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CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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N° Finess
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*[FINESS]*
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✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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[FINESS]
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CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2
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Dossier [PERSONNE_1]
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Détails des patients
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[MEDECIN_29]: [PATIENT_5]: [IPP_1]
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[MEDECIN_18] et Prénom: [PATIENT_4]: [DATE_NAISS_1]
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Sexe: Masculin Lieu de [[PERSONNE_1]]: [LIEU_NAISS_1]
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Nationalité: FRANCE Code Postal: [ADRESSE]
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Adresse: [ADRESSE_1] Ville de résidence: [ADRESSE_2]
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Détails épisode
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Episode No: [EPISODE_1]
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Localisation: CHIRURGIE VISC.A2 Médecin courant: [MEDECIN] [MEDECIN_39] d'admission: 19/04/2023 Heure d'admission: 18:55
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Date de sortie: Heure de sortie:
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Liste des contacts
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Tél.
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Type de contact Relation [MEDECIN_18] Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
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professionel
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Personne à prévenir[CONTACT_1] [TEL_1]
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(Trakcare)
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Passage aux Urgences
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Episode - Date 19/04/2023
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Episode - Heure 18:55
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Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel
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Médicalisation du transport Aucune médicalisation
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Mode d'entrée Autres admissions urgentes
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Date d'orientation 19/04/2023
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Heure d'orientation 19:32
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IAO [SOIGNANT_12] 3
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Sous-type épisode URG - Circuit court
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Motif de [MEDECIN] en [MEDECIN] Douleur abdominale
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adressé [MEDECIN] cholécystite aigue (cf courrier et examens)
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Observ. IDE Urg
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bracelet ident ok
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Médecin de la [MEDECIN] en [MEDECIN] [MEDECIN] [MEDECIN_41] 19/04/2023
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Heure de [MEDECIN] en [MEDECIN] [MEDECIN] 18:55
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CCMU ,
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Médecin de la [MEDECIN] [MEDECIN] [MEDECIN_40] 19/04/2023
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Heure de [MEDECIN] [MEDECIN] 20:34
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[MEDECIN] [MEDECIN] Hospitalisation MCO
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Orientation du [PERSONNE_1] hospitalisation dans une unité de Chirurgie hors SC, SI, REA
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Date de sortie des urgences 19/04/2023
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Heure de sortie des Urgences 23:17
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US de destination US Chirurgie Urologique et Gynécologique
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UF de destination CHIRURGIE VISC.A2
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Diagnostic aux urgences
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Type Etat Code Date
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Principal actif K81.8 Autres cholécystites [CMA2] 19/04/2023 20:53
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Antécédents (texte libre)
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Type de note [MEDECIN_18] Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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[PERSONNE_1]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
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Antécédents habitus (texte libre)
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Type de note [MEDECIN_18] Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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Signes vitaux
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Item de 27/04/2023 27/04/2023 27/04/2023 26/04/2023 26/04/2023 26/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 24/04/2023 24/04/2023 24/04/2023
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surveillance 08:33 05:33 00:52 15:17 08:50 05:29 15:01 08:44 05:07 00:08 15:10 09:42 06:11
|
|
Température 36,30 37,20 37 37,30 36,30 36,80 36,90 37,70 36,60 36,80
|
|
Pouls 65 72 75 62 65 62 67
|
|
PA
|
|
116 128 144 140 139 131 125
|
|
Systolique
|
|
PA
|
|
81 76 82 93 76 76 85
|
|
Diastolique
|
|
Saturation
|
|
96 97 96 97 96 97 97
|
|
O²
|
|
Ventilation VentilationVentilation VentilationVentilation VentilationVentilation
|
|
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
|
|
Ventilation
|
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Air Air Air Air Air Air Air
|
|
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
|
|
Echelle
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|
EVS EN EN EN EVS EN EN EVS EVS EVS EVS EN EN
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|
douleur
|
|
Score au
|
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0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
|
|
repos
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Gaz + Gaz + Gaz + Gaz + Gaz + Gaz +
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|
Transit Absence Absence Gaz Gaz
|
|
selles selles selles selles selles selles
|
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Débit O²
|
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0 0
|
|
[L/mn]
|
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Balance des entrées - Sorties
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Item de 25/04/2023 23/04/2023
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surveillance 10:17 07:50
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|
Balance
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hydrique
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totale -80 -70
|
|
(cumulée)
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[ml]
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Balance
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|
hydrique
|
|
-10 -70
|
|
totale
|
|
(session)
|
|
Entrées
|
|
totales des
|
|
0 0
|
|
liquides
|
|
(cumulé)
|
|
Entrées
|
|
totales des
|
|
liquides 0 0
|
|
(session)
|
|
[ml]
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Total Pertes
|
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Liquidiennes 80 70
|
|
(Relevé)
|
|
Total Pertes
|
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liquidiennes 10 70
|
|
(session)
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Poids/Taille
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Item de 25/04/2023 19/04/2023
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surveillance 08:43 23:36
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Poids [kg] 79,40 80
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Taille [cm] 173 173
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Indice
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de masse 26,53
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corporelle
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Surface
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1,93
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corporelle
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Surv. Isolement et Contention
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Item de 27/04/2023 26/04/2023 26/04/2023 26/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 24/04/2023 24/04/2023 24/04/2023 23/04/2023 23/04/2023
|
|
surveillance 08:33 15:17 08:50 05:29 15:01 08:44 05:07 00:08 15:10 09:42 02:20 16:06 08:36
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|
Température 36,30 37,20 37 37,30 36,30 36,80 36,90 37,70 36,60 36,80 37,20 37 36,90
|
|
Pouls 65 72 75 62 65 62 67 67 70
|
|
PA
|
|
116 128 144 140 139 131 125 141 146
|
|
Systolique
|
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[PERSONNE_1]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
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PA
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81 76 82 93 76 76 85 81 87
|
|
Diastolique
|
|
Saturation
|
|
96 97 96 97 96 97 97 96 96
|
|
O²
|
|
Gaz + Gaz + Gaz + Gaz + Gaz + Gaz +
|
|
Transit Absence Absence Gaz Gaz Absence Gaz Gaz
|
|
selles selles selles selles selles selles
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|
Surv. Contention
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Item de 27/04/2023 26/04/2023 26/04/2023 26/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 24/04/2023 24/04/2023 24/04/2023 23/04/2023 23/04/2023
|
|
surveillance 08:33 15:17 08:50 05:29 15:01 08:44 05:07 00:08 15:10 09:42 02:20 16:06 08:36
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|
Température 36,30 37,20 37 37,30 36,30 36,80 36,90 37,70 36,60 36,80 37,20 37 36,90
|
|
Pouls 65 72 75 62 65 62 67 67 70
|
|
PA
|
|
116 128 144 140 139 131 125 141 146
|
|
Systolique
|
|
PA
|
|
81 76 82 93 76 76 85 81 87
|
|
Diastolique
|
|
Saturation
|
|
96 97 96 97 96 97 97 96 96
|
|
O²
|
|
Gaz + Gaz + Gaz + Gaz + Gaz + Gaz +
|
|
Transit Absence Absence Gaz Gaz Absence Gaz Gaz
|
|
selles selles selles selles selles selles
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Observations médicales
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Type d'observation [MEDECIN_18] Date Commentaires
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26/04/2023 Lame tombée ce jour
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Note d'évolution [SOIGNANT_11]
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16:13 Sortie demain
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25/04/2023
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Note d'évolution [SOIGNANT_11] Ablation de la lame demain
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16:28
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Ce jour RAS, apyrétique
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Lame 10cc Séro-sanglant
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25/04/2023 Poursuite de mobilisation de la lame
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Note d'évolution [SOIGNANT_10]
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10:29 Bilan bio de contrôle demain
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Voir durée des ATB en fonction
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DR. [MEDECIN_2] 23/04/2023
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Note d'évolution Poursuite mobilisation de la lame
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[PERSONNE] 17:39
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Pas de bile dans la lame.
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Debut de mobilisation
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DR. [MEDECIN_2] 23/04/2023 Apyretique
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Note d'évolution
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[PERSONNE] 11:12
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BACTERIO NEGATIVE mais cholecystite severe en per op. POURSUITE antibio par
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AUGMENTIN per os (Veinite)
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DR. [MEDECIN_2] 22/04/2023 RAS
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Note d'évolution
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[PERSONNE] 10:09 PAs de bile dans la lame
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Bloc ce jour
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Cholécystite aigue abcédée, pédicule très inflammatoire non abordé
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Cholécystectomie partielle, calcul enclavé dans le cystique retiré
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DR. [MEDECIN]
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21/04/2023 prélèvement bactério bile purulente
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Note d'évolution [PERSONNE_19]-
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12:43 lame au contact du cystique
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[PERSONNE]
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Fermeture colle et agrafes
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Examens faits en externe
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[PERSONNE_1] vu aux urgences par chir
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DR. [MEDECIN_3] 19/04/2023 Prescription TDM puis hospit en chir uro hébergé [MEDECIN] viscéral
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Note [MEDECIN] MAO
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[MEDECIN] 21:08
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A jeun
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Antalgique
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ATBT
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[PERSONNE_1] de 66 ans hospitalisé via med G [MEDECIN] cholecystite aigue compliquée d'un abcès
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ATCD med:
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HTA
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ATCD chir
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DR. [MEDECIN_38] cancer en 2019, en rémission
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Histoire de la 19/04/2023
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[PERSONNE_19]-
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maladie 20:43
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[PERSONNE] Allergie:
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non
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TTT habituel:
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PROPRANOLOL 160mg
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HDM:
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[PERSONNE_1]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
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[PERSONNE_1] habitant sur Dunkerque, ayant présenté une crise douloureuse épigastrique irradiant en
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sous costal droit, ayant amené à consulter aux urgences de Dunkerque il y a une semaine, bilan
|
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négatif, [PERSONNE_1] sorti sous anti-inflammatoires.
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Diminution des douleurs mais apparition de fièvre depuis 5 jours avec frissons amenant à
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consulter un médecin généraliste
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Bilan bio 18/04:
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- GB=[ADRESSE_4]=279.5
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- ASAT=53 ALAT=94
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- GGT=5N PAL=2N
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- bili=N
|
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- créat =82
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- PCR covid et grippe neg
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Echo en ville:
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Cholécystite aigue avec calcul enclavé dans le cystique de 9mm, [MEDECIN] juxtravésiculaire
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fundique en cours d'organisation
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CAT:
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- hospitalisation
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|
- antibiothérapie Cefo/metro
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- bilan bio demain + hémocs si hyperthermie ou frissons
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- scanner: évaluation de l'abcédation [MEDECIN] décider de la PEC ---> drainage radio versus chirurgie
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[PERSONNE_1] informé de la [MEDECIN] en [MEDECIN] et sur une éventuelle chirurgie en fonction de l'ensemble des
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|
examens
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Surveillance Psychiatrie
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Item de 27/04/2023 26/04/2023 26/04/2023 26/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 24/04/2023 24/04/2023 24/04/2023 23/04/2023 23/04/2023
|
|
surveillance 08:33 15:17 08:50 05:29 15:01 08:44 05:07 00:08 15:10 09:42 02:20 16:06 08:36
|
|
Température 36,30 37,20 37 37,30 36,30 36,80 36,90 37,70 36,60 36,80 37,20 37 36,90
|
|
Pouls 65 72 75 62 65 62 67 67 70
|
|
PA
|
|
116 128 144 140 139 131 125 141 146
|
|
Systolique
|
|
PA
|
|
81 76 82 93 76 76 85 81 87
|
|
Diastolique
|
|
Saturation
|
|
96 97 96 97 96 97 97 96 96
|
|
O²
|
|
Gaz + Gaz + Gaz + Gaz + Gaz + Gaz +
|
|
Transit Absence Absence Gaz Gaz Absence Gaz Gaz
|
|
selles selles selles selles selles selles
|
|
Notes paramédicales
|
|
Type de note [MEDECIN_18] Date Note
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|
- douleur pas algique
|
|
- apyrétique
|
|
- constantes ok
|
|
- drain as 5cc sero sanglant > ot mis un pst ce jour
|
|
27/04/2023 - transit g+s+
|
|
Note IDE [SOIGNANT_6]
|
|
08:40 - deveneir rad aujourd'hui , ordo ok, vsl 11h
|
|
27/04/2023 Sommeil :
|
|
Note IDE [SOIGNANT_5]
|
|
00:53 - [PERSONNE_1] endormi lors de notre passage en [MEDECIN] de nuit
|
|
Douleur : non algiqueDrainas : traces séro sanglanteTransit : G+ S-Devenir : ambulance
|
|
26/04/2023 commandé et courrier ok : [PERSONNE_1] prévenu qu il doit prendre un rdv avec chirurgien vers son
|
|
Note IDE [SOIGNANT_2]
|
|
16:46 domicile
|
|
- douleur pas algique
|
|
- apyrétique
|
|
26/04/2023 - constantes ok
|
|
Note IDE [SOIGNANT_6]
|
|
08:52 - drain as + lame 10cc /24h sero sanglant >> ot ce jour
|
|
- transit g+s+
|
|
- deveneir rad demain , ordo af, vsl ccdé avec tih [MEDECIN] 11h
|
|
Surveillance nuit
|
|
Dors en [MEDECIN] de nuit
|
|
26/04/2023
|
|
Note IDE [SOIGNANT_4] Douleur: Confortable sur la nuit.
|
|
00:36
|
|
Infectieux:
|
|
-Lame : environ 20cc séro sanglant
|
|
-Plaies colles propres
|
|
[PERSONNE_1]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
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|
|
Transit: Absence
|
|
BS fait et envoyé
|
|
25/04/2023 Douleur : non algiquelame : 10cc sero sanglant : vu à la CV : ablation demainTransit : G+ S+
|
|
Note IDE [SOIGNANT_2]
|
|
15:56
|
|
- Douleur: faible douleur abdo
|
|
- Risque infectieux: apyrétique
|
|
25/04/2023
|
|
Note IDE [SOIGNANT_8] Plaie colle suinte légèrement - pansement
|
|
08:53
|
|
Lame: 10cc/24h séro-sanglant - poursuite mob ce jour
|
|
- Transit: G+S+
|
|
Surveillance nuit
|
|
Douleur: Confortable sur la nuit.
|
|
25/04/2023 Infectieux: Léger fébricule = [PERSONNE_1] découvert
|
|
Note IDE [SOIGNANT_4]
|
|
00:07 -Lame : environ 40cc séro sanglant
|
|
-Plaies colles propres
|
|
Transit: G+, S- = abdomen souple
|
|
Transit:
|
|
-Dit avoir des gaz avec des selles ce matin
|
|
-Pas de nausées ni rots
|
|
-Ventre souple
|
|
24/04/2023 Infectieux:
|
|
Note IDE [SOIGNANT_9]
|
|
16:56 -[PERSONNE_1] apyrétique
|
|
-Lame en place: 20cc ss depuis ce matin 8h
|
|
-Plaies colles à l'air propres
|
|
Douleur:
|
|
[PERSONNE_1] non algique et confortable
|
|
- Douleur: non algique
|
|
- Risque infectieux: apyrétique
|
|
24/04/2023
|
|
Note IDE [SOIGNANT_8] Lame: 20cc/24h séro-sanglant ; mob ce jour
|
|
14:21
|
|
- Transit: G+S+
|
|
- Alimentation: élargie à E/D
|
|
Sommeil :
|
|
- [PERSONNE_1] endormi lors de nos passages cette nuit
|
|
24/04/2023
|
|
Note IDE [SOIGNANT_5] Douleur :
|
|
01:02
|
|
- [PERSONNE_1] douloureux à 2h20 => ATG 1 donné
|
|
Drainas :
|
|
- Lame en place : Environ 20cc sérosanglant
|
|
- douleur peu algique atg1 à 18h30
|
|
- apyrétique
|
|
-constantes ok
|
|
- drain as avec lame 20cc sero sanglant >> mob demain 24/4
|
|
23/04/2023
|
|
Note IDE [SOIGNANT_6] - transit g+s-
|
|
16:07
|
|
Syndrome infectieux : apyrétique
|
|
Douleur : non algique au repos
|
|
Plaie colle : propre
|
|
23/04/2023
|
|
Note IDE [SOIGNANT_7] Lame : 70 cc sero sanglant /24h , lame mobilisé ce jour de 1 cm dixit Dr [MEDECIN_4]
|
|
08:39
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Surv dig : alimentation bien toléré
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Transit : des gaz pas de selles
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PEC : BS prélevé -> vu par Dr [MEDECIN_5] :
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- A eu des gaz dans la journée mais rien depuis
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- Absence de nausée/rot/vomissement
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23/04/2023 - Abdomen souple
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Note IDE [SOIGNANT_5]
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00:51 - Plaies colles à l'air et propre
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- Lame en place : Environ 30cc sérosanglant
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Thermie :
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[PERSONNE_1]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
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- 37,9°C en [MEDECIN] de nuit => [PERSONNE_1] découvert => Apyrétique en fin de nuit
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Syndrome infectieux : apyrétique
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Douleur : non algique au repos
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22/04/2023 Plaie colle : propre
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Note IDE [SOIGNANT_7]
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15:47 Lame : ,10 sero sanglant
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Surv dig : alimentation bien toléré
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Transit : des gaz pas de selles
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- douleur peu algique atg1 à 12h
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|
- apyrétique
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22/04/2023
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Note IDE [SOIGNANT_6] -constantes ok
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12:21
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- drain as avec lame 100cc/24h >> +10cc à 12h sero sanglant
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- transit g+s-
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Surveillances post-op :
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- Hémodynamique correcte
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- Apyrétique
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- Non algique en [MEDECIN] de nuit ; Douloureux à 5h45 => ATG 1 donné
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- Plaies colles à l'air et propres
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- Pansement propre
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22/04/2023 - Lame en place ; +100cc vieux sang/bileux dans poche de recueil ; Drainas => Sérosanglant/
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Note IDE [SOIGNANT_5]
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01:37 propre
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- Transit absent
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- Abdomen souple
|
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- Absence de nausée/rot/vomissement
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- Levé ok
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- Miction ok
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- VVP en place et fonctionnelle
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Retour bloc 16h30= HDM correcte, apyrétique,
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Lame=+100cc=bilieux
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21/04/2023 Elim= U+
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Note IDE [SOIGNANT_3]
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16:39 Dlr=confortable
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Devenir= Rapatriement en cours=Rappeleront dimanche pr faire le point ( Macif,
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05/49/34/77/01; N° dossier F31565081)
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Surveillance nuit
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20/04/2023 [PERSONNE_1] sera pris au bloc demain
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Note IDE [SOIGNANT_4]
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23:18 == Laissé à jeun
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Préparer [MEDECIN] le bloc
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Bloc=reporté à demain matin
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20/04/2023
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Note IDE [SOIGNANT_3] AliM=CY ce soir=AJ 00h
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19:38
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Dlr=non algique
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20/04/2023 Transfert d'urologie [MEDECIN] cholécystectomie ce jourPatient prêt [MEDECIN] le bloc
|
|
Note IDE [SOIGNANT_2]
|
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13:11
|
|
douleur: RAS
|
|
risque infectieux: apyrétique, ATB en cours
|
|
[MEDECIN] 20/04/2023 devenir: [PERSONNE_1] laissé AJ, vu par chir, bloc ce jour, vu par anesth, bl sg fait + hémoc pres en SB
|
|
Note IDE
|
|
[MEDECIN] 09:21 et gpe et RAI envoyé à récup
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|
BLOC : prêt
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|
devenir : Rappat en cours et transfert en dig, [PERSONNE] faites
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|
ADMISSION CHIR URO GYNECO
|
|
hébergement chir dig
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|
Motif: cholécystite aigue lithiasique
|
|
HDM: une crise douloureuse épigastrique irradiant en sous costal droit, ayant amené à
|
|
consulter aux urgences de Dunkerque il y a une semaine, bilan négatif, [PERSONNE_1] sorti sous anti-
|
|
inflammatoires
|
|
20/04/2023 Antécédents:
|
|
Note IDE [SOIGNANT_1]
|
|
02:39 [MEDECIN] [MEDECIN] cancer en 2019, en rémission
|
|
HTA
|
|
MDV: [PERSONNE_1] autonome
|
|
à son arrivée
|
|
douleur: 0
|
|
risque infectieux: apyrétique, ATB débutés
|
|
[PERSONNE_1]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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|
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
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voie d'abord: vvp fonctionnelle
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devenir: [PERSONNE_1] laissé AJ
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|
ENTRE URGENCE
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|
Adressé par MG [MEDECIN] une cholécystite aigue
|
|
[MEDECIN] 19/04/2023
|
|
Note IDE
|
|
[MEDECIN] 21:07
|
|
VVP posée
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|
Passage au scanner
|
|
Puis transfert en chirurgie Uro (vers 21h45 / 22h après le changement d'équipe)
|
|
Traitements médicamenteux
|
|
Date de dernière
|
|
Prescription Dose Fréquence Date de [MEDECIN] Note Docteur
|
|
administration
|
|
Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
|
|
Statut des [MEDECIN]: Signé
|
|
Le débit a été
|
|
PARACETAMOL BBM DR. [MEDECIN_37] les 6h [2h 8h modifié. Le débit
|
|
10MG/ML [MEDECIN_36] 100ML [10] 1 G 19/04/2023 20:43 25/04/2023 19:35 [PERSONNE_19]-
|
|
14h 20h] Normal en cours est : 400
|
|
Flacon(s) [PERSONNE]
|
|
par .
|
|
TRAMADOL LAV DR. [MEDECIN_37] les 8h [0h 8h
|
|
50MG/ML AMP2ML [5] 50 mg 19/04/2023 20:43 [PERSONNE_19]-
|
|
16h] Normal
|
|
Ampoule(s) [PERSONNE]
|
|
Statut des [MEDECIN]: Arrêté
|
|
Le débit en cours
|
|
est : 3 ML par
|
|
1 hrs. Notes du DR. [MEDECIN_6] 1G
|
|
1 G - Normal 19/04/2023 20:43 23/04/2023 08:34 professionel de [PERSONNE_19]-
|
|
PDR [MEDECIN_36] [25] Flacon(s)
|
|
santé: à diluer [PERSONNE]
|
|
dans 100ML de
|
|
NACL ou G5%
|
|
METRONIDAZOLE BBM Le débit en cours DR. [MEDECIN_35] 3xJ [6h 12h 22h]
|
|
0,5% [MEDECIN_36] [MEDECIN] 100ML [1] 500 mg 19/04/2023 20:43 23/04/2023 08:34 est : 300 ML par 1 [PERSONNE_19]-
|
|
Normal
|
|
POCHE(S) hrs. [PERSONNE]
|
|
Statut des [MEDECIN]: En cours
|
|
Le débit a été
|
|
POLYIONIQUE 1A G5 modifié. Le débit DR. [MEDECIN_7] VFO 500ML [1] - Normal 19/04/2023 20:43 22/04/2023 18:55 en cours est : [PERSONNE_19]-
|
|
POCHE(S) 41.666666666666664LACROUTS
|
|
ML par 1 hrs.
|
|
Voie d`administration: ORALE
|
|
Statut des [MEDECIN]: Signé
|
|
[MEDECIN_17]/AC CLAV SDZ
|
|
- Matin midi soir DR. [MEDECIN_2]
|
|
1G/125MG AD SACH [12] 1 G 23/04/2023 12:29 27/04/2023 08:38
|
|
Normal [PERSONNE]
|
|
Sachet(s)
|
|
[MEDECIN_17]/AC CLAV SDZ
|
|
- Matin midi soir
|
|
1G/125MG AD SACH [12] 1 G 26/04/2023 16:18 [SOIGNANT_10]
|
|
Presc. de Sortie
|
|
Sachet(s)
|
|
PARACETAMOL ARW
|
|
- Matin midi soir
|
|
500MG [PERSONNE] [12] 1000 mg 26/04/2023 16:16 [SOIGNANT_10]
|
|
Presc. de Sortie
|
|
[PERSONNE](s)
|
|
PROPRANOLOL RTP DR. [MEDECIN_8] 160MG [PERSONNE] [90] 1 GEL - Matin [8h] Normal 19/04/2023 20:43 27/04/2023 08:38 [PERSONNE_19]-
|
|
[PERSONNE](s) [PERSONNE]
|
|
PROPRANOLOL RTP
|
|
- Matin [8h] Presc. de
|
|
LP 160MG [PERSONNE] [90] 1 GEL 26/04/2023 16:16[SOIGNANT_10]
|
|
Sortie
|
|
[PERSONNE](s)
|
|
[PERSONNE] CPR [30] - Matin midi soir
|
|
2 CPR 26/04/2023 16:16 [SOIGNANT_10]
|
|
COMPRIME(S) Presc. de Sortie
|
|
TRAMADOL ARW LP
|
|
- Matin soir (8h -
|
|
100MG [PERSONNE] [30] 1 GEL 26/04/2023 16:16 [SOIGNANT_10]
|
|
19h) Presc. de Sortie
|
|
[PERSONNE](s)
|
|
Statut des [MEDECIN]: Arrêté
|
|
[MEDECIN_17]/AC CLAV SDZ
|
|
- Matin midi soir
|
|
1G/125MG AD SACH [12] 1 G 26/04/2023 16:16 [SOIGNANT_10]
|
|
Normal
|
|
Sachet(s)
|
|
[PERSONNE_1]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
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|
[MEDECIN] de radiologie
|
|
Heure Date Heure
|
|
Date [MEDECIN] Prescription Statut Docteur [MEDECIN_34] [MEDECIN]
|
|
19/04/2023 20:58 Scanner Abdomino+/-Pelvien 19/04/2023 21:43 Réalisé DR. [MEDECIN_33] de laboratoire
|
|
Date de
|
|
Date Heure Prescription Docteur [MEDECIN_32]
|
|
20/04/2023
|
|
20/04/2023 06:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [MEDECIN_1]
|
|
08:49
|
|
20/04/2023 06:00 Hémoculture Flacons 1 et 2 DR. [MEDECIN_1]
|
|
20/04/2023 06:00 Hémoculture Flacons 3 et 4 DR. [MEDECIN_10] opératoire ( Atlantic- 21/04/2023
|
|
21/04/2023 12:43 DR. [MEDECIN_11]) 12:43
|
|
23/04/2023
|
|
23/04/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [MEDECIN_12]
|
|
07:17
|
|
23/04/2023
|
|
23/04/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. [MEDECIN_12]
|
|
07:17
|
|
Transaminases ASAT + ALAT sang
|
|
24/04/2023 17:01 [SOIGNANT_10]
|
|
( dosage )
|
|
24/04/2023 17:01 Phosphatase alcaline dosage sang [SOIGNANT_10]
|
|
Bilirubine ( totale + conjuguée +
|
|
24/04/2023 17:01 [SOIGNANT_10]
|
|
non conjuguée ) sang ( dosage )
|
|
24/04/2023 17:01 Gamma GT GGT sang ( dosage ) [SOIGNANT_10]
|
|
26/04/2023
|
|
26/04/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [MEDECIN_13]
|
|
06:03
|
|
26/04/2023
|
|
26/04/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. [MEDECIN_13]
|
|
06:03
|
|
Bilan hépatique ( ASAT, ALAT,
|
|
25/04/2023 10:30 DR. [MEDECIN_14], PAL, bilirubine )
|
|
[MEDECIN] de soins
|
|
Prescription Dose Statut Fréquence Date de [MEDECIN] Quantité administrée Note Docteur
|
|
[MEDECIN_31] Matin midi soir nuit 19/04/2023
|
|
A JEUN Signé[PERSONNE_19]-
|
|
Normal 20:43
|
|
[PERSONNE]
|
|
BARRIERES AU LIT : A 19/04/2023 [PERSONNE]
|
|
Signé - à 08h Normal
|
|
METTRE 23:30 [PERSONNE_16]
|
|
BRACELET 19/04/2023[PERSONNE_18]igné - à 08h Normal
|
|
IDENTIFICATION 23:30 [PERSONNE_16]
|
|
DESINFECTION
|
|
- Matin midi goûter 20/04/2023 [PERSONNE]
|
|
ENVIRONNEMENT Signé
|
|
soir Normal 12:55 [PERSONNE]
|
|
[PERSONNE_1]
|
|
HABILLAGE : TENUE DE 19/04/2023 [PERSONNE]
|
|
Signé - à 08h Normal
|
|
BLOC 23:30 [PERSONNE_16]
|
|
- 2X /jour (8h 16h) 20/04/2023 [PERSONNE]
|
|
LEVER : AUTORISE Signé
|
|
Normal 12:55 [PERSONNE]
|
|
LIT : REFECTION 19/04/2023 [PERSONNE]
|
|
Signé - à 08h Normal
|
|
COMPLETE 23:30 [PERSONNE_16]
|
|
LIT : REFECTION 20/04/2023 [PERSONNE]
|
|
Signé - à 08h Normal
|
|
COMPLETE 12:55 [PERSONNE]
|
|
- Matin midi goûter 21/04/2023 [PERSONNE]
|
|
REPAS : INSTALLATION Signé
|
|
soir Normal 12:55 [PERSONNE]
|
|
- 2x/Nuit (22h 6h) 19/04/2023 [PERSONNE]
|
|
SOMMEIL : SURV. Signé
|
|
Normal 23:30 [PERSONNE_16]
|
|
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 20/04/2023 [PERSONNE]
|
|
SOMMEIL : SURV. Signé
|
|
Normal 12:55 [PERSONNE]
|
|
19/04/2023 [PERSONNE]
|
|
SURV. ETAT CUTANÉ Signé - à 08h Normal
|
|
23:30 [PERSONNE_16]
|
|
20/04/2023 [PERSONNE]
|
|
TOILETTE : AUTONOME Signé - à 08h Normal
|
|
12:55 [PERSONNE]
|
|
TOILETTE DOUCHE / 19/04/2023 [PERSONNE]
|
|
Signé - à 08h Normal
|
|
TOILETTE BETASCRUB 23:30 [PERSONNE_16]
|
|
TOILETTE DOUCHE / 19/04/2023[PERSONNE_17] - à 08h Normal
|
|
TOILETTE HIBISCRUB 23:30 [PERSONNE_16]
|
|
VERIF. ABSENCE
|
|
BIJOUX, MAQUILLAGE, 19/04/2023 [PERSONNE]
|
|
Signé - à 08h Normal
|
|
PROTHESES, VERNIS A 23:30 [PERSONNE_16]
|
|
ONGLES
|
|
SIGNES VITAUX (Pls,
|
|
- [MEDECIN] les 6h [2h 8h 19/04/2023 DR. [MEDECIN_30], FR, T°, Glyc, Miction, Signé
|
|
14h 20h] Normal 20:51 [MEDECIN]
|
|
Transit)
|
|
[PERSONNE_1]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
|
|
Le 27/04/2023 10:31 Page 8 de 16
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|
|
|
SOINS DE BOUCHE 19/04/2023 [PERSONNE]
|
|
Signé - à 08h Normal
|
|
MEDICAMENTEUX 23:30 [PERSONNE_16]
|
|
Notes du
|
|
professionel
|
|
de santé:
|
|
Soins de
|
|
pansement
|
|
par une IDE
|
|
à domicile,
|
|
tous les
|
|
jours jusqu'à
|
|
- à 08h Presc. de 26/04/2023 [SOIGNANT]
|
|
SOINS IDE A DOMICILE Signé cicatrisation
|
|
Sortie 16:18 [SOIGNANT]
|
|
complète.
|
|
WE et
|
|
jours fériés
|
|
compris
|
|
Soins au
|
|
pourtour
|
|
de l'ancien
|
|
orifice de
|
|
lame
|
|
19/04/2023 [PERSONNE]
|
|
DEPILATION Réalisé - à 08h Normal
|
|
23:30[PERSONNE_16]
|
|
- 1 seule fois 1 seule 19/04/2023 DR. [MEDECIN_16] : BOUCHON Réalisé
|
|
fois 20:51[MEDECIN]
|
|
[MEDECIN] de sortie
|
|
Prescription Dose Statut Fréquence Date de [MEDECIN] Quantité administrée Note Docteur
|
|
[MEDECIN_17]/AC CLAV SDZ
|
|
- Matin midi soir 26/04/2023 0/7 : Non administré [SOIGNANT]
|
|
1G/125MG AD SACH [12] 1 G ORALE Signé
|
|
Presc. de Sortie 16:18 A valider [SOIGNANT]
|
|
Sachet(s)
|
|
Bilirubine ( totale +
|
|
24/04/2023 [SOIGNANT]
|
|
conjuguée + non conjuguée ) Signé - Presc. de Sortie
|
|
17:01[SOIGNANT]
|
|
sang ( dosage )
|
|
Gamma GT GGT sang 24/04/2023[SOIGNANT]
|
|
Signé - Presc. de Sortie
|
|
( dosage ) 17:01 [SOIGNANT]
|
|
PARACETAMOL ARW
|
|
1000 mg - Matin midi soir 26/04/2023 0/90 : Non administré [SOIGNANT]
|
|
500MG [PERSONNE] [12] Signé
|
|
ORALE Presc. de Sortie 16:16 A valider [SOIGNANT]
|
|
[PERSONNE](s)
|
|
Phosphatase alcaline dosage 24/04/2023[PERSONNE_15]igné - Presc. de Sortie
|
|
sang 17:01 [SOIGNANT]
|
|
PROPRANOLOL RTP
|
|
1 GEL - Matin [8h] Presc. de 26/04/2023 0/30 : Non administré [SOIGNANT]
|
|
LP 160MG [PERSONNE] [90] Signé
|
|
ORALE Sortie 16:16 A valider[PERSONNE_14](s)
|
|
- à 08h Presc. de 26/04/2023 [SOIGNANT]
|
|
SOINS IDE A DOMICILE Signé
|
|
Sortie 16:18[PERSONNE_13] CPR [30] 2 CPR - Matin midi soir 26/04/2023 0/90 : Non administré [SOIGNANT]
|
|
Signé
|
|
COMPRIME(S) ORALE Presc. de Sortie 16:16 A valider[PERSONNE_12] ARW LP
|
|
1 GEL - Matin soir (8h - 26/04/2023 0/30 : Non administré [SOIGNANT]
|
|
100MG [PERSONNE] [30] Signé
|
|
ORALE 19h) Presc. de Sortie 16:16 A valider[PERSONNE_11]aminases ASAT + 24/04/2023 [SOIGNANT]
|
|
Signé - Presc. de Sortie
|
|
ALAT sang ( dosage ) 17:01 [SOIGNANT]
|
|
[PERSONNE_1]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
|
|
Le 27/04/2023 10:31 Page 9 de 16
|
|
|
|
Plan de soins Jour J du 27/04/2023 07h00 au 28/04/2023 07h00
|
|
[MEDECIN] Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
|
[PERSONNE_19]-
|
|
[PERSONNE]
|
|
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 [MEDECIN] [MEDECIN]
|
|
[MEDECIN] le 19/04/2023 à
|
|
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL)
|
|
- Poso 1 L/jour - INTRAVEINEUSE Continue -
|
|
20:43
|
|
18:55 * 1
|
|
Fin le 29/04/2023 à
|
|
[MEDECIN] presc.: 19/04/2023 @ 20:43
|
|
18:55
|
|
Admin le 22/04/2023 à
|
|
18:55
|
|
[PERSONNE_19]-
|
|
[PERSONNE]
|
|
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 [MEDECIN] [MEDECIN]
|
|
[MEDECIN] le 19/04/2023 à
|
|
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL)
|
|
- Poso 1 L/jour - INTRAVEINEUSE Continue -
|
|
20:43
|
|
06:55 * 1
|
|
Fin le 29/04/2023 à
|
|
[MEDECIN] presc.: 19/04/2023 @ 20:43
|
|
18:55
|
|
Admin le 22/04/2023 à
|
|
18:55
|
|
[PERSONNE_10]
|
|
Signé — [MEDECIN_17]/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD [MEDECIN] le 23/04/2023 à
|
|
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 12:29
|
|
- Matin midi soir - 1ère dose: 23/04/2023 @ 19:00 Fin le 28/04/2023 à 12:00 * 1 G
|
|
12:00
|
|
Admin le 27/04/2023 à
|
|
08:38[PERSONNE_10]
|
|
Signé — [MEDECIN_17]/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD [MEDECIN] le 23/04/2023 à
|
|
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 12:29
|
|
- Matin midi soir - 1ère dose: 23/04/2023 @ 19:00 Fin le 28/04/2023 à 19:00 * 1 G
|
|
12:00
|
|
Admin le 27/04/2023 à
|
|
08:38
|
|
[PERSONNE_10]
|
|
Signé — [MEDECIN_17]/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD [MEDECIN] le 23/04/2023 à
|
|
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 12:29
|
|
- Matin midi soir - 1ère dose: 23/04/2023 @ 19:00 Fin le 28/04/2023 à 08:38 * 1 G
|
|
12:00
|
|
Admin le 27/04/2023 à
|
|
08:38[PERSONNE_9]
|
|
Signé — PROPRANOLOL TVC 160MG
|
|
[MEDECIN] le 19/04/2023 à
|
|
[PERSONNE] - 160MG [PERSONNE] - Dose 1 GEL -
|
|
ORALE - Matin [8h] - 1ère dose: 20/04/2023 @ 20:43 08:38 * 1
|
|
Fin le 19/05/2023 à GEL
|
|
08:00
|
|
08:00
|
|
Admin le 27/04/2023 à
|
|
08:38
|
|
[PERSONNE_6]
|
|
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT [MEDECIN] le 20/04/2023 à
|
|
[PERSONNE_1] - Matin midi goûter soir - pendant 20 12:55
|
|
Jour(s)- Date [MEDECIN]: 20/04/2023 @ 12:55 Fin le 10/05/2023 à 08:00 * 1
|
|
12:00
|
|
Admin le 21/04/2023 à
|
|
12:14
|
|
[PERSONNE_6]
|
|
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT [MEDECIN] le 20/04/2023 à
|
|
[PERSONNE_1] - Matin midi goûter soir - pendant 20 12:55
|
|
Jour(s)- Date [MEDECIN]: 20/04/2023 @ 12:55 Fin le 10/05/2023 à 12:00 * 1
|
|
12:00
|
|
Admin le 21/04/2023 à
|
|
12:14
|
|
[PERSONNE_6]
|
|
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT [MEDECIN] le 20/04/2023 à
|
|
[PERSONNE_1] - Matin midi goûter soir - pendant 20 12:55
|
|
Jour(s)- Date [MEDECIN]: 20/04/2023 @ 12:55 Fin le 10/05/2023 à 16:00 * 1
|
|
12:00
|
|
Admin le 21/04/2023 à
|
|
12:14
|
|
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT
|
|
[PERSONNE_6]
|
|
[PERSONNE_1] - Matin midi goûter soir - pendant 20
|
|
Jour(s)- Date [MEDECIN]: 20/04/2023 @ 12:55 [MEDECIN] le 20/04/2023 à 19:00 * 1
|
|
12:55
|
|
[PERSONNE_1]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
|
|
Le 27/04/2023 10:31 Page 10 de 16
|
|
|
|
Fin le 10/05/2023 à
|
|
12:00
|
|
Admin le 21/04/2023 à
|
|
12:14
|
|
[PERSONNE_6]
|
|
Signé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour
|
|
(8h 16h) - pendant 20 Jour(s)- Date [MEDECIN]: [MEDECIN] le 20/04/2023 à
|
|
20/04/2023 @ 12:55 12:55 08:00 * 1
|
|
Fin le 27/04/2023 à
|
|
08:00
|
|
[PERSONNE_6]
|
|
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 08h
|
|
- pendant 20 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 20/04/2023 @ [MEDECIN] le 20/04/2023 à
|
|
12:55 12:55 08:00 * 1
|
|
Fin le 27/04/2023 à
|
|
08:00
|
|
[PERSONNE_6]
|
|
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
|
|
goûter soir - pendant 20 Jour(s)- Date [MEDECIN]: [MEDECIN] le 21/04/2023 à
|
|
21/04/2023 @ 12:55 12:55 08:00 * 1
|
|
Fin le 11/05/2023 à
|
|
12:00
|
|
[PERSONNE_6]
|
|
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
|
|
goûter soir - pendant 20 Jour(s)- Date [MEDECIN]: [MEDECIN] le 21/04/2023 à
|
|
21/04/2023 @ 12:55 12:55 12:00 * 1
|
|
Fin le 11/05/2023 à
|
|
12:00
|
|
[PERSONNE_6]
|
|
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
|
|
goûter soir - pendant 20 Jour(s)- Date [MEDECIN]: [MEDECIN] le 21/04/2023 à
|
|
21/04/2023 @ 12:55 12:55 16:00 * 1
|
|
Fin le 11/05/2023 à
|
|
12:00
|
|
[PERSONNE_6]
|
|
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
|
|
goûter soir - pendant 20 Jour(s)- Date [MEDECIN]: [MEDECIN] le 21/04/2023 à
|
|
21/04/2023 @ 12:55 12:55 19:00 * 1
|
|
Fin le 11/05/2023 à
|
|
12:00[PERSONNE_8] — TOILETTE : AUTONOME - à 08h -
|
|
pendant 20 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 20/04/2023 @ [MEDECIN] le 20/04/2023 à
|
|
12:55 12:55 08:00 * 1
|
|
Fin le 27/04/2023 à
|
|
08:00
|
|
[PERSONNE_1]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
|
|
Le 27/04/2023 10:31 Page 11 de 16
|
|
|
|
Plan de soins Jour J + 1 du 28/04/2023 07h00 au 29/04/2023 07h00
|
|
[MEDECIN] Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
|
[PERSONNE_19]-
|
|
[PERSONNE]
|
|
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 [MEDECIN] [MEDECIN]
|
|
[MEDECIN] le 19/04/2023 à
|
|
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL)
|
|
- Poso 1 L/jour - INTRAVEINEUSE Continue -
|
|
20:43
|
|
18:55 * 1
|
|
Fin le 29/04/2023 à
|
|
[MEDECIN] presc.: 19/04/2023 @ 20:43
|
|
18:55
|
|
Admin le 22/04/2023 à
|
|
18:55
|
|
[PERSONNE_19]-
|
|
[PERSONNE]
|
|
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 [MEDECIN] [MEDECIN]
|
|
[MEDECIN] le 19/04/2023 à
|
|
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL)
|
|
- Poso 1 L/jour - INTRAVEINEUSE Continue -
|
|
20:43
|
|
06:55 * 1
|
|
Fin le 29/04/2023 à
|
|
[MEDECIN] presc.: 19/04/2023 @ 20:43
|
|
18:55
|
|
Admin le 22/04/2023 à
|
|
18:55[PERSONNE_7] — [MEDECIN_17]/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD [MEDECIN] le 23/04/2023 à
|
|
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 12:29
|
|
- Matin midi soir - 1ère dose: 23/04/2023 @ 19:00 Fin le 28/04/2023 à 08:00 * 1 G
|
|
12:00
|
|
Admin le 27/04/2023 à
|
|
08:38
|
|
[PERSONNE_10]
|
|
Signé — [MEDECIN_17]/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD [MEDECIN] le 23/04/2023 à
|
|
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 12:29
|
|
- Matin midi soir - 1ère dose: 23/04/2023 @ 19:00 Fin le 28/04/2023 à 12:00 * 1 G
|
|
12:00
|
|
Admin le 27/04/2023 à
|
|
08:38
|
|
[PERSONNE_19]-
|
|
[PERSONNE]
|
|
Signé — PROPRANOLOL TVC 160MG
|
|
[MEDECIN] le 19/04/2023 à
|
|
[PERSONNE] - 160MG [PERSONNE] - Dose 1 GEL -
|
|
ORALE - Matin [8h] - 1ère dose: 20/04/2023 @ 20:43 08:00 * 1
|
|
Fin le 19/05/2023 à GEL
|
|
08:00
|
|
08:00
|
|
Admin le 27/04/2023 à
|
|
08:38
|
|
[PERSONNE_6]
|
|
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT [MEDECIN] le 20/04/2023 à
|
|
[PERSONNE_1] - Matin midi goûter soir - pendant 20 12:55
|
|
Jour(s)- Date [MEDECIN]: 20/04/2023 @ 12:55 Fin le 10/05/2023 à 08:00 * 1
|
|
12:00
|
|
Admin le 21/04/2023 à
|
|
12:14
|
|
[PERSONNE_6]
|
|
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT [MEDECIN] le 20/04/2023 à
|
|
[PERSONNE_1] - Matin midi goûter soir - pendant 20 12:55
|
|
Jour(s)- Date [MEDECIN]: 20/04/2023 @ 12:55 Fin le 10/05/2023 à 12:00 * 1
|
|
12:00
|
|
Admin le 21/04/2023 à
|
|
12:14
|
|
[PERSONNE_6]
|
|
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT [MEDECIN] le 20/04/2023 à
|
|
[PERSONNE_1] - Matin midi goûter soir - pendant 20 12:55
|
|
Jour(s)- Date [MEDECIN]: 20/04/2023 @ 12:55 Fin le 10/05/2023 à 16:00 * 1
|
|
12:00
|
|
Admin le 21/04/2023 à
|
|
12:14[PERSONNE_6]
|
|
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT [MEDECIN] le 20/04/2023 à
|
|
[PERSONNE_1] - Matin midi goûter soir - pendant 20 12:55
|
|
Jour(s)- Date [MEDECIN]: 20/04/2023 @ 12:55 Fin le 10/05/2023 à 19:00 * 1
|
|
12:00
|
|
Admin le 21/04/2023 à
|
|
12:14
|
|
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
|
|
[PERSONNE_6]
|
|
goûter soir - pendant 20 Jour(s)- Date [MEDECIN]:
|
|
21/04/2023 @ 12:55 [MEDECIN] le 21/04/2023 à 08:00 * 1
|
|
12:55
|
|
[PERSONNE_1]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
|
|
Le 27/04/2023 10:31 Page 12 de 16
|
|
|
|
Fin le 11/05/2023 à
|
|
12:00[PERSONNE_5]igné — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
|
|
goûter soir - pendant 20 Jour(s)- Date [MEDECIN]: [MEDECIN] le 21/04/2023 à
|
|
21/04/2023 @ 12:55 12:55 12:00 * 1
|
|
Fin le 11/05/2023 à
|
|
12:00
|
|
[PERSONNE_6]
|
|
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
|
|
goûter soir - pendant 20 Jour(s)- Date [MEDECIN]: [MEDECIN] le 21/04/2023 à
|
|
21/04/2023 @ 12:55 12:55 16:00 * 1
|
|
Fin le 11/05/2023 à
|
|
12:00
|
|
[PERSONNE_6]
|
|
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
|
|
goûter soir - pendant 20 Jour(s)- Date [MEDECIN]: [MEDECIN] le 21/04/2023 à
|
|
21/04/2023 @ 12:55 12:55 19:00 * 1
|
|
Fin le 11/05/2023 à
|
|
12:00
|
|
Résultats de radiologie
|
|
Prescription Date Résultat
|
|
Compte rendu au format texte
|
|
Bayonne, le 19/04/2023
|
|
Docteur
|
|
[MEDECIN_29] : [PATIENT_3]:[[PERSONNE_1]]
|
|
Prénom de [[PERSONNE_1]] : [PATIENT]
|
|
Prénom [[PERSONNE_1]] :[[PERSONNE_1]]
|
|
Date de [[PERSONNE_1]] : [DATE_NAISS_1]
|
|
Lieu de [[PERSONNE_1]] : [LIEU_NAISS_2]
|
|
Sexe : M
|
|
Matricule INS :
|
|
Examen du : 19/04/2023
|
|
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [[PERSONNE_4]] 19/04/2023
|
|
SCANNER ABDOMINO-PELVIEN
|
|
Indication :
|
|
Suspicion de cholécystite.
|
|
Protocole :
|
|
Coupes abdominales sans puis après injection contraste iodé à 45 secondes puis spirale abdominopelvienne au temps portal..
|
|
RESULTATS :
|
|
19/04/2023 Le foie est homogène et non dysmorphique.
|
|
CR Scanner
|
|
20:58 La vésicule est modérément distendue qu'un diamètre à 45 mm..
|
|
Sa paroi est épaissie de façon circonférentielle et il existe une infiltration de la graisse péri-vésiculaire.
|
|
Il existe plusieurs calculs au sein de la lumière vésiculaire.
|
|
Les voies biliaires intra et extra hépatiques sont fines.
|
|
Pas d'anomalie du système porte.
|
|
Pas d'anomalie du pancréas, de la rate, des reins et surrénales droite Nodule de la surrénale gauche deux 19 mm dont la densité
|
|
spontanée négatif : bénin.
|
|
Pas d'épanchement péritonéal. Pas d'anomalie digestive sur ces coupes. Lésion osseuse suspecte. Troubles ventilatoires sur les
|
|
coupes thoraciques basses pas d'épanchement pleural.
|
|
CONCLUSION :
|
|
Cholécystite aiguë lithiasique sans signe de complication.
|
|
Dr [MEDECIN_27] :
|
|
GE Revolution Frontier CT B225007
|
|
PDL : 1124.11 mGy.cm CTDI : 24.66 mGy
|
|
Protocole d'acquisition : 6.1 AbdoPelvis
|
|
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement [MEDECIN] une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
|
|
« accès examens d'imagerie »
|
|
[PERSONNE_1]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
|
|
Le 27/04/2023 10:31 Page 13 de 16
|
|
|
|
N° d'examen : RAD001142905
|
|
Date de [[PERSONNE_1]] : 28-04-1961
|
|
Résultats de laboratoire
|
|
26/04/2023 06:03 23/04/2023 07:17 21/04/2023 12:43 20/04/2023 08:49
|
|
Résultat de labo
|
|
(5939485) (5937157) (5936840) (5935437)
|
|
Bilirubine totale 8 µmol/l 10 µmol/l
|
|
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,50 1,02
|
|
Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est
|
|
un test de dépistage de un test de dépistage de
|
|
la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.
|
|
S?il existe une cause S?il existe une cause
|
|
connue de cytolyse connue de cytolyse
|
|
hépatique ou de hépatique ou de
|
|
thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne
|
|
faut pas tenir compte faut pas tenir compte
|
|
de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans
|
|
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la les autres cas, si la
|
|
valeur est > 2,67, valeur est > 2,67,
|
|
un avis en hépatologie un avis en hépatologie
|
|
est recommandé. Si la est recommandé. Si la
|
|
valeur est < 1,3, il valeur est < 1,3, il
|
|
n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie
|
|
hépatique sévère. hépatique sévère.
|
|
Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un
|
|
contrôle à distance est contrôle à distance est
|
|
recommandé. recommandé.
|
|
ASAT 29 U/l 64 U/l
|
|
Bilirubine totale < Bilirubine totale <
|
|
21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des
|
|
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée
|
|
et non conjugée non et non conjugée non
|
|
réalisé. réalisé.
|
|
Non-applicable en cas Non-applicable en cas
|
|
d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
|
|
aigue. Estimation du aigue. Estimation du
|
|
DFG non validée dans DFG non validée dans
|
|
les situations suivantes: les situations suivantes:
|
|
- patients âgés > 75 - patients âgés > 75
|
|
ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
|
|
Commentaire CKD-EPI
|
|
et variations de la et variations de la
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masse musculaire - masse musculaire -
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alimentation pauvre alimentation pauvre
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en protéines animales en protéines animales
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et patients dénutris - et patients dénutris -
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patients d'origine non patients d'origine non
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caucasienne caucasienne
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Gamma GT 348 U/l 454 U/l
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Phosphatase alcaline 175 U/l 224 U/l
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Estimation du DFG (CKD-
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87 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2
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EPI)
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Chlore 101 mmol/l 104 mmol/l 103 mmol/l
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Créatinine 84 µmol/l 75 µmol/l
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CRP 31 mg/l 120 mg/l 177 mg/l
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Compte rendu Bactériologie Bact230425114812-1.pdf
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Compte-rendu laboratoire Labo230426092250-1.pdfLabo230423091236-1.pdf Labo230420111908-1.pdf
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Polynucléaires neutrophiles
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70,0 % 69,8 %
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(%)
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Polynucléaires neutrophiles
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8,59 10.9/l 7,90 10.9/l
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(#)
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Polynucléaires éosinophiles
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1,3 % 0,9 %
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(%)
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Polynucléaires éosinophiles
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0,16 10.9/l 0,10 10.9/l
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(#)
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Polynucléaires basophiles (%) 0,8 % 0,9 %
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[PERSONNE_1]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
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Polynucléaires basophiles (#) 0,10 10.9/l 0,10 10.9/l
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Lymphocytes (%) 17,8 % 15,5 %
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Lymphocytes (#) 2,18 10.9/l 1,75 10.9/l
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Monocytes (%) 8,1 % 11,0 %
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Monocytes (#) 0,99 10.9/l 1,25 10.9/l
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ALAT 46 U/l 96 U/l
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Formule annulée le
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dimanche (ou jour
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férié) : en cas de
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réalisée sur automate nécessité [MEDECIN], réalisée sur automate
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Formule sanguine
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XN (Sysmex) contacter le laboratoire XN (Sysmex)
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[MEDECIN] que la formule
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soit tout de même
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réalisée.
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Hématocrite (%) 38,3 % 38,0 % 37,8 %
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Indice de distribution des
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13,0 % 12,9 % 13,0 %
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hématies
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Myélémie totale (#) 0,25 10.9/l 0,22 10.9/l
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Myélémie totale (%) 2,0 % 1,9 %
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Absence de traitement
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Traitement anticoagulant
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anticoagulant
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Potassium 4,1 mmol/l 4,0 mmol/l 4,0 mmol/l
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Très rares colonies
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Culture PUSP TK de Staphylococcus
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epidermidis
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Examen Direct Négatif
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Localisation pus profond Bile
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Nature du prélèvement Pus profond
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Leucocytes 12,27 10.9/l 14,00 10.9/l 11,32 10.9/l
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Hématies 4,28 10.12/l (t/l) 4,33 10.12/l (t/l) 4,28 10.12/l (t/l)
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Hémoglobine 13,1 g/dl 13,1 g/dl 13,0 g/dl
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VGM 89,5 fl 87,8 fl 88,3 fl
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TCMH 30,6 pg 30,3 pg 30,4 pg
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CCMH 34,2 g/dl 34,5 g/dl 34,4 g/dl
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Sodium 137 mmol/l 137 mmol/l 140 mmol/l
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Plaquettes 587 10.9/l 526 10.9/l 392 10.9/l
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Validation et diffusion sous la Dr. [MEDECIN_26] Julien
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Dr. [MEDECIN_21][PERSONNE_3]
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responsabilité du biologiste[PERSONNE_2]
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TCA 30,3 secondes
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TCA ratio 1,00
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TP 87 %
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Temps de Quick 12,5 secondes
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Volume plaquettaire moyen 8,9 fl 8,9 fl 9,3 fl
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Lettres
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Date
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Type Texte Utilisateur
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d'impression
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Bayonne, le 24/04/2023
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Cher Confrère,
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Je laisse sortir du Service Monsieur [[PERSONNE_1]_1] né le [DATE_NAISS_1],
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qui a été opéré d'une cholécystectomie partielle par cœlioscopie [MEDECIN] cholécystite aigue abcédée.
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26/04/2023
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Sortie Postop Les suites post-opératoires ont été simples avec : [SOIGNANT] [SOIGNANT]
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16:51
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- reprise d'un transit avec gaz et selles
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- bonne tolérance de l'alimentation
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- antibiothérapie probabiliste initiale par Céfotaxime et Métronidazole, relayée par Augmentin devant des
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prélèvements per-opératoires revenant négatifs
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- par la suite obtention de l'apyrexie et amélioration du syndrome inflammatoire biologique
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- production de la lame en diminution ayant permis une ablation de celle ci
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- douleur gérée par des antalgiques simples.
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Nous conseillons au [PERSONNE_1] de prendre une rendez-vous de consultation avec un chirurgien digestif
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proche de son domicile dans un mois [MEDECIN] juger de l'évolution, ainsi que de réaliser un bilan biologique
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[PERSONNE_1]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
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de contrôle avec un bilan hépatique avant cette consultation et apporter les résultats lors de la
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consultation.
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Bien confraternellement.
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DR. [MEDECIN_1]
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10101421062
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[PERSONNE_1]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
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