécifique si possible. Les codes G44.2, G44.3 et G44.8 nécessitent plus d'informations pour déterminer la nature précise de la céphalée. Étant donné le manque d'informations sur le type précis de céphalée, et considérant qu'il s'agit d'un DAS, le code G44 est le plus approprié car il permet de signaler la présence de céphalées sans spécifier davantage.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de céphalées, en conjonction avec les autres diagnostics codés (pancréatite, angiocholite, hypertension, dyslipidémie, insuffisance rénale, éthylisme, obésité), justifie son codage en tant que DAS. Il est important de noter que le code ne doit pas être utilisé si un diagnostic plus précis expliquant la céphalée est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R51",
|
||
"extrait": "R51 Céphalée\nComprend : Douleur faciale SAI\nÀ l'exclusion de :algie faciale atypique (G50.1)\nmigraine et autres syndromes d'algies céphaliques (G43-G44)\nnévralgie du trijumeau (G50.0)\n728\n637\nClassifi"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Malaise",
|
||
"cim10_suggestion": "R53",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code R53 correspond à un malaise non spécifié. Il est cohérent avec la description clinique et justifie le statut de DAS. Le code R53+1 est déjà utilisé, il est donc préférable de choisir le code de base R53.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe malaise est une sensation subjective d'inconfort général, de faiblesse et de fatigue. Il peut être causé par de nombreux facteurs, notamment des infections, des troubles métaboliques, des problèmes cardiaques ou neurologiques, ou encore des effets secondaires de médicaments. Dans ce contexte, il est important de rechercher une cause sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\nLes codes candidats sont R45.2 (Tristesse, Ennuis SAI) et potentiellement F41.00 (Trouble panique moyen) si le malaise est associé à une anxiété significative.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le malaise puisse être associé à une tristesse ou à un état anxieux, le contexte clinique ne suggère pas une tristesse prédominante. Le malaise est mentionné comme un DAS, ce qui implique qu'il mobilise des ressources supplémentaires. Un trouble panique est possible, mais nécessite une évaluation plus approfondie de l'état psychologique du patient qui n'est pas décrite dans le contexte fourni. R45.2 est moins spécifique et ne reflète pas nécessairement la complexité du tableau clinique. En l'absence d'éléments cliniques permettant de privilégier un code spécifique, et compte tenu de la demande de codage d'un DAS, il est préférable de choisir un code généraliste.\n\nREGLE PMSI :\nLe malaise est codé comme DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que le malaise est déjà codé avec R53+1, ce qui rend le choix d'un autre code redondant et potentiellement incorrect. La présence d'un diagnostic précis (pancréatite aiguë) exclut le codage du malaise comme symptôme principal.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 286,
|
||
"code": "F41.00",
|
||
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.2",
|
||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chute d'un pont avec traumatisme crânien",
|
||
"cim10_suggestion": "W13",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "W13 décrit précisément le mécanisme de la blessure : une chute d'un pont, ce qui est la cause du traumatisme crânien.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique que le patient a subi une chute d'un pont, entraînant un traumatisme crânien. Cela implique des lésions potentielles au cerveau et au crâne, nécessitant une évaluation et une prise en charge médicales.\n\nCODES CANDIDATS :\n[W13] Chute du haut d'un bâtiment ou d'un autre ouvrage, [X80] Lésion auto-infligée par saut dans le vide, [W18] Autre chute de plain-pied, [W12] Chute sur ou d'un échafaudage, [W03] Autre chute de plain-pied due à une collision avec, ou une poussée par un tiers.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes de chute soient possibles, W13 est le plus spécifique pour une chute d'un pont. X80 est exclu car la chute n'est pas décrite comme intentionnelle. W18, W12 et W03 ne correspondent pas au mécanisme de la chute (d'un pont). Le traumatisme crânien est une complication de la chute et doit être codé en conjonction avec le code de chute.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la gravité du traumatisme crânien et de ses conséquences potentielles. Il est important de noter que le traumatisme crânien est déjà codé (S06.9), mais la cause de la chute (W13) doit également être codée pour refléter l'ensemble de l'événement.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P13.0",
|
||
"extrait": "P13.0 Fracture du crâne due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 79,
|
||
"code": "W13",
|
||
"extrait": "W13 Chute du haut d'un bâtiment ou d'un autre ouvrage"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 75,
|
||
"code": "T90",
|
||
"extrait": "T90 Séquelles de lésions traumatiques de la tête"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 898,
|
||
"code": "X80",
|
||
"extrait": "X80 Lésion auto-infligée par saut dans le vide\nComprend : chute intentionnelle d'un niveau à un autre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 866,
|
||
"code": "V82.6",
|
||
"extrait": "V82.6 Occupant d'un tramway blessé lors d'une chute d'un tramway\nÀ l'exclusion de :chute:\n•avec collision préalable (V82.0-V82.3)\n•en montant ou en descendant (V82.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 79,
|
||
"code": "W18",
|
||
"extrait": "W18 Autre chute de plain-pied"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 875,
|
||
"code": "W12",
|
||
"extrait": "W12 Chute sur ou d'un échafaudage"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 79,
|
||
"code": "W12",
|
||
"extrait": "W12 Chute sur ou d'un échafaudage"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 78,
|
||
"code": "W03",
|
||
"extrait": "W03 Autre chute de plain-pied due à une collision avec, ou une poussée par un tiers"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 866,
|
||
"code": "V82.5",
|
||
"extrait": "V82.5 Occupant d'un tramway blessé lors d'une chute dans un tramway\nÀ l'exclusion de :chute:\n•avec collision préalable (V82.0-V82.3)\n•en montant ou en descendant (V82.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Kystes ovariens",
|
||
"cim10_suggestion": "N83.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence de plus d'informations sur le type de kyste ovarien, N83.0 (kyste folliculaire) est le code le plus approprié et le plus spécifique parmi les options disponibles. Il permet de distinguer ce diagnostic des autres options moins probables et est cohérent avec le code N83.9 déjà présent.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes kystes ovariens sont des sacs remplis de liquide qui se forment sur les ovaires. Ils peuvent être fonctionnels (folliculaires, de De Graaf) ou d'autres types (endométriose, embryonnaire, etc.). Le diagnostic de 'kystes ovariens' est général et nécessite plus de précisions pour déterminer le type de kyste.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N83.0, Q50.1, Q50.3, Q50.4, D27]\n\nDISCRIMINATION :\nN83.0 (kyste folliculaire) est un code pertinent si le kyste est un kyste folliculaire simple. Q50.1 (kyste ovarien au cours du développement) est possible si le kyste est lié à un trouble du développement. Q50.4 (kyste embryonnaire) est moins probable sans information supplémentaire. D27 (tumeur bénigne) est à considérer si le kyste présente des caractéristiques tumorales. Q50.3 (malformations congénitales) est peu probable sans antécédents ou signes spécifiques. Le code N83.0 est le plus probable compte tenu du manque de détails cliniques et de la présence de N83.9 déjà codé, ce qui suggère une recherche de plus de spécificité.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit justifier une consommation de ressources supplémentaire. Le codage doit refléter la complexité de la prise en charge et l'impact sur les soins. Le choix du code le plus spécifique est crucial pour une facturation correcte et une prise en charge adaptée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 609,
|
||
"code": "O00.2",
|
||
"extrait": "O00.2 Grossesse ovarienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 690,
|
||
"code": "Q50.1",
|
||
"extrait": "Q50.1 Kyste ovarien au cours du développement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 690,
|
||
"code": "Q50.4",
|
||
"extrait": "Q50.4 Kyste embryonnaire de la trompe de Fallope\nKyste de la frange ovarienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N83.0",
|
||
"extrait": "N83.0 Kyste folliculaire de l'ovaire\nKyste (de) :\n•folliculaire hémorragique (de l'ovaire)\n•follicule de De Graaf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 595,
|
||
"code": "N80.1",
|
||
"extrait": "N80.1 Endométriose de l'ovaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
||
"code": "D27",
|
||
"extrait": "D27 Tumeur bénigne de l'ovaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JJFC011",
|
||
"extrait": "JJFC011 Prélèvement d'ovocytes sur un ou deux ovaires, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D27",
|
||
"extrait": "D27 Tumeur bénigne de l'ovaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 690,
|
||
"code": "Q50.3",
|
||
"extrait": "Q50.3 Autres malformations congénitales de l'ovaire\nAplasie ovarienne\nMalformation congénitale de l'ovaire SAI\nOvaire surnuméraire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 172,
|
||
"code": "C56",
|
||
"extrait": "C56 Tumeur maligne de l'ovaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cétonurie",
|
||
"cim10_suggestion": "R82.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "R82.4 est le code le plus précis et direct pour décrire la cétonurie, conformément aux sources CIM-10 fournies et aux règles de codage PMSI pour un diagnostic principal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cétonurie est la présence de corps cétoniques dans l'urine. Elle est souvent associée à un jeûne prolongé, un diabète non contrôlé, ou d'autres conditions métaboliques. L'IMC bas du patient (17.0) pourrait suggérer une restriction calorique ou un trouble de l'alimentation, ce qui pourrait expliquer la cétonurie.\n\nCODES CANDIDATS :\nR82.4 (Acétonurie/Cétonurie), T57.3 (Cyanure d'hydrogène), N30.3 (Trigonite/Urétrotrigonite), R30.0 (Dysurie/Strangurie), C67.0 (Trigone de la vessie), C73 (Tumeur maligne de la thyroïde), T53.0 (Tétrachlorure de carbone/Tétrachlorométhane), C93.7 (Autres leucémies monocytaires), T53 (Effet toxique de dérivés halogénés d'hydrocarbures aliphatiques et aromatiques).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient listés, seul R82.4 décrit directement la cétonurie. Les autres codes concernent des entités cliniques différentes (cyanure, troubles urinaires, tumeurs, troubles métaboliques spécifiques, effets toxiques). R82.4 est le code le plus spécifique pour décrire la cétonurie observée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La cétonurie, bien qu'elle puisse être un symptôme, est ici le diagnostic principal à investiguer. Il n'y a pas d'indication d'un DAS (Diagnostic Associé) dans le contexte fourni. Si une cause sous-jacente à la cétonurie était identifiée (ex: diabète), ce serait ce diagnostic qui deviendrait le DP.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"code": "R82.4",
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"code": "T57.3",
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"extrait": "T57.3 Cyanure d'hydrogène"
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"document": "cim10",
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"code": "N30.3",
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"extrait": "N30.3 Trigonite\nUrétrotrigonite"
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"document": "cim10",
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"page": 723,
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"code": "R30.0",
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"extrait": "R30.0 Dysurie\nStrangurie"
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"document": "cim10",
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"extrait": "C67.0 Trigone de la vessie"
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"code": "C73",
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"extrait": "C73 Tumeur maligne de la thyroïde"
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"document": "cim10",
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"page": 813,
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"extrait": "T53.0 Tétrachlorure de carbone\nTétrachlorométhane"
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"document": "cim10",
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"document": "cim10",
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"page": 74,
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"code": "T53",
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"extrait": "T53 Effet toxique de dérivés halogénés d'hydrocarbures aliphatiques et aromatiques"
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"niveau_severite": "non_evalue"
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"actes_ccam": [],
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"antecedents": [
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"Dr [MEDECIN_39] [MEDECIN_12] -Accident en 08/2016: chute d'un pont, TC [MEDECIN] PC.",
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"Dr [MEDECIN_52] en neurologie (Dr [MEDECIN_14]) pour épilepsie.",
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"Dr [MEDECIN_51] ovariens.",
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"Secrétariat :",
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"[TEL_4]",
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"(texte libre)",
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"Antécédents habitus (texte libre)",
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"Signes vitaux",
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"Glycémie",
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"capillaire",
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"CET CETONEMIE",
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"Cétonurie 4.6",
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"Echelle",
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"EN EN EN EN EN",
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"douleur",
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"Score au",
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"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
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"Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Pôle Méd. interne : H semaine ) - Taille: 174 cm - Poids: 53.2 kg - IMC: 17.572",
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"Le 05/05/2023 10:35 Page 1 de 7",
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||
"Analyse Urinaire",
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"Poids/Taille",
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"Poids [kg] 53,20 55,80",
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||
"Taille [cm] 174 174",
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"Indice",
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"de masse 17,57 18,43",
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||
"corporelle",
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"Surface",
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"Surv. Isolement et Contention",
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||
"Surv. Contention",
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||
"Observations médicales",
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"Type d'observation Nom Date Commentaires",
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||
"[PERSONNE] [PERSONNE] 04/05/2023 J3 épreuve de jeune. Va bien, pas de symptôme particulier. Cétone 3.3 mmol/L ce [MEDECIN_5], pas de",
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||
"Note d'évolution",
|
||
"[PERSONNE] 11:51 nausée.",
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||
"Motif d'hospitalisation: épreuve de jeune pour bilan de malaises",
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||
"Mode de vie : Habite avec son conjoint à Pay. En apprentissage (1e année BTS agriculture).",
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||
"Alimentation: 3 [PERSONNE] par jour, grignotages l'après-midi",
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||
"AP : Equitation environ 5h par semaine.",
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||
"Antécédents :",
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||
"Accident en 08/2016: chute d'un pont, TC avec PC.",
|
||
"Kystes ovariens"
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],
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"traitements_sortie": [],
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"biologie_cle": [
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{
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"test": "Troponine",
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"valeur": "négative",
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"anomalie": false
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},
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"test": "Créatinine",
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"valeur": "61",
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"anomalie": false
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"imagerie": [],
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"complications": [],
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"alertes_codage": [
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"FUSION: 2 documents fusionnés"
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"source_files": [
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"CRH 23083269.pdf",
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"trackare-16019953-23083269_16019953_23083269.pdf"
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"controles_cpam": []
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