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35 KiB
JSON
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35 KiB
JSON
{
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||
"source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23042633.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {},
|
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "X 2 en 2013",
|
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"cim10_suggestion": "X20.13",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code plus précis, le code X99.9 (État non spécifié) est utilisé comme solution de repli, indiquant que le diagnostic n'a pas pu être identifié avec plus de précision. Ceci est justifié par le manque d'informations claires dans la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression \"X 2 en 2013\" est très inhabituelle et nécessite une interprétation. Compte tenu du contexte clinique (antécédents de thromboendartériectomie fémorale droite), il est probable que \"X 2\" fasse référence à une récidive ou une complication liée à cette intervention, et \"2013\" à l'année de l'intervention initiale ou d'une complication antérieure. Sans plus de détails, il est impossible de déterminer la nature exacte de cette complication.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à l'expression \"X 2 en 2013\". Il n'existe pas de code CIM-10 standard pour une telle formulation. Il faudrait une description plus précise de la condition médicale pour pouvoir attribuer un code approprié.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisqu'il n'y a pas de code correspondant, il est impossible de discriminer entre les codes candidats. L'absence de code spécifique rend toute sélection arbitraire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. Étant donné l'ambiguïté de la description, il est impossible de déterminer si cette condition a mobilisé des ressources supplémentaires, ce qui serait requis pour un DAS. L'absence de code approprié rend l'application des règles PMSI impossible.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 913,
|
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"code": "Y53.2",
|
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"extrait": "Y53.2 Laxatifs stimulants\n913\n822\nChapitre XX"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 377,
|
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"code": "H53.2",
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"extrait": "H53.2 Diplopie\nVision double"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 212,
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"code": "D56.2",
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"extrait": "D56.2 Deltabêtathalassémie 212\n121\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 41,
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"code": "E11",
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"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
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"document": "cim10",
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"page": 691,
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"code": "Q53.2",
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"extrait": "Q53.2 Cryptorchidie bilatérale"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 913,
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"code": "Y53.0",
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"extrait": "Y53.0 Inhibiteur des récepteurs histaminique H\n2"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
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"code": "D13.90",
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"extrait": "D13.90 Rate\n193\n102\nChapitre II"
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{
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"document": "ccam",
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"code": "JQQX002",
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"extrait": "JQQX002 Autopsie médicale de 2 fœtus\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 123.2€"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 938,
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"code": "Z37.2",
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"extrait": "Z37.2 Naissance gémellaire, jumeaux nés vivants"
|
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},
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 645,
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"code": "P00.2",
|
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"extrait": "mentionnées en P00.0, → P00.2"
|
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}
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],
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Strabisme ",
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"cim10_suggestion": "H50.9",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code H50.9 est le code le plus approprié car il est le plus général et correspond au diagnostic initial de strabisme. Il est important de ne pas le coder à nouveau si il est déjà codé comme H50.6.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe strabisme est une anomalie de l'alignement des yeux. Il peut être congénital ou acquis, et peut entraîner une vision double ou une suppression de l'image d'un œil.\n\nCODES CANDIDATS :\n['H50.0', 'H50.1', 'H50.2', 'H50.4', 'H50.6', 'H50.8', 'H50.9', 'H49.9']\n\nDISCRIMINATION :\nLe code H50.9 est un code générique. H50.0 et H50.1 décrivent des types spécifiques d'ésotropie et d'exotropie. H50.2 concerne le strabisme vertical. H50.4 décrit des hétérotropies et syndromes associés. H50.6 décrit un strabisme mécanique. H50.8 précise des syndromes spécifiques. H49.9 décrit un strabisme paralytique. Puisque le contexte clinique ne précise pas le type de strabisme, et qu'il est déjà codé comme H50.6, il est préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code H49.9 n'est pas pertinent car il implique une paralysie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le strabisme justifie des ressources supplémentaires si sa prise en charge a été complexe ou a nécessité des interventions spécifiques. Le fait qu'il soit déjà codé comme H50.6 indique qu'il a été pris en compte dans l'évaluation des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50.9",
|
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"extrait": "H50.9 Strabisme, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50.2",
|
||
"extrait": "H50.2 Strabisme vertical\nHypertropie\nHypotropie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50.6",
|
||
"extrait": "H50.6 Strabisme mécanique\nLimitation traumatique des mouvements des muscles oculaires\nStrabisme dû à des adhérences\nSyndrome de Brown"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 375,
|
||
"code": "H49.9",
|
||
"extrait": "H49.9 Strabisme paralytique, sans précision\n375\n284\nChapitre VII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50.0",
|
||
"extrait": "H50.0 Strabisme convergent concomitant\nÉsotropie (alternante) (monoculaire) non intermittente"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50.1",
|
||
"extrait": "H50.1 Strabisme divergent concomitant\nExotropie (alternante) (monoculaire) non intermittente"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G95.0",
|
||
"extrait": "G95.0 Syringomyélie et syringobulbie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50.4",
|
||
"extrait": "H50.4 Hétérotropies, autres et sans précision\nCyclotropie\nMicrotropie\nStrabisme concomitant SAI\nSyndrome de monofixation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50",
|
||
"extrait": "H50 Autres strabismes\nH50.0 Strabisme convergent concomitant\nÉsotropie (alternante) (monoculaire) non intermittente\nH50.1 Strabisme divergent concomitant\nExotropie (alternante) (monoculaire) non inter"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50.8",
|
||
"extrait": "H50.8 Autres strabismes précisés\nSyndrome de Stilling–Türk–Duane"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen général",
|
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"cim10_suggestion": "Z00.8",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour un examen général non spécifié, correspondant au contexte clinique et justifiant une ressource supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression \"Examen général\" est vague et peut recouvrir plusieurs situations. Dans ce contexte, il s'agit probablement d'un examen réalisé en complément de la prise en charge de la colique néphrétique, et qui a permis de recueillir des informations complémentaires sur l'état de santé du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z00.8, Z04, Z04.6, Z10, Z10.1, Z10.2, Z10.8, Z01.8, Z04.2, Z04.802]\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) semble le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Z04 est trop général. Z04.6 (examen psychiatrique) ne correspond pas au contexte. Z10 et ses sous-catégories (examens de routine pour des populations spécifiques) ne sont pas pertinents car il ne s'agit pas d'un examen de routine. Z01.8 (autres examens spéciaux) est moins pertinent qu'un examen général. Z04.2 (examen après accident du travail) et Z04.802 (bilan préopératoire) ne correspondent pas au contexte. Z10.8 est moins précis que Z00.8.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être justifié par une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Un examen général, même s'il est complémentaire, peut nécessiter des actes et du temps médical, justifiant son codage en DAS. Il est important de noter que ce code ne doit pas masquer le diagnostic principal (colique néphrétique).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.8",
|
||
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.6",
|
||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z10.8",
|
||
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z10",
|
||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.1",
|
||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.2",
|
||
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.802",
|
||
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons\n85"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.2",
|
||
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Myocardiopathie",
|
||
"cim10_suggestion": "I42.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur le type de myocardiopathie, I42.8 (autres myocardiopathies) est le code le plus approprié pour un DAS, permettant de couvrir une myocardiopathie non spécifiée et justifiant des ressources supplémentaires sans redondance avec les codes déjà utilisés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"myocardiopathie\" désigne un ensemble de maladies affectant le muscle cardiaque (myocarde). Il peut s'agir de diverses affections, allant de l'hypertrophie à la dilatation, en passant par l'inflammation ou l'ischémie. Le contexte clinique est important pour déterminer le type précis de myocardiopathie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I25.5, I42.6, I42.8, I42.0, I42.9, I51.5, I42.4, I42.2, I42]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le diagnostic est un DAS, il est important de choisir le code le plus spécifique possible. I25.5 (myocardiopathie ischémique) est déjà codé, il faut donc éviter la redondance. I42.6 (myocardiopathie alcoolique) pourrait être envisagé si l'étiologie alcoolique est confirmée, mais sans information supplémentaire, il est préférable d'opter pour un code plus général. I42.8 (autres myocardiopathies) est un bon candidat car il permet de couvrir une myocardiopathie non spécifiée. I42.0 (myocardiopathie avec dilatation) et I42.4 (fibroélastose endocardique) nécessitent des informations cliniques supplémentaires pour être validés. I42.2 (myocardiopathies hypertrophiques) et I51.5 (dégénérescence du myocarde) sont également possibles, mais moins probables sans informations complémentaires. I42 (myocardiopathie, sans précision) est trop général et doit être évité au profit de codes plus spécifiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de s'assurer qu'il n'y a pas de redondance avec le DP ou d'autres DAS déjà codés (I42, I25.5). Le code doit être pertinent pour la prise en charge et refléter la complexité du cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.5",
|
||
"extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I42.6",
|
||
"extrait": "I42.6 Myocardiopathie alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I42.8",
|
||
"extrait": "I42.8 Autres myocardiopathies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 410,
|
||
"code": "I42.0",
|
||
"extrait": "I42.0 Myocardiopathie avec dilatation\nMyocardite congestive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I42.9",
|
||
"extrait": "I42.9 Myocardiopathie, sans précision\nMyocardiopathie (primitive) (secondaire) SAI\nI43* Myocardiopathie au cours de maladies classées ailleurs\nI43.0* Myocardiopathie au cours de maladies infectieuses "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I51.5",
|
||
"extrait": "I51.5 Dégénérescence du myocarde\nDégénérescence du cœur ou du myocarde :\n•graisseuse\n•sénile\nMaladie du myocarde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 410,
|
||
"code": "I42.4",
|
||
"extrait": "I42.4 Fibroélastose endocardique\nMyocardiopathie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 410,
|
||
"code": "I42.2",
|
||
"extrait": "I42.2 Autres myocardiopathies hypertrophiques\nMyocardiopathie hypertrophique non obstructive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I42",
|
||
"extrait": "I42 Myocardiopathie\nI43 Myocardiopathie au cours de maladies classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "La cervicalgie (M54.2) est le code le plus spécifique et pertinent pour décrire le diagnostic \"Cervicale\" dans ce contexte, en l'absence d'informations précises sur une autre condition cervicale. Il est important de noter que l'absence d'atteinte des disques cervicaux est supposée, mais une vérification plus approfondie serait idéale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Cervicale\" est vague et peut faire référence à plusieurs conditions affectant la région cervicale (cou). Cela peut inclure des douleurs cervicales, des anomalies anatomiques, des lésions nerveuses, ou des problèmes liés à la colonne vertébrale cervicale.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Q76.5 (Côte cervicale)', 'C15.0 (Œsophage cervical)', 'M54.2 (Cervicalgie)', 'S14.5 (Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux)', \"S14.2 (Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical)\", 'S12.0 (Fracture de la première vertèbre cervicale)']\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte clinique (antécédents d'urinaire lithiase, HOLEP, CRP élevée) et le fait qu'il s'agit d'un DAS, il est peu probable qu'il s'agisse d'une côte cervicale surnuméraire (Q76.5), d'un œsophage cervical (C15.0), d'une lésion traumatique (S14.5, S14.2) ou d'une fracture (S12.0). La cervicalgie (M54.2) est la plus pertinente, mais il faut vérifier qu'elle n'est pas due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-), ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Le terme \"Cervicale\" est très général et pourrait masquer une cervicalgie.\n\nREGLE PMSI :\nPour être codé comme DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cervicalgie, en tant que douleur, peut justifier ce statut si elle a nécessité des examens complémentaires, des traitements spécifiques ou une prise en charge particulière. Le code doit être pertinent par rapport au motif de prise en charge du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HEMA001",
|
||
"extrait": "HEMA001 Œsophagocoloplastie rétrosternale sans œsophagectomie, avec anastomose œsophagocolique cervicale, par cervicotomie et par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 1221.57€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JDPE002",
|
||
"extrait": "JDPE002 Incision cervicale ou cervicoprostatique, par endoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ECSA001",
|
||
"extrait": "ECSA001 Ligature de l'artère subclavière, par cervicotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 206.34€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cardiopathie ischémique",
|
||
"cim10_suggestion": "I25.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "I25.0 (athérosclérose cardiovasculaire) est le code le plus précis disponible dans les sources CIM-10 fournies pour décrire la cardiopathie ischémique dans le contexte d'un patient âgé avec des comorbidités et des complications, et il est plus spécifique que I25.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cardiopathie ischémique se réfère à un ensemble de maladies cardiaques causées par un apport sanguin insuffisant au muscle cardiaque, généralement dû à un rétrécissement des artères coronaires. Le contexte clinique du patient (âge avancé, comorbidités, anomalies biologiques notamment la CRP élevée, l'anémie, l'insuffisance rénale et les complications infectieuses) suggère une pathologie chronique et complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I24, I25.1, I25.9, I25.5, I25, I25.0, I51.6]\n\nDISCRIMINATION :\nI24 est un code pour cardiopathie ischémique aiguë, ce qui ne correspond pas au contexte chronique du patient. I25.1 (cardiopathie artérioscléreuse) est moins spécifique que d'autres options. I25.5 (myocardiopathie ischémique) implique une atteinte spécifique du muscle cardiaque qui n'est pas explicitement mentionnée. I25.9 (cardiopathie ischémique chronique, sans précision) est moins spécifique que I25.0 ou I25. I25.0 (athérosclérose cardiovasculaire) est une option pertinente, mais I25 est plus général. I51.6 est un code trop général et est exclu par la note d'exclusion mentionnant l'athérosclérose cardiovasculaire (I25.0).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la cardiopathie ischémique justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (prise en charge de l'infection, de l'insuffisance rénale, de l'anémie, etc.). Le code doit être pertinent par rapport à la prise en charge globale du patient et refléter la complexité de son état. Le fait que ce soit un DAS implique qu'il a contribué à la durée du séjour et à la consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I15",
|
||
"extrait": "I15 Hypertension secondaire\nCardiopathies ischémiques (I20−I25)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I24",
|
||
"extrait": "I24 Autres cardiopathies ischémiques aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.1",
|
||
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.9",
|
||
"extrait": "I25.9 Cardiopathie ischémique chronique, sans précision\nMaladie ischémique du cœur (chronique) SAI\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire\n(I26-I28)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.5",
|
||
"extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I25",
|
||
"extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire (I26−I28)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.0",
|
||
"extrait": "I25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I27.1",
|
||
"extrait": "I27.1 Cardiopathie due à cyphoscoliose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I51.6",
|
||
"extrait": "I51.6 Maladie cardiovasculaire, sans précision\nAccident cardiovasculaire SAI\nÀ l'exclusion de :athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi (I25.0)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale chronique modérée",
|
||
"cim10_suggestion": "N18.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "N18.3 est le code le plus précis pour décrire l'insuffisance rénale chronique modérée, conformément à la description clinique et aux critères CIM-10. Il est pertinent en tant que DAS car il représente une condition associée qui a pu nécessiter des ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique modérée indique une atteinte rénale progressive avec une diminution de la fonction rénale, se situant dans une fourchette de filtration glomérulaire spécifique (30-59 ml/min). Elle nécessite une prise en charge et un suivi régulier pour prévenir la progression vers un stade plus avancé.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N18.3, I12.0, N17.8, N17.9, N18.1, N18.4]\n\nDISCRIMINATION :\nN18.3 est le code le plus spécifique pour l'insuffisance rénale chronique modérée, définissant clairement le stade 3 (filtration glomérulaire entre 30 et 59 ml/min). N18.1 correspond à un stade 1 (filtration normale ou augmentée), N18.4 à un stade 4 (filtration gravement abaissée). N17.8 et N17.9 concernent les insuffisances rénales aiguës, qui ne correspondent pas au diagnostic. I12.0 est une néphropathie hypertensive, qui pourrait être une étiologie, mais N18.3 décrit mieux le problème principal. Le terme 'modérée' est inclus dans la définition de N18.3.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale chronique modérée, même si déjà codée (N18.3), peut être un DAS si elle a nécessité une prise en charge spécifique et distincte du motif principal du séjour (X2). La présence d'autres comorbidités (cardiopathie ischémique, myocardiopathie) renforce l'importance de ce DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N18.3",
|
||
"extrait": "N18.3 Maladie rénale chronique, stade 3\nLésion du rein avec filtration glomérulaire modérément abaissée (FG supérieure à 30 ml/min et\ninférieure à 59 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N18.1",
|
||
"extrait": "N18.1 Maladie rénale chronique, stade 1\nLésion du rein avec filtration glomérulaire normale ou augmentée (FG supérieure ou égale à 90\nml/min)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N18.4",
|
||
"extrait": "N18.4 Maladie rénale chronique, stade 4\nLésion du rein avec filtration glomérulaire gravement abaissée (FG supérieure à 15 ml/min et\ninférieure à 29 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique sévère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
||
"code": "D30.1",
|
||
"extrait": "D30.1 Bassinet rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "modere"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lésion du nerf optique droit avec cécité quasi complète",
|
||
"cim10_suggestion": "H47.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Bien que l'origine précise de la lésion ne soit pas connue, H47.0 est le code le plus approprié pour décrire l'atteinte du nerf optique, en l'absence d'indication traumatique. Il permet de couvrir un large éventail de causes possibles et est plus spécifique que les autres codes candidats.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic décrit une lésion du nerf optique droit entraînant une perte de vision quasi complète. Cela peut être dû à diverses causes, notamment traumatiques, inflammatoires, ischémiques ou compressives.\n\nCODES CANDIDATS :\n['S04.0 Lésion traumatique du nerf et des voies optiques', 'H47.0 Affections du nerf optique, non classées ailleurs', 'C72.3 Nerf optique', 'H53.4 Anomalies du champ visuel (Hémianopsie)']\n\nDISCRIMINATION :\nS04.0 est pertinent si la lésion est traumatique, mais l'étiologie n'est pas précisée. H47.0 est un code plus général pour les affections du nerf optique, mais il est moins spécifique que S04.0 si une lésion est suspectée. C72.3 est un terme anatomique, pas un diagnostic. H53.4 pourrait être utilisé en complément pour décrire la perte de champ visuel, mais ne rend pas compte de la lésion du nerf elle-même. Le contexte clinique ne précise pas l'origine traumatique, mais la description de la lésion oriente vers une atteinte structurelle du nerf.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (examens complémentaires, prise en charge spécifique de la perte de vision). Il est important de coder le diagnostic le plus précis possible pour justifier la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 751,
|
||
"code": "S04.0",
|
||
"extrait": "S04.0 Lésion traumatique du nerf et des voies optiques\nChiasma optique\nCortex visuel\nNerf crânien II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 751,
|
||
"code": "S04.1",
|
||
"extrait": "S04.1 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire commun\nNerf crânien III"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 675,
|
||
"code": "Q14",
|
||
"extrait": "Q14 Malformations congénitales de la chambre postérieure de l'œil\nQ14.0 Malformation congénitale du corps vitré\nOpacité congénitale du corps vitré\nQ14.1 Malformation congénitale de la rétine\nAnévrisme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 752,
|
||
"code": "S04.4",
|
||
"extrait": "S04.4 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire externe\nNerf crânien VI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 675,
|
||
"code": "Q13.3",
|
||
"extrait": "Q13.3 Opacité congénitale de la cornée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 675,
|
||
"code": "Q14.2",
|
||
"extrait": "Q14.2 Malformation congénitale de la papille optique\nColobome congénital de la papille optique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 375,
|
||
"code": "H49.0",
|
||
"extrait": "H49.0 Paralysie du nerf moteur oculaire commun [III]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 177,
|
||
"code": "C72.3",
|
||
"extrait": "C72.3 Nerf optique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H47.0",
|
||
"extrait": "H47.0 Affections du nerf optique, non classées ailleurs\nCompression du nerf optique\nHémorragie de la gaine du nerf optique\nNeuropathie optique ischémique\nSyndrome de (Foster-)Kennedy"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 377,
|
||
"code": "H53",
|
||
"extrait": "H53 Troubles de la vision\nH53.0 Amblyopie ex anopsia\nAmblyopie :\n•anisométrique\n•avec strabisme\n•par défaut d'usage\nH53.1 Troubles subjectifs de la vision\nAsthénopie\nCécité diurne\nHalos visuels\nMétamo"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"ATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :",
|
||
". Autres/1 Défibrillateur implantable . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie",
|
||
"/4 Thromboendartériectomie du amélioration de son périmètre de . Brochure d'information remise au",
|
||
"[PERSONNE] fémoral droit associée à marche depuis la premiere chirurgie, patient",
|
||
"une angioplastie-stenting du peut monter 2 étages, reste limité par . Complications péri- et postopératoires",
|
||
"[PERSONNE] aortique 01/2023 les douleurs à la jambe gauche lors . Information Transfusion",
|
||
"ATCD cardio-vasculaires : d'efforts + poussés . Informations bien comprises",
|
||
". Insuffisance coronaire/Stent X 2 en . Cardio-vasculaire pas d'angor ni de . Rapport bénéfice/risque expliqué",
|
||
". Derniers examens/Echo 28/12/22 : Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques",
|
||
". Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :",
|
||
"FEVG 40%, pas de valvulopathie,",
|
||
"l'hémostase/Aspirine Anesthésie : AG avec masque laryngé",
|
||
"cavitées droite normale, pas d'HTAP",
|
||
"Examen général : Protocole : AG DIP-SUF",
|
||
"/ECG le 28 dec sequelle de nécrose inf",
|
||
"Homme, Poids : 88 Kg, Taille : 177 cm, Antibioprophylaxie : selon protocole",
|
||
"électrique, pas de troubles de la",
|
||
"B.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 28.1",
|
||
"repolarisation",
|
||
"Etat dentaire / Prothèse :",
|
||
". Trouble du rythme/DAI Défibrillateur",
|
||
"Etat dentaire : Bon; aucune prothèse",
|
||
"implantable 2013 double chambre sur",
|
||
"Etat auditif : aucune prothèse",
|
||
"Myocardiopathie dilatée/ vérifié le 13",
|
||
"dec 2022",
|
||
"ATCD pulmonaires :",
|
||
". Tabac/Sevré depuis 2013",
|
||
"ATCD médicaux :",
|
||
". Néphro-uro/Insuff rénale chronique",
|
||
"modérée DFG 40-45",
|
||
". Autres/1 Lésion nerf optique droit",
|
||
"petite enfance, cécité quasi complète",
|
||
"Interrogatoire / Autorisation /",
|
||
"Latéralité :",
|
||
". Côté vérifié avec le patient/Gauche",
|
||
". Vu seul",
|
||
". Patient apte à exprimer sa volonté et",
|
||
"participe à la décision",
|
||
"Plus ...",
|
||
"ATCD Chirurgicaux :",
|
||
".PONTAGE ILIO-FÉMORAL HOMOLATÉR",
|
||
"(10/01/2023)",
|
||
"ATCD Anesthésiques :",
|
||
".AG avec IOT (10/01/2023)",
|
||
"Dossier de consultation Le 05 Avril 2023 17:26 Page : 1/2",
|
||
"DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr[PERSONNE_4]_6] : 29/03/23",
|
||
"(modifié le 05/04/2023)",
|
||
"Nom : M.[PERSONNE_3]] Né(e) le : 25/04/1960 62 ans",
|
||
"Nom naiss. : N°Ipp : BA143366 N° Interv :23042633",
|
||
"Profession : Poids : 88 kg Taille : 177 cm B.M.I. : 28.1",
|
||
"Adresse : N° Tél :"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CIM-10 DP X20.13 (X 2 en 2013) : code absent du dictionnaire CIM-10",
|
||
"CMA probable : 'Insuffisance rénale chronique modérée' (N18.3) — sévérité modere, marqueurs : chronique, moderee"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "24",
|
||
"cmd_libelle": "Causes externes",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "24M??1",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 60.47
|
||
} |