1798 lines
88 KiB
JSON
1798 lines
88 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "F",
|
||
"age": 79,
|
||
"date_entree": "30/04/2023",
|
||
"date_sortie": "06/05/2023",
|
||
"duree_sejour": 6,
|
||
"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
|
||
"imc": 21.0,
|
||
"poids": 52.0,
|
||
"taille": 155.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Cholécystite aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "K81.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "K81.0 est le code le plus précis pour une cholécystite aiguë, sans mention de calculs biliaires ou d'autres complications, conformément au diagnostic fourni.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation soudaine de la vésicule biliaire, souvent due à la présence de calculs biliaires (cholélithiase) qui obstruent le canal cystique. Elle peut entraîner des douleurs abdominales intenses, de la fièvre et des complications potentiellement graves.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K80.0, K80.1, K81.0, K81, K81.1]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 (cholécystite chronique) est exclu car le diagnostic est une cholécystite *aiguë*. K81 (cholécystite) est trop général. K80.1 et K80.4 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic. K80.0 est un code pertinent car il lie la cholécystite aiguë à la présence de calculs biliaires. Cependant, K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë sans mention de calculs biliaires ou d'autres complications.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La cholécystite aiguë est le motif principal. Il n'y a pas d'indication de ressources supplémentaires mobilisées, donc il n'y a pas de DAS à coder.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81",
|
||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "K81.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K81.0 décrit le mieux le diagnostic de cholécystite aiguë, en accord avec le contexte clinique et les directives de l'ATIH pour la spécificité.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation soudaine de la vésicule biliaire, souvent due à la présence de calculs (cholélithiase). Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, de la fièvre et une inflammation de la paroi vésiculaire. Le contexte clinique du patient, avec une CRP élevée, des enzymes hépatiques augmentées et la présence de complications comme la fièvre et l'infection, est compatible avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.0, K80.0, K80.1, K81]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.0 (Cholécystite aiguë) est le code le plus pertinent car il décrit directement le diagnostic posé. K80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë) est également pertinent, mais moins spécifique car il inclut la présence de calculs, qui est un élément de contexte mais pas le diagnostic principal. K80.1 et K81.1 ne correspondent pas au diagnostic d'une cholécystite aiguë. K81 (Cholécystite) est trop général et ne reflète pas la spécificité aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code K81.0 justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la présence de complications (fièvre, infection) et de l'impact sur la durée du séjour (5 jours). Il est important de noter que le DP (calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë) est déjà codé, et le DAS (K81.0) apporte une information complémentaire sur la sévérité et les complications de l'état du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81",
|
||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite",
|
||
"cim10_suggestion": "K80.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic de cholécystite est associé à la présence de calculs biliaires et à une pancréatite aiguë, ce qui correspond au code K80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite désigne une inflammation de la vésicule biliaire. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la lithiase vésiculaire (calculs biliaires) et à la pancréatite aiguë, suggérant une possible origine lithiasique de la pancréatite. La présence de complications (fièvre, infection, hématome, iléus) indique une sévérité potentielle du tableau clinique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK81.1 (Cholécystite chronique), K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite), K80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë), K81.9 (Cholécystite, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que K81.1 soit une option, le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë plutôt que chronique. K80.1 est pertinent mais nécessite de préciser la forme de cholécystite associée, ce qui n'est pas clairement établi. K80.0 est un candidat pertinent car il associe calculs biliaires et cholécystite aiguë. K81.9 est le moins spécifique et doit être évité au profit de codes plus précis. Le contexte de la pancréatite aiguë et la probabilité d'une origine lithiasique plaident pour K80.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la cholécystite justifie des ressources supplémentaires (examens complémentaires, prise en charge spécifique, surveillance). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. La présence de complications renforce le caractère significatif de ce diagnostic associé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.9",
|
||
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\n494\n403\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Calculs biliaires",
|
||
"cim10_suggestion": "K56.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'iléus biliaire est une complication des calculs biliaires qui nécessite une prise en charge spécifique et justifie son codage en DAS, en complément de la cholécystite aiguë (DP).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes calculs biliaires, ou cholélithiase, se réfèrent à la présence de calculs dans la vésicule biliaire ou dans les canaux biliaires. Ils peuvent être asymptomatiques ou provoquer des douleurs (colique biliaire) et des complications comme la cholécystite aiguë (déjà codée comme DP) ou la pancréatite.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K80.2, K56.3, K82.4]\n\nDISCRIMINATION :\nK80.2 (Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite) est pertinent mais moins spécifique que K56.3 car il ne précise pas le mécanisme de complication. K56.3 (Iléus biliaire) décrit une complication spécifique des calculs biliaires (obstruction intestinale), ce qui est plus pertinent dans le contexte d'un DAS mobilisant des ressources. K82.4 (Choléstérolose de la vésicule biliaire) décrit un type spécifique de calculs biliaires (vésicule fraise) qui n'est pas mentionné dans le diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic associé significatif (DAS) doit être pertinent pour la prise en charge et avoir mobilisé des ressources supplémentaires. L'iléus biliaire, complication des calculs biliaires, justifie une prise en charge spécifique et donc son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.3",
|
||
"extrait": "K56.3 Iléus biliaire\nOcclusion de l'intestin par calculs biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 163,
|
||
"code": "C24.9",
|
||
"extrait": "C24.9 Voies biliaires, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.1",
|
||
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C23",
|
||
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C23",
|
||
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 764,
|
||
"code": "S36.1",
|
||
"extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q44",
|
||
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.2",
|
||
"extrait": "R93.2 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du foie et des voies biliaires\nVésicule biliaire exclue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyslipidémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "En l'absence de précisions sur le type de dyslipidémie, le code E78.5 est le plus approprié pour refléter le diagnostic médical et respecter les règles de codage CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie se caractérise par un déséquilibre des lipides (cholestérol, triglycérides, LDL, HDL) dans le sang. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'obésité, au diabète, à l'HTA et à l'éthylisme, et pourrait contribuer à la pancréatite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 (hypercholestérolémie essentielle) est moins pertinent car le diagnostic mentionne une dyslipidémie générale, pas seulement une hypercholestérolémie. E78.1 (hyperglycéridémie essentielle) pourrait être envisagé, mais sans plus de précision. E78.2 (hyperlipidémie mixte) est possible, mais moins spécifique. E78.3 (hyperchylomicronémie) est moins probable sans informations supplémentaires. E78.4 (autres hyperlipidémies) est trop vague. E78.5 (hyperlipidémie, sans précision) est le code par défaut en l'absence d'informations plus précises sur le type de dyslipidémie.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de dyslipidémie est considéré comme un DAS car il est associé à d'autres pathologies (obésité, diabète, HTA, éthylisme, pancréatite) et peut nécessiter une prise en charge spécifique et des ressources supplémentaires (traitement médicamenteux, suivi biologique). Il est déjà codé, ce qui est cohérent avec sa nature de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite, sans précision",
|
||
"cim10_suggestion": "K81.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique correspondant à la description clinique 'Cholécystite, sans précision' et justifié en tant que DAS par les complications et la durée du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite sans précision indique une inflammation de la vésicule biliaire dont la cause et la sévérité ne sont pas précisées dans le dossier. Le contexte clinique (CRP élevée, infection, complications) suggère une cholécystite aiguë, mais sans information supplémentaire, on ne peut pas être plus précis.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.9, K80.0, K80.1, K80.2, K80.4, K81.1]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.9 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description 'Cholécystite, sans précision'. K80.0 implique une cholécystite aiguë, ce qui est probable mais non confirmé. K80.1, K80.2, K80.4 et K81.1 sont moins spécifiques et ne reflètent pas la description clinique initiale. Bien que l'infection et la CRP élevée suggèrent une cholécystite aiguë, l'absence de précision dans le diagnostic initial justifie l'utilisation de K81.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par la présence de complications (infection), une biologie perturbée (CRP élevée) et une durée de séjour de 3 jours, indiquant une mobilisation de ressources supplémentaire. Le code K81.9 est pertinent pour la facturation des ressources associées à cette complication.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.9",
|
||
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\n494\n403\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K73.9",
|
||
"extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 389,
|
||
"code": "H80.9",
|
||
"extrait": "H80.9 Otosclérose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ventilation ventilationventilation",
|
||
"cim10_suggestion": "Z99.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le patient est dépendant d'un respirateur, ce qui est la description la plus précise de 'Ventilation ventilationventilation' et justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Ventilation ventilationventilation' indique que le patient nécessite une assistance respiratoire, probablement mécanique. Le terme répétitif suggère une insistance sur ce besoin de ventilation.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z99.1 (Dépendance envers un respirateur)', \"J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air)\", 'T27.3 (Brulure des voies respiratoires, partie non précisée)', 'T27 (Brulure et corrosion des voies respiratoires)', 'F45.33 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire)', \"T27.2 (Brulure d'autres parties des voies respiratoires)\"]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, Z99.1 est le plus approprié car il décrit directement la dépendance à un respirateur, ce qui correspond à la description clinique. J67.7 est moins probable car il implique une cause spécifique (microorganismes dans les systèmes de ventilation) qui n'est pas mentionnée. Les codes T27 concernent les brûlures, ce qui n'est pas indiqué. F45.33 est lié à un dysfonctionnement neurovégétatif, ce qui n'est pas le problème principal. Z99.1+0, Z99.1+1 et Z99.1+8 sont trop spécifiques sans information supplémentaire sur le type de ventilation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une ressource supplémentaire mobilisée pendant le séjour. La ventilation mécanique est une procédure nécessitant une surveillance et une expertise spécifiques, justifiant son codage en tant que DAS. Le regroupement ATM (Ventilation) est pertinent et le code GLLD007, GLLD003, GLLD004 ou GLLD013 pourrait être utilisé en fonction du type de ventilation, mais le code CIM-10 est prioritaire pour la description de l'état.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 970,
|
||
"code": "Z99.1",
|
||
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 450,
|
||
"code": "J67.7",
|
||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.3",
|
||
"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T27",
|
||
"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.2",
|
||
"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD007",
|
||
"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD003",
|
||
"extrait": "GLLD003 Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [VS-PEP] [Continuous positive airway pressure] "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD004",
|
||
"extrait": "GLLD004 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures\nRegroupement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD013",
|
||
"extrait": "GLLD013 Ventilation spontanée sur trachéotomie au cours du sevrage d'une ventilation mécanique, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypokaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code E87.6 est le code le plus précis disponible dans les sources CIM-10 pour décrire l'hypokaliémie, conformément aux règles de codage PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sérique anormalement bas. Elle peut être causée par diverses conditions médicales, notamment des pertes de potassium via les reins ou le système gastro-intestinal, une déplétion en potassium due à une alimentation inadéquate, ou des effets secondaires de certains médicaments.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E87.6] Hypokaliémie, [E87.60] Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre, [E16.1] Autres hypoglycémies, [E16.2] Hypoglycémie, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient candidats, E87.6 est le code le plus spécifique pour l'hypokaliémie. E87.60 est une sous-catégorie d'E87.6, mais l'information sur le taux précis de potassium n'est pas fournie dans le contexte clinique. E16.1 et E16.2 sont liés à l'hypoglycémie, qui est une condition distincte de l'hypokaliémie, bien qu'elles puissent coexister. Le code E87.6 correspond le mieux à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypokaliémie est considéré comme un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge biologique, potentiellement thérapeutique). Il est pertinent pour la description de la complexité du séjour et justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L74.4",
|
||
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.6",
|
||
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.60",
|
||
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E20.0",
|
||
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E83.51",
|
||
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 582,
|
||
"code": "N25.1",
|
||
"extrait": "N25.1 Diabète insipide néphrogénique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "N85.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code N857 correspond à un hématome non spécifié, ce qui est cohérent avec la description clinique et justifie son statut de DAS en raison des complications associées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'un traumatisme ou d'une rupture de vaisseaux. Dans ce contexte, il est listé parmi les complications, suggérant qu'il a contribué à la durée du séjour ou nécessité des soins supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N857] Hématome, [O90.2] Hématome d'une plaie obstétricale, [C22.0] Carcinome hépatocellulaire (Hépatome), [J94.2] Hémothorax, [D18] Hémangiome et lymphangiome, [S27.2] Hémopneumothorax traumatique, [AEJA003] Évacuation d'hématome intraspinal\n\nDISCRIMINATION :\nO90.2 est exclu car le contexte clinique ne mentionne pas de plaie obstétricale. C22.0 est exclu car il s'agit d'un hépatome malin, ce qui n'est pas indiqué. J94.2 et S27.2 sont exclus car ils concernent des hématomes thoraciques, ce qui n'est pas le cas ici. D18 décrit un hémangiome/lymphangiome, qui est différent d'un hématome. AEJA003 est un code CCAM spécifique à une évacuation intraspinale, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hématome a mobilisé des ressources supplémentaires (complications, durée de séjour prolongée). Le code doit être pertinent pour justifier ces ressources. Le code N857 est un code général pour hématome et est donc approprié pour un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AEJA003",
|
||
"extrait": "AEJA003 Évacuation d'hématome intraspinal [hématomyélie]\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 472.22€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "A49.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code A49.8 décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Dans ce contexte, il est probablement lié à la pancréatite aiguë et à ses complications potentielles, comme l'angiocholite déjà codée. La fièvre, l'hématome, l'abcès et l'iléus mentionnés suggèrent une infection possible, mais sans localisation précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A49] Infection bactérienne, siège non précisé ; [A49.8] Autres infections bactériennes, siège non précisé ; [A04] Autres infections intestinales bactériennes ; [A04.9] Infection intestinale bactérienne, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, A49.8 est le plus approprié car il décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection. Les codes A04 et A04.9 sont plus spécifiques aux infections intestinales, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. A49 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements antibiotiques, surveillance accrue) en raison de sa contribution à la complexité du séjour et de son impact sur la prise en charge du patient. Il est important de noter que ce code est complémentaire au DP (pancréatite aiguë) et aux autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.0",
|
||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Iléus",
|
||
"cim10_suggestion": "K56.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'iléus est une complication de la pancréatite aiguë et nécessite une prise en charge spécifique, justifiant son codage comme DAS. K56.7 est le code le plus précis disponible pour décrire un iléus sans précision.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'iléus est une obstruction intestinale qui empêche le transit normal du contenu digestif. Il peut être causé par diverses conditions, notamment une pancréatite, une inflammation, des adhérences, ou une hernie. Dans ce contexte, il est probablement une complication de la pancréatite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K56.7] Iléus, sans précision ; [Q41.2] Absence, atrésie et sténose congénitales de l'iléon ; [C17.2] Iléon ; [K51.0] Pancolite ulcéreuse (chronique) ; [K30] Iléus\n\nDISCRIMINATION :\nQ41.2 est éliminé car il s'agit d'une malformation congénitale, ce qui n'est pas le cas ici. C17.2 fait référence à l'iléon lui-même, pas à l'iléus. K51.0 est inapproprié car il décrit une pancolite ulcéreuse, qui n'est pas le diagnostic principal. K56.7 est le code le plus approprié car il décrit un iléus sans précision, ce qui correspond à la description clinique. K30 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nLe code K56.7 est approprié pour un DAS car il représente une complication significative de la pancréatite aiguë, mobilisant des ressources supplémentaires (traitement de l'obstruction, surveillance, etc.). Il est distinct du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et justifie son codage comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.7",
|
||
"extrait": "K56.7 Iléus, sans précision\n483\n392\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 687,
|
||
"code": "Q41.2",
|
||
"extrait": "Q41.2 Absence, atrésie et sténose congénitales de l'iléon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 161,
|
||
"code": "C17.2",
|
||
"extrait": "C17.2 Iléon\nÀ l'exclusion de :valvule iléocæcale (C18.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.0",
|
||
"extrait": "K51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.2",
|
||
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 198,
|
||
"code": "D25.0",
|
||
"extrait": "D25.0 Léiomyome sousmuqueux de l'utérus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 504,
|
||
"code": "L02.4",
|
||
"extrait": "L02.4 Abcès cutané, furoncle et anthrax d'un membre\nAisselle\nÉpaule\nHanche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 198,
|
||
"code": "D25.2",
|
||
"extrait": "D25.2 Léiomyome sousséreux de l'utérus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 525,
|
||
"code": "L98.3",
|
||
"extrait": "L98.3 Phlegmon à éosinophiles [Wells]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HGAE001",
|
||
"extrait": "HGAE001 Dilatation d'une sténose iléale, par iléoscopie\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 161.34€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie réalisée par cœlioscopie, sans mention de technique spécifique ou d'abord laparotomique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est une cholécystectomie, c'est-à-dire l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Le contexte clinique indique une cholécystite aiguë, ce qui suggère une urgence relative.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC004 (Cholécystectomie, par cœlioscopie), HMFC001 (Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie), HMFA002 (Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que l'ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale (HMFC001) soit possible, il n'y a aucune mention explicite dans le contexte clinique de cette technique spécifique. De même, il n'y a pas d'indication d'une laparotomie (HMFA002), l'acte est vraisemblablement réalisé par cœlioscopie. Le code HMFC004 est le plus simple et le plus adapté à la description de l'acte.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'acte est une cholangiographie réalisée pendant une chirurgie, ce qui correspond précisément à la définition de HMQH008.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une exploration des voies biliaires réalisée pendant une intervention chirurgicale (peropératoire) en utilisant un produit de contraste.\n\nCODES CANDIDATS :\n[HMQH004, HMQH006, HMQH008]\n\nDISCRIMINATION :\nHMQH004 décrit une cholangiographie par voie transcutanée, ce qui n'est pas forcément le cas ici. HMQH006 décrit une cholangiographie par un drain biliaire externe, ce qui n'est pas le cas non plus. HMQH008 est le plus approprié car il spécifie une cholangiographie peropératoire, ce qui correspond à la description de l'acte.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQG002",
|
||
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH004",
|
||
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH008",
|
||
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH006",
|
||
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMLH001",
|
||
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH007",
|
||
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HPLA002",
|
||
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JPHJ001",
|
||
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "30/04/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Droite Droite",
|
||
"Latéralité",
|
||
"Ventilation VentilationVentilation VentilationVentilation Ventilation",
|
||
"VentilationVentilation Ventilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Air Air Air Air Air Air",
|
||
"Oxygène Oxygène Oxygène",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN EVS EN EN EN EN EN EN EN EN",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Score au",
|
||
"Transit Absence Gaz Gaz",
|
||
"Débit O²",
|
||
"[L/mn]",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"de type",
|
||
"Glycosurie",
|
||
"Densité",
|
||
"Cétonurie",
|
||
"SNG Sang",
|
||
"Leucocytes",
|
||
"Nitrites",
|
||
"Protéinurie",
|
||
"respiratoire",
|
||
"pH 5,50",
|
||
"SNG Sang traces",
|
||
"[PATIENT]: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 155 cm - Poids: 52 kg - IMC: 21.644",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 2 de 27",
|
||
"Analyse [MEDECIN]",
|
||
"Multistix",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 52",
|
||
"Taille [cm] 155",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 21,64",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Transit Absence Gaz Gaz Absence",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN] Date Commentaires",
|
||
"DR. [MEDECIN_48] syndrome inflammatoire bio, bactério per op montrant un germe sensible à",
|
||
"Note d'évolution LACLAU- l'antibiothérapie prescrite -->5 jours au total, stop ce jour",
|
||
"[PERSONNE] hypokaliémie à 3.3mmol/l --> supplémentation diffu k pour 48h",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 3 de 27",
|
||
"Ce jour:",
|
||
"G+ selles très liquides avec peu de matières d'après la patiente(faux transit?)",
|
||
"pas de défense mais abdomen qui reste distendu, sensible dans son ensemble d'après la patiente",
|
||
"DR. [MEDECIN]",
|
||
"Note d'évolution LACLAU-",
|
||
"[PERSONNE]",
|
||
"Mobilisation +++ conseillée",
|
||
"bilan de contrôle demain",
|
||
"Mieux aujourd'hui",
|
||
"Abdo moins tendu et moins douloureux.",
|
||
"DR. [MEDECIN_4] 03/05/2023",
|
||
"Note d'évolution Aucult pul: moins de crépitants, pas d'OMI",
|
||
"[MEDECIN_9] 12:23",
|
||
"Pour tachycardie sinusale: allo MT (doit me rappeler). TSH normale",
|
||
"Douloureuse ce matin",
|
||
"Pas de gaz/ transit, auscult: discrets BHA",
|
||
"Se sent dyspnéique/oppressée:",
|
||
"DR. [MEDECIN_4] 02/05/2023",
|
||
"Note d'évolution - Ausuclt pulmonaire: crépitants aux bases[MEDECIN_9] 11:57",
|
||
"Tachycardie sinusale depuis son entrée, nouvel [MEDECIN] ce jour: Pas de modification",
|
||
"> Diminution hydratation IV",
|
||
"> Bilan demain",
|
||
"DR.[PERSONNE_33]] 01/05/2023 Cholecystectomie complète.",
|
||
"Note d'évolution[PERSONNE_33]] 10:31 POursuite ATB iV 48 h",
|
||
"Vue par Dr [MEDECIN]: bloc demain matin à 8h pour cholécystectomie",
|
||
"A [MEDECIN] à partir de minuit",
|
||
"DR. [MEDECIN_5] 30/04/2023",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN] 19:13",
|
||
"Patiente informée.",
|
||
"SCANNER ABDOMINO-PELVIEN",
|
||
"Indications :",
|
||
"Douleurs abdominales fébriles depuis hier. Masse arrondie douloureuse au niveau du flanc",
|
||
"droit.",
|
||
"Technique :",
|
||
"Examen réalisé avec injection de produit de contraste.",
|
||
"RESULTATS :",
|
||
"La vésicule biliaire est distendue, contenant de multiples lithiases, avec un épaississement",
|
||
"pariétal modéré, une petite infiltration de la graisse périvésiculaire, une lame d'épanchement en",
|
||
"regard de la vésicule et de la pointe du foie, en faveur d'une cholécystite aiguë. Pas de dilatation",
|
||
"[ADRESSE] voies biliaires.",
|
||
"Pas d'anomalie notable du foie, du pancréas, de la rate, [ADRESSE] reins et [ADRESSE] surrénales.",
|
||
"Note d'évolution Présence d'une diverticulose sigmoïdienne et colique, en particulier au niveau de l'angle",
|
||
"[MEDECIN] 18:50",
|
||
"colique droit à proximité de la vésicule biliaire distendue, sans franc épaississement pariétal",
|
||
"donc sans signe de complication.",
|
||
"CONCLUSION :",
|
||
"Aspect en faveur d'une cholécystite aiguë lithiasique.",
|
||
"Dr [[PERSONNE_4]",
|
||
"GE Revolution Frontier CT B225007",
|
||
"PDL : 271.94 mGy.cm CTDI : 5.35 mGy",
|
||
"Protocole d'acquisition : 6.1 AbdoPelvis",
|
||
"XENETIX 350 200mL 23WF006C01 100.00 ml",
|
||
"pas de contexte infectieux familial ou entourage",
|
||
"DR. [MEDECIN_7] 30/04/2023",
|
||
"Note d'évolution pas de diarrhées, pas de signes urinaires",
|
||
"[MEDECIN] 15:55",
|
||
"pas de notion de voyage à l'étranger récent",
|
||
"Note de l'examen clinique:",
|
||
"température 38.2 à l'entrée",
|
||
"pas de frissons, ne se sent pas fébrile",
|
||
"bien colorée",
|
||
"soif, pas de marbrures, langue propre",
|
||
"Synthèse de l'examen 30/04/2023 radiaux +, mollets souples",
|
||
"[MEDECIN_27]",
|
||
"clinique 15:53 poumons libre, MV moins bien entendu en base droite (déformation thoracique importante)",
|
||
"abdomen respirant, BHA non entendu, quelques gaz ce matin, fosses lombaires libres, pas de",
|
||
"douleurs à l'ébranlement, perception d'une masse ferme douloureuse de 5 cm sous cutanée",
|
||
"examen neurologique sans particularité",
|
||
"CAT bio avec bilan infectieux, hémostase, imagerie (scanner demandé)",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 4 de 27",
|
||
"f de 79 ans adressé par sos médecin pour syndrome douloureux de la FI dte avec vomissement et",
|
||
"fébricule",
|
||
"ATCD HTA, Insuf thyroidienne, notion de bronchite récurrente (suivit par Dr [MEDECIN_8]),",
|
||
"Dyslipidémie, déformation rachidienne et thoracique importante",
|
||
"atcd chir: appendicectomie, hystérectomie sans annexiectomie sur fibrome, otospongiose oreille",
|
||
"gauche, amygdalectomie",
|
||
"Histoire de la DR. [MEDECIN_7] 30/04/2023",
|
||
"Vit avec son époux, 1 fils habitant sur Bassussary",
|
||
"maladie [MEDECIN] 15:45",
|
||
"HDM: hier soir a mangé, son ventre a gonflé rapidement puis [MEDECIN] diffuse abdominale",
|
||
"cette nuit vomissement itératifs",
|
||
"n'a pas mangé ce matin",
|
||
"Localisation de la [MEDECIN] jonction FI Dte et para ombilicale droite",
|
||
"vu par sos médecin: fébricule, défense => Bilan hopital",
|
||
"Transit Absence Gaz Gaz Absence Absence Absence",
|
||
"[MEDECIN_19] paramédicales",
|
||
"[MEDECIN] 06/05/2023",
|
||
"Note IDE TRANSIT : G+ S-",
|
||
"[MEDECIN] 02:20",
|
||
"Transit :",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_7] - Pas de selle mais gaz +",
|
||
"Transit",
|
||
"Toujours pas de selles ce matin mais Gaz en plus grande quantité",
|
||
"Persistance volumineux abdomen sensible à la palpation",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2] Devenir",
|
||
"Vu par Chir ce midi => RD probable le 6/5, doit porter les papiers de sortie cet AM",
|
||
"=> Rappellera dans le service demain pour valider définitivement la sortie",
|
||
"Hypokaliémie",
|
||
"K 3.3 => TTT PO instauré ce midi",
|
||
"Persistance ballonnement abdo avec [MEDECIN] flan droit à la palpation",
|
||
"Elimination",
|
||
"Quelques gaz",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2] - Selle diarrhéique ce matin",
|
||
"SAT 90% AA mais bien toléré, pas de gêne respi => O2 non remis vu avec médecin",
|
||
"RDV dans 1 mois avec Dr [MEDECIN_47]",
|
||
"hematome nombril non evolutif",
|
||
"nausées ce soir, zophren efficace",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||
"abdo tendu",
|
||
"Abdomen tendu et douloureux sur le flanc Dt => Vu par Chirurgien ce midi",
|
||
"Alimentation",
|
||
"PO2 ok",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2] Syndrome infectieux",
|
||
"Apyrétique",
|
||
"ATB en cours",
|
||
"Ablation O2 ce midi",
|
||
"Risque de [MEDECIN] : Non algique",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_5]",
|
||
"Plaies colles propres, un hématome au niveau de l'ombilic",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 5 de 27",
|
||
"Hémodynamisme : Légère tachycardie bien toléré",
|
||
"Respi : Sat ok sous O2 1L",
|
||
"Transit : G+/S-",
|
||
"digestif:",
|
||
"G-S- =) quelques gaz ce soir",
|
||
"abdomen souple",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_6] - plaie colle propre",
|
||
"confortable",
|
||
"hydratation reposée , ATB fait à 20h",
|
||
"apyretique",
|
||
"plaie colle propre, pas de gaz donc reste en [MEDECIN] BCY",
|
||
"sevrage 02 ok",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_4] tachycarde -> [MEDECIN] vu par Dr [MEDECIN_9] , ras",
|
||
"bs demain",
|
||
"apyrétique sous atb ce matin, vvp reposée",
|
||
"Risque de [MEDECIN] : Quelques gênes costales bien toléré --> ATG1 donné à 05h pour confort",
|
||
"Risque infectieux : Apyrétique",
|
||
"Plaies colles propres",
|
||
"Respi : Sat limite en AA, O2 1L remit sur la nuit --> Sat ok sous O2",
|
||
"Transit : G-/S-",
|
||
"Elimination : RM ok",
|
||
"Non algique",
|
||
"Plaies propres non inflammatoire",
|
||
"Syndrome infectieux",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2]",
|
||
"=> Compote Yahourt ce soir + eau",
|
||
"=> Elargir à PO2 à J1 si Gaz ou selles",
|
||
"Urines ok",
|
||
"Mobilisation",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_4] descnedue au bloc à 9h30",
|
||
"Donnés sur prescription orale IDG de CHIR à 23h en IV",
|
||
"ACUPAN 1 ampoule + SPASFON 2 ampoules + ATG 1",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3] -ATG 1 + ACUPAN 20 mg + 2 SPASFON renouvelés à 4h30",
|
||
"Prévu demain matin 8h => A [MEDECIN] à partir de 0h",
|
||
"Devenir:",
|
||
"[MEDECIN] 30/04/2023",
|
||
"Note IDE - chir ortho[PERSONNE_33]] 20:39",
|
||
"IDE service ok pour le transfert",
|
||
"Note A-Soignante[PERSONNE_32]",
|
||
"Admission:",
|
||
"[MEDECIN] fosse iliaque dtescope ecgpose BN + BShémocs x 1TDM abdoavis chir ==> Vue par Dr",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_1] [MEDECIN]: bloc demain matin à 8h pour cholécystectomie",
|
||
"A [MEDECIN] à partir de minuitatg 1 fait à 19h20atb débutésgpe 1 + rai envoyés",
|
||
"Note A-Soignante[PERSONNE_31]",
|
||
"Traitements médicamenteux",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 6 de 27",
|
||
"Date de dernière",
|
||
"Prescription Dose Fréquence Date de [MEDECIN] Note Docteur",
|
||
"administration",
|
||
"Voie d`administration: INTRAVEINEUSE",
|
||
"Statut [ADRESSE] [MEDECIN]: Signé",
|
||
"ONDANSETRON AGT",
|
||
"DR. [MEDECIN_10]",
|
||
"[10] Ampoule(s)",
|
||
"Statut [ADRESSE] [MEDECIN]: Arrêté",
|
||
"Le débit en cours",
|
||
"est : 3 ML par",
|
||
"CEFOTAXIME PAN 1G DR. [MEDECIN_5]",
|
||
"PDR [MEDECIN_46] [25] Flacon(s) [MEDECIN]",
|
||
"santé: à diluer",
|
||
"dans 100ML de",
|
||
"NACL ou G5%",
|
||
"METRONIDAZOLE BBM",
|
||
"DR. [MEDECIN_5]",
|
||
"POCHE(S)",
|
||
"Le débit a été",
|
||
"PARACETAMOL BBM",
|
||
"modifié. Le débit DR. [MEDECIN_7]",
|
||
"en cours est : 200 [MEDECIN]",
|
||
"Flacon(s)",
|
||
"POLYIONIQUE 1A G5 modifié. Le débit",
|
||
"DR. [MEDECIN_11] VFO 500ML [1] - Normal 02/05/2023 11:47 02/05/2023 15:11 en cours est :",
|
||
"[MEDECIN_9]",
|
||
"POCHE(S) 20.833333333333332",
|
||
"ML par 1 hrs.",
|
||
"SODIUM CHL MACO Le débit en cours",
|
||
"DR. [MEDECIN_7]",
|
||
"POCHE(S) 1 hrs.",
|
||
"Voie d`administration: ORALE",
|
||
"[PERSONNE_22] CRT 6MG DR. [MEDECIN_4]",
|
||
"CPR [30] COMPRIME(S) [MEDECIN_9]",
|
||
"LERCANIDIPINE",
|
||
"DR. [MEDECIN_12] 10MG CPR [30] 1 CPR - Matin [8h] Normal 30/04/2023 19:23 06/05/2023 08:20",
|
||
"COMPRIME(S)",
|
||
"LEVOTHYROX 25MICROG DR. [MEDECIN_5]",
|
||
"CPR [50] COMPRIME(S) [MEDECIN]",
|
||
"LEVOTHYROX [PERSONNE_12] DR. [MEDECIN_5]",
|
||
"[PERSONNE_11] 5MG CPR DR. [MEDECIN_10]",
|
||
"DISP [14] COMPRIME(S) [PERSONNE]",
|
||
"PARACETAMOL ARW",
|
||
"Matin midi soir DR. [MEDECIN_4]",
|
||
"Normal [MEDECIN_9]",
|
||
"Gelule(s)",
|
||
"DR. [MEDECIN_13] 600MG - Matin midi soir",
|
||
"GELULE Normal",
|
||
"Statut [ADRESSE] [MEDECIN]: Réalisé",
|
||
"INEXIUM 20MG CPR [7] - Matin [8h] Presc. de [PERSONNE_26]",
|
||
"COMPRIME(S) Sortie [PERSONNE_25]",
|
||
"Matin midi soir [PERSONNE_26]",
|
||
"Presc. de Sortie [PERSONNE_25]",
|
||
"[MEDECIN] 600MG - Matin midi soir [PERSONNE_26]",
|
||
"GELULE Presc. de Sortie [PERSONNE_25]",
|
||
"SPASFON CPR [30] - Matin midi soir [PERSONNE_26]",
|
||
"COMPRIME(S) Presc. de Sortie [PERSONNE_25]",
|
||
"TRAMADOL ARW LP",
|
||
"Matin soir (8h - [PERSONNE_26]",
|
||
"Voie d`administration: SOUS-CUTANEE",
|
||
"LOVENOX 4000UI",
|
||
"AXa/0,4ML [MEDECIN_46] SER DR. [MEDECIN_14](S) - Soir [19h] Normal 01/05/2023 12:22 05/05/2023 18:39",
|
||
"+S [2] [MEDECIN](S) [PERSONNE]",
|
||
"PREREMPLIE(S)",
|
||
"Voie d`administration: INHALEE",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 7 de 27",
|
||
"BUDESONIDE ARW",
|
||
"[20] RECIPIENT(S) UNIDOSE 19h) Normal [MEDECIN]",
|
||
"UNIDOSE(S)",
|
||
"[MEDECIN] de radiologie",
|
||
"Heure Date Heure",
|
||
"Date [MEDECIN] Prescription Statut Docteur [MEDECIN_45] [MEDECIN]",
|
||
"Date de",
|
||
"Date Heure Prescription Docteur [MEDECIN_43]",
|
||
"Pièce opératoire ( Atlantic- 01/05/2023",
|
||
"Ionogramme ( Na, K, CL, créat,",
|
||
"glucose )",
|
||
"Transaminases ASAT + ALAT sang",
|
||
"( dosage )",
|
||
"[MEDECIN_35] ( totale + conjuguée +",
|
||
"non conjuguée ) sang ( dosage )",
|
||
"[MEDECIN] de soins",
|
||
"Prescription Dose Statut Fréquence Date de [MEDECIN] Quantité administrée Note Docteur",
|
||
"[MEDECIN_42]",
|
||
"goûter soir Normal 12:22 Dés retour[PERSONNE]",
|
||
"du bloc",
|
||
"opératoire",
|
||
"[MEDECIN] REPRISE 1 Jour - Matin [8h] 01/05/2023 DR. [MEDECIN_40] / DESSERT Normal 12:22 [PERSONNE]",
|
||
"Matin midi soir nuit 30/04/2023 DR. [MEDECIN_39] Signé",
|
||
"Normal 15:33[PERSONNE_33]]",
|
||
"[MEDECIN_19] du",
|
||
"de santé:",
|
||
"Réaliser un",
|
||
"prélèvement",
|
||
"sanguin à",
|
||
"domicile",
|
||
"laboratoire",
|
||
"dans 1 mois.",
|
||
"Pour NFS,",
|
||
"à 08h Presc. de 05/05/2023 [PERSONNE_26]",
|
||
"SOINS IDE A DOMICILE Signé plaquette,",
|
||
"Sortie 17:42 [PERSONNE_25]",
|
||
"Ionogramme",
|
||
"sanguin,",
|
||
"hépatique",
|
||
"(ASAT /",
|
||
"ALAT, GGT,",
|
||
"[MEDECIN_35]",
|
||
"totale,",
|
||
"libre et",
|
||
"conjuguée),",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 8 de 27",
|
||
"ACCOMPAGNER",
|
||
"INSTALLER AUX Réalisé",
|
||
"[8h] Normal 21:07 [PERSONNE]",
|
||
"TOILETTES",
|
||
"BAS DE CONTENTION : 3 Semaines - à 08h 01/05/2023 DR. [MEDECIN_38] Normal 12:22 [PERSONNE]",
|
||
"BRACELET 01/05/2023 [PERSONNE_8]",
|
||
"Réalisé - Matin [8h] Normal",
|
||
"IDENTIFICATION 06:33 [PERSONNE]",
|
||
"DESINFECTION",
|
||
"ENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal",
|
||
"[PATIENT]",
|
||
"HABILLAGE : TENUE DE 30/04/2023 [PERSONNE]",
|
||
"BLOC 21:07 [PERSONNE]",
|
||
"LEVER : AU FAUTEUIL Réalisé - Matin [8h] Normal",
|
||
"LIT : REFECTION 30/04/2023 [PERSONNE]",
|
||
"COMPLETE 21:07 [PERSONNE]",
|
||
"REPAS : INSTALLATION Réalisé - Matin [8h] Normal",
|
||
"SOMMEIL : SURV. Réalisé 14h 19h 22h 0h 4h)",
|
||
"Normal",
|
||
"TOILETTE AU LAVABO : 30/04/2023 [PERSONNE]",
|
||
"AIDE PARTIELLE 21:07 [PERSONNE]",
|
||
"TOILETTE : DOUCHE 01/05/2023 [PERSONNE_8]",
|
||
"+SHAMPOING 06:33 [PERSONNE]",
|
||
"TOILETTE : 1 Semaine - Matin 30/04/2023 [PERSONNE]",
|
||
"Réalisé",
|
||
"INSTALLATION [8h] Normal 21:07 [PERSONNE]",
|
||
"URINAL / BASSIN : VIDER Réalisé - Matin [8h] Normal",
|
||
"[8h] Normal 15:28 [MEDECIN]",
|
||
"fois 23:52 de santé: [SOIGNANT]",
|
||
"KT [PERSONNE] : SURV. Réalisé",
|
||
"Normal 23:33 [SOIGNANT]",
|
||
"SIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes",
|
||
"Transit) 20h] Normal",
|
||
"[MEDECIN] de sortie",
|
||
"[MEDECIN_35] ( totale +",
|
||
"conjuguée + non conjuguée ) Signé - Presc. de Sortie",
|
||
"sang ( dosage )",
|
||
"CRP sang ( dosage ) Signé - Presc. de Sortie",
|
||
"Gamma GT GGT sang 05/05/2023 [PERSONNE_26]",
|
||
"Signé - Presc. de Sortie",
|
||
"( dosage ) 17:42 [PERSONNE_25]",
|
||
"INEXIUM 20MG CPR [7] 1 CPR - Matin [8h] Presc. de 05/05/2023 0/10 : Non administré[PERSONNE_27]",
|
||
"COMPRIME(S) ORALE Sortie 17:42 Révisé/Traité [PERSONNE_25]",
|
||
"Ionogramme ( Na, K, CL, 05/05/2023 [PERSONNE_26]",
|
||
"créat, glucose ) 17:42 [PERSONNE_25]",
|
||
"Num +Formule +Plaq Signé - Presc. de Sortie",
|
||
"ORALE Presc. de Sortie 17:42 Révisé/Traité [PERSONNE_25]",
|
||
"[MEDECIN] 600MG 2 GEL - Matin midi soir 05/05/2023 0/12 : Non administré [PERSONNE_26]",
|
||
"GELULE ORALE Presc. de Sortie 17:42 Révisé/Traité [PERSONNE_25]",
|
||
"SOINS IDE A DOMICILE Signé",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 9 de 27",
|
||
"SPASFON CPR [30] 2 CPR - Matin midi soir 05/05/2023 0/60 : Non administré [PERSONNE_26]",
|
||
"COMPRIME(S) ORALE Presc. de Sortie 17:42 Révisé/Traité [PERSONNE_25]",
|
||
"ORALE 19h) Presc. de Sortie 17:42 Révisé/Traité [PERSONNE_25]",
|
||
"Transaminases ASAT + 05/05/2023[PERSONNE_24] - Presc. de Sortie",
|
||
"ALAT sang ( dosage ) 17:42 [PERSONNE_25]",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 10 de 27",
|
||
"Plan de soins Jour J du 06/05/2023 07h00 au 07/05/2023 07h00",
|
||
"[MEDECIN] Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)",
|
||
"[PERSONNE_6]",
|
||
"Signé — [MEDECIN] NORMAL - Matin midi",
|
||
"[MEDECIN] le 01/05/2023 à",
|
||
"goûter soir - 10 Jours- Date [MEDECIN]: 01/05/2023 @",
|
||
"[MEDECIN_19] de [MEDECIN] de santé : 12:00",
|
||
"Dés retour du bloc opératoire Admin le 06/05/2023 à",
|
||
"[MEDECIN_28]",
|
||
"Signé — BUDESONIDE ARW 1MG/2ML SUSP [MEDECIN] le 30/04/2023 à",
|
||
"INH - 1MG/2ML suspension (2 mL) - Dose 2 19:23 19:00 *",
|
||
"REC. UNIDOSE - INHALEE Directe - Matin soir Fin le 30/05/2023 à 2 REC.",
|
||
"(8h - 19h) - 1ère dose: 01/05/2023 @ 08:00 19:00 UNIDOSE",
|
||
"Admin le 06/05/2023 à",
|
||
"INH - 1MG/2ML suspension (2 mL) - Dose 2 19:23 08:00 *",
|
||
"Signé — ONDANSETRON AGT 4 MG[PERSONNE_23]",
|
||
"[MEDECIN_46] AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg",
|
||
"INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8",
|
||
"Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 01/05/2023 @ Fin le 06/05/2023 à 12:30 * 4 mg",
|
||
"SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 03/05/2023 à",
|
||
"[PERSONNE_14]",
|
||
"Signé —[PERSONNE_22] CRT 6MG CPR - [MEDECIN] le 04/05/2023 à",
|
||
"[21h] - 1ère dose: 04/05/2023 @ 21:00 Fin le 02/06/2023 à CPR",
|
||
"Admin le 05/05/2023 à",
|
||
"[8h] - 1ère dose: 01/05/2023 @ 08:00 Fin le 30/05/2023 à CPR",
|
||
"Signé — LEVOTHYROX 25MICROG CPR -",
|
||
"Matin [8h] - 1ère dose: 01/05/2023 @ 08:00 19:23 CPR",
|
||
"Fin le 30/05/2023 à",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 11 de 27",
|
||
"Signé — LEVOTHYROX [PERSONNE_12] CPR - [MEDECIN] le 30/04/2023 à",
|
||
"[PERSONNE_12] comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 19:23 08:20 * 1",
|
||
"Matin [8h] - 1ère dose: 01/05/2023 @ 08:00 Fin le 30/05/2023 à CPR",
|
||
"Signé — [PERSONNE_11] 5MG CPR DISP [PERSONNE_6]",
|
||
"Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 12:22",
|
||
"si douleurs: EVA sup 4 06:28",
|
||
"Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN] le 02/05/2023 à",
|
||
"GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 11:48",
|
||
"ORALE - Matin midi soir - 1ère dose: 02/05/2023 Fin le 01/06/2023 à 12:00 * 2",
|
||
"@ 12:00 08:00",
|
||
"ORALE - Matin midi soir - 1ère dose: 02/05/2023 Fin le 01/06/2023 à 19:00 * 2",
|
||
"ORALE - Matin midi soir - 1ère dose: 02/05/2023 Fin le 01/06/2023 à 08:20 * 2",
|
||
"LACLAU-",
|
||
"Signé — [MEDECIN] 600MG GELULE - [MEDECIN] le 05/05/2023 à",
|
||
"midi soir - 1ère dose: 05/05/2023 @ 12:00 Fin le 07/05/2023 à GEL",
|
||
"midi soir - 1ère dose: 05/05/2023 @ 12:00 11:29 GEL",
|
||
"Fin le 07/05/2023 à",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 12 de 27",
|
||
"Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML",
|
||
"[MEDECIN_46] SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose [MEDECIN] le 01/05/2023 à",
|
||
"CUTANEE Directe - Soir [19h] - 1ère dose: Fin le 30/05/2023 à [MEDECIN](S)",
|
||
"[PERSONNE_18]",
|
||
"Réalisé — ACCOMPAGNER INSTALLER AUX [MEDECIN] le 30/04/2023 à",
|
||
"TOILETTES - Matin [8h] - 1 Semaine- Date 21:07",
|
||
"[MEDECIN]: 30/04/2023 @ 21:07 Fin le 07/05/2023 à 08:00 * 1",
|
||
"Réalisé — BAS DE CONTENTION : [MEDECIN] - [MEDECIN] le 01/05/2023 à",
|
||
"à 08h - 3 Semaines- Date [MEDECIN]: 01/05/2023 @ 12:22",
|
||
"Réalisé — DESINFECTION [MEDECIN] le 30/04/2023 à",
|
||
"ENVIRONNEMENT [PATIENT] - Matin [8h] - 21:07",
|
||
"pendant 7 Semaine(s)- Date [MEDECIN]: 30/04/2023 @ Fin le 18/06/2023 à 08:00 * 1",
|
||
"Réalisé — LEVER : AU FAUTEUIL - Matin [8h] [MEDECIN] le 30/04/2023 à",
|
||
"pendant 7 Semaine(s)- Date [MEDECIN]: 30/04/2023 21:07",
|
||
"@ 21:07 Fin le 18/06/2023 à 08:00 * 1",
|
||
"Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - [MEDECIN] le 30/04/2023 à",
|
||
"Matin [8h] - pendant 7 Semaine(s)- Date [MEDECIN]: 21:07",
|
||
"Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin [MEDECIN] le 30/04/2023 à",
|
||
"[8h] - pendant 7 Semaine(s)- Date [MEDECIN]: 21:07",
|
||
"[PERSONNE_19]",
|
||
"Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 7x/jour (8h 12h [MEDECIN] le 30/04/2023 à",
|
||
"[MEDECIN]: 30/04/2023 @ 23:07 Fin le 07/05/2023 à 12:00 * 1",
|
||
"[MEDECIN]: 30/04/2023 @ 23:07 Fin le 07/05/2023 à 14:00 * 1",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 13 de 27",
|
||
"[MEDECIN]: 30/04/2023 @ 23:07 Fin le 07/05/2023 à 19:00 * 1",
|
||
"[MEDECIN]: 30/04/2023 @ 23:07 Fin le 07/05/2023 à 22:00 * 1",
|
||
"[MEDECIN]: 30/04/2023 @ 23:07 Fin le 07/05/2023 à 00:00 * 1",
|
||
"[MEDECIN]: 30/04/2023 @ 23:07 Fin le 07/05/2023 à 04:00 * 1",
|
||
"[MEDECIN]: 30/04/2023 @ 23:07 Fin le 07/05/2023 à 08:00 * 1",
|
||
"Réalisé — TOILETTE AU LAVABO : AIDE [MEDECIN] le 30/04/2023 à",
|
||
"PARTIELLE - Matin [8h] - pendant 7 Semaine(s)- 21:07",
|
||
"Date [MEDECIN]: 30/04/2023 @ 21:07 Fin le 18/06/2023 à 08:00 * 1",
|
||
"Réalisé — TOILETTE : INSTALLATION - Matin [MEDECIN] le 30/04/2023 à",
|
||
"[8h] - 1 Semaine- Date [MEDECIN]: 30/04/2023 @ 21:07",
|
||
"Réalisé — URINAL / BASSIN : VIDER - [MEDECIN] le 30/04/2023 à",
|
||
"Réalisé — [MEDECIN] [MEDECIN] - Matin [MEDECIN] le 30/04/2023 à",
|
||
"[8h] - 1 Semaine- Date [MEDECIN]: 30/04/2023 @ 15:28",
|
||
"Réalisé — [MEDECIN] : SURV - Ttes les 6h [2h [MEDECIN] le 01/05/2023 à",
|
||
"@ 12:22 Fin le 11/05/2023 à 14:00 * 1",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 14 de 27",
|
||
"@ 12:22 Fin le 11/05/2023 à 20:00 * 1",
|
||
"@ 12:22 Fin le 11/05/2023 à 02:00 * 1",
|
||
"@ 12:22 Fin le 11/05/2023 à 08:00 * 1",
|
||
"[MEDECIN] le 30/04/2023 à",
|
||
"Réalisé — [MEDECIN] (FAIRE RELEVÉ) - Matin [8h] - 15:28",
|
||
"[PERSONNE_7]",
|
||
"Réalisé — KT [PERSONNE] : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN] le 30/04/2023 à",
|
||
"@ 23:33 Fin le 07/05/2023 à 22:00 * 1",
|
||
"@ 23:33 Fin le 07/05/2023 à 02:00 * 1",
|
||
"@ 23:33 Fin le 07/05/2023 à 06:00 * 1",
|
||
"Réalisé — [PERSONNE] : SURV - 7x/jour (8h [MEDECIN] le 03/05/2023 à",
|
||
"[MEDECIN]: 03/05/2023 @ 23:25 Fin le 10/05/2023 à 12:00 * 1",
|
||
"[MEDECIN]: 03/05/2023 @ 23:25 Fin le 10/05/2023 à 14:00 * 1",
|
||
"[MEDECIN]: 03/05/2023 @ 23:25 Fin le 10/05/2023 à 19:00 * 1",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 15 de 27",
|
||
"[MEDECIN]: 03/05/2023 @ 23:25 Fin le 10/05/2023 à 22:00 * 1",
|
||
"[MEDECIN]: 03/05/2023 @ 23:25 Fin le 10/05/2023 à 00:00 * 1",
|
||
"[MEDECIN]: 03/05/2023 @ 23:25 Fin le 10/05/2023 à 04:00 * 1",
|
||
"[MEDECIN]: 03/05/2023 @ 23:25 Fin le 10/05/2023 à 08:20 * 1",
|
||
"Réalisé — [MEDECIN] : SURV - à 03h - pendant 10 15:33",
|
||
"Jour(s)- Date [MEDECIN]: 30/04/2023 @ 15:33 Fin le 10/05/2023 à 03:00 * 1",
|
||
"Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 01/05/2023 à",
|
||
"Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 12:22",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 16 de 27",
|
||
"Plan de soins Jour J + 1 du 07/05/2023 07h00 au 08/05/2023 07h00",
|
||
"Signé — [PERSONNE_22] CRT 6MG CPR - [MEDECIN] le 04/05/2023 à",
|
||
"Signé — LERCANIDIPINE [MEDECIN] 10MG CPR - [MEDECIN] le 30/04/2023 à",
|
||
"Signé — LEVOTHYROX 25MICROG CPR - [MEDECIN] le 30/04/2023 à",
|
||
"Signé — LEVOTHYROX [PERSONNE_12] CPR - [MEDECIN] le 30/04/2023 à[PERSONNE_12] comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 19:23 08:00 * 1",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 17 de 27",
|
||
"Signé —[PERSONNE_11] 5MG CPR DISP [PERSONNE_6]",
|
||
"ORALE - Matin midi soir - 1ère dose: 02/05/2023 Fin le 01/06/2023 à 08:00 * 2",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 18 de 27",
|
||
"[PERSONNE][PERSONNE_8]",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 19 de 27",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 20 de 27",
|
||
"[MEDECIN]: 03/05/2023 @ 23:25 Fin le 10/05/2023 à 08:00 * 1",
|
||
"Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°,",
|
||
"[PERSONNE_6] 20:00 * 1",
|
||
"Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 21 de 27",
|
||
"Fin le 31/05/2023 à",
|
||
"Résultats de radiologie",
|
||
"Prescription Date Résultat",
|
||
"Compte rendu au format texte",
|
||
"Bayonne, le 30/04/2023",
|
||
"Docteur [MEDECIN_23] de [[PATIENT]] : [PATIENT_5]:[[PATIENT]]",
|
||
"Prénom de [[PATIENT]] :[[PATIENT]]",
|
||
"Prénom [PATIENT] : [[PATIENT]]",
|
||
"Date de [[PATIENT]] : [DATE_NAISS_1]",
|
||
"Lieu de [[PATIENT]] : [LIEU_NAISS_2]",
|
||
"Sexe : F",
|
||
"Matricule INS :",
|
||
"Examen du : 30/04/2023",
|
||
"Compte-rendu validé électroniquement par Dr [[PERSONNE_4] le 30/04/2023",
|
||
"Douleurs abdominales fébriles depuis hier. Masse arrondie douloureuse au niveau du flanc droit.",
|
||
"La vésicule biliaire est distendue, contenant de multiples lithiases, avec un épaississement pariétal modéré, une petite infiltration",
|
||
"de la graisse périvésiculaire, une lame d'épanchement en regard de la vésicule et de la pointe du foie, en faveur d'une cholécystite",
|
||
"aiguë. Pas de dilatation [ADRESSE] voies biliaires.",
|
||
"CR Scanner Pas d'anomalie notable du foie, du pancréas, de la rate, [ADRESSE] reins et [ADRESSE] surrénales.",
|
||
"Présence d'une diverticulose sigmoïdienne et colique, en particulier au niveau de l'angle colique droit à proximité de la vésicule",
|
||
"biliaire distendue, sans franc épaississement pariétal donc sans signe de complication.",
|
||
"Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr",
|
||
"« accès examens d'imagerie »",
|
||
"N° d'examen : RAD001146936",
|
||
"Date de [[PATIENT]] : 12-02-1944",
|
||
"CR RX-Echo",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 22 de 27",
|
||
"[MEDECIN] [PATIENT] : [[PATIENT]]",
|
||
"Prénom de [[PATIENT]] : [[PATIENT]]",
|
||
"Compte-rendu validé électroniquement par Dr [[PERSONNE_4] le 02/05/2023",
|
||
"RADIOGRAPHIE THORACIQUE",
|
||
"Indication :",
|
||
"Recherche de foyer infectieux.",
|
||
"On ne met pas en évidence de foyer infectieux parenchymateux évident.",
|
||
"Émoussement du cul-de-sac pleural droit.",
|
||
"Élargissement de la silhouette cardio-médiastinale.",
|
||
"Dr[PERSONNE_3]]ñaki",
|
||
"Philips Optimus 65 CP n°803639",
|
||
"PDS : 0.413 dGy.cm²",
|
||
"A l'entrée : 0.046 mGy",
|
||
"N° d'examen : RAD001146938",
|
||
"Résultats de laboratoire",
|
||
"Résultat de labo",
|
||
"(5947164) (5944578) (5944040) (5943704) (5943703)",
|
||
"Sensible",
|
||
"AMOXICILLINE +",
|
||
"AC.CLAVULANIQUE",
|
||
"TICARCILLINE",
|
||
"PIPERACILLINE",
|
||
"+ TAZOBACTAM",
|
||
"CEFOXITINE",
|
||
"CEFOTAXIME",
|
||
"CEFTAZIDIME",
|
||
"Antibiogramme Sensible",
|
||
"ERTAPENEME",
|
||
"IMIPENEME Sensible",
|
||
"AMIKACINE Sensible",
|
||
"TOBRAMYCINE",
|
||
"GENTAMICINE",
|
||
"OFLOXACINE",
|
||
"CIPROFLOXACINE",
|
||
"TRIMETHOPRIME",
|
||
"+ SULFAMIDES",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 23 de 27",
|
||
"[MEDECIN_35] totale 8 µmol/l 11 µmol/l 13 µmol/l",
|
||
"ASAT 32 U/l 39 U/l 56 U/l",
|
||
"[MEDECIN_35] totale < [MEDECIN_35] totale < [MEDECIN_35] totale <",
|
||
"Commentaire [MEDECIN_35] totale fractions conjuguée fractions conjuguée fractions conjuguée",
|
||
"et non conjugée non et non conjugée non et non conjugée non",
|
||
"réalisé. réalisé. réalisé.",
|
||
"Gamma GT 80 U/l 43 U/l 35 U/l",
|
||
"NT-proBNP 4850 ng/l",
|
||
"Positif : insuffisance",
|
||
"Interprétation NT-proBNP",
|
||
"cardiaque probable",
|
||
"Phosphatase alcaline 96 U/l 92 U/l 84 U/l",
|
||
"TSH 3ème génération 1,08 mUI/L",
|
||
"Calcium 2,38 mmol/l",
|
||
"Chlore 107 mmol/l 106 mmol/l 105 mmol/l",
|
||
"Créatinine 54 µmol/l 53 µmol/l 59 µmol/l",
|
||
"CRP 61 mg/l 203 mg/l 52 mg/l",
|
||
"Compte rendu Bactériologie Bact230503090418-1.pdf Bact230505172807-1.pdf",
|
||
"Compte-rendu laboratoire Labo230505102112-1.pdfLabo230503114443-1.pdf Labo230430204016-1.pdf",
|
||
"Polynucléaires neutrophiles",
|
||
"Polynucléaires éosinophiles",
|
||
"Polynucléaires basophiles (%) 0,3 % 0,2 % 0,1 %",
|
||
"Polynucléaires basophiles (#) 0,02 10.9/l 0,02 10.9/l 0,02 10.9/l",
|
||
"Lymphocytes (%) 14,0 % 8,1 % 4,1 %",
|
||
"Lymphocytes (#) 0,94 10.9/l 0,96 10.9/l 0,84 10.9/l",
|
||
"Monocytes (%) 11,0 % 5,8 % 8,6 %",
|
||
"Monocytes (#) 0,74 10.9/l 0,69 10.9/l 1,76 10.9/l",
|
||
"Glucose 9,1 mmol/l",
|
||
"ALAT 28 U/l 37 U/l 25 U/l",
|
||
"réalisée sur automate réalisée sur automate réalisée sur automate",
|
||
"Formule sanguine",
|
||
"XN (Sysmex) XN (Sysmex) XN (Sysmex)",
|
||
"Hématocrite (%) 38,4 % 42,4 % 45,5 %",
|
||
"Indice de distribution [ADRESSE]",
|
||
"hématies",
|
||
"Absence de traitement",
|
||
"Traitement anticoagulant",
|
||
"anticoagulant",
|
||
"[MEDECIN] 3,3 mmol/l 4,3 mmol/l 4,8 mmol/l",
|
||
"Lipase 56 U/l",
|
||
"Culture LPE TK \"\"",
|
||
"Non conformité :",
|
||
"Examen direct",
|
||
"Erreur de code analyse",
|
||
"Leucocytes 6,72 10.9/l 11,91 10.9/l Erreur de code 20,52 10.9/l",
|
||
"analyse /mm3",
|
||
"Nature du prélèvement Pus profond",
|
||
"Nombreuses colonies",
|
||
"Culture PUSP TK de Escherichia col +",
|
||
"Antibiogramme",
|
||
"Examen Direct Positif",
|
||
"Localisation pus profond Bile",
|
||
"Culture flacon aérobie TK Stérile",
|
||
"Résultat Automate flacon",
|
||
"Négatif",
|
||
"aérobie",
|
||
"Volume sang flacon aérobie Volume correct",
|
||
"Culture flacon anaérobie TK Stérile",
|
||
"anaérobie",
|
||
"Volume sang flacon anaérobie Volume correct",
|
||
"Le 06/05/2023 10:33 Page 24 de 27",
|
||
"Sur voie veineuse",
|
||
"Localisation hémoculture",
|
||
"périphérique",
|
||
"Hématies 4,39 10.12/l (t/l) 4,76 10.12/l (t/l) 5,39 10.12/l (t/l)",
|
||
"Hémoglobine 12,5 g/dl 13,4 g/dl 15,9 g/dl",
|
||
"VGM 87,5 fl 89,1 fl 84,4 fl",
|
||
"TCMH 28,5 pg 28,2 pg 29,5 pg",
|
||
"CCMH 32,6 g/dl 31,6 g/dl 34,9 g/dl",
|
||
"Sodium 141 mmol/l 141 mmol/l 143 mmol/l",
|
||
"Refus (analyse(s)",
|
||
"[MEDECIN] non conformité 1",
|
||
"annulée(s))",
|
||
"Motif de non conformité 1 Erreur de code analyse",
|
||
"Osmolarité sang 295 mOSM/l",
|
||
"Plaquettes 217 10.9/l 208 10.9/l 210 10.9/l",
|
||
"Protéines 75 g/l",
|
||
"TSH - Analyse(s)",
|
||
"Rajout de biochimie (secteur ajoutée(s) par le",
|
||
"routine) médecin, le 03/05/23 à",
|
||
"Réserve alcaline 29 mmol/l",
|
||
"Validation et diffusion sous la Dr. [MEDECIN_33]",
|
||
"Dr[PERSONNE_2]25][MEDECIN_26] Dr [MEDECIN_32] du biologiste[PERSONNE_1]",
|
||
"Trou anionique 14",
|
||
"TCA 25,4 secondes",
|
||
"TCA ratio 0,84",
|
||
"TP 93 %",
|
||
"Temps de Quick 12,0 secondes",
|
||
"Volume plaquettaire moyen 9,3 fl 10,0 fl 9,3 fl",
|
||
"Lettres",
|
||
"Type Texte Utilisateur",
|
||
"d'impression",
|
||
"Compte rendu d'hospitalisation",
|
||
"Identité du [PATIENT] :",
|
||
"[[PATIENT]] [PATIENT_2] [[PATIENT]]",
|
||
"le [DATE_NAISS_1]",
|
||
"[ADRESSE_4]",
|
||
"{%FRXX.Result_Action_RMP%}",
|
||
"Diffusion :",
|
||
"{DESTINATAIRES}",
|
||
"Informations sur le séjour",
|
||
"Date d’entrée : 30/04/2023",
|
||
"Date de sortie : 02/05/2023",
|
||
"Lieu d’hospitalisation : US Chirurgie Orthopédie",
|
||
"Compte",
|
||
"d’hospitalisationSynthèse [MEDECIN] du séjour",
|
||
"A l’admission :",
|
||
"Motif d’hospitalisation :"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Cf ordonnance de sortie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Diagnostic principal de sortie : Cholécystite, sans précision [CMA2] - K81.9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Conclusion générale :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Hospitalisation pour [MEDECIN] en [MEDECIN] chirurgicale d'une cholécystite aigue dont les suites ont été simples."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Instruction(s) au [PATIENT] :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Réalisation d'un bilan biologique dans 1 mois comportant un bilan hépatique et une bilirubinémie totale,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "libre et conjuguée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Nous restons disponible en cas de fièvre, de syndrome douloureux abdominal résistant au traitement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "habituel."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Statut du courrier : {%FRXX.Statut_Courrier_R%}"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "{VALIDATION}"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Fait à Bayonne, le 05/05/2023 à 17:30"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PERSONNE_30]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT]: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "61",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "32",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": ","
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12,5",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "217",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "6",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "54",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Fièvre",
|
||
"Infection",
|
||
"Hématome",
|
||
"Iléus"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"CMA probable : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRO 23084754.pdf",
|
||
"CRO-23084754.pdf",
|
||
"trackare-00253758-23084754_00253758_23084754.pdf"
|
||
],
|
||
"controles_cpam": []
|
||
} |