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75 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 52,
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"date_entree": "20/03/2023",
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"date_sortie": "23/03/2023",
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"duree_sejour": 3,
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"poids": 106.0,
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"taille": 186.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Chimiothérapie,",
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"cim10_suggestion": "Z51.1",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Le code Z51.1 décrit le mieux la situation clinique d'une séance de chimiothérapie pour tumeur, conformément aux règles de l'ATIH et aux exigences pour un DP.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médicamenteux utilisé pour détruire les cellules cancéreuses ou ralentir leur croissance. Elle est souvent utilisée dans le traitement de divers types de cancers.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z51.1, Z54.2, Z51.2, Z92.6, Z29.2, Z51.0, Z51.00, Z51.08, Z51.09, Z51.10]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient liés à la chimiothérapie, Z51.1 est le plus approprié car il décrit spécifiquement une séance de chimiothérapie pour tumeur. Les autres codes sont moins spécifiques (chimiothérapie d'entretien, préparation à une radiothérapie, antécédents de chimiothérapie, chimiothérapie prophylactique, radiothérapie). Le contexte clinique indique une chimiothérapie active, et non une préparation, un entretien ou un antécédent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. La chimiothérapie étant le traitement principal, Z51.1 est le code le plus approprié. Il est important de noter que le code Z51.1 est utilisé pour facturer la séance de chimiothérapie, et non pour diagnostiquer le cancer lui-même.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 943,
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"code": "Z51.1",
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"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
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"document": "cim10",
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"page": 945,
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"code": "Z54.2",
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"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
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"document": "cim10",
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"page": 943,
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"code": "Z51.2",
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"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\n943\n852\nChapitre XXI"
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"document": "cim10",
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"page": 966,
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"code": "Z92.6",
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"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
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"document": "cim10",
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"page": 935,
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"code": "Z29.2",
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"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
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"document": "cim10",
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"page": 943,
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"code": "Z51.0",
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"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
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"code": "ZZLF900",
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"extrait": "ZZLF900 Séance d'administration locorégionale intrartérielle d'agent pharmacologique anticancéreux par un dispositif implanté, sans CEC, sans hyperthermie\nRegroupement: ATM"
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},
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"document": "guide_methodo",
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"page": 153,
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"extrait": "3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES\nLa CIM–10neréservepaslachimiothérapieautraitementdestumeurs.Lemotchimiothérapie y\n236\nest présent dans son acception de « traitement par des moyens chimiques » .\nLe sch"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 943,
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"code": "Z51.00",
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"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
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"document": "ccam",
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"code": "HPLA423",
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"extrait": "HPLA423 Administration intrapéritonéale d'agent pharmacologique anticancéreux avec hyperthermie [Chimiohyperthermie anticancéreuse intrapéritonéale], sans cytoréduction péritonéale, sous anesthésie gé"
|
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}
|
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],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "edsnlp"
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Antécédents personnels de tumeur maligne du rein",
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"cim10_suggestion": "Z85.00",
|
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"cim10_confidence": "high",
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||
"justification": "Le code Z85.00 décrit précisément l'antécédent personnel de tumeur maligne du rein, conformément aux informations fournies et aux règles de codage ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe patient a des antécédents de tumeur maligne du rein. Cela implique qu'il a déjà été traité pour un cancer du rein et qu'il pourrait être à risque de récidive ou de complications liées à ce traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z85.00, Z85.02, Z85.09, C64.9, C79.0]\n\nDISCRIMINATION :\nZ85.00 est le code le plus approprié car il spécifie un antécédent personnel de tumeur maligne du rein. Z85.02 concerne la rate, Z85.09 est moins spécifique, C64.9 décrit une tumeur maligne du rein, mais ne précise pas qu'il s'agit d'un antécédent, et C79.0 décrit une tumeur secondaire, ce qui n'est pas nécessairement le cas ici. Le contexte clinique indique clairement un antécédent, ce qui rend Z85.00 le choix le plus précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la complexité de l'histoire médicale du patient et du risque de complications liées à l'antécédent de cancer du rein. Il est important de noter que le DP du séjour est la chimiothérapie, ce qui renforce l'importance de cet antécédent dans la prise en charge du patient.",
|
||
"sources_rag": [
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
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"code": "Z85",
|
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"extrait": "Z85 Antécédents personnels de tumeur maligne"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 38,
|
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"code": "C64",
|
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"extrait": "C64 Tumeur maligne du rein, à l'exception du bassinet"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 960,
|
||
"code": "Z85.02",
|
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"extrait": "Z85.02 Antécédents personnels de tumeur maligne de la rate\nÉtats mentionnés en C26.1"
|
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},
|
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{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
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"code": "Q63.8",
|
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"extrait": "Q63.8 Autres malformations congénitales précisées du rein\nLithiase rénale congénitale"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
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"code": "N27",
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"extrait": "N27 Petit rein de cause inconnue"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 959,
|
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"code": "Z84.1",
|
||
"extrait": "Z84.1 Antécédents familiaux de maladies rénales et de l'uretère\nÉtats mentionnés en N00-N29"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 179,
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"code": "C79.0",
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"extrait": "C79.0 Tumeur maligne secondaire du rein et du bassinet"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 38,
|
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"code": "C74",
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"extrait": "C74 Tumeur maligne de la surrénale"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 694,
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"code": "Q63.9",
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||
"extrait": "Q63.9 Malformation congénitale du rein, sans précision"
|
||
},
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{
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"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 1058,
|
||
"extrait": "CHAPITRE XXI : Facteurs influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de santé\nP R A\nZ85.09 Antécédents personnels de tumeur maligne des organes digestifs, sans précision\nÉtats mentio"
|
||
}
|
||
],
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"niveau_severite": "severe",
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"source": "llm_das"
|
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},
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{
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"texte": "Embolie pulmonaire",
|
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"cim10_suggestion": "I26.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, conforme aux règles de l'ATIH et justifié en tant que DAS en raison de son impact sur la prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est un blocage d'une ou plusieurs artères pulmonaires, généralement causé par un caillot sanguin qui s'est formé ailleurs dans le corps et a migré vers les poumons. Elle peut entraîner une hypoxie, une insuffisance respiratoire et, dans les cas graves, un arrêt cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I26.0, I26.9, I28.1, I28.0, I28.9, I63.4, I37, I74, O88.2, I26]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le contexte clinique indique une embolie pulmonaire non précisée. I26.9 est le code le plus approprié car il représente une embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, ce qui est cohérent avec le contexte. Les autres codes sont moins spécifiques ou ne correspondent pas au diagnostic principal. I26.0 implique un cœur pulmonaire aigu, ce qui n'est pas mentionné. I28.1, I28.0, I28.9, I63.4, I37, I74, O88.2 et I26 sont moins précis que I26.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'embolie pulmonaire, en raison de son potentiel de gravité et de son impact sur la prise en charge, justifie son codage en DAS, surtout en présence d'autres diagnostics associés (hypertension, fibrillation auriculaire, insuffisance rénale). Le guide méthodologique de la HAS précise que les DAS doivent être pertinents pour la prise en charge et avoir un impact sur les ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.0",
|
||
"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.9",
|
||
"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\n314\nChapitre IX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.1",
|
||
"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I74",
|
||
"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.2",
|
||
"extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.0",
|
||
"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.4",
|
||
"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I37",
|
||
"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": "Embolie pulmonaire",
|
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"cim10_suggestion": "I26.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code I26.0 est le plus spécifique car il indique la présence d'un cœur pulmonaire aigu, ce qui est une complication fréquente de l'embolie pulmonaire et justifie une prise en charge plus intensive.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est un blocage d'une ou plusieurs artères pulmonaires, généralement causé par un caillot sanguin qui s'est formé ailleurs dans le corps et a migré vers les poumons. Elle peut entraîner une hypoxie, une insuffisance respiratoire et, dans les cas graves, un arrêt cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I26.0, I26.9, I28.1, I28.0, I28.2, I28.9, I28.3, I28.4, I28.5, I28.6]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes I28 soient possibles, le contexte clinique indique une embolie pulmonaire non précisée. I26.0 et I26.9 sont les codes les plus appropriés. I26.0 est choisi car il implique un cœur pulmonaire aigu, ce qui est cohérent avec une embolie pulmonaire. I26.9 est une option si l'absence de cœur pulmonaire aigu est confirmée. Les codes I28 sont moins spécifiques et ne devraient être utilisés que si une anomalie pulmonaire sous-jacente est clairement identifiée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le fait que l'embolie pulmonaire soit déjà codée (I26.9) suggère qu'elle a déjà été prise en compte comme DAS. Cependant, si cette embolie est liée à une autre condition (par exemple, une cardiopathie ischémique), il est important de la coder à nouveau pour refléter l'impact sur la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.0",
|
||
"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.9",
|
||
"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\n314\nChapitre IX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.1",
|
||
"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I74",
|
||
"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.2",
|
||
"extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.0",
|
||
"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.4",
|
||
"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I37",
|
||
"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
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"niveau_severite": "severe",
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"source": "edsnlp"
|
||
},
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{
|
||
"texte": "Tachycardie",
|
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"cim10_suggestion": "R00.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible en l'absence de précision sur le type de tachycardie, conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie se caractérise par un rythme cardiaque anormalement rapide. Dans ce contexte, il est important de déterminer le type de tachycardie (sinusale, ventriculaire, supraventriculaire, etc.) pour orienter le diagnostic et le traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R00.0, I47.2, R00.2, R00, R93.1, R94.3, O68.0]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le contexte clinique ne précise pas le type de tachycardie. Le code R00.0 (Tachycardie, sans précision) est le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires. Les codes I47.2 (tachycardie ventriculaire) et O68.0 (tachycardie fœtale) sont exclus car ils impliquent des conditions spécifiques non mentionnées. R00.2 (palpitations) décrit la perception du patient, pas la tachycardie elle-même. R93.1 et R94.3 sont des résultats d'exploration, pas le diagnostic principal.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La tachycardie, même sans précision, peut justifier une surveillance accrue, des examens complémentaires ou une intervention spécifique, ce qui la rend éligible à ce statut.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.3",
|
||
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA002",
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||
"extrait": "DEFA002 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène ou de faisceau cardionecteur pour tachycardie supraventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA001",
|
||
"extrait": "DEFA001 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène pour tachycardie ventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEQF002",
|
||
"extrait": "DEQF002 Exploration électrophysiologique cardiaque par sonde intracavitaire droite par voie veineuse transcutanée, avec manœuvres provocatrices d'une tachycardie à l'étage atrial et à l'étage ventricu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.0",
|
||
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Malaise",
|
||
"cim10_suggestion": "R45.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le malaise est un symptôme SAI en l'absence d'une cause identifiée, ce qui correspond au code R45.2.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe malaise est une sensation subjective d'inconfort général, de faiblesse et de fatigue. Il peut être causé par de nombreux facteurs, notamment des infections, des troubles métaboliques, des problèmes cardiaques ou neurologiques, ou encore des réactions à des médicaments.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R45.2, F41.00, F41.01, F41.02, F41.03, F41.04, F41.05, F41.06, F41.07, F41.08, F41.09, F41.1, F41.2, F41.3, F41.8, F41.9, F41.80, F41.81, F41.82, F41.83, F41.84, F41.85, F41.86, F41.87, F41.88, F41.89, F41.90, F41.91, F41.92, F41.93, F41.94, F41.95, F41.96, F41.97, F41.98, F41.99]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le malaise puisse être associé à des troubles anxieux (F41.x), l'absence d'informations supplémentaires sur la présence d'anxiété ou de panique suggère qu'il s'agit d'un malaise non spécifié. Le code R45.2 est le plus approprié car il correspond à un malaise SAI (Syndrome Asthénique Indéfini) et est moins spécifique que les codes F41.x qui impliquent une composante psychogène. Il est important de noter que le malaise est un symptôme, et si une cause précise était identifiée, elle serait codée en priorité.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. Le malaise, en l'absence d'une cause identifiée, est considéré comme le motif principal. Il n'y a pas d'indication de ressources supplémentaires mobilisées, ce qui est cohérent avec un DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 286,
|
||
"code": "F41.00",
|
||
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.2",
|
||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrillation auriculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I48.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code I48.9 est le plus approprié car il décrit la fibrillation auriculaire sans préciser son type, et est compatible avec le contexte clinique et les ressources mobilisées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par des contractions auriculaires rapides et irrégulières. Elle peut être paroxystique (épisodique), persistante ou chronique. Elle est souvent associée à des complications thromboemboliques et peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse ou interventionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I48.0, I48.1, I48.2, I48.9, I49.0, I49.1, I49.8, R00.2]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R00.2 (Palpitations) puisse être une manifestation de la fibrillation auriculaire, il s'agit d'un symptôme. Le diagnostic de fibrillation auriculaire est plus précis et doit être codé en premier lieu. Les codes I48.0, I48.1, I48.2 et I48.9 décrivent différents types de fibrillation auriculaire. Le choix du code le plus spécifique dépend de la description clinique fournie. I49.0 et I49.1 concernent des arythmies ventriculaires, qui ne correspondent pas au diagnostic. I49.8 est un code \"reste\", moins spécifique que I48.9. Sans information supplémentaire, I48.9 est le code le plus approprié car il est le moins spécifique et permet de couvrir le diagnostic de fibrillation auriculaire sans préciser son type.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la fibrillation auriculaire justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, potentiellement intervention). Le code doit être pertinent pour la prise en charge et refléter l'impact sur la durée du séjour et les actes réalisés. Le fait qu'il soit déjà codé (I48.9) ne l'empêche pas d'être recodé si le contexte clinique le justifie et si le séjour est prolongé ou si des actes spécifiques sont réalisés en raison de cette fibrillation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.0",
|
||
"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I48",
|
||
"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.0",
|
||
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.1",
|
||
"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.9",
|
||
"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.2",
|
||
"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.1",
|
||
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien que l'insuffisance rénale soit un DAS, le manque d'informations sur la cause précise (hypertension, malformation, etc.) rend N19 le code le plus approprié parmi les options disponibles. Il est important de noter que si des informations supplémentaires étaient disponibles, un code plus spécifique serait préférable.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle nécessite une prise en charge spécifique et mobilise des ressources supplémentaires, notamment en raison des complications potentielles et de la nécessité d'ajuster les médicaments.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N19, I12.0, Q60.5, Q60, Y60.2, Y62.2, Y61.2]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.8 et N17.9 sont des options, mais N19 est moins spécifique. I12.0 est pertinent si l'hypertension est un facteur causal majeur, mais n'est pas explicitement mentionné. Q60.5 et Q60 sont liés à des malformations congénitales, ce qui n'est pas indiqué. Y60.2, Y62.2 et Y61.2 sont liés à des complications de dialyse, ce qui n'est pas mentionné. N19 est le code le moins spécifique et ne reflète pas la complexité de la prise en charge.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être pertinent pour la prise en charge du patient et justifier l'utilisation de ressources supplémentaires. Le choix du code doit être le plus précis possible pour refléter la complexité de la situation clinique et faciliter la tarification.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tabagisme",
|
||
"cim10_suggestion": "F17",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic de 'Tabagisme' est le plus précisément décrit par le code F17.2, qui indique une dépendance à l'égard du tabac, ce qui est cohérent avec le contexte clinique et justifie son utilisation comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe tabagisme fait référence à l'utilisation de produits du tabac, ce qui peut entraîner une dépendance et divers problèmes de santé. Dans ce contexte, il est considéré comme un DAS car il contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[F17.2, T65.2, Z58.7, Z72.0, Z81.2, Z58.1, Z72.1, Z81.3, Z81.4, Z81.5]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient liés au tabagisme, F17.2 (dépendance à l'égard du tabac) est le plus approprié pour décrire le diagnostic principal. T65.2 (tabac et nicotine) est moins spécifique. Z58.7 (exposition à la fumée du tabac) décrit une exposition, pas nécessairement une dépendance. Z72.0 (usage du tabac) est moins précis que F17.2. Z81.2 (antécédents familiaux) ne décrit pas le patient lui-même. Z58.1 (exposition à la pollution atmosphérique) est trop général. Z72.1 (conseils pour sevrage tabagique) décrit une intervention, pas le diagnostic. Z81.3, Z81.4 et Z81.5 concernent des antécédents, pas le diagnostic actuel.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code F17.2 doit être justifié par une implication significative dans la prise en charge du patient, comme une comorbidité influençant le traitement ou nécessitant des ressources supplémentaires (conseil, suivi spécifique). Le contexte clinique (âge, IMC, biologie, complications) suggère une prise en charge complexe justifiant ce DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T65.2",
|
||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z72.0",
|
||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
|
||
"code": "P04.2",
|
||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.1",
|
||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z81.2",
|
||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\n866\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J68.0",
|
||
"extrait": "J68.0 Bronchite et pneumonopathie dues à des agents chimiques, des émanations, des\nfumées et des gaz\nBronchite (aigüe) due à des agents chimiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 30.639)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code E66.05 est le plus spécifique car il correspond à l'IMC du patient (30.639) et est conforme aux règles de codage CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une condition caractérisée par un excès de masse adipeuse, quantifié par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC du patient est de 30.639, ce qui confirme le diagnostic d'obésité. Le contexte clinique suggère une obésité d'origine multifactorielle, potentiellement liée à un excès calorique et à des facteurs génétiques ou métaboliques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E66.04, E66.05, E66.06, E66.09, E66.24, E66.25, E66.29, E66.84, E66.85, E66.94, E66.95, E66.99]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.05 est le plus approprié car il correspond à un IMC entre 35 et 40 kg/m². Les codes E66.04 et E66.06 concernent des IMC inférieurs à 35 et supérieurs à 40 respectivement. Les codes E66.24 et E66.25 impliquent une hypoventilation alvéolaire, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. Les codes E66.84 et E66.85 concernent des obésités d'origine non précisée, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes E66.94, E66.95 et E66.99 sont moins spécifiques car ils ne précisent pas l'IMC.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic d'obésité est justifié par l'IMC élevé (30.639) et son impact potentiel sur la prise en charge du patient. Il est important de noter que l'obésité peut être associée à d'autres complications médicales et peut nécessiter une prise en charge spécifique. Le code doit être pertinent pour la facturation des ressources supplémentaires mobilisées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.25",
|
||
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.85",
|
||
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.15",
|
||
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.99",
|
||
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrillation atriale paroxystique",
|
||
"cim10_suggestion": "I48.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code I48.0 correspond directement à la description clinique de 'Fibrillation atriale paroxystique' et est le code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation atriale paroxystique est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par des contractions auriculaires rapides et irrégulières, apparaissant de manière intermittente. Elle peut provoquer des palpitations, une gêne thoracique et, dans certains cas, des accidents vasculaires cérébraux.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I48.0, I48.9, I47.1, R00.0, R00.2, R00, I49.0, R94.3, DEQF002, DERF004]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient liés à des anomalies cardiaques, le diagnostic précis est 'Fibrillation atriale paroxystique'. I48.0 est le code le plus spécifique pour ce type de fibrillation auriculaire. I48.9 est moins spécifique car il ne précise pas le caractère paroxystique. I47.1, R00.0 et R00.2 sont des codes plus généraux pour des tachycardies ou des palpitations, et ne correspondent pas à la description précise. R00 est un code trop général. I49.0 concerne les ventricules, pas les atria. R94.3 décrit un résultat d'exploration, pas le diagnostic lui-même. DEQF002 et DERF004 décrivent des procédures, pas le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation atriale paroxystique, en raison de son potentiel d'embolie et de ses complications, justifie cette classification et peut nécessiter une surveillance particulière, une médication spécifique ou une intervention élective.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.0",
|
||
"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.1",
|
||
"extrait": "I47.1 Tachycardie supraventriculaire\nTachycardie (paroxystique) :\n•atriale\n•auriculoventriculaire [AV]\n•SAI\n•par réentrée (intranodale) [TRIN]\n•jonctionnelle\n•nodale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.0",
|
||
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DERF004",
|
||
"extrait": "DERF004 Stimulation électrique temporaire de l'oreillette et/ou du ventricule pour interrompre une tachycardie ventriculaire, par voie vasculaire transcutanée\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 110.26€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA001",
|
||
"extrait": "DEFA001 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène pour tachycardie ventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.3",
|
||
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEQF002",
|
||
"extrait": "DEQF002 Exploration électrophysiologique cardiaque par sonde intracavitaire droite par voie veineuse transcutanée, avec manœuvres provocatrices d'une tachycardie à l'étage atrial et à l'étage ventricu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tachycardie auriculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I47",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "I47.8 est le code le plus spécifique disponible pour une tachycardie auriculaire non précisée, conformément aux règles de codage CIM-10 et aux exigences pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie auriculaire est une accélération du rythme cardiaque originaire des oreillettes. Elle peut être due à diverses causes, notamment des anomalies électriques, des problèmes cardiaques sous-jacents ou des facteurs externes comme le stress ou la caféine. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle nécessite une investigation et une prise en charge spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I47.2, R00.0, R00.2, I47.1, R00, R94.3, I48.9, I480, I47.8]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, I47.2 (Tachycardie ventriculaire) est inapproprié car le diagnostic est spécifiquement une tachycardie *auriculaire*. R00.0 et R00.2 sont des codes moins spécifiques. I47.1 (Tachycardie supraventriculaire) est un candidat pertinent, mais I47.8 (Autres tachycardies) est plus précis car il englobe les tachycardies auriculaires non spécifiées. I48.9 et I480 concernent des fibrillations auriculaires, qui ne correspondent pas au diagnostic de tachycardie auriculaire. R00 est trop général. R94.3 décrit un résultat d'exploration, pas le diagnostic lui-même.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. La tachycardie auriculaire, en raison de la nécessité d'investigations électrophysiologiques ou de traitements spécifiques, justifie son codage en DAS. Il est important de noter que le code I47.2 est déjà présent, ce qui renforce l'importance de choisir un code plus précis pour éviter la duplication et refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.1",
|
||
"extrait": "I47.1 Tachycardie supraventriculaire\nTachycardie (paroxystique) :\n•atriale\n•auriculoventriculaire [AV]\n•SAI\n•par réentrée (intranodale) [TRIN]\n•jonctionnelle\n•nodale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.3",
|
||
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA002",
|
||
"extrait": "DEFA002 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène ou de faisceau cardionecteur pour tachycardie supraventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA001",
|
||
"extrait": "DEFA001 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène pour tachycardie ventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEQF002",
|
||
"extrait": "DEQF002 Exploration électrophysiologique cardiaque par sonde intracavitaire droite par voie veineuse transcutanée, avec manœuvres provocatrices d'une tachycardie à l'étage atrial et à l'étage ventricu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DERF004",
|
||
"extrait": "DERF004 Stimulation électrique temporaire de l'oreillette et/ou du ventricule pour interrompre une tachycardie ventriculaire, par voie vasculaire transcutanée\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 110.26€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "O90.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations supplémentaires sur l'origine de l'hématome, le code O90.2 est le plus approprié, car il est le moins spécifique et permet de prendre en compte l'hématome sans présumer d'une cause particulière. Il est important de noter que ce choix est basé sur les informations disponibles et qu'un code plus spécifique pourrait être nécessaire si des informations supplémentaires étaient disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'un traumatisme ou d'une rupture de vaisseaux. Dans ce contexte, il est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge de la douleur, surveillance de l'infection, etc.).\n\nCODES CANDIDATS :\n[O90.2, C22.0, J94.2, D18, H71, S27.2, O14.2, H44.8, H71.0, H71.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le contexte clinique ne précise pas l'origine de l'hématome (obstétricale, hépatique, thoracique, etc.). Le code O90.2 est exclu car le patient n'est pas enceinte. Le code C22.0 est peu probable sans information sur une tumeur hépatique. Le code J94.2 est peu probable sans information sur un traumatisme thoracique. Le code D18 est peu probable sans information sur une malformation vasculaire. Le code H71 et H71.0 sont peu probables sans information sur une choléstéatome. Le code H71.1 est peu probable sans information sur une choléstéatome récidivante. Le code S27.2 est peu probable sans information sur un traumatisme thoracique. Le code O14.2 est peu probable sans information sur un syndrome HELLP. Le code H44.8 est peu probable sans information sur une affection du globe oculaire. Le code le plus approprié, en l'absence d'informations supplémentaires, est donc un code non spécifié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hématome doit être codé si sa présence a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et ne pas être un symptôme sans cause sous-jacente identifiée. Le code doit être distinct du DP (Ventilation) et des autres DAS déjà codés (I48.9, I26.9, N19, F17.2, E66.0, I480, I472, R000, R002, N857, K40, Z512, R073, J43).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AEJA003",
|
||
"extrait": "AEJA003 Évacuation d'hématome intraspinal [hématomyélie]\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 472.22€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hernie inguinale",
|
||
"cim10_suggestion": "K40",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Hernie inguinale non précisée, le code le plus général et pertinent en l'absence d'informations sur l'occlusion, la gangrène, la localisation bilatérale ou une autre localisation spécifique. Justifié comme DAS en raison des complications et de l'impact sur les ressources.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne hernie inguinale est une protrusion d'une partie de l'intestin ou d'autres tissus abdominaux à travers un point faible dans la paroi abdominale, généralement dans la région de l'aine. Le contexte clinique suggère une complication potentielle (fièvre, infection, occlusion) et une mobilisation de ressources supplémentaires, justifiant son codage comme DAS.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K40, K40.0, K40.1, K40.2, K40.3, K40.4, K40.9, K43, M50.2, M51.2]\n\nDISCRIMINATION :\nK40 est le code de base pour hernie inguinale. Les codes K40.x précisent la présence d'une occlusion, gangrène ou d'une localisation bilatérale. K43 est pour d'autres hernies abdominales. M50.2 et M51.2 concernent des hernies discales, ce qui n'est pas le cas ici. L'absence d'informations sur l'occlusion, la gangrène, la localisation bilatérale ou une autre localisation spécifique fait que K40 est le code le plus approprié, même si moins spécifique que les codes K40.x. Comme il s'agit d'un DAS, il est important de choisir le code le plus précis possible, mais en l'absence d'informations supplémentaires, K40 est le choix le plus pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nPour être codé comme DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de complications (fièvre, infection, occlusion) et les anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, hémoglobine, plaquettes, créatinine) suggèrent une implication significative et justifient le codage comme DAS. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et refléter l'impact sur les ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "K40",
|
||
"extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.1",
|
||
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.0",
|
||
"extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.2",
|
||
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.9",
|
||
"extrait": "K40.9 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.4",
|
||
"extrait": "K40.4 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, avec gangrène\nHernie inguinale SAI, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.3",
|
||
"extrait": "K40.3 Hernie inguinale unilatérale ou sans précision, avec occlusion, sans gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.2",
|
||
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M51.2",
|
||
"extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Avec douleurs thoraciques",
|
||
"cim10_suggestion": "R07.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour décrire une douleur thoracique non précisée, conforme à la description clinique et justifiant une prise en charge en DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe patient présente une douleur thoracique, ce qui peut être dû à diverses causes, notamment cardiovasculaires, pulmonaires ou musculo-squelettiques. La présence de complications (infection, hémorragie) et les anomalies biologiques (CRP, hémoglobine, plaquettes, créatinine) suggèrent une atteinte systémique et nécessitent une investigation approfondie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R07.4, R07.1, R07.3, S20.2, T27.2, S24.3, S24.5, S27.8, S24.0, S24.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, R07.4 est le plus approprié car il décrit une douleur thoracique sans précision, ce qui correspond à la description clinique initiale. Les codes S20.2, T27.2, S24.3, S24.5, S27.8, S24.0 et S24.1 impliquent des mécanismes spécifiques (contusion, brûlure, lésion nerveuse, etc.) qui ne sont pas explicitement mentionnés dans la description. R07.1 (douleur respiratoire) et R07.3 (autres douleurs thoraciques) sont moins spécifiques que R07.4.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La douleur thoracique, compte tenu des complications et des anomalies biologiques, justifie une investigation et une prise en charge plus complexes, ce qui correspond à la définition d'un DAS. Le code doit être distinct du DP (Ventilation) et apporter une information complémentaire sur l'état du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.4",
|
||
"extrait": "R07.4 Douleur thoracique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.1",
|
||
"extrait": "R07.1 Douleur thoracique respiratoire\nRespiration douloureuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.3",
|
||
"extrait": "R07.3 Autres douleurs thoraciques\nDouleur de la paroi thoracique antérieure SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R07",
|
||
"extrait": "R07 Douleur au niveau de la gorge et du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07",
|
||
"extrait": "R07 Douleur au niveau de la gorge et du thorax\nÀ l'exclusion de :angine (aigüe) SAI (J02.9)\ndouleur du :\n•cou (M54.2)\n•sein (N64.4)\ndysphagie (R13)\nmyalgie épidémique (B33.0)\nR07.0 Douleur de la gorge"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S20.2",
|
||
"extrait": "S20.2 Contusion du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.2",
|
||
"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.5",
|
||
"extrait": "S24.5 Lésion traumatique d'autres nerfs du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.8",
|
||
"extrait": "S27.8 Lésion traumatique d'autres organes intrathoraciques précisés\nCanal lymphatique thoracique\nDiaphragme\nŒsophage (partie thoracique)\nThymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.3",
|
||
"extrait": "S24.3 Lésion traumatique de nerfs périphériques du thorax"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Emphysème",
|
||
"cim10_suggestion": "J43.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible en l'absence de précision sur le type d'emphysème, conforme aux règles de l'ATIH et justifié par le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'emphysème est une maladie pulmonaire obstructive chronique caractérisée par une destruction des parois alvéolaires et une augmentation de l'espace aérien distal aux bronchioles. Il se manifeste par une dyspnée progressive et une toux chronique. Le contexte clinique du patient (âge, IMC, antécédents, biologie, complications) suggère une forme sévère nécessitant une prise en charge multidisciplinaire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J43.1, J43.2, J43.9, J98.3, P25, P25.0, E85.3, Q78.5, D47.5, T79.7]\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P25 et P25.0 sont exclus car le patient n'est pas un nouveau-né. Les codes E85.3, Q78.5, D47.5 et T79.7 ne correspondent pas au diagnostic d'emphysème pulmonaire. Le code J98.3 (emphysème compensateur) est moins spécifique que J43. Le choix se limite donc à J43.1, J43.2 et J43.9. J43.1 et J43.2 décrivent des types spécifiques d'emphysème (panlobulaire et centrolobulaire respectivement) qui ne sont pas précisés dans la description clinique. J43.9 est donc le code le plus approprié en l'absence de précision sur le type d'emphysème.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'emphysème doit refléter une comorbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires. Le contexte clinique (infection, ventilation, biologie, complications) justifie ce statut. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et la facturation des soins.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.1",
|
||
"extrait": "J43.1 Emphysème pulmonaire panlobulaire\nEmphysème panacinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.2",
|
||
"extrait": "J43.2 Emphysème pulmonaire centrolobulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 456,
|
||
"code": "J98.3",
|
||
"extrait": "J98.3 Emphysème compensateur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.9",
|
||
"extrait": "J43.9 Emphysème pulmonaire, sans précision\nBulle d'emphysème pulmonaire\nEmphysème (pulmonaire) :\n•SAI\n•bulleux\n•vésiculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "P25",
|
||
"extrait": "P25 Emphysème interstitiel et affections apparentées survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P25.0",
|
||
"extrait": "P25.0 Emphysème interstitiel survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E85.3",
|
||
"extrait": "E85.3 Amylose généralisée secondaire\nAmylose associée à hémodialyse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q78.5",
|
||
"extrait": "Q78.5 Dysplasie métaphysaire\nSyndrome de Pyle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 823,
|
||
"code": "T79.7",
|
||
"extrait": "T79.7 Emphysème sous-cutané d'origine traumatique\nÀ l'exclusion de :emphysème (souscutané) résultant d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n(T81.8)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQM011",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence de code spécifique pour une TDM abdominale, le code ZCQM011 (échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs) est choisi par défaut, mais il est important de noter qu'il ne correspond pas exactement à l'acte réalisé.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte 'TDM abdominal' consiste en une tomoscintigraphie abdominale, permettant de visualiser les structures abdominales et de détecter d'éventuelles anomalies.\n\nCODES CANDIDATS :\n[ZCQM011, ZCQM002, ZCQM010, ZCQM005, ZCQM001]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes d'échographie soient disponibles, l'acte spécifié est une TDM (tomoscintigraphie), et non une échographie. Les codes ZCQM011, ZCQM002, ZCQM010, ZCQM005 et ZCQM001 concernent tous des échographies. Aucun code CCAM ne correspond directement à une TDM abdominale.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"Moyenne",
|
||
"VentilationVentilationVentilationVentilation VentilationVentilationVentilationVentilation Ventilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN EVS EVS EN EVS EN",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Score au",
|
||
"Transit Liquide Gaz Gaz",
|
||
"selles",
|
||
"Débit O²",
|
||
"[L/mn]",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Diurèse 300,00 200,00 2300,00 800,00 300,00 500,00 900,00 400,00 1000,00 1000,00 600,00 1400,00 300,00",
|
||
"Cumul 2800,00 2500,00 2300,00 3900,00 3100,00 2800,00 2300,00 1400,00 1000,00 3300,00 2300,00 1700,00 300,00",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 186 cm - Poids: 106 kg - IMC: 30.639",
|
||
"Le 23/03/2023 12:35 Page 1 de 18",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"drte - 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00",
|
||
"gche - 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00",
|
||
"Totale",
|
||
"Compens",
|
||
"° Diurèse",
|
||
"Balance des entrées - Sorties",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale -10000,00 -9700,00 -9500,00 -7200,00 -6400,00 -6100,00 -5600,00 -4700,00 -4300,00 -3300,00 -2300,00 -1700,00 -300,00",
|
||
"(cumulée)",
|
||
"(session)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales des",
|
||
"liquides",
|
||
"(cumulé)",
|
||
"liquides 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"Liquidiennes 10000,00 9700,00 9500,00 7200,00 6400,00 6100,00 5600,00 4700,00 4300,00 3300,00 2300,00 1700,00 300,00",
|
||
"(Relevé)",
|
||
"liquidiennes 300,00 200,00 2300,00 800,00 300,00 500,00 900,00 400,00 1000,00 1000,00 600,00 1400,00 300,00",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 106,00 106,00",
|
||
"Taille [cm] 186,00 186,00",
|
||
"Indice",
|
||
"de masse 30.639",
|
||
"corporelle",
|
||
"Surface",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Transit Liquide Gaz Gaz Gaz",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Le 23/03/2023 12:35 Page 2 de 18",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN] Date Commentaires",
|
||
"patient et ECG revu ce matin",
|
||
"en fait pas de FA permanente connue, a vu cardiologue le 19 janvier: RSR avec qq ES atriales",
|
||
"mais ATCD de fibrillation atriale paroxystique lors de l'[ADRESSE] thrombotique en décembre",
|
||
"anticoagulation pour la FA car CHADSVASC à 0 mais Innohep pour les thromboses)",
|
||
"ECG à l'entrée intitulé FA mais rythme régulier avec P visibles -> sinusal à mon sens",
|
||
"Cette nuit et ce matin FA ou tachycardie auriculaire avec ES?",
|
||
"tropo neg x2 à 1 h d'intervalle",
|
||
"ce matin plus de [MEDECIN] thoracique, pas de dyspnée, pas de tachycardie au repos mais redevient",
|
||
"DR. [MEDECIN_3] 22/03/2023",
|
||
"Note d'évolution tachycarde au moindre effort.[MEDECIN] 10:34",
|
||
"se plaint essentiellement d'une [MEDECIN] d'allure pariétale de la FIG autour d'un des orifices de",
|
||
"trocart, avec un abdomen qu reste souple. gaz+ .",
|
||
"qualifie l'[ADRESSE] de cette nuit comme similaire à l' sensation lorsqu'il a fait ses thromboses ...",
|
||
"devant les ATCD thromboemboliques sévères, la [MEDECIN] thoracique, la tachycardie, la sat",
|
||
"limite à 94% en AA (mais similaire à celle à l'entrée), et le contexte de chirurgie + arrêt des",
|
||
"anticoagulants demande de angio scanner TAP",
|
||
"attente résultat pour décider de la reprise de la flecaine",
|
||
"Patient à J2 d'une néphrectomie partielle",
|
||
"ATCD MTEV en parallèle de la découverte de néo rénal, sous INNOHEP en principe",
|
||
"Du fait du post op précoce, AC non efficiente avec lovenox 0.4 x2 pour 106 kg",
|
||
"FA connue sous Flécaïne/biso non repris à bonne dose en post op",
|
||
"Tachycardie + palpitations hier soir avec FA [ADRESSE] ECG, reprise traitement habituel. Episode bien",
|
||
"toléré.",
|
||
"Amélioration dans la nuit avec patient normocarde, disparition des palpitations.",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_5]",
|
||
"ECG réalise : FA persistante, léger sous décalage ST D2/V4",
|
||
"Troponines demandés, prélevées",
|
||
"Appel cardiologue USIC de garde : prise bisoprolol du matin avancée à maintenant, suspension",
|
||
"flécaïne pour le moment, attente troponines.",
|
||
"MAJ : tropo normale à 16 puis 8 1h plus tard.",
|
||
"Nouvel ECG ce matin pour voir si toujours en FA. Reprise flécaïne si toujours en FA.",
|
||
"partielle J1",
|
||
"Reprise antico nécessaire car ATCD thrombotique majeur",
|
||
"DR. [MEDECIN] 21/03/2023",
|
||
"Note d'évolution mais risque hémorragique élevé [ADRESSE] tranche de partielle",
|
||
"[MEDECIN] 08:29",
|
||
"reprise Lovenox 0.4 deux fois par jour",
|
||
"patient a bien compris la problématique",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz",
|
||
"[MEDECIN_9] paramédicales",
|
||
"Le 23/03/2023 12:35 Page 3 de 18",
|
||
"Risque infectieux : plaies colles propres.",
|
||
"Risque de [MEDECIN] : algique avec un EN à 5/10 ce matin --> AINS LP donné à 8h + ATG3 LI -->",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||
"Risque hémorragique : léger présent au niveau du flan gauche.",
|
||
"Devenir : RAD ce jour.",
|
||
"[MEDECIN]: patient endormi en [MEDECIN] de nuit",
|
||
"EN à 5/10 au réveil au niveau d'une plaie chir, présence d'un hématome",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3] cutané: plaie colle => ras",
|
||
"PLAIES COLLE propres, non inflammatoires, 1 plaie avec 1 hématome délimité stable",
|
||
"[MEDECIN] au niveau abdopelvien 15h15 EVS faible à la mobilisation. 19h au niveau",
|
||
"abdopelvien: AINS LP + ATG 1 donné",
|
||
"REPRISE MICTIONNELLE persistante: urines claires",
|
||
"hydratation per os = 1.5L environ",
|
||
"[MEDECIN] 22/03/2023",
|
||
"Note IDE",
|
||
"[MEDECIN] 15:23 CARDIORESPI asymptomatique, eupnéïque en air ambiant",
|
||
"ANGIOSCANNER vu par[PERSONNE_21]",
|
||
"RETOUR DOMICILE le 23/03/23 13h confirmé par[PERSONNE_20]",
|
||
"RDV ok",
|
||
"Ordo ok",
|
||
"VSL commandé pour 13h",
|
||
"Risque infectieux:",
|
||
"> Apyrétique",
|
||
"> Plaies colles propres, non inflammatoire -> Un hématome délimité -> Pas d'évolution",
|
||
"Risqeu de douelru:",
|
||
"> Algique -> AINS donné à 9h",
|
||
"> A 10h En 6 -> ATG 3",
|
||
"> A 12h En 2 au niveau des plaies -> ATG 1 donné",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_1]",
|
||
"> ECG fait ce matin -> Vu par [MEDECIN_3] -> Angisocan ddé -> En attente des résultat",
|
||
"> A 12h FC 104",
|
||
"Elimination:",
|
||
"> Urines claires -> +1L",
|
||
"> Diurèse 3L900",
|
||
"Examen:",
|
||
"> Angioscan ce jour",
|
||
"THERMIE: 37.5 / 37.6",
|
||
"TACHYCARDIE + palpitations asymptomatique à 22h",
|
||
"Patient asymptomatique: pas de détresse cardio respiratoire, pas de cyanose/marbrure, pouls",
|
||
"pédieux perçus x 2, eupnéïque",
|
||
"ECG fait -> à voir",
|
||
"prescription habituelle à revoir",
|
||
"Signalé à[PERSONNE_19] interne dig:",
|
||
"donner 1.25 Bisoprolol -> fait à 22h",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2] va passer voir le patient & ECG",
|
||
"=> passage IDG => a vu l'ECG, à surveiller",
|
||
"=> pls à 79 à 23H25 => non tachycarde",
|
||
"==>> sone à 4H20 dlr côtes gauche + bras gauche depuis 2h mais n'a pas appelé",
|
||
"=> constantes ok",
|
||
"=> sat 92% en AA => O2 à 2L",
|
||
"=> pls entre 130 et 143",
|
||
"=> ECG fait + BS + ATG1",
|
||
"=> allo IDG => vu avec cardio de garde biso du matin avancé",
|
||
"=> tropo à 16.2 => nouveau contrôle prélevé à 5H40",
|
||
"=> tropo 8.8",
|
||
"Le 23/03/2023 12:35 Page 4 de 18",
|
||
"Plaies colles:",
|
||
"propres, non inflammatoires",
|
||
"legé hématome [ADRESSE] une des plaies colles",
|
||
"EN: non algique : 0/10",
|
||
"Diurèse/ hématurie: 300ml d'urines claires",
|
||
"Transit: G+S-"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "72",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13,7",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "85",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA probable : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
|
||
"CMA probable : 'Embolie pulmonaire' (I26.0) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
|
||
"DAS 'Tachycardie' (R00.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis I48.9",
|
||
"DAS 'Palpitations' (R00.2) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis I48.9",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA probable : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA probable : 'Fibrillation atriale paroxystique' (I48.0) — sévérité non_evalue"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRO 23001083.pdf",
|
||
"LETTRE DE SORTIE 23001083.pdf",
|
||
"trackare-00274739-23001083_00274739_23001083.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 4,
|
||
"ghm_approx": "23K??4",
|
||
"cma_count": 4,
|
||
"cms_count": 2,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z51.1) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": []
|
||
} |