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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Ventilationventilationventilationventilation",
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"cim10_suggestion": "Z99.1",
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"justification": "Le diagnostic principal est la dépendance à la ventilation mécanique, ce qui correspond directement au code Z99.1.",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une dépendance à la ventilation mécanique. Le patient a des antécédents de ventilation et présente une infection, ce qui suggère une complication potentielle liée à la ventilation.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z99.1 (Dépendance envers un respirateur)', \"J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air)\", 'F45.33 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire)', \"T27.2 (Brulure d'autres parties des voies respiratoires)\"]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, Z99.1 est le plus approprié car il décrit directement la dépendance à la ventilation, qui est le problème principal. J67.7 est moins probable sans informations supplémentaires sur une infection liée aux systèmes de ventilation. F45.33 est moins pertinent car il s'agit d'un dysfonctionnement psychogène, ce qui n'est pas mentionné. T27.2 est également peu probable sans indication de brûlure.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, Z99.1 reflète le motif principal de prise en charge du séjour, qui est la dépendance à la ventilation. Il est important de noter que la présence d'une infection (complication) pourrait nécessiter un code supplémentaire en tant que diagnostic secondaire.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"code": "Z99.1",
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"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
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"document": "cim10",
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"page": 450,
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"code": "J67.7",
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"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 293,
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"code": "F45.33",
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"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
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"document": "cim10",
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"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
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"page": 800,
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"code": "T27.2",
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"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
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"code": "GLLD004",
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"extrait": "GLLD004 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures\nRegroupement"
|
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"document": "ccam",
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"code": "GLLD003",
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"extrait": "GLLD003 Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [VS-PEP] [Continuous positive airway pressure] "
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"code": "GLLD007",
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"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
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"code": "LLQP002",
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"extrait": "LLQP002 Étude des muscles ventilatoires par mesure de pression à la bouche\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
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{
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"document": "ccam",
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"code": "GLLD008",
|
||
"extrait": "GLLD008 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
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"niveau_severite": "non_evalue"
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 927,
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"code": "Z01.3",
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"code": "I15.0",
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"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 62,
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"code": "O13",
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 493,
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 401,
|
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"code": "I15.2",
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
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|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 998,
|
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"code": "I10",
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"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
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"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
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"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertrophie de la",
|
||
"cim10_suggestion": "N90.6",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence de précision sur l'organe hypertrophié, le code N90.6 (hypertrophie de la vulve) est choisi par défaut. Une information complémentaire est nécessaire pour un codage plus précis.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertrophie signifie une augmentation anormale du volume d'un organe ou d'un tissu. Sans plus de précision, il est impossible de déterminer quel organe est hypertrophié.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J35.2, J35.1, J35.3, M89.3, N90.6, K29.6, Q40.0, N62, M79.4, N40]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte clinique (DAS, antécédents, biologie), il est crucial de déterminer l'organe affecté. Les codes J35.1, J35.2 et J35.3 concernent les amygdales et les végétations adénoïdes, ce qui est peu probable dans ce contexte. K29.6 (gastrite hypertrophique) est possible mais moins spécifique. Q40.0 (sténose hypertrophique du pylore) est une condition congénitale, ce qui est peu probable. N62 (hypertrophie mammaire) est possible mais nécessite une confirmation. M79.4 (hypertrophie du coussinet graisseux rotulien) est peu probable. N40 (hyperplasie de la prostate) est possible mais nécessite une confirmation. N90.6 (hypertrophie de la vulve) est possible mais nécessite une confirmation. Sans information supplémentaire, il est impossible de déterminer l'organe affecté. Le code N90.6 est retenu par défaut en l'absence d'information plus précise.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit être pertinent pour la prise en charge du patient et justifier l'utilisation de ressources supplémentaires. Le choix du code doit être précis et refléter la complexité de l'état du patient. Le code doit être justifié dans le dossier médical.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J35.2",
|
||
"extrait": "J35.2 Hypertrophie des végétations adénoïdes\nHyperplasie des végétations adénoïdes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 565,
|
||
"code": "M89.3",
|
||
"extrait": "M89.3 Hypertrophie osseuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 600,
|
||
"code": "N90.6",
|
||
"extrait": "N90.6 Hypertrophie de la vulve\nHypertrophie des lèvres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 475,
|
||
"code": "K29.6",
|
||
"extrait": "K29.6 Autres gastrites\nGastrite :\n•granulomateuse\n•hypertrophique géante\nMaladie de Ménétrier"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J35.1",
|
||
"extrait": "J35.1 Hypertrophie des amygdales\nHyperplasie des amygdales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 687,
|
||
"code": "Q40.0",
|
||
"extrait": "Q40.0 Sténose hypertrophique congénitale du pylore\nConstriction\nHypertrophie\nRétrécissement congénital(e) ou infantile du pylore\nSpasme\nSténose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
||
"code": "J35.3",
|
||
"extrait": "J35.3 Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 591,
|
||
"code": "N62",
|
||
"extrait": "N62 Hypertrophie mammaire\nComprend : Gynécomastie\nHypertrophie mammaire :\n•SAI\n•massive de la puberté"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.4",
|
||
"extrait": "M79.4 Hypertrophie du coussinet graisseux (rotulien)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N40",
|
||
"extrait": "N40 Hyperplasie de la prostate"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 603,
|
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"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
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"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
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||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
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||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
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||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
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},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite aigue en",
|
||
"cim10_suggestion": "B17.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien que le type précis d'hépatite ne soit pas connu, B17.2 est le code le plus proche de la description clinique initiale ('Hépatite aigue E'). Une investigation plus approfondie est nécessaire pour déterminer le type de virus et affiner le code si possible. Le manque de précision justifie une confiance moyenne.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression 'Hépatite aigue en' est incomplète et nécessite une précision sur l'agent étiologique (virus, toxine, médicament, etc.). Le contexte clinique suggère une hépatite virale aiguë, mais le type de virus n'est pas précisé. Les anomalies biologiques (CRP élevée, ASAT, ALAT, GGT) sont compatibles avec une atteinte hépatique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[B17.2, B17.1, B17.9, B15, B15.9, B16.0, B18.2, B15.0, K72.0]\n\nDISCRIMINATION :\nB17.2 est mentionné dans la description clinique, mais le 'en' indique une précision manquante. B17.1 (Hépatite C) et B15 (Hépatite A) nécessitent une confirmation du type de virus. B17.9 est un code générique. B16.0 (Hépatite B avec agent delta) est possible mais moins probable sans information supplémentaire. B18.2 décrit une hépatite chronique, ce qui ne correspond pas à une hépatite aiguë. B15.0 et B15.9 sont des options si l'hépatite A est confirmée. K72.0 (Insuffisance hépatique aiguë) est une complication potentielle, mais pas le diagnostic principal initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hépatite aiguë, en raison de son potentiel à entraîner des complications et à nécessiter une prise en charge spécifique, remplit cette condition. Il est important de noter que le code DAS doit être codé en plus du diagnostic principal (Ventilation).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.9",
|
||
"extrait": "B17.9 Hépatite virale aigüe, sans précision\nHépatite aigüe SAI\nHépatite infectieuse aigüe SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.0",
|
||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.2",
|
||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.0",
|
||
"extrait": "K72.0 Insuffisance hépatique aigüe et subaigüe\nHépatite aigüe non virale SAI\nInsuffisance hépatique d'apparition tardive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chimiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour décrire une séance de chimiothérapie pour tumeur, conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe patient reçoit une chimiothérapie dans le cadre de son traitement contre une tumeur. Le contexte clinique suggère une réponse favorable à la chimiothérapie, avec une régression quasi totale de la tumeur, mais la surveillance continue avec TEP TDM et IRM est nécessaire. La rectite radique gauche et les complications (fièvre, infection) sont des éléments à prendre en compte.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z51.1, Z51.2, Z92.6, Z51.0, Z54.2, Z29.2]\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus pertinent car il décrit spécifiquement la séance de chimiothérapie en cours. Z51.2 (Autres formes de chimiothérapie) est moins spécifique. Z92.6 (Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur) décrit un antécédent, pas l'action en cours. Z51.0 (Séance de radiothérapie) est incorrect car il s'agit de chimiothérapie. Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie) ne correspond pas à la situation actuelle. Z29.2 (Autres mesures de chimiothérapie prophylactique) ne s'applique pas.\n\nREGLE PMSI :\nConformément au guide méthodologique, la chimiothérapie en séance nécessite un RSS (Rapport de Sortie Standardisé) et un numéro administratif de séjour. Le code Z51.1 est approprié pour refléter cette séance de chimiothérapie et justifie son codage en tant que DAS en raison de l'utilisation de ressources supplémentaires (médicaments, personnel soignant, gestion des complications).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\n943\n852\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
||
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZZLF900",
|
||
"extrait": "ZZLF900 Séance d'administration locorégionale intrartérielle d'agent pharmacologique anticancéreux par un dispositif implanté, sans CEC, sans hyperthermie\nRegroupement: ATM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 153,
|
||
"extrait": "3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES\nLa CIM–10neréservepaslachimiothérapieautraitementdestumeurs.Lemotchimiothérapie y\n236\nest présent dans son acception de « traitement par des moyens chimiques » .\nLe sch"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ANLB003",
|
||
"extrait": "ANLB003 Séance de mésothérapie à visée antalgique\nRegroupement: ATM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Malaise",
|
||
"cim10_suggestion": "R53",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code R53 correspond à un malaise non spécifié. Il est cohérent avec la description clinique et justifie le statut de DAS. Le code R53+1 est déjà utilisé, il est donc préférable de choisir le code de base R53.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe malaise est une sensation subjective d'inconfort général, de faiblesse et de fatigue. Il peut être causé par de nombreux facteurs, notamment des infections, des troubles métaboliques, des problèmes cardiaques ou neurologiques, ou encore des effets secondaires de médicaments. Dans ce contexte, il est important de rechercher une cause sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\nLes codes candidats sont R45.2 (Tristesse, Ennuis SAI) et potentiellement F41.00 (Trouble panique moyen) si le malaise est associé à une anxiété significative.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le malaise puisse être associé à une tristesse ou à un état anxieux, le contexte clinique ne suggère pas une tristesse prédominante. Le malaise est mentionné comme un DAS, ce qui implique qu'il mobilise des ressources supplémentaires. Un trouble panique est possible, mais nécessite une évaluation plus approfondie de l'état psychologique du patient qui n'est pas décrite dans le contexte fourni. R45.2 est moins spécifique et ne reflète pas nécessairement la complexité du tableau clinique. En l'absence d'éléments cliniques permettant de privilégier un code spécifique, et compte tenu de la demande de codage d'un DAS, il est préférable de choisir un code généraliste.\n\nREGLE PMSI :\nLe malaise est codé comme DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que le malaise est déjà codé avec R53+1, ce qui rend le choix d'un autre code redondant et potentiellement incorrect. La présence d'un diagnostic précis (pancréatite aiguë) exclut le codage du malaise comme symptôme principal.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 286,
|
||
"code": "F41.00",
|
||
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.2",
|
||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dorsalgies",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code M54.8 est le plus spécifique parmi les options disponibles, indiquant des dorsalgies d'étiologie non précisée, ce qui correspond à la description clinique et est compatible avec le contexte biologique et les antécédents du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes dorsalgies correspondent à des douleurs localisées dans la région dorsale, c'est-à-dire le dos. Le contexte clinique montre une CRP élevée, suggérant une inflammation, ainsi qu'une insuffisance rénale et des anomalies biologiques hépatiques. Ces éléments peuvent être liés à la douleur dorsale, mais nécessitent une investigation plus approfondie pour en déterminer la cause précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M54.8] Autres dorsalgies, [M53.9] Dorsopathie, sans précision, [M54] Dorsalgies, [M54.6] Rachialgies dorsales, [M53.8] Autres dorsopathies précisées\n\nDISCRIMINATION :\nBien que 'M54' soit le code général pour les dorsalgies, il manque de spécificité. 'M53.9' est également peu spécifique. 'M54.6' est exclu car il se réfère à des atteintes des disques intervertébraux, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. 'M53.8' est une option, mais 'M54.8' est préférable car il indique simplement 'autres dorsalgies' sans nécessiter de précision supplémentaire qui n'est pas disponible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la complexité du tableau clinique et de la nécessité d'investigations complémentaires pour identifier la cause sous-jacente des dorsalgies. Il est important de noter que le code DAS doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (ventilation) et refléter une comorbidité significative.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M54.8",
|
||
"extrait": "M54.8 Autres dorsalgies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M53.9",
|
||
"extrait": "M53.9 Dorsopathie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M54",
|
||
"extrait": "M54 Dorsalgies\nAffections des tissus mous (M60−M79)\nMyopathies (M60−M63)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G47",
|
||
"extrait": "G47 Troubles du sommeil\nAffections des nerfs et des racines et plexus nerveux (G50−G59)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D11",
|
||
"extrait": "D11 Tumeur bénigne des glandes salivaires principales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q24.4",
|
||
"extrait": "Q24.4 Sténose sousaortique congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M54.6",
|
||
"extrait": "M54.6 Rachialgies dorsales\nÀ l'exclusion de :dues à des atteintes des disques intervertébraux (M51.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 343,
|
||
"code": "G54.6",
|
||
"extrait": "G54.6 Syndrome douloureux du membre fantôme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.0",
|
||
"extrait": "S24.0 Commotion et œdème de la moelle dorsale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M53.8",
|
||
"extrait": "M53.8 Autres dorsopathies précisées"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleur au niveau de",
|
||
"cim10_suggestion": "R52.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence de localisation précise de la douleur, le code R52.9 (Douleur, sans précision) est le plus approprié. Il est important de noter que ce code est un code de dernier recours et qu'une description plus précise de la douleur serait préférable si disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Douleur au niveau de' est une description vague d'une douleur localisée. Sans plus de précision sur la localisation exacte, il est difficile de déterminer la cause sous-jacente. Le contexte clinique suggère une douleur post-opératoire potentielle liée à la pancréatite et aux interventions réalisées.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R52.0, R52.1, R52.2, R52.9, M79.6, R10.3, R52]\n\nDISCRIMINATION :\nR52.0 (Douleur aiguë) est possible mais moins spécifique. R52.1 (Douleur chronique irréductible) et R52.2 (Autres douleurs chroniques) ne correspondent pas au contexte aigu. R52.9 (Douleur, sans précision) est trop général. R10.3 (Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen) pourrait être envisagé si la douleur était clairement localisée dans cette zone, mais l'absence de localisation précise rend ce code moins pertinent. M79.6 (Douleur au niveau d'un membre) est incorrect car il se réfère à un membre. R52 (Douleur, non classée ailleurs) est un code de dernier recours et doit être évité si un code plus précis est disponible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une douleur qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour (analgésie, examens complémentaires, etc.). La présence de complications (infection, abcès) et les interventions réalisées (trocarts, contrôle de la vue) justifient son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.10",
|
||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.6",
|
||
"extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.1",
|
||
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.3",
|
||
"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.0",
|
||
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.9",
|
||
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.4",
|
||
"extrait": "R07.4 Douleur thoracique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R30",
|
||
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R52",
|
||
"extrait": "R52 Douleur, non classée ailleurs"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Musculaire - masse musculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "M62.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code M62.5 décrit le mieux la perte de masse musculaire observée, ce qui justifie une prise en charge et un suivi spécifiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Musculaire - masse musculaire' suggère une diminution de la masse musculaire, potentiellement due à une atrophie ou une fonte musculaire. Cela peut être lié à l'âge, à l'inactivité, à une maladie sous-jacente ou à une malnutrition.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M61.4, M62.0, M62.5, G71.0, G71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nM61.4 (calcifications musculaires) ne correspond pas à une perte de masse musculaire. M62.0 (diastasis musculaire) décrit une séparation des muscles, pas une perte de masse. M62.5 (atrophie et fonte musculaires) semble le plus pertinent. G71.0 (dystrophie musculaire) est une maladie génétique spécifique qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. G71.8 (autres affections musculaires primitives) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (bilan biologique, imagerie, suivi). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Le choix de M62.5 est justifié par l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M61",
|
||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.5",
|
||
"extrait": "M61.5 Autres ossifications de muscles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.9",
|
||
"extrait": "M61.9 Calcification et ossification de muscles, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.2",
|
||
"extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.4",
|
||
"extrait": "M61.4 Autres calcifications de muscles\nÀ l'exclusion de :calcification tendineuse (M65.2)\népaule (M75.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M61",
|
||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles\n[Voir note sur le codage de la localisation en tête du chapitre XIII]\nM61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\n462\nChapitre XIII\nM61.1 Myosite ossifiante p"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.0",
|
||
"extrait": "M62.0 Diastasis musculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 347,
|
||
"code": "G71.0",
|
||
"extrait": "G71.0 Dystrophie musculaire\nDystrophie musculaire :\n•autosomique récessive, infantile, de type Duchenne ou Becker\n•bénigne [Becker]\n•des ceintures\n•distale\n•facio-scapulo-humérale\n•oculaire\n•oculophar"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 348,
|
||
"code": "G71.8",
|
||
"extrait": "G71.8 Autres affections musculaires primitives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.5",
|
||
"extrait": "M62.5 Atrophie et fonte musculaires, non classées ailleurs\nAtrophie due à l'inactivité NCA\nSarcopénie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sur activité",
|
||
"cim10_suggestion": "Z53.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le terme \"sur activité\" est imprécis et n'a pas de code CIM-10 spécifique. Z53.9 est le code par défaut pour une raison non précisée, et il est utilisé ici pour documenter l'observation clinique dans le contexte d'un séjour avec des complications et une mobilisation de ressources.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"sur activité\" est vague et peut se référer à un état d'agitation, d'hyperactivité, ou de confusion chez un patient. Dans le contexte clinique donné (fièvre, infection, hématome, abcès, CRP élevée, leucocytes élevés), il pourrait indiquer une réponse inflammatoire importante, une douleur intense, une confusion liée à l'infection ou à la douleur, ou une agitation due à l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nCompte tenu de la description clinique et des sources CIM-10 disponibles, le code Z53.9 (Acte non effectué, raison non précisée) est le seul candidat pertinent. Il n'existe pas de code plus spécifique pour \"sur activité\" dans les sources fournies. D'autres codes liés à l'agitation ou à la confusion (F07, R45) ne sont pas présents dans les sources.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que \"sur activité\" puisse suggérer un état psychologique ou comportemental, le contexte clinique indique une réponse physiologique à un problème sous-jacent (cholécystite, infection). Z53.9 est le code le plus approprié car il permet de documenter l'observation sans présumer d'une cause précise. Il est important de noter que ce code est utilisé par défaut lorsque la raison de l'acte n'est pas précisée, ce qui correspond à la situation actuelle.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou un état associé qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La \"sur activité\" peut avoir nécessité une surveillance accrue, des interventions de contention, ou une adaptation des soins, justifiant ainsi son codage en tant que DAS. Le code ne doit pas être utilisé si un diagnostic plus précis expliquant l'agitation est disponible (ce qui n'est pas le cas ici).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z53.9",
|
||
"extrait": "Z53.9 Acte non effectué, raison non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë est confirmé par la biologie (créatinine élevée). N17.8 est le code le plus approprié car il couvre les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, en l'absence de données précises sur le type de nécrose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) se caractérise par une perte soudaine de la fonction rénale. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, une obstruction des voies urinaires ou des lésions directes aux reins. La créatinine élevée (34) dans le contexte clinique indique une altération de la fonction rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N17.0, N17.1, N17.2, N99.0, I12.0]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.9 est le code le moins spécifique. N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une précision sur le type de nécrose (tubulaire, corticale ou médullaire) qui n'est pas disponible dans la description clinique. N99.0 est inapproprié car il se réfère à une insuffisance rénale post-acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas le cas ici. I12.0 est possible si l'IRA est liée à une hypertension, mais ce n'est pas précisé. N17.8 est le code le plus approprié car il englobe les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la complexité de la prise en charge de l'IRA et de son impact sur d'autres systèmes organiques. Il est important de noter que l'IRA est souvent associée à d'autres complications nécessitant une surveillance et une intervention spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "14/03/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Ventilation VentilationVentilation VentilationVentilation VentilationVentilationVentilationVentilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN EVS EN EN EN EN EN",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Diurèse 400 700 400",
|
||
"[MEDECIN]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 172 cm - Poids: 66.1 kg - IMC: 22.343",
|
||
"Le 22/04/2023 10:23 Page 1 de 16",
|
||
"Transit Gaz Absence Normal",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Diurèse 400 700 400",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Cumul 400 700 400",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"drte - 0 0 0",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"gche - 0 0 0",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Totale",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Cumul 400 700 400",
|
||
"Compens",
|
||
"° Diurèse",
|
||
"Balance des entrées - Sorties",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale -1500 -1100 -400",
|
||
"(cumulée)",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale",
|
||
"(session)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales des",
|
||
"liquides",
|
||
"(cumulé)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales des",
|
||
"liquides 0 0 0",
|
||
"(session)",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"Liquidiennes 1500 1100 400",
|
||
"(Relevé)",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"liquidiennes 400 700 400",
|
||
"(session)",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 66,10 66,10",
|
||
"Taille [cm] 172",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Transit Gaz Absence Normal",
|
||
"[MEDECIN]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 172 cm - Poids: 66.1 kg - IMC: 22.343",
|
||
"Le 22/04/2023 10:23 Page 2 de 16",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Transit Gaz Absence Normal",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
|
||
"à 24h de la pose de Nephro droite :",
|
||
"Urines présentes, encore couleur porto mais sans caillotage. Poursuite hydratation per os et IV",
|
||
"Disparition des douleurs.",
|
||
"DR. [MEDECIN_3] 21/04/2023",
|
||
"Note d'évolution - Mme [SOIGNANT_7] sollicité et matériel à domicile. Si matériel ok : sortie demain en",
|
||
"[MEDECIN_6] 11:03",
|
||
"l'absence d'élement nouveau",
|
||
"Reprise CT avec C1J1 Enfortumab Vedotin mardi prochain en HDJ",
|
||
"[MEDECIN] [MEDECIN]",
|
||
"Revu à son retour de pose de néphrostomie",
|
||
"Algique en regard, ttt antalgique de palier III et ACUPAN si besoin du fait de douleur post",
|
||
"opératoire.",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_6] Appel du prestataire : ne réalise pas les soins locaux [MEDECIN] les néphrostomies, voir avec IDE",
|
||
"stomathérapeutes [MEDECIN] ordonnances demain.",
|
||
"Retour à domicile demain après midi envisageable sous réserve d'[MEDECIN] amélioration biologique et",
|
||
"d'un contrôle des douleurs.",
|
||
"Avis Dr [MEDECIN_4] : Pas de possibilité de pose des sondes JJ sous AL et sédation du fait de",
|
||
"l'hypertrophie de la prostate. Donc prise en charge chirurgicale d'emblée par néphrostomie sous",
|
||
"AL et sédation.",
|
||
"Possibilité d'[MEDECIN] prise en charge demain au bloc opératoire.",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_6]",
|
||
"réalisation du geste urologique dès demain, sinon le 21/04.",
|
||
"> [MEDECIN] revu le soir en présence de son épouse [MEDECIN] information.",
|
||
"Stable cliniquement, pas de douleur rapportée.",
|
||
"progressive sur compression de l'uretère droit.",
|
||
"Cs anesth ce jour : Possibilité de tentative de pose de sondes JJ sous AL + sédation mais",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_6]",
|
||
"Arrêt ELIQUIS sans indication à un relai par INNOHEP si geste réalisable dans 72h.",
|
||
"Information donnée au Dr [[PERSONNE_22]6], cardiologue prévenu.",
|
||
"Prescription bilan bio [MEDECIN] J-1.",
|
||
"cs anest d'évaluation ce jour",
|
||
"Contre indiqué AG sur RAC serré devenant symptomatique malgré FEVG conservé",
|
||
"Proposition de tentative JJ sous AL + sédation",
|
||
"si échec néphrostomie",
|
||
"DR. [MEDECIN_22] et accepte cette procédure",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_5]",
|
||
"RODRIGUEZ OK prise en charge après 72h d'arrêt Eliquis,",
|
||
"si geste différé faire relais HBPM curatif avec arrêt J-1",
|
||
"Bilan sanguin à faire NF IONO CREAT + ECG + PCR Covid J-1",
|
||
"Motif d'hospitalisation :",
|
||
"Souffrance rénale droite chez un [MEDECIN] en récidive ganglionnaire loco-régionale et non loco-",
|
||
"Histoire de la 18/04/2023",
|
||
"[SOIGNANT_6] régionale d'un carcinome urothélial, en rémission complète clinique et iconographique entre",
|
||
"maladie 16:06",
|
||
"août 2021 et mars 2023, après seulement [MEDECIN] injection de PEMBROLIZUMAB en 2ème ligne.",
|
||
"Indication à [MEDECIN] nouvelle ligne thérapeutique ENFORTUMAB-VEDOTIN.",
|
||
"[MEDECIN]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 172 cm - Poids: 66.1 kg - IMC: 22.343",
|
||
"Le 22/04/2023 10:23 Page 3 de 16",
|
||
"Antécédents :",
|
||
"Hépatite aigue en cours d’exploration en mai 2021.",
|
||
"AVC ischémiques multifocaux sylviens gauches en avril 2021, sous INNOHEP 0,7 depuis. HTA.",
|
||
"Antécédent de polyglobulie sur l’ancienne biologie.",
|
||
"Myélofibrose primitive, suivie par le Docteur [MEDECIN_8], avec mise en place d’un traitement par",
|
||
"JAKAVI en décembre 2022.",
|
||
"Ochidectomie gauche opérée dans l’enfance sur torsion testiculaire."
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "50",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "2.5",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "376",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "142",
|
||
"anomalie": true
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA probable : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.8) — sévérité severe, marqueurs : aigue"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "23K??3",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z99.1) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 50.03
|
||
} |