669 lines
34 KiB
JSON
669 lines
34 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "trackare--23056022__23056022.pdf",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "M",
|
||
"age": 72,
|
||
"date_entree": "24/04/2023",
|
||
"date_sortie": "28/04/2023",
|
||
"duree_sejour": 4,
|
||
"imc": 28.732,
|
||
"poids": 85.0,
|
||
"taille": 172.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "6000 6000 6000 6000",
|
||
"cim10_suggestion": "R00.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence d'un diagnostic précis, le code R00.0 (Douleur thoracique, non spécifiée) est attribué par défaut pour signaler une situation indéterminée. Ce choix est basé sur le contexte clinique (douleur thoracique possible) et est considéré avec une faible confiance en raison de l'absence d'informations diagnostiques valides. Il est impératif de corriger l'erreur de saisie pour obtenir un code valide.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"6000 6000 6000 6000\" est incomplet et ne permet pas d'identifier une pathologie précise. Il s'agit probablement d'une erreur de saisie ou d'un code générique utilisé par l'établissement. Sans information supplémentaire, il est impossible de déterminer la signification médicale précise.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code n'est compatible avec un diagnostic \"6000 6000 6000 6000\". Les codes proposés dans les sources CIM-10 (Q60.6, M60.1, O36.6, T62.1, QAEA014) ne correspondent pas à ce diagnostic.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisqu'il n'y a pas de diagnostic précis, il est impossible de discriminer entre les codes candidats. La valeur \"6000 6000 6000 6000\" est un code invalide et ne peut être utilisée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. Un code invalide ne peut pas remplir cette condition. Un code invalide ne peut pas être utilisé pour la facturation PMSI.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.6",
|
||
"extrait": "Q60.6 Syndrome de Potter"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M60.1",
|
||
"extrait": "M60.1 Myosite interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 623,
|
||
"code": "O36.6",
|
||
"extrait": "O36.6 Soins maternels pour croissance excessive du fœtus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 816,
|
||
"code": "T62.1",
|
||
"extrait": "T62.1 Baies ingérées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QAEA014",
|
||
"extrait": "QAEA014 Microgreffes de peau totale sur 6 cicatrices du visage, ou plus\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tabagisme",
|
||
"cim10_suggestion": "T65.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour décrire l'exposition au tabac et à la nicotine, en tenant compte des exclusions des autres codes candidats et de la présence déjà codée de F17.2.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe tabagisme fait référence à l'usage du tabac, souvent associé à une dépendance et à des conséquences sur la santé.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T65.2, Z58.7, F17, Z72.0, Z58.1, Z81.2]\n\nDISCRIMINATION :\nF17.2 est déjà codé. Z58.7 est pour le tabagisme passif, ce qui n'est pas le cas ici. Z72.0 exclut la dépendance (F17.2). Z58.1 concerne la pollution atmosphérique, pas le tabagisme actif. Z81.2 concerne les antécédents familiaux, pas l'état du patient. T65.2 est le code le plus approprié pour décrire l'exposition au tabac et à la nicotine.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un facteur de risque important pouvant influencer l'évolution de pathologies et nécessiter des ressources supplémentaires (conseil, suivi). Son codage en DAS est justifié par son impact sur la prise en charge globale du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T65.2",
|
||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z72.0",
|
||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
|
||
"code": "P04.2",
|
||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.1",
|
||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z81.2",
|
||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\n866\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J68.0",
|
||
"extrait": "J68.0 Bronchite et pneumonopathie dues à des agents chimiques, des émanations, des\nfumées et des gaz\nBronchite (aigüe) due à des agents chimiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Constipation",
|
||
"cim10_suggestion": "K59.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "K59.0 est le code le plus précis pour la constipation et est conforme aux règles PMSI pour un DAS, en particulier en raison de la note d'exclusion dans R19.4.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation se caractérise par une diminution de la fréquence des selles et/ou un effort accru pour les évacuer. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS, ce qui implique qu'elle a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K59.0, R19.4]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R19.4 (Modification du transit intestinal) puisse sembler pertinent, la note d'exclusion précise que la constipation (K59.0) est exclue. K59.0 est le code le plus spécifique pour la constipation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code K59.0 doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Il reflète une condition coexistante qui a impacté la prise en charge du patient et a mobilisé des ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K58.2",
|
||
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.32",
|
||
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.5",
|
||
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R15",
|
||
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K58.1",
|
||
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.4",
|
||
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.8",
|
||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R19.4",
|
||
"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 482,
|
||
"code": "K55.3",
|
||
"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.1",
|
||
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "N85.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code N857 correspond à un hématome non spécifié, ce qui est cohérent avec la description clinique et justifie son statut de DAS en raison des complications associées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'un traumatisme ou d'une rupture de vaisseaux. Dans ce contexte, il est listé parmi les complications, suggérant qu'il a contribué à la durée du séjour ou nécessité des soins supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N857] Hématome, [O90.2] Hématome d'une plaie obstétricale, [C22.0] Carcinome hépatocellulaire (Hépatome), [J94.2] Hémothorax, [D18] Hémangiome et lymphangiome, [S27.2] Hémopneumothorax traumatique, [AEJA003] Évacuation d'hématome intraspinal\n\nDISCRIMINATION :\nO90.2 est exclu car le contexte clinique ne mentionne pas de plaie obstétricale. C22.0 est exclu car il s'agit d'un hépatome malin, ce qui n'est pas indiqué. J94.2 et S27.2 sont exclus car ils concernent des hématomes thoraciques, ce qui n'est pas le cas ici. D18 décrit un hémangiome/lymphangiome, qui est différent d'un hématome. AEJA003 est un code CCAM spécifique à une évacuation intraspinale, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hématome a mobilisé des ressources supplémentaires (complications, durée de séjour prolongée). Le code doit être pertinent pour justifier ces ressources. Le code N857 est un code général pour hématome et est donc approprié pour un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AEJA003",
|
||
"extrait": "AEJA003 Évacuation d'hématome intraspinal [hématomyélie]\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 472.22€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Convalescence",
|
||
"cim10_suggestion": "Z54.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code Z54.8 décrit le mieux la convalescence après un traitement non spécifié, ce qui correspond au contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa convalescence décrit une période de récupération après une maladie, une intervention chirurgicale, ou un traitement. Dans ce cas, elle est associée à un emphysème interstitiel et d'autres complications, suggérant une récupération post-traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z54, Z54.0, Z54.1, Z54.2, Z54.3, Z54.4, Z54.7, Z54.8, Z54.9, Z51.85, Z51.86]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z54 soit un code général pour la convalescence, il est préférable d'utiliser un code plus spécifique si possible. Les codes Z54.0 à Z54.4 sont liés à des types de traitements spécifiques (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, fracture) qui ne correspondent pas au contexte. Z54.3 est pour psychothérapie, ce qui n'est pas pertinent. Z54.7 concerne des traitements combinés, ce qui n'est pas clairement indiqué. Z54.8, 'Convalescence après un autre traitement', est le plus approprié car il englobe la convalescence après un traitement non spécifié, ce qui correspond au contexte clinique. Z51.85 et Z51.86 sont liés à la sédation palliative, ce qui n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nLe code Z54.8 est approprié comme DAS car il indique une récupération qui mobilise des ressources supplémentaires (durée de séjour prolongée, suivi médical). Il est distinct du diagnostic principal (emphysème interstitiel) et apporte une information supplémentaire sur l'état du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.3",
|
||
"extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.8",
|
||
"extrait": "Z54.8 Convalescence après un autre traitement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.0",
|
||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.4",
|
||
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.7",
|
||
"extrait": "Z54.7 Convalescence après traitements combinés\nConvalescence après traitements combinés classés en Z54.0-Z54.4"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54",
|
||
"extrait": "Z54 Convalescence\nZ54.0 Convalescence après intervention chirurgicale\nZ54.1 Convalescence après radiothérapie\nZ54.2 Convalescence après chimiothérapie\nZ54.3 Convalescence après psychothérapie\nZ54.4 Co"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.86",
|
||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.85",
|
||
"extrait": "Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès [SPCMJD, loi Claeys Leonetti]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë est confirmé par la biologie (créatinine élevée). N17.8 est le code le plus approprié car il couvre les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, en l'absence de données précises sur le type de nécrose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) se caractérise par une perte soudaine de la fonction rénale. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, une obstruction des voies urinaires ou des lésions directes aux reins. La créatinine élevée (34) dans le contexte clinique indique une altération de la fonction rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N17.0, N17.1, N17.2, N99.0, I12.0]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.9 est le code le moins spécifique. N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une précision sur le type de nécrose (tubulaire, corticale ou médullaire) qui n'est pas disponible dans la description clinique. N99.0 est inapproprié car il se réfère à une insuffisance rénale post-acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas le cas ici. I12.0 est possible si l'IRA est liée à une hypertension, mais ce n'est pas précisé. N17.8 est le code le plus approprié car il englobe les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la complexité de la prise en charge de l'IRA et de son impact sur d'autres systèmes organiques. Il est important de noter que l'IRA est souvent associée à d'autres complications nécessitant une surveillance et une intervention spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D72.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Leucocytose isolée sans autre précision hématologique, nécessitant une investigation et une prise en charge, justifie le code D72.8.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de leucocytes (globules blancs) dans le sang. Elle peut être due à diverses causes, allant d'une infection à une réaction inflammatoire, en passant par des maladies hématologiques plus graves comme une leucémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D72.8, C91.6, C91.4, C90.1, C91.9, C91.7, C94.3, C91.3, C92.9]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la leucocytose soit mentionnée comme terme général sous D72.8, ce code est plus approprié pour des anomalies précisées des leucocytes. Les autres codes (C91.6, C91.4, C90.1, C91.9, C91.7, C94.3, C91.3, C92.9) correspondent à des types spécifiques de leucémie, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. Le contexte clinique ne suggère pas de leucémie particulière, mais une leucocytose isolée. D72.8 est donc le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic associé significatif (DAS) doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (Ventilation). La leucocytose, bien qu'anormale, peut être une conséquence de l'état général du patient ou d'une infection associée, justifiant son codage comme DAS. Le code D72.8 est pertinent car il reflète une anomalie hématologique qui peut nécessiter une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.3",
|
||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Réponse inflammatoire",
|
||
"cim10_suggestion": "R65",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code R65 décrit le mieux la 'réponse inflammatoire' observée, en tant que syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS), et justifie une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa 'réponse inflammatoire' décrit une activation du système immunitaire, caractérisée par des marqueurs biologiques tels que la CRP élevée, l'hémoglobine basse, et une thrombopénie. Dans ce contexte, cela peut être lié à une infection, une réaction à un médicament, ou une autre condition sous-jacente. La présence de fièvre renforce l'idée d'une réponse inflammatoire active.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R65] Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS], [T84.5] Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne, [T82.6] Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse valvulaire cardiaque, [U10] Syndrome inflammatoire multisystémique associé à la COVID-19.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, R65 est le plus approprié car il décrit spécifiquement un syndrome de réponse inflammatoire systémique, ce qui correspond à la description clinique. Les codes T84.5 et T82.6 impliquent la présence de prothèses, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. U10 est spécifique à la COVID-19, ce qui n'est pas précisé.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge de la fièvre, surveillance de la CRP, etc.). Il est important de noter que le code R65 est déjà présent dans les DAS, il faut donc vérifier qu'il n'y a pas de doublon et que le code est pertinent par rapport au séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1000,
|
||
"code": "N83",
|
||
"extrait": "229 Affections non inflammatoires de → N83"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R65",
|
||
"extrait": "R65 Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.5",
|
||
"extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I83.1",
|
||
"extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L81.0",
|
||
"extrait": "L81.0 Hyperpigmentation postinflammatoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M02",
|
||
"extrait": "M02 Arthropathies réactionnelles\nM03 Arthropathies post-infectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs\nPolyarthropathies inflammatoires (M05−M14)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G61.8",
|
||
"extrait": "G61.8 Autres polynévrites inflammatoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N61",
|
||
"extrait": "N61 Affections inflammatoires du sein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 827,
|
||
"code": "T82.6",
|
||
"extrait": "T82.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse valvulaire cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 88,
|
||
"code": "U10",
|
||
"extrait": "U10 Syndrome inflammatoire multisystémique associé à la COVID-19\nRésistance aux médicaments antimicrobiens et antinéoplasiques (U82−U85)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "45",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13,0",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "165",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "11",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "137",
|
||
"anomalie": true
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Hématome"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CIM-10 DAS K59.0 (Constipation) : code absent du dictionnaire CIM-10",
|
||
"CMA probable : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.8) — sévérité severe, marqueurs : aigue"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "23M??3",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (R00.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 27.96
|
||
} |