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"source_file": "trackare-06003082-23062819_06003082_23062819.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sexe": "M",
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"date_entree": "05/04/2023",
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"taille": 170.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Bmr",
|
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"cim10_suggestion": "M71.9",
|
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"cim10_confidence": "low",
|
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"justification": "En l'absence d'informations supplémentaires, M71.9 est le code le plus plausible pour \"Bmr\", mais la faible confiance reflète l'ambiguïté du diagnostic initial.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Bmr\" est très court et ambigu. Il pourrait faire référence à plusieurs choses, notamment une bursite (inflammation d'une bourse séreuse), une carence en vitamine B (Bmr pourrait être une abréviation erronée), ou une exposition au béryllium. Sans plus de contexte, il est difficile de déterminer la signification exacte.\n\nCODES CANDIDATS :\n['M71.9 Bursopathie, sans précision', 'E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision', 'T56.7 Béryllium et ses composés']\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte clinique limité, il est impossible de déterminer avec certitude la signification de \"Bmr\". Cependant, en l'absence d'autres informations, et considérant que le patient est âgé, une bursopathie est une possibilité plus probable qu'une intoxication au béryllium ou une avitaminose. L'absence de détails sur la bursite rend le code M71.9 le plus approprié, bien qu'il soit peu spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. Si la bursite était la raison principale de l'hospitalisation, M71.9 est approprié. Si une autre condition était le motif principal, un autre code serait nécessaire. L'absence de ressources supplémentaires mobilisées suggère qu'il s'agit d'un DP standard.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 814,
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"code": "T56.7",
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"extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 206,
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"code": "D46.2",
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"extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 337,
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"code": "G37.5",
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"extrait": "G37.5 Sclérose concentrique [Baló]"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 558,
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"code": "M71.9",
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"extrait": "M71.9 Bursopathie, sans précision\nBursite SAI"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 244,
|
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"code": "E53.9",
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"extrait": "E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 249,
|
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"code": "E67.2",
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"extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B\n6"
|
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},
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"document": "ccam",
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"code": "AHLB016",
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"extrait": "AHLB016 Infiltration thérapeutique du plexus brachial\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 57.6€"
|
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},
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{
|
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"document": "ccam",
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"code": "MJEA019",
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"extrait": "MJEA019 Réinsertion du muscle biceps brachial sur le radius\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 200.27€"
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{
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"document": "ccam",
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"code": "PBLB002",
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"extrait": "PBLB002 Synoviorthèse chimique d'un membre\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 53.9€"
|
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},
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{
|
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"document": "ccam",
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||
"code": "BBQP001",
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"extrait": "BBQP001 Exploration fonctionnelle des flux lacrymaux\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 19.2€"
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||
}
|
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],
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Hypertension artérielle",
|
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 493,
|
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"code": "K76.6",
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||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
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"code": "I15.2",
|
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cryoglobulinémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D89.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "D89.1 est le code le plus spécifique pour la cryoglobulinémie, un DAS justifié par le contexte clinique et impactant la prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cryoglobulinémie est une maladie caractérisée par la présence de cryoglobulines dans le sang, des protéines qui précipitent à basse température. Elle peut être associée à diverses maladies, notamment des maladies auto-immunes, des infections virales (comme l'hépatite C) et des cancers. Elle se manifeste souvent par des symptômes tels que des purpura vasculaire, une arthralgie et une atteinte rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D89.1] Cryoglobulinémie, [Z51.30] Séance de transfusion de produit sanguin labile, [R77.1] Anomalie de la globuline, [Z94.800] Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques, [N03.10] Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents, D89.1 est le code le plus direct et spécifique pour la cryoglobulinémie. Z51.30 pourrait être pertinent si des transfusions de produits sanguins sont réalisées, mais n'est pas le diagnostic principal. R77.1 décrit une anomalie de la globuline, mais ne spécifie pas la cryoglobulinémie. Z94.800 est un acte, pas un diagnostic. N03.10 pourrait être pertinent si une atteinte rénale est significative, mais la cryoglobulinémie est le diagnostic principal à coder en DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la cryoglobulinémie justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (transfusions, examens complémentaires, prise en charge spécifique). Le code doit être pertinent par rapport au motif de prise en charge du séjour (Bhre) et refléter la complexité de la situation clinique. La présence de cryoglobulinémie impacte la prise en charge et nécessite une attention particulière.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 225,
|
||
"code": "D89.1",
|
||
"extrait": "D89.1 Cryoglobulinémie\nAngéite [vascularite] cryoglobulinémique\nCryoglobulinémie :\n•essentielle\n•idiopathique\n•mixte\n•primitive\n•secondaire\nPurpura cryoglobulinémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.30",
|
||
"extrait": "Z51.30 Séance de transfusion de produit sanguin labile\nSéance de transfusion de :\n•concentré de globules rouges\n•plasma frais congelé\n•préparation leucocytaire\n•préparation plaquettaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.1",
|
||
"extrait": "D59.1 Autres anémies hémolytiques auto-immunes\nAnémie hémolytique :\n•type chaud (secondaire) (symptomatique)\n•type froid (secondaire) (symptomatique)\nHémoglobinurie à agglutinines froides\nMaladie (à) "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 736,
|
||
"code": "R77.1",
|
||
"extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.1",
|
||
"extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z94.800",
|
||
"extrait": "Z94.800 Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N03.10",
|
||
"extrait": "N03.10 Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec\ndépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 221,
|
||
"code": "D74.9",
|
||
"extrait": "D74.9 Méthémoglobinémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94",
|
||
"extrait": "C94 Autres leucémies à cellules précisées\nÀ l'exclusion de :leucémie à plasmocytes (C90.1)\nréticuloendothéliose leucémique (C91.4)\nC94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉryt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.0",
|
||
"extrait": "C94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉrythroleucémie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Neuropathie périphérique",
|
||
"cim10_suggestion": "G60.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une neuropathie périphérique d'origine inconnue, en l'absence d'informations étiologiques précises.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa neuropathie périphérique est une affection caractérisée par des dommages aux nerfs périphériques, entraînant divers symptômes tels que douleur, faiblesse, engourdissement et perte de sensation. Elle peut avoir de multiples causes, incluant des facteurs héréditaires, auto-immunes, métaboliques ou traumatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G60] Neuropathie héréditaire et idiopathique, [C47.9] Nerfs périphériques et système nerveux autonome, sans précision, [G60.3] Neuropathie progressive idiopathique, [G60.9] Neuropathie héréditaire et idiopathique, sans précision, [G64] Autres affections du système nerveux périphérique, [G90.0] Neuropathie autonome périphérique idiopathique, [E85.1] Amylose hérédofamiliale neuropathique.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le contexte clinique ne précise pas l'étiologie de la neuropathie. Le code G60.9 est le plus approprié car il représente une neuropathie périphérique d'origine inconnue, ce qui est le cas le plus fréquent en l'absence d'informations supplémentaires. G60 est trop général. G60.3 implique une progression, ce qui n'est pas mentionné. G64 est trop large. G90.0 spécifie une neuropathie autonome, ce qui n'est pas confirmé. E85.1 implique une amylose, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la neuropathie périphérique justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques, suivi spécialisé). Le code doit être pertinent par rapport à la prise en charge globale du patient et refléter l'impact sur la durée et l'intensité du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G60",
|
||
"extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 169,
|
||
"code": "C47.9",
|
||
"extrait": "C47.9 Nerfs périphériques et système nerveux autonome, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G60.3",
|
||
"extrait": "G60.3 Neuropathie progressive idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C47",
|
||
"extrait": "C47 Tumeur maligne des nerfs périphériques et du système nerveux autonome"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G60.9",
|
||
"extrait": "G60.9 Neuropathie héréditaire et idiopathique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G60.2",
|
||
"extrait": "G60.2 Neuropathie associée à une ataxie héréditaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.3",
|
||
"extrait": "S24.3 Lésion traumatique de nerfs périphériques du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G64",
|
||
"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nAffections musculaires et neuro-musculaires (G70−G73)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G90.0",
|
||
"extrait": "G90.0 Neuropathie autonome périphérique idiopathique\nSyncope par hyperexcitabilité du sinus carotidien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E85.1",
|
||
"extrait": "E85.1 Amylose hérédofamiliale neuropathique\nPolyneuropathie amyloïde (portugaise)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pneumonie",
|
||
"cim10_suggestion": "J18.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est une pneumonie non précisée. Le code J18.9 (pneumonie, non précisée) est le code le plus approprié en l'absence d'information sur l'agent pathogène et pour éviter la duplication avec J18.9 déjà codé.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumonie est une inflammation des poumons, généralement due à une infection. Le terme général 'pneumonie' ne précise pas l'agent pathogène responsable, la localisation ou les complications.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J13, J15.7, P23, P23.1, J16.0, P23.5, J15.3, J12.3, J14, J15.2]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le diagnostic est une 'pneumonie' générale et qu'il s'agit d'un DAS, il est crucial de déterminer si l'étiologie est connue. Les codes P23 et P23.x sont exclus car ils concernent une pneumopathie congénitale, ce qui n'est pas pertinent pour un patient de 77 ans. Les codes J13, J14, J15.2, J15.3, J15.7, J12.3 et J16.0 spécifient des agents pathogènes. L'absence d'information sur l'agent pathogène dans le diagnostic initial rend l'utilisation de ces codes inappropriée. Le code J18.9 est déjà codé, il faut donc éviter la duplication.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit justifier une consommation de ressources supplémentaire. Le choix du code doit refléter la complexité de la prise en charge et l'impact sur les ressources. Un code non spécifique est acceptable si l'étiologie n'est pas connue, mais il doit être justifié cliniquement.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J13",
|
||
"extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.7",
|
||
"extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.1",
|
||
"extrait": "P23.1 Pneumopathie congénitale à Chlamydia"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.5",
|
||
"extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.3",
|
||
"extrait": "J15.3 Pneumopathie due à des streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J12.3",
|
||
"extrait": "J12.3 Pneumopathie due à métapneumovirus humain"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J14",
|
||
"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\n346\nChapitre X"
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}
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],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue"
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}
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],
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"actes_ccam": [],
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"antecedents": [],
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"traitements_sortie": [],
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"biologie_cle": [],
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"imagerie": [],
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"complications": [],
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"alertes_codage": [
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"CMA probable : 'Pneumonie' (J18.9) — sévérité non_evalue"
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "08",
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"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
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"type_ghm": "M",
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"severite": 1,
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"ghm_approx": "08M??1",
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"cma_count": 1,
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
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"controles_cpam": [],
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"processing_time_s": 35.43
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