376 lines
20 KiB
JSON
376 lines
20 KiB
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{
|
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"source_file": "CRO 23044152.pdf",
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"document_type": "crh",
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"sejour": {
|
|
"sexe": "M"
|
|
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
|
"texte": "Gonarthrose",
|
|
"cim10_suggestion": "M17.9",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le diagnostic est 'Gonarthrose' sans précision sur l'étiologie ou la latéralité, ce qui correspond au code M17.9.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa gonarthrose est une arthrose du genou, caractérisée par une dégénérescence du cartilage articulaire. Elle peut être primaire (liée à l'âge et à la génétique) ou secondaire (consécutive à un traumatisme, une maladie ou une malformation). Le contexte clinique du patient (âge, IMC, antécédents, biologie, complications) suggère une gonarthrose probablement d'origine dégénérative, mais la cause exacte n'est pas précisée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M17] Gonarthrose, [M17.0] Gonarthrose primaire, bilatérale, [M17.1] Autres gonarthroses primaires, [M17.2] Gonarthrose posttraumatique, bilatérale, [M17.3] Autres gonarthroses posttraumatiques, [M17.4] Autres gonarthroses secondaires, bilatérales, [M17.5] Autres gonarthroses secondaires, [M17.9] Gonarthrose, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement 'Gonarthrose'. Sans information supplémentaire sur l'étiologie (primaire, post-traumatique, secondaire) ou la latéralité (bilatérale, unilatérale), le code le plus spécifique est M17.9. Les codes M17.0, M17.1, M17.2, M17.3, M17.4 et M17.5 nécessitent des informations supplémentaires qui ne sont pas disponibles dans la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. 'Gonarthrose' est un diagnostic pertinent compte tenu du contexte clinique et des complications (infection). Il n'y a pas d'indication que le diagnostic nécessite un code supplémentaire pour une complication ou une comorbidité, ce qui serait le cas pour un DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 57,
|
|
"code": "M17",
|
|
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 539,
|
|
"code": "M17.9",
|
|
"extrait": "M17.9 Gonarthrose, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 539,
|
|
"code": "M17.0",
|
|
"extrait": "M17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 539,
|
|
"code": "M17.2",
|
|
"extrait": "M17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 539,
|
|
"code": "M17",
|
|
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]\nM17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale\nM17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale\nM17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale\nM1"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 539,
|
|
"code": "M17.3",
|
|
"extrait": "M17.3 Autres gonarthroses posttraumatiques\nGonarthrose posttraumatique :\n•SAI\n•unilatérale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 539,
|
|
"code": "M17.1",
|
|
"extrait": "M17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 539,
|
|
"code": "M17.4",
|
|
"extrait": "M17.4 Autres gonarthroses secondaires, bilatérales"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 539,
|
|
"code": "M17.5",
|
|
"extrait": "M17.5 Autres gonarthroses secondaires\nGonarthrose secondaire :\n•SAI\n•unilatérale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 46,
|
|
"code": "G60",
|
|
"extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"source": "edsnlp"
|
|
},
|
|
"diagnostics_associes": [
|
|
{
|
|
"texte": "Anesthésie : anesthésie",
|
|
"cim10_suggestion": "T41.4",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le code T41.4 (Anesthésique, sans précision) est le plus approprié car il correspond à une anesthésie non spécifiée, ce qui est cohérent avec la description clinique et le contexte du séjour. Il est suffisamment général pour couvrir le type d'anesthésie administré sans information supplémentaire.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Anesthésie : anesthésie' indique que le patient a reçu une anesthésie, probablement dans le cadre d'une intervention médicale ou d'un traitement. La répétition du mot 'anesthésie' suggère une insistance sur le fait que l'anesthésie a été administrée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R20.0, T41.3, T41.4, Y48.3, O29.4, O74.5, T41.0, T41.1, T41.2]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le contexte clinique (DAS, complications, antécédents) et la description répétée du mot 'anesthésie' suggèrent une anesthésie générale ou un anesthésique non précisé. Les codes T41.3 et T41.4 sont les plus appropriés car ils couvrent les anesthésiques locaux et généraux sans précision. Y48.3 est également pertinent pour les anesthésiques locaux. Les codes O29.4 et O74.5 sont liés à la grossesse et à l'accouchement, ce qui n'est pas précisé ici. Les codes T41.0, T41.1 et T41.2 sont plus spécifiques et ne correspondent pas à la description générale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une ressource supplémentaire mobilisée pendant le séjour. Le fait que l'anesthésie ait été administrée est un élément significatif, surtout compte tenu des complications (infection) et des antécédents (hypertension, fibrillation auriculaire). Le code doit être pertinent pour justifier l'utilisation de ressources supplémentaires liées à l'anesthésie.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 720,
|
|
"code": "R20.0",
|
|
"extrait": "R20.0 Anesthésie cutanée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 807,
|
|
"code": "T41.4",
|
|
"extrait": "T41.4 Anesthésique, sans précision"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 807,
|
|
"code": "T41.3",
|
|
"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 911,
|
|
"code": "Y48.3",
|
|
"extrait": "Y48.3 Anesthésiques locaux"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 618,
|
|
"code": "O29.4",
|
|
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 632,
|
|
"code": "O74.5",
|
|
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "AFLB010",
|
|
"extrait": "AFLB010 Anesthésie rachidienne au cours d'un accouchement par voie basse\nRegroupement: ADA\nTarif S1: 0.0€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HAJD003",
|
|
"extrait": "HAJD003 Pansement intrabuccal sous anesthésie générale, dans les suites d'un acte sur la cavité orale\nRegroupement: ASC\nTarif S1: 45.82€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "AGQC001",
|
|
"extrait": "AGQC001 Endoscopie intradurale peropératoire\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "ANRP001",
|
|
"extrait": "ANRP001 Séance d'hypnose à visée antalgique\nRegroupement: ATM"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"source": "edsnlp"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Ostéophytes",
|
|
"cim10_suggestion": "M93.9",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"justification": "Le terme 'Ostéophytes' est vague et correspond le mieux à une ostéochondropathie non précisée (M93.9) dans le contexte clinique donné. Un code plus spécifique serait préférable si l'étiologie était connue.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Ostéophytes\" est imprécis et peut faire référence à diverses affections osseuses, notamment des ostéophytes (excroissances osseuses), des ostéochondropathies, ou d'autres pathologies dégénératives. Le contexte clinique suggère une atteinte articulaire et osseuse associée à une infection et à une inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M93.9, Q77.4, M83.0, B67.2, M93.2, M86, M83.1, M92.9, M85.1, M86.9]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte d'infection et d'inflammation, et l'absence de précision sur le type d'ostéophyte, le code M93.9 (Ostéochondropathie, sans précision) est le plus approprié parmi les options disponibles. Les autres codes sont moins pertinents car ils impliquent des conditions spécifiques (ostéomalacie, infection parasitaire, ostéochondrite disséquante, ostéomyélite, ostéose fluorée) qui ne sont pas explicitement mentionnées dans la description clinique. Le code M93.9 est suffisamment général pour englober l'atteinte osseuse observée sans présumer d'une étiologie particulière.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le terme \"Ostéophytes\" suggère une atteinte articulaire et osseuse qui pourrait nécessiter des examens complémentaires, des traitements spécifiques (antalgiques, anti-inflammatoires, antibiotiques), ou une prise en charge particulière, justifiant ainsi son codage en DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 567,
|
|
"code": "M93.9",
|
|
"extrait": "M93.9 Ostéochondropathie, sans précision\nApophysite\nÉpiphysite\nnon précisée juvénile ou chez l'adulte, de localisation non précisée\nOstéochondrite\nOstéochondrose"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 702,
|
|
"code": "Q77.4",
|
|
"extrait": "Q77.4 Achondroplasie\nHypochondroplasie\nOstéosclérose congénitale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 562,
|
|
"code": "M83.0",
|
|
"extrait": "M83.0 Ostéomalacie puerpérale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 141,
|
|
"code": "B67.2",
|
|
"extrait": "B67.2 Infection osseuse à Echinococcus granulosus"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 567,
|
|
"code": "M93.2",
|
|
"extrait": "M93.2 Ostéochondrite disséquante"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 1000,
|
|
"code": "M86",
|
|
"extrait": "209 Ostéomyélite → M86"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 562,
|
|
"code": "M83.1",
|
|
"extrait": "M83.1 Ostéomalacie sénile"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 567,
|
|
"code": "M92.9",
|
|
"extrait": "M92.9 Ostéochondrite juvénile, sans précision\nApophysite\nÉpiphysite\nprécisée juvénile, de localisation non précisée\nOstéochondrite\nOstéochondrose"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 563,
|
|
"code": "M85.1",
|
|
"extrait": "M85.1 Ostéose fluorée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 564,
|
|
"code": "M86.9",
|
|
"extrait": "M86.9 Ostéomyélite, sans précision\nInfection de l'os SAI\nPériostite SAI"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"source": "edsnlp"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Ligamentaire",
|
|
"cim10_suggestion": "M24.9",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le diagnostic est 'Ligamentaire' sans précision, ce qui correspond à une lésion ligamentaire non spécifiée (M249.9).",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme 'Ligamentaire' indique une atteinte ou une lésion d'un ligament. Sans plus de précision, il est difficile de déterminer quel ligament est concerné ou la nature exacte de l'atteinte (rupture, entorse, foulure, etc.).\n\nCODES CANDIDATS :\n[M240, M242, M247.0, M247.1, M247.2, M247.3, M247.4, M247.5, M247.9, M249.0, M249.1, M249.2, M249.3, M249.4, M249.5, M249.9]\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le diagnostic est 'Ligamentaire' sans précision supplémentaire, et qu'il s'agit d'un DAS, il faut choisir le code le plus général possible parmi les codes listés. M240 (Lésion interne du genou) est trop général. Les codes M247.x (lésions de ligaments) sont plus spécifiques, mais nécessitent une précision sur le ligament atteint qui n'est pas disponible. M249.x (lésions de ligaments, non précisées) est le plus approprié car il correspond à une lésion ligamentaire sans identification précise du ligament.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une atteinte ligamentaire qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le choix du code le plus général (M249.9) est justifié par le manque de précision dans le diagnostic initial et la nécessité de coder une atteinte ligamentaire significative.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 173,
|
|
"code": "C57.1",
|
|
"extrait": "C57.1 Ligament large"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 173,
|
|
"code": "C57.2",
|
|
"extrait": "C57.2 Ligament rond"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 514,
|
|
"code": "L44.2",
|
|
"extrait": "L44.2 Lichen strié"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 173,
|
|
"code": "C57.3",
|
|
"extrait": "C57.3 Paramètre\nLigament de l'utérus SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 110,
|
|
"code": "A48.1",
|
|
"extrait": "A48.1 Maladie des légionnaires\nLégionellose"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 471,
|
|
"code": "K14.2",
|
|
"extrait": "K14.2 Glossite losangique médiane"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 514,
|
|
"code": "L43.1",
|
|
"extrait": "L43.1 Lichen plan bulleux"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 411,
|
|
"code": "I44.6",
|
|
"extrait": "I44.6 Blocs fasciculaires, autres et sans précision\nHémibloc de branche gauche SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "LHEP004",
|
|
"extrait": "LHEP004 Traction continue bipolaire de la colonne vertébrale par sangles\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 221.7€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 411,
|
|
"code": "I44.7",
|
|
"extrait": "I44.7 Bloc de branche gauche, sans précision"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"source": "edsnlp"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Intra-articulaire",
|
|
"cim10_suggestion": "M23.4",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le code M23.4 décrit le mieux la condition 'Intra-articulaire' en référence à une souris intraarticulaire du genou, ce qui correspond à une affection localisée à l'intérieur d'une articulation, et justifie son codage en DAS en raison de la complication infectieuse.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme 'Intra-articulaire' indique une pathologie ou une affection localisée à l'intérieur d'une articulation. Dans ce contexte, il est associé à une infection, ce qui suggère une arthrite infectieuse ou une complication infectieuse d'une articulation préexistante. La présence de complications infectieuses nécessite une prise en charge spécifique et peut mobiliser des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M23.4, I61.1, I60.5, S45.0, S15.1, EAAF903, MHDB001, EBAF013, NHDA006, EBAF014]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient mentionnés, le terme 'Intra-articulaire' se réfère spécifiquement à une atteinte articulaire. Les codes I61.1, I60.5, S45.0 et S15.1 concernent des hémorragies intracérébrales ou intraartérielles, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes EAAF903, MHDB001, EBAF013, NHDA006 et EBAF014 concernent des procédures médicales spécifiques (dilatation, arthrorise, arthrodèse) et ne décrivent pas la pathologie elle-même. Le code M23.4 (Souris intraarticulaire du genou) est le plus pertinent car il décrit une affection localisée à l'intérieur d'une articulation, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection intra-articulaire est une complication fréquente qui nécessite une prise en charge spécifique (antibiothérapie, drainage articulaire, etc.) et justifie donc son codage en DAS. Le code doit être distinct du DP (gonarthrose) et apporter une information supplémentaire sur la prise en charge du patient.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 542,
|
|
"code": "M23.4",
|
|
"extrait": "M23.4 Souris intraarticulaire du genou"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 416,
|
|
"code": "I61.1",
|
|
"extrait": "I61.1 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale\nHémorragie (du) :\n•intracérébrale superficielle\n•lobe cérébral"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 416,
|
|
"code": "I60.5",
|
|
"extrait": "I60.5 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère vertébrale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 768,
|
|
"code": "S45.0",
|
|
"extrait": "S45.0 Lésion traumatique de l'artère axillaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 756,
|
|
"code": "S15.1",
|
|
"extrait": "S15.1 Lésion traumatique de l'artère vertébrale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "EAAF903",
|
|
"extrait": "EAAF903 Dilatation intraluminale de l'artère vertébrale intracrânienne ou de l'artère basilaire sans pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée\nRegroupement: ATM"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "MHDB001",
|
|
"extrait": "MHDB001 Arthrorise temporaire d'une articulation métacarpophalangienne ou interphalangienne d'un doigt par broche, par voie transcutanée\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 83.6€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "EBAF013",
|
|
"extrait": "EBAF013 Dilatation intraluminale de l'artère vertébrale extracrânienne sans pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "NHDA006",
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"extrait": "NHDA006 Arthrodèse d'un interligne du médiotarse, par arthrotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 263.08€"
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},
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{
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"document": "ccam",
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"code": "EBAF014",
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"extrait": "EBAF014 Dilatation intraluminale de l'artère vertébrale extracrânienne avec pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
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}
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],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "edsnlp"
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"actes_ccam": [],
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"antecedents": [],
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"traitements_sortie": [],
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"biologie_cle": [],
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"imagerie": [],
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"complications": [
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"Infection"
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"alertes_codage": [],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "08",
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"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
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"type_ghm": "M",
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"severite": 1,
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"ghm_approx": "08M??1",
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
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"controles_cpam": [],
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