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CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
N° Finess
*[FINESS]*
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
[FINESS]
CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE
Dossier Patient
Détails des patients
[MEDECIN] de [PATIENT]: [PATIENT_5]: [IPP_1]
[MEDECIN] et Prénom: [PATIENT_4]: [DATE_NAISS_1]
Sexe: Masculin Lieu de [PATIENT]: [LIEU_NAISS_1]
Nationalité: [CONTACT] Code Postal: [ADRESSE]
Adresse: [ADRESSE_1] Ville de résidence: [ADRESSE_2]
Détails épisode
Episode No: [EPISODE_1]
Localisation: CHIRURGIE VISCERALE Médecin courant: [MEDECIN_36] [MEDECIN_35] d'admission: 26/07/2023 Heure d'admission: 09:52
Date de sortie: Heure de sortie:
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation [MEDECIN] Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir 06 77 90 92
[CONTACT_1]
(Clinicom) 04
Passage aux Urgences
Episode - Date 26/07/2023
Episode - Heure 09:52
Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel
Médicalisation du transport Aucune médicalisation
Mode d'entrée Autres admissions urgentes
Date d'orientation 26/07/2023
Heure d'orientation 09:55
IAO [SOIGNANT_9] 3
Sous-type épisode URG - Circuit court
Motif de [MEDECIN] en [MEDECIN] Douleur thoracique
dlr tho il y a 3 jours exploré en Guadeloupe : anxiété et cobso cannabis
a pris l'avion lundi
Observ. IDE Urg ce [MEDECIN] dlr tho en barre
ECG fait et vu
antd : 0, conso tabac et canabis
Médecin de la [MEDECIN] en [MEDECIN] [MEDECIN] [MEDECIN_38] 26/07/2023
Heure de [MEDECIN] en [MEDECIN] [MEDECIN] 09:52
CCMU ,
Médecin de la [MEDECIN] [MEDECIN] [MEDECIN_37] 26/07/2023
Heure de [MEDECIN] [MEDECIN] 20:08
[MEDECIN] [MEDECIN] Hospitalisation MCO
Orientation du patient hospitalisation dans une unité de Chirurgie hors SC, SI, REA
Date de sortie des urgences 26/07/2023
Heure de sortie des Urgences 23:32
US de destination US Chirurgie Urologique et Gynécologique
UF de destination CHIRURGIE VISCERALE
Diagnostic aux urgences
Type Etat Code Date
Principal actif K81.9 Cholécystite, sans précision [CMA2] 26/07/2023 20:09
Antécédents (texte libre)
Type de note [MEDECIN] Date Heure Note
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
Le 29/07/2023 11:08 Page 1 de 21

Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note [MEDECIN] Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 29/07/2023 29/07/2023 28/07/2023 28/07/2023 28/07/2023 28/07/2023 28/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023
surveillance 09:13 04:39 23:26 15:50 15:47 08:01 04:44 23:09 18:43 15:54 15:53 09:04 05:20
Température 37,60 37,10 36,60 36 37,40 36,50 36,50 36,10 37,50 38,90
Pouls 94 87 95 91 89 79 86 89 97
PA
176 127 132 148 109 128 143 131
Systolique
PA
115 82 82 70 55 86 97 71
Diastolique
Saturation
96 97 95 95 97 96 97 94 96
O²
Ventilation VentilationVentilationVentilation Ventilation
Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation spontanée
Air Air Air Air Air
Oxygène
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EVS EN EN EN EVS EVS EVS EN EN EN
douleur
Score au
1 3 1 0 1 2 0 2 0 0
repos
Gaz +
Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Absence
selles
Débit O²
0 0 0 2
[L/mn]
Glycémie
capillaire
Poids/Taille
Item de 27/07/2023 26/07/2023
surveillance 02:46 14:52
Poids [kg] 120 120
Taille [cm] 185 185
Indice
de masse 35,06
corporelle
Surface
2,42
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 29/07/2023 28/07/2023 28/07/2023 28/07/2023 28/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 26/07/2023
surveillance 09:13 23:26 15:47 08:01 04:44 23:09 18:43 15:54 15:53 09:04 05:20 02:32 23:31
Température 37,60 37,10 36,60 36 37,40 36,50 36,50 36,10 37,50 38,90 38,10
Pouls 94 87 95 91 89 79 86 89 97 99 92
PA
176 127 132 148 109 128 143 131 134 132
Systolique
PA
115 82 82 70 55 86 97 71 71 78
Diastolique
Saturation
96 97 95 95 97 96 97 94 96 96 94
O²
Gaz +
Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Absence
selles
Surv. Contention
Item de 29/07/2023 28/07/2023 28/07/2023 28/07/2023 28/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 26/07/2023
surveillance 09:13 23:26 15:47 08:01 04:44 23:09 18:43 15:54 15:53 09:04 05:20 02:32 23:31
Température 37,60 37,10 36,60 36 37,40 36,50 36,50 36,10 37,50 38,90 38,10
Pouls 94 87 95 91 89 79 86 89 97 99 92
PA
176 127 132 148 109 128 143 131 134 132
Systolique
PA
115 82 82 70 55 86 97 71 71 78
Diastolique
Saturation
96 97 95 95 97 96 97 94 96 96 94
O²
Gaz +
Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Absence
selles
Glycémie
capillaire
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
Le 29/07/2023 11:08 Page 2 de 21

Observations médicales
Type d'observation [MEDECIN] Date Commentaires
J2 :
Bile : culture nég 48h
Apyrétique
[PERSONNE_28] 29/07/2023
Note d'évolution A eu 48 h ATB
[PERSONNE_27] 09:20
Bilan avec régression syndrome inflammatoire
CAT : Sortie sans ATB
J1
Va bien ce jour.
Transit : Gaz
Alimentation : RAS, appétit
[PERSONNE_28] 28/07/2023
Note d'évolution Algique de manière spontané au niveau abdominal.
[PERSONNE_27] 11:10
CAT :
- Attente prélèvement bactério pour adaptation ATB
- Sortie demain en fonction, si évolution satisfaisante
Cholécystectomie par cœlioscopie ce jour :
Cholécystite purulente ++
Prélèvement bactériologique de bile réalisé
27/07/2023 Pas de cholangio, pas de drainage
Note d'évolution [SOIGNANT_8]
12:38 Fils résorbables + colle à la peau
Poursuite ATB IV jusqu'aux résultats du prélèvement
Reprise alimentaire J0
Patient vu ce [MEDECIN] :
27/07/2023 Explication données sur le diagnostic de cholécystite, l'indication chirurgicale et les modalités de
Note d'évolution [SOIGNANT_8]
09:05 l'intervention (cholécystectomie par cœlioscopie), bénéfices attendus et risques.
Bloc ce jour.
DR. [MEDECIN_2] 26/07/2023
Note d'évolution Patient soulagé après 9mg de morphine iv
[MEDECIN] 23:03
Patient algique +++ vers 21h
Défense hypochondre droit, reste de l'abdomen souple, dépressible et indolore
-> [PATIENT] + titration morphinique ajoutée
DR. [MEDECIN_2] 26/07/2023
Note d'évolution
[MEDECIN] 22:26 à jeûn minuit
Inscrit sur feuille bloc
1ère déter envoyée[PERSONNE_34] (cardiologue de garde) :
Avis spécialisés 26/07/2023 Douleur de l'hypochondre droit avec défense sans ictère irradiant en barre basi-thoracique [ADRESSE][PERSONNE_33]
recueillis 16:52 un patient à haut risque cardiovasculaire. ECG normal. ETT normale.
TDM AP injecté : cholécystite.
MH
Douleur thoracique en bare depuis 3 jours.
récidivante
MODE DE VIE
Domicile, seul, autonoime (plus maintenant)
ANTECEDENTS ET FDR
[MEDECIN_34] 26/07/2023 Tabagisme 10PA
DR. [MEDECIN_33] 14:11 Joints 5/jour ++
Obésité
[MEDECIN_3]
Première fois en Guadeloupe en fumant un joint il y a 3j
EXAMEN PHYSIQUE
Conscient. Posé. Faciès d'inquiétude.
Douleur thoracique retrostenale et xyphoïdienne
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
Le 29/07/2023 11:08 Page 3 de 21

Pas d'irradiation ascendante
Nausées++
Il n'y a plus de vomissement.
Douleur hypochondre droite avec défense.
le reste de l'abdomen reste dépressible.
Pas de fièvre mais hypersudation.
Eupnée. FR 16/min régulière. SpO2 96% en a. a.
Pleuropulmonaire :Pas de toux. Champs clairs. Mv symétriques.
Cardio: Bonne coloration. Pouls 80/ min, régulier. Symétriques.
absence de douleur des membres .BDC normaux.
HYPOTHESES
Douleur cardiaque ?
Douleur hépatique?
Douleur métabolique? (syndrôme de manque? )
CAT
Biologie puis cardio puis.
Surveillance Psychiatrie
Item de 29/07/2023 28/07/2023 28/07/2023 28/07/2023 28/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 27/07/2023 26/07/2023
surveillance 09:13 23:26 15:47 08:01 04:44 23:09 18:43 15:54 15:53 09:04 05:20 02:32 23:31
Température 37,60 37,10 36,60 36 37,40 36,50 36,50 36,10 37,50 38,90 38,10
Pouls 94 87 95 91 89 79 86 89 97 99 92
PA
176 127 132 148 109 128 143 131 134 132
Systolique
PA
115 82 82 70 55 86 97 71 71 78
Diastolique
Saturation
96 97 95 95 97 96 97 94 96 96 94
O²
Gaz +
Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Absence
selles
Notes paramédicales
Type de note [MEDECIN] Date Note
Risque de douleur : Faible algie, préfère temporiser car arrive à se rendormir --> Douleur
modérée au niveau flanc Dt à 04h45 --> ATG1 donné
Risque infectieux : Apyrétique
28/07/2023
Note IDE [SOIGNANT_7] Plaies colles propres
23:28
Transit : G+/S+
Voie d'abord : Voie diffuse ++ pli du coude MS G --> Reperfusé main G, fonctionnelle
28/07/2023 Transit=G+S-
Note IDE [SOIGNANT_6]
15:50 Dlr=confortable
- douleur peu algique atg1 à 12h
-apyrétique
28/07/2023
Note IDE [SOIGNANT_5] -constantes ok
08:08
-plaies colles propre
- transit g+s-
J1 Cholécystectomie
Surv Post Op:
Douleur:
- EVS 2/4 à 4h30 niveau abdo -> ATG1 + ATS
-> soulagé
HDM:
- Constantes stables et dans les normes
[MEDECIN] 27/07/2023 Risque infectieux:
Note IDE
[MEDECIN] 23:09 - apyrétique
- plaies colles propres
- vvp propre
Digestif:
- G- S- ; sent que "ça travaille"
- pas de nausées, pas de vomissements, pas de rots
Elimination:
- 1ere miction ok
Mobilisation:
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
Le 29/07/2023 11:08 Page 4 de 21

- 1er levé ok
Retour de bloc
Surv hémodynamique: normotendu Normocarde
Respiration : SAt limite sans O2 , O2 remis à 2L SAT à 97% par la suite , crachat en arrivant ,
dilué vieux sang à surveiller
Douleur : se sent bizarre à son retour , en sueur mis au fauteuil , avec un verre d'eau dit être
27/07/2023 mieux au fauteuil
Note IDE [SOIGNANT_4]
15:59 Plaie colle : propre
Surv dig : eau administré
transit : pas de gaz ni de selles
Mob : 1er lever effectué
Elimination : reprise mictionnelle à surveiller car non effective à 16h
VVP : fonctionnelle en place
DOULEUR : non algique ce [MEDECIN]
27/07/2023
Note IDE [SOIGNANT_3] INFECTIEUX : 37.5 ce [MEDECIN]
09:08
BLOC : prépa bloc OK, tonte OK, patient AJ
entrée des urgences pour cholécystite aigue à 00h
DOULEUR : non algique
INFECTIEUX : fébrile à 38.1 -> trop tôt pour un antipyrétique + refus glace -> fébrile à 38.9 à
Kattina ARTOLA 27/07/2023
Note IDE 5h20 bien toléré -> ATG1 fait
MARTIJA 03:57
TRANSIT : absence
BLOC : intervention prévue le 27/07
à jeun 00h
DOULEUR = titration en morphine
patient soulagé après 9 mg
[MEDECIN] 26/07/2023
Note IDE
[MEDECIN] 22:49
BLOC demain; à jeun à minuit= patient prévenu
1ère déter + RAI prélevé
[MEDECIN] 26/07/2023 DOULEUR = algique vers 21h30
Note IDE
[MEDECIN] 21:29 [PATIENT] administré selon PM
26/07/2023 Hygiène/confort
Note A-Soignante [PERSONNE_32]
19:25 Douche proposée mais refus
26/07/2023 Résultat Alimentation
Note A-Soignante [PERSONNE_32]
19:21 N'a rien voulu mangé du plateau servi, garde compote et carafe d'eau
26/07/2023 Alimentation
Note A-Soignante[PERSONNE_32]
19:03 Repas normal servi avec carafe d'eau
Douleur:
Douleur épigastrique en barre avec EN à 3
Médecin informé -> ATG I IV
Patient soulagé, cependant décrit un état de mal générale avec hypersudation +++ -> Medecin
informé, état de manque cannabis ? Douche chaude proposé, refusé par patient..
26/07/2023
Note IDE [SOIGNANT_2]
19:02
Snd Inf:
antipyrétique à 17h50, patient fébrile à 38°
2 séries d'hemocs prélevés
apyrétique par la suite
AJ à partir de minuit, Antibiothérapie débuté + hydratation en cours
Cardio:
26/07/2023
Note IDE [SOIGNANT_1] douleur thoracique plus importante à 13h30ECG de contrôle faitatg 2 iv
13:37
Douleur :
[MEDECIN] 26/07/2023 - Douleur qui est revenue
Note IDE
[MEDECIN] 11:43 - ECG de contrôle sur douleur montré
- ATG1 iv administré
Motif d'entrée : DT avec notion de stress
Biologie :
[MEDECIN] 26/07/2023 - Bilan bio prélevé
Note IDE
[MEDECIN] 10:40 - Tropo à h+1
VVP posée bras gauche, fonctionnelle
ECG fait et montré
26/07/2023 scopéamie presentemaylis as
Note A-Soignante[PERSONNE_31]
10:10
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de [MEDECIN] Note Docteur
administration
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
Le 29/07/2023 11:08 Page 5 de 21

Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions: Signé
Le débit en cours
est : 80 ML par
1 hrs. Notes du
CEFTRIAXONE MYL 1G DR. [MEDECIN]
2 G - Normal 26/07/2023 19:03 28/07/2023 18:51 professionel de
PDR [MEDECIN] [10] Flacon(s) [MEDECIN]
santé: à diluer
dans 100ML de
NACL ou G5%
Le débit a été
EUPANTOL 40MG PDR [MEDECIN_32] débit DR. [MEDECIN_2]
40 mg - 1xJour [8h] Normal 26/07/2023 21:05 28/07/2023 18:52
[1] Flacon(s) en cours est : 20 [MEDECIN]
par .
Le débit a été
METRONIDAZOLE BBM
modifié. Le débit DR. [MEDECIN]
0,5% [MEDECIN] [MEDECIN] 100ML [1] 500 mg - Normal 26/07/2023 19:03 29/07/2023 04:37
en cours est : 300 [MEDECIN]
POCHE(S)
par .
Notes du
professionel de
MORPHINE CHL REN santé: titration: 2
DR. [MEDECIN_2]
10MG/ML [MEDECIN] 1ML 3 mg - Normal 26/07/2023 22:02 26/07/2023 22:39 à 3 mg toutes les
[MEDECIN]
Ampoule(s) 5 min Dose MAX
20 mg => avis
médical
ONDANSETRON AGT
DR. [MEDECIN_5]
4MG/2ML SOL [MEDECIN] AMP 4 mg - Normal 27/07/2023 11:10
[MEDECIN]
[10] Ampoule(s)
PARACETAMOL BBM
- [PERSONNE] les 8h [0h 8h DR. [MEDECIN]
10MG/ML [MEDECIN] 100ML [10] 1 G 26/07/2023 19:03 29/07/2023 09:08
16h] Normal [MEDECIN]
Flacon(s)
Le débit a été
modifié. Le débit
en cours est : 24
[PERSONNE] [PERSONNE]
par . Notes du DR. [MEDECIN_2]
40MG/0,04MG [MEDECIN] [10] 80 mg - Normal 26/07/2023 23:04 29/07/2023 09:08
professionel de [MEDECIN]
Ampoule(s) Bouteille(s)
santé: A préparer
dans [PERSONNE] mL de
NaCl 0,9%
Statut des prescriptions: Réalisé
PARACETAMOL BBM
- 1 seule fois 1 seule DR. [MEDECIN]
10MG/ML [MEDECIN] 100ML [10] 1 G 26/07/2023 17:50 26/07/2023 17:58
fois [MEDECIN]
Flacon(s)
Statut des prescriptions: En cours
Le débit a été
POLYIONIQUE 1A G5 modifié. Le débit
DR. [MEDECIN_6] VFO 500ML [1] - Normal 26/07/2023 19:03 28/07/2023 18:53 en cours est :
[MEDECIN]
POCHE(S) 83.33333333333333
ML par 1 hrs.
Voie d`administration: ORALE
Statut des prescriptions: Signé
- [PERSONNE] les 4H [0h
ACTISKENAN 10MG DR. [MEDECIN_2]
1 GEL 4h ... 16h 20h] 26/07/2023 23:04
GELULE [14] Gelule(s) [MEDECIN]
Normal
DIAZEPAM TEVA 10MG - [MEDECIN] midi soir nuit DR. [MEDECIN_7]
1 CPR 27/07/2023 16:51 29/07/2023 09:08
CPR [30] COMPRIME(S) Normal [PERSONNE]
MOVICOL PDR ORALE 1 - 2 DR. [MEDECIN_31] [8h] Normal 27/07/2023 11:10
[MEDECIN] [20] [MEDECIN](s) [MEDECIN] [MEDECIN]
PARACETAMOL [PERSONNE]
- [MEDECIN] midi soir [PERSONNE_28]
500MG GELULE [12] 1000 mg 29/07/2023 08:35
Presc. de Sortie [PERSONNE_27]
Gelule(s)
SPASFON CPR [30] - [MEDECIN] midi soir [PERSONNE_28]
2 CPR 29/07/2023 08:35
COMPRIME(S) Presc. de Sortie [PERSONNE_27]
Notes du
professionel de
TRAMADOL [PERSONNE] LP santé: Uniquement
- [MEDECIN] soir (8h - [PERSONNE_28]
100MG GELULE [30] 1 GEL 29/07/2023 08:35 si douleur
19h) Presc. de Sortie [PERSONNE_27]
Gelule(s) résistante au
paracétamol /
spasfon
Prescriptions de radiologie
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
Le 29/07/2023 11:08 Page 6 de 21

Heure Date Heure
Date [MEDECIN] Prescription Statut Docteur [MEDECIN_30] [MEDECIN]
Scanner Thoraco Abdomino
26/07/2023 15:38 26/07/2023 15:55 Réalisé DR. [MEDECIN_8]
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [MEDECIN_29]
26/07/2023
26/07/2023 10:20 [MEDECIN] ( Na, K, CL ) DR. [MEDECIN_4]
10:38
26/07/2023
26/07/2023 17:50 Hémoculture Flacons 3 et 4 DR. [MEDECIN_4]
17:58
28/07/2023 11:10 [PERSONNE] +Formule +Plaq DR. [MEDECIN_28] ( Na, K, CL, créat,
28/07/2023 11:10 DR. [MEDECIN_27] )
Pièce opératoire ( Atlantic- 27/07/2023
27/07/2023 12:36[SOIGNANT_8]
Pathologie) 12:37
[MEDECIN] ( Na, K, CL, créat,
29/07/2023 08:35 [PERSONNE_30]
[MEDECIN] )
Transaminases ASAT + ALAT sang
29/07/2023 08:35[PERSONNE_30]
( dosage )
29/07/2023 08:35 Phosphatase alcaline dosage sang [PERSONNE_30]
[MEDECIN_25] ( totale + conjuguée +
29/07/2023 08:35 [PERSONNE_30]
non conjuguée ) sang ( dosage )
29/07/2023 08:35 Gamma GT GGT sang ( dosage ) [PERSONNE_30]
29/07/2023 08:35 [PERSONNE] +Formule +Plaq [PERSONNE_30]
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de [MEDECIN] Quantité administrée Note Docteur
[MEDECIN_26] [PERSONNE] les 8H [4h 12h 27/07/2023
INSTALLER AUX Signé [PERSONNE]
20h] Normal 18:43
TOILETTES [PERSONNE]
CHANGEMENT [MEDECIN]
- [PERSONNE] les 8H [4h 12h 27/07/2023
POSITION / PREV Signé [PERSONNE]
20h] Normal 18:43
ESCARRE [PERSONNE]
DESINFECTION [MEDECIN]
27/07/2023
ENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal [PERSONNE]
18:43
PATIENT [PERSONNE]
[MEDECIN]
- 2X /jour (8h 16h) 27/07/2023
LEVER : AU FAUTEUIL Signé [PERSONNE]
Normal 18:43
[PERSONNE]
[MEDECIN]
LIT : REFECTION 27/07/2023
Signé - à 12h Normal [PERSONNE]
COMPLETE 18:43
[PERSONNE]
[MEDECIN]
- [MEDECIN] midi goûter 27/07/2023
REPAS : AIDE PARTIELLE Signé [PERSONNE]
soir Normal 18:43
[PERSONNE]
[MEDECIN]
27/07/2023
SOMMEIL : SURV. Signé - à 06h Normal [PERSONNE]
18:43
[PERSONNE]
[MEDECIN]
TOILETTE : AIDE 27/07/2023
Signé - à 08h Normal [PERSONNE]
PARTIELLE 18:43[PERSONNE_29]
- [PERSONNE] les 8H [4h 12h 27/07/2023
[PERSONNE_15] / [PERSONNE_14] : [PERSONNE_13] Signé [PERSONNE]
20h] Normal 18:43
[PERSONNE]
10 Jours - [PERSONNE] les DR.
27/07/2023
DOULEUR : SURV Signé 6h [2h 8h 14h 20h] [MEDECIN_5]
11:10
Normal [MEDECIN]
SIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - [PERSONNE] DR.
27/07/2023
TA, FR, T°, Glyc, Miction, Signé les 6h [2h 8h 14h [MEDECIN_5]
11:10
Transit) 20h] Normal [MEDECIN]
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de [MEDECIN] Quantité administrée Note Docteur
[MEDECIN_25] ( totale +
29/07/2023 [PERSONNE_28]
conjuguée + non conjuguée ) Signé - Presc. de Sortie
08:35 [PERSONNE_27]
sang ( dosage )
Gamma GT GGT sang 29/07/2023[PERSONNE_28]
Signé - Presc. de Sortie
( dosage ) 08:35[PERSONNE_27]
[MEDECIN] ( Na, K, CL, 29/07/2023 [PERSONNE_28]
Signé - Presc. de Sortie
créat, [MEDECIN] ) 08:35 [PERSONNE_27]
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
Le 29/07/2023 11:08 Page 7 de 21

29/07/2023[PERSONNE_26] +Formule +Plaq Signé - Presc. de Sortie
08:35 [PERSONNE_27]
PARACETAMOL [PERSONNE]
1000 mg - [MEDECIN] midi soir 29/07/2023 0/90 : Non administré [PERSONNE_28]
500MG GELULE [12] Signé
ORALE Presc. de Sortie 08:35 A valider [PERSONNE_27]
Gelule(s)
Phosphatase alcaline dosage 29/07/2023 [PERSONNE_28]
Signé - Presc. de Sortie
sang 08:35 [PERSONNE_27]
SPASFON CPR [30] 2 CPR - [MEDECIN] midi soir 29/07/2023 0/90 : Non administré [PERSONNE_28]
Signé
COMPRIME(S) ORALE Presc. de Sortie 08:35 A valider [PERSONNE_27]
TRAMADOL [PERSONNE] LP
1 GEL - [MEDECIN] soir (8h - 29/07/2023 0/10 : Non administré[PERSONNE_25]MG GELULE [30] Signé
ORALE 19h) Presc. de Sortie 08:35 A valider [PERSONNE_27]
Gelule(s)
Transaminases ASAT + 29/07/2023[PERSONNE_24] - Presc. de Sortie
ALAT sang ( dosage ) 08:35 [PERSONNE_27]
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
Le 29/07/2023 11:08 Page 8 de 21

Plan de soins Jour J du 29/07/2023 07h00 au 30/07/2023 07h00
Prescriptions [MEDECIN] (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — CEFTRIAXONE VTS 1 G PDR [MEDECIN_24] [MEDECIN]
IM - 1000MG poudre (10 mL) - Dose 2 G - sur 15 [MEDECIN] le 26/07/2023 à
min - INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 19:03
24 Heure(s) - 1ère dose: 26/07/2023 @ 19:03 Fin le 30/07/2023 à 19:03 * 2 G
Notes de professionel de santé : 19:03
Admin le 28/07/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
18:51[PERSONNE_23] — EUPANTOL 40 MG PDR [MEDECIN_23] 40MG [MEDECIN] le 26/07/2023 à
poudre (10 mL) - Dose 40 mg - sur 30 min - 21:05
INTRAVEINEUSE Discontinue - 1xJour [8h] - Fin le 02/08/2023 à 08:00 * 40
mg
1ère dose: 27/07/2023 @ 08:00 08:00
Admin le 28/07/2023 à
18:52[MEDECIN_14]
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG [MEDECIN]
[MEDECIN] - 5MG/ML solution ([PERSONNE] mL) - Dose 500 [MEDECIN] le 26/07/2023 à
mg - sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 19:03 11:03 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose: 26/07/2023 @ Fin le 29/07/2023 à mg
19:03 11:03
Admin le 29/07/2023 à
04:37
Signé — ONDANSETRON AGT 4 MG SOL
[MEDECIN] AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg[PERSONNE_22]
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8
[MEDECIN] le 27/07/2023 à
Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 27/07/2023 @ 11:10 11:10 * 4 mg
11:10
Fin le 30/07/2023 à
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS 03:10
Signé — ONDANSETRON AGT 4 MG SOL
[MEDECIN] AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg [PERSONNE_22]
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8
[MEDECIN] le 27/07/2023 à
Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 27/07/2023 @ 11:10 19:10 * 4 mg
11:10
Fin le 30/07/2023 à
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS 03:10
Signé — ONDANSETRON AGT 4 MG SOL
[MEDECIN] AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg [PERSONNE_22]
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8
[MEDECIN] le 27/07/2023 à
Heure(s) Si besoin - [MEDECIN] presc.: 27/07/2023 @ 11:10 03:10 * 4 mg
11:10
Fin le 30/07/2023 à
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS 03:10
[MEDECIN_14]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG [MEDECIN] le 26/07/2023 à
[MEDECIN] - 10MG/ML solution ([PERSONNE] mL) - Dose 1 G - 19:03
INTRAVEINEUSE Directe - [PERSONNE] les 8h [0h 8h Fin le 31/07/2023 à 16:00 * 1 G
16h] - 1ère dose: 27/07/2023 @ 00:00 16:00
Admin le 29/07/2023 à
09:08
[MEDECIN_14]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG [MEDECIN] le 26/07/2023 à
[MEDECIN] - 10MG/ML solution ([PERSONNE] mL) - Dose 1 G - 19:03
INTRAVEINEUSE Directe - [PERSONNE] les 8h [0h 8h Fin le 31/07/2023 à 00:00 * 1 G
16h] - 1ère dose: 27/07/2023 @ 00:00 16:00
Admin le 29/07/2023 à
09:08[PERSONNE_21] — PARACETAMOL BBM 1000 MG [MEDECIN] le 26/07/2023 à
[MEDECIN] - 10MG/ML solution ([PERSONNE] mL) - Dose 1 G - 19:03
INTRAVEINEUSE Directe - [PERSONNE] les 8h [0h 8h Fin le 31/07/2023 à 09:08 * 1 G
16h] - 1ère dose: 27/07/2023 @ 00:00 16:00
Admin le 29/07/2023 à
09:08
Signé — [PERSONNE] [PERSONNE]
[MEDECIN_15]
40 MG/0,04 MG [MEDECIN] - 40MG + 0.04MG
solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min - [MEDECIN] le 26/07/2023 à 15:04 * 80
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 23:04 mg
Heure(s) - 1ère dose: 26/07/2023 @ 23:04 Fin le 25/08/2023 à
15:04
Notes de professionel de santé :
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
Le 29/07/2023 11:08 Page 9 de 21

Admin le 29/07/2023 à
A préparer dans [PERSONNE] mL de NaCl 0,9%
09:08
Signé — [PERSONNE_11]
40 MG/0,04 MG [MEDECIN] - 40MG + 0.04MG
[MEDECIN] le 26/07/2023 à
solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min -
23:04
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 23:04 * 80
Fin le 25/08/2023 à
Heure(s) - 1ère dose: 26/07/2023 @ 23:04 mg
15:04
Notes de professionel de santé : Admin le 29/07/2023 à
A préparer dans [PERSONNE] mL de NaCl 0,9% 09:08
Signé — PHLOROGLUC[PERSONNE_20] [MEDECIN_2]
40 MG/0,04 MG [MEDECIN] - 40MG + 0.04MG
[MEDECIN] le 26/07/2023 à
solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min -
23:04
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 09:08 * 80
Fin le 25/08/2023 à
Heure(s) - 1ère dose: 26/07/2023 @ 23:04 mg
15:04
Notes de professionel de santé : Admin le 29/07/2023 à
A préparer dans [PERSONNE] mL de NaCl 0,9% 09:08
[MEDECIN_14]
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 [MEDECIN] [MEDECIN] [MEDECIN] le 26/07/2023 à
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) 19:03
- Poso 2 L/jour - INTRAVEINEUSE Continue - Fin le 29/07/2023 à 12:53 * 1
[MEDECIN] presc.: 26/07/2023 @ 19:03 18:53
Admin le 28/07/2023 à
18:53
[MEDECIN_14]
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 [MEDECIN] [MEDECIN] [MEDECIN] le 26/07/2023 à
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) 19:03
- Poso 2 L/jour - INTRAVEINEUSE Continue - Fin le 29/07/2023 à 18:53 * 1
[MEDECIN] presc.: 26/07/2023 @ 19:03 18:53
Admin le 28/07/2023 à
18:53
[PERSONNE_9]
Signé — DIAZEPAM TEVA 10MG CPR - 10MG [MEDECIN] le 27/07/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - [MEDECIN] midi 16:51 12:00 * 1
soir nuit - 1ère dose: 27/07/2023 @ 19:00 Fin le 30/07/2023 à CPR
12:00
Admin le 29/07/2023 à
09:08[PERSONNE_19] — DIAZEPAM TEVA 10MG CPR - 10MG [MEDECIN] le 27/07/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - [MEDECIN] midi 16:51 19:00 * 1
soir nuit - 1ère dose: 27/07/2023 @ 19:00 Fin le 30/07/2023 à CPR
12:00
Admin le 29/07/2023 à
09:08
[PERSONNE_9]
Signé — DIAZEPAM TEVA 10MG CPR - 10MG [MEDECIN] le 27/07/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - [MEDECIN] midi 16:51 21:00 * 1
soir nuit - 1ère dose: 27/07/2023 @ 19:00 Fin le 30/07/2023 à CPR
12:00
Admin le 29/07/2023 à
09:08
[PERSONNE_9]
Signé — DIAZEPAM TEVA 10MG CPR - 10MG [MEDECIN] le 27/07/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - [MEDECIN] midi 16:51 09:08 * 1
soir nuit - 1ère dose: 27/07/2023 @ 19:00 Fin le 30/07/2023 à CPR
12:00
Admin le 29/07/2023 à
09:08
Signé — MOVICOL PDR [MEDECIN_22]
MD poudre - Dose 1 à 2 [MEDECIN] - ORALE - [MEDECIN][MEDECIN_5]
[MEDECIN] [8h] Si besoin - [MEDECIN] presc.: 27/07/2023 [MEDECIN] le 27/07/2023 à
08:00 * 1-2
@ 11:10 11:10 [MEDECIN]
Si constipation secondaire au morphine Fin le 26/08/2023 à
08:00
[PERSONNE_16]
Signé — [MEDECIN] INSTALLER AUX [PERSONNE]
TOILETTES - [PERSONNE] les 8H [4h 12h 20h] - pendant [MEDECIN] le 27/07/2023 à
12:00 * 1
10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
Le 29/07/2023 11:08 Page 10 de 21

[PERSONNE_16]
Signé — [MEDECIN] INSTALLER AUX [PERSONNE]
TOILETTES - [PERSONNE] les 8H [4h 12h 20h] - pendant [MEDECIN] le 27/07/2023 à
20:00 * 1
10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00
[PERSONNE_16]
Signé — [MEDECIN] INSTALLER AUX [PERSONNE]
TOILETTES - [PERSONNE] les 8H [4h 12h 20h] - pendant [MEDECIN] le 27/07/2023 à
04:00 * 1
10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00
[PERSONNE_16]
Signé — CHANGEMENT POSITION / PREV [PERSONNE]
ESCARRE - [PERSONNE] les 8H [4h 12h 20h] - pendant [MEDECIN] le 27/07/2023 à
12:00 * 1
10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00
[PERSONNE_16]
Signé — CHANGEMENT POSITION / PREV [PERSONNE]
ESCARRE - [PERSONNE] les 8H [4h 12h 20h] - pendant [MEDECIN] le 27/07/2023 à
20:00 * 1
10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00
[PERSONNE_16]
Signé — CHANGEMENT POSITION / PREV [PERSONNE]
ESCARRE - [PERSONNE] les 8H [4h 12h 20h] - pendant [MEDECIN] le 27/07/2023 à
04:00 * 1
10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00
[PERSONNE_16]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT [PERSONNE]
PATIENT - à 12h - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN] le 27/07/2023 à
12:00 * 1
[MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00[PERSONNE_18] — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X /jour [MEDECIN] le 27/07/2023 à
(8h 16h) - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 18:43
08:00 * 1
27/07/2023 @ 18:43 Fin le 06/08/2023 à
16:00
Admin le 28/07/2023 à
15:49
[PERSONNE_16]
[PERSONNE]
Signé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X /jour [MEDECIN] le 27/07/2023 à
(8h 16h) - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 18:43
16:00 * 1
27/07/2023 @ 18:43 Fin le 06/08/2023 à
16:00
Admin le 28/07/2023 à
15:49
[PERSONNE_16]
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 12h [PERSONNE]
- pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ [MEDECIN] le 27/07/2023 à
12:00 * 1
18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00
[PERSONNE_16]
[PERSONNE]
Signé — REPAS : AIDE PARTIELLE - [MEDECIN] [MEDECIN] le 27/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 18:43
08:00 * 1
27/07/2023 @ 18:43 Fin le 06/08/2023 à
16:00
Admin le 28/07/2023 à
19:00
[PERSONNE_16]
[PERSONNE]
Signé — REPAS : AIDE PARTIELLE - [MEDECIN] [MEDECIN] le 27/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 18:43
12:00 * 1
27/07/2023 @ 18:43 Fin le 06/08/2023 à
16:00
Admin le 28/07/2023 à
19:00
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
Le 29/07/2023 11:08 Page 11 de 21
[PERSONNE_17]
Signé — REPAS : AIDE PARTIELLE - [MEDECIN] [MEDECIN] le 27/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 18:43
16:00 * 1
27/07/2023 @ 18:43 Fin le 06/08/2023 à
16:00
Admin le 28/07/2023 à
19:00
[PERSONNE_16]
[PERSONNE]
Signé — REPAS : AIDE PARTIELLE - [MEDECIN] [MEDECIN] le 27/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 18:43
19:00 * 1
27/07/2023 @ 18:43 Fin le 06/08/2023 à
16:00
Admin le 28/07/2023 à
19:00
[PERSONNE_16]
[PERSONNE]
Signé — SOMMEIL : SURV. - à 06h - pendant 10
[MEDECIN] le 27/07/2023 à
Jour(s)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 06:00 * 1
18:43
Fin le 06/08/2023 à
06:00[PERSONNE_16]
Signé — TOILETTE : AIDE PARTIELLE - à 08h[PERSONNE]
- pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ [MEDECIN] le 27/07/2023 à
08:00 * 1
18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
08:00
[PERSONNE_16]
Signé — [PERSONNE_15] / [PERSONNE_14] : [PERSONNE_13] - [PERSONNE_12]
les 8H [4h 12h 20h] - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN] le 27/07/2023 à
12:00 * 1
[MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00
[PERSONNE_16]
Signé —[PERSONNE_15] /[PERSONNE_14] :[PERSONNE_13] -[PERSONNE_12]
les 8H [4h 12h 20h] - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN] le 27/07/2023 à
20:00 * 1
[MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00
[PERSONNE_16]
Signé — [PERSONNE_15] / [PERSONNE_14] : [PERSONNE_13] - [PERSONNE_12]
les 8H [4h 12h 20h] - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN] le 27/07/2023 à
04:00 * 1
[MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00
[PERSONNE_22]
Signé — DOULEUR : SURV - [PERSONNE] les 6h [2h 8h
14h 20h] - 10 Jours- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ [MEDECIN] le 27/07/2023 à
11:10 11:10 08:00 * 1
Fin le 06/08/2023 à
08:00
[PERSONNE_22]
Signé — DOULEUR : SURV - [PERSONNE] les 6h [2h 8h
14h 20h] - 10 Jours- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ [MEDECIN] le 27/07/2023 à
11:10 11:10 14:00 * 1
Fin le 06/08/2023 à
08:00
[PERSONNE_22]
Signé — DOULEUR : SURV - [PERSONNE] les 6h [2h 8h
14h 20h] - 10 Jours- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ [MEDECIN] le 27/07/2023 à
11:10 11:10 20:00 * 1
Fin le 06/08/2023 à
08:00
[PERSONNE_22]
Signé — DOULEUR : SURV - [PERSONNE] les 6h [2h 8h
14h 20h] - 10 Jours- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ [MEDECIN] le 27/07/2023 à
11:10 11:10 02:00 * 1
Fin le 06/08/2023 à
08:00
[PERSONNE_22]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 27/07/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - [PERSONNE] les 6h [2h 8h 14h 11:10
20h] - 1 Mois (30j)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ Fin le 26/08/2023 à 08:00 * 1
11:10 08:00
Admin le 28/07/2023 à
15:47
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
Le 29/07/2023 11:08 Page 12 de 21

[PERSONNE_22]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 27/07/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - [PERSONNE] les 6h [2h 8h 14h 11:10
20h] - 1 Mois (30j)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ Fin le 26/08/2023 à 14:00 * 1
11:10 08:00
Admin le 28/07/2023 à
15:47
[PERSONNE_22]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 27/07/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - [PERSONNE] les 6h [2h 8h 14h 11:10
20h] - 1 Mois (30j)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ Fin le 26/08/2023 à 20:00 * 1
11:10 08:00
Admin le 28/07/2023 à
15:47
[PERSONNE_22]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 27/07/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - [PERSONNE] les 6h [2h 8h 14h 11:10
20h] - 1 Mois (30j)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ Fin le 26/08/2023 à 02:00 * 1
11:10 08:00
Admin le 28/07/2023 à
15:47
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
Le 29/07/2023 11:08 Page 13 de 21

Plan de soins Jour J + 1 du 30/07/2023 07h00 au 31/07/2023 07h00
Prescriptions [MEDECIN] (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — CEFTRIAXONE VTS 1 G PDR [MEDECIN_24] [MEDECIN]
IM - 1000MG poudre (10 mL) - Dose 2 G - sur 15 [MEDECIN] le 26/07/2023 à
min - INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 19:03
24 Heure(s) - 1ère dose: 26/07/2023 @ 19:03 Fin le 30/07/2023 à 19:03 * 2 G
Notes de professionel de santé : 19:03
Admin le 28/07/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
18:51[MEDECIN_15]
Signé — EUPANTOL 40 MG PDR [MEDECIN_23] 40MG [MEDECIN] le 26/07/2023 à
poudre (10 mL) - Dose 40 mg - sur 30 min - 21:05
INTRAVEINEUSE Discontinue - 1xJour [8h] - Fin le 02/08/2023 à 08:00 * 40
mg
1ère dose: 27/07/2023 @ 08:00 08:00
Admin le 28/07/2023 à
18:52
[MEDECIN_14]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG [MEDECIN] le 26/07/2023 à
[MEDECIN] - 10MG/ML solution ([PERSONNE] mL) - Dose 1 G - 19:03
INTRAVEINEUSE Directe - [PERSONNE] les 8h [0h 8h Fin le 31/07/2023 à 08:00 * 1 G
16h] - 1ère dose: 27/07/2023 @ 00:00 16:00
Admin le 29/07/2023 à
09:08
[MEDECIN_14]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG [MEDECIN] le 26/07/2023 à
[MEDECIN] - 10MG/ML solution ([PERSONNE] mL) - Dose 1 G - 19:03
INTRAVEINEUSE Directe - [PERSONNE] les 8h [0h 8h Fin le 31/07/2023 à 16:00 * 1 G
16h] - 1ère dose: 27/07/2023 @ 00:00 16:00
Admin le 29/07/2023 à
09:08
[MEDECIN_14]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG [MEDECIN] le 26/07/2023 à
[MEDECIN] - 10MG/ML solution ([PERSONNE] mL) - Dose 1 G - 19:03
INTRAVEINEUSE Directe - [PERSONNE] les 8h [0h 8h Fin le 31/07/2023 à 00:00 * 1 G
16h] - 1ère dose: 27/07/2023 @ 00:00 16:00
Admin le 29/07/2023 à
09:08
Signé — [PERSONNE_11]
40 MG/0,04 MG [MEDECIN] - 40MG + 0.04MG
[MEDECIN] le 26/07/2023 à
solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min -
23:04
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 07:04 * 80
Fin le 25/08/2023 à
Heure(s) - 1ère dose: 26/07/2023 @ 23:04 mg
15:04
Notes de professionel de santé : Admin le 29/07/2023 à
A préparer dans [PERSONNE] mL de NaCl 0,9% 09:08
Signé —[PERSONNE_11]
40 MG/0,04 MG [MEDECIN] - 40MG + 0.04MG
[MEDECIN] le 26/07/2023 à
solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min -
23:04
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 15:04 * 80
Fin le 25/08/2023 à
Heure(s) - 1ère dose: 26/07/2023 @ 23:04 mg
15:04
Notes de professionel de santé : Admin le 29/07/2023 à
A préparer dans [PERSONNE] mL de NaCl 0,9% 09:08
Signé — [PERSONNE][PERSONNE_10]
40 MG/0,04 MG [MEDECIN] - 40MG + 0.04MG
[MEDECIN] le 26/07/2023 à
solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min -
23:04
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 23:04 * 80
Fin le 25/08/2023 à
Heure(s) - 1ère dose: 26/07/2023 @ 23:04 mg
15:04
Notes de professionel de santé : Admin le 29/07/2023 à
A préparer dans [PERSONNE] mL de NaCl 0,9% 09:08[PERSONNE] [MEDECIN_7]
Signé — DIAZEPAM TEVA 10MG CPR - 10MG [MEDECIN] le 27/07/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - [MEDECIN] midi 16:51 08:00 * 1
soir nuit - 1ère dose: 27/07/2023 @ 19:00 Fin le 30/07/2023 à CPR
12:00
Admin le 29/07/2023 à
09:08[PERSONNE_9]
Signé — DIAZEPAM TEVA 10MG CPR - 10MG
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - [MEDECIN] midi [MEDECIN] le 27/07/2023 à 12:00 * 1
soir nuit - 1ère dose: 27/07/2023 @ 19:00 16:51 CPR
Fin le 30/07/2023 à
12:00
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
Le 29/07/2023 11:08 Page 14 de 21

Admin le 29/07/2023 à
09:08
Signé — MOVICOL PDR [MEDECIN_22]
MD poudre - Dose 1 à 2 [MEDECIN] - ORALE - [PERSONNE_22]
[MEDECIN] [8h] Si besoin - [MEDECIN] presc.: 27/07/2023 [MEDECIN] le 27/07/2023 à
08:00 * 1-2
@ 11:10 11:10 [MEDECIN]
Si constipation secondaire au morphine Fin le 26/08/2023 à
08:00
[PERSONNE_16]
Signé — [MEDECIN] INSTALLER AUX [PERSONNE]
TOILETTES - [PERSONNE] les 8H [4h 12h 20h] - pendant [MEDECIN] le 27/07/2023 à
12:00 * 1
10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00
[PERSONNE_16]
Signé — [MEDECIN] INSTALLER AUX [PERSONNE]
TOILETTES - [PERSONNE] les 8H [4h 12h 20h] - pendant [MEDECIN] le 27/07/2023 à
20:00 * 1
10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00
[PERSONNE_16]
Signé — [MEDECIN] INSTALLER AUX [PERSONNE]
TOILETTES - [PERSONNE] les 8H [4h 12h 20h] - pendant [MEDECIN] le 27/07/2023 à
04:00 * 1
10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00[PERSONNE_8] — CHANGEMENT POSITION / PREV [PERSONNE]
ESCARRE - [PERSONNE] les 8H [4h 12h 20h] - pendant [MEDECIN] le 27/07/2023 à
12:00 * 1
10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00
[PERSONNE_16]
Signé — CHANGEMENT POSITION / PREV [PERSONNE]
ESCARRE - [PERSONNE] les 8H [4h 12h 20h] - pendant [MEDECIN] le 27/07/2023 à
20:00 * 1
10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00
[PERSONNE_16]
Signé — CHANGEMENT POSITION / PREV [PERSONNE]
ESCARRE - [PERSONNE] les 8H [4h 12h 20h] - pendant [MEDECIN] le 27/07/2023 à
04:00 * 1
10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00
[PERSONNE_16]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT [PERSONNE]
PATIENT - à 12h - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN] le 27/07/2023 à
12:00 * 1
[MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00
[PERSONNE_16]
[PERSONNE]
Signé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X /jour [MEDECIN] le 27/07/2023 à
(8h 16h) - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 18:43
08:00 * 1
27/07/2023 @ 18:43 Fin le 06/08/2023 à
16:00
Admin le 28/07/2023 à
15:49[PERSONNE_7]igné — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X /jour [MEDECIN] le 27/07/2023 à
(8h 16h) - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 18:43
16:00 * 1
27/07/2023 @ 18:43 Fin le 06/08/2023 à
16:00
Admin le 28/07/2023 à
15:49
[PERSONNE_16]
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 12h [PERSONNE]
- pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ [MEDECIN] le 27/07/2023 à
12:00 * 1
18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
Le 29/07/2023 11:08 Page 15 de 21

[PERSONNE_16]
[PERSONNE]
Signé — REPAS : AIDE PARTIELLE - [MEDECIN] [MEDECIN] le 27/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 18:43
08:00 * 1
27/07/2023 @ 18:43 Fin le 06/08/2023 à
16:00
Admin le 28/07/2023 à
19:00
[PERSONNE_16]
[PERSONNE]
Signé — REPAS : AIDE PARTIELLE - [MEDECIN] [MEDECIN] le 27/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 18:43
12:00 * 1
27/07/2023 @ 18:43 Fin le 06/08/2023 à
16:00
Admin le 28/07/2023 à
19:00
[PERSONNE_16]
[PERSONNE]
Signé — REPAS : AIDE PARTIELLE - [MEDECIN] [MEDECIN] le 27/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 18:43
16:00 * 1
27/07/2023 @ 18:43 Fin le 06/08/2023 à
16:00
Admin le 28/07/2023 à
19:00
[PERSONNE_16]
[PERSONNE]
Signé — REPAS : AIDE PARTIELLE - [MEDECIN] [MEDECIN] le 27/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 18:43
19:00 * 1
27/07/2023 @ 18:43 Fin le 06/08/2023 à
16:00
Admin le 28/07/2023 à
19:00
[PERSONNE_16]
[PERSONNE]
Signé — SOMMEIL : SURV. - à 06h - pendant 10
[MEDECIN] le 27/07/2023 à
Jour(s)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 06:00 * 1
18:43
Fin le 06/08/2023 à
06:00
[PERSONNE_16]
Signé — TOILETTE : AIDE PARTIELLE - à 08h [PERSONNE]
- pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ [MEDECIN] le 27/07/2023 à
08:00 * 1
18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
08:00
[PERSONNE_16]
Signé — [PERSONNE_15] / [PERSONNE_14] : [PERSONNE_13] - [PERSONNE_12]
les 8H [4h 12h 20h] - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN] le 27/07/2023 à
12:00 * 1
[MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00
[PERSONNE_16]
Signé — [PERSONNE_15] / [PERSONNE_14] : [PERSONNE_13] - [PERSONNE_12]
les 8H [4h 12h 20h] - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN] le 27/07/2023 à
20:00 * 1
[MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00[PERSONNE_6]igné — [PERSONNE_15] / [PERSONNE_14] : [PERSONNE_13] - [PERSONNE_12]
les 8H [4h 12h 20h] - pendant 10 Jour(s)- Date [MEDECIN] le 27/07/2023 à
04:00 * 1
[MEDECIN]: 27/07/2023 @ 18:43 18:43
Fin le 06/08/2023 à
12:00[PERSONNE_5]igné — DOULEUR : SURV - [PERSONNE] les 6h [2h 8h
14h 20h] - 10 Jours- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ [MEDECIN] le 27/07/2023 à
11:10 11:10 08:00 * 1
Fin le 06/08/2023 à
08:00
[PERSONNE_22]
Signé — DOULEUR : SURV - [PERSONNE] les 6h [2h 8h
14h 20h] - 10 Jours- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ [MEDECIN] le 27/07/2023 à
11:10 11:10 14:00 * 1
Fin le 06/08/2023 à
08:00
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
Le 29/07/2023 11:08 Page 16 de 21

[PERSONNE_22]
Signé — DOULEUR : SURV - [PERSONNE] les 6h [2h 8h
14h 20h] - 10 Jours- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ [MEDECIN] le 27/07/2023 à
11:10 11:10 20:00 * 1
Fin le 06/08/2023 à
08:00
[PERSONNE_22]
Signé — DOULEUR : SURV - [PERSONNE] les 6h [2h 8h
14h 20h] - 10 Jours- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ [MEDECIN] le 27/07/2023 à
11:10 11:10 02:00 * 1
Fin le 06/08/2023 à
08:00
[PERSONNE_22]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 27/07/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - [PERSONNE] les 6h [2h 8h 14h 11:10
20h] - 1 Mois (30j)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ Fin le 26/08/2023 à 08:00 * 1
11:10 08:00
Admin le 28/07/2023 à
15:47
[PERSONNE_22]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 27/07/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - [PERSONNE] les 6h [2h 8h 14h 11:10
20h] - 1 Mois (30j)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ Fin le 26/08/2023 à 14:00 * 1
11:10 08:00
Admin le 28/07/2023 à
15:47[PERSONNE_4] — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 27/07/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - [PERSONNE] les 6h [2h 8h 14h 11:10
20h] - 1 Mois (30j)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ Fin le 26/08/2023 à 20:00 * 1
11:10 08:00
Admin le 28/07/2023 à
15:47
[PERSONNE_22]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [MEDECIN] le 27/07/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - [PERSONNE] les 6h [2h 8h 14h 11:10
20h] - 1 Mois (30j)- Date [MEDECIN]: 27/07/2023 @ Fin le 26/08/2023 à 02:00 * 1
11:10 08:00
Admin le 28/07/2023 à
15:47
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 26/07/2023
Docteur [MEDECIN_11] de [PATIENT] : [PATIENT_3]: [PATIENT]
Prénom de [PATIENT] :[PATIENT]
Prénom [PATIENT] : [PATIENT]
Date de [PATIENT] : [DATE_NAISS_1]
Lieu de [PATIENT] : [LIEU_NAISS_2]
Sexe : M
Matricule INS : (NIR) [NIR_1]
Examen du : 26/07/2023
Compte-rendu validé électroniquement par Dr[PERSONNE_3]21] 26/07/2023
26/07/2023
CR Scanner
15:38 SCANNER THORACO-ABDOMINO-[MEDECIN]
Indication :
Douleur thoracique puis abdominale. Hyperleucocytose avec élévation de la CRP. Recherche de foyer infectieux, lésion aortique.
Protocole :
Examen réalisé sans puis avec injection intraveineuse de produit de contraste au temps artériel et portal.
RESULTATS :
A l'étage thoracique :
Pas d'anomalie significative de la transparence des champs pulmonaires, et notamment pas de foyer parenchymateux systématisé.
Absence de nodule parenchymateux.
Absence d'adénomégalie médiastino-hilaire ou axillaire.
Pas d'épanchement pleuro-péricardique.
Pas d'anomalie de perméabilité de l'aorte thoracique.
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
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A l'étage abdomino-[MEDECIN] :
Distension de la vésicule biliaire avec infiltration périvésiculaire en faveur d'un aspect de cholécystite aiguë. Pas de lithiase
spontanément dense scanographiquement décelable. Pas de dilatation des voies biliaires. Épaississement d'allure réactionnelle de
l'angle colique droit en regard du foyer infectieux. Minime lame d'épanchement [MEDECIN] du Douglas sans [MEDECIN] organisée.
Pas d'anomalie des organes pleins intra-abdominaux. Pas de syndrome occlusif réactionnel.
Pas d'anomalie de calibre de l'aorte abdominale et ses branches à destinée digestive et rénale.
CONCLUSION :
Aspect scanographique de cholécystite aiguë. Pas de lithiase scanographiquement objectivée.
Pas d'anomalie aortique.
Dr [MEDECIN_20] :
PDL : 2552.39 mGy.cm CTDI : 63.23 mGy
Protocole d'acquisition : 5.7 TAP Portal
XENETIX 350 200mL 23wf017c01 [PERSONNE].00 ml
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD001181075
Date de [PATIENT] : 17-09-1979
Résultats de laboratoire
29/07/2023 05:46 27/07/2023 12:37 26/07/2023 17:58 26/07/2023 17:58 26/07/2023 11:30
Résultat de labo
(6013412) (6012376) (6011911) (6011910) (6011437)
[MEDECIN_25] totale 10 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,91
Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de
la fibrose hépatique.
S?il existe une cause
connue de cytolyse
hépatique ou de
thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
valeur est > 2,67,
un avis en hépatologie
est recommandé. Si la
valeur est < 1,3, il
n?existe pas de [MEDECIN]
hépatique sévère.
Dans les autres cas, un
contrôle à distance est
recommandé.
ASAT 46 U/l
[MEDECIN_25] totale <
21 µmol/L : dosage des
Commentaire [MEDECIN_25] totale fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du
DFG non validée dans
les situations suivantes:
Commentaire CKD-EPI - patients âgés > 75
ans - poids extrêmes
et variations de la
masse musculaire -
alimentation pauvre
en protéines animales
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
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et patients dénutris -
patients d'origine non
caucasienne
Gamma GT 154 U/l
Phosphatase alcaline 125 U/l
Troponine hypersensible 96,4 ng/l
Changement de réactif
de troponine à compter
du 17/03/2021 :
mise en place d?un
réactif de troponine
hypersensible.
Nouvelle valeur de
référence au 99ème
percentile : < 11
ng/L Si dosage dans
le cadre d'un SCA
non ST+ : nouveau
protocole avec 2
dosages systématiques
de troponine à 1 heure
d?intervalle. Le 2ème
prélèvement doit être
fait sans attendre le
Commentaire troponine
résultat du premier
et il doit être réalisé
au moins 3 heures
après le [MEDECIN] de la
douleur thoracique.
Etiologie coronarienne
peu probable si H0
< 2 ng/L et variation
H0-H1 < 1ng/L
Infarctus du myocarde
probable si H0 >=
40 ng/L ou H0 entre 2
et 40 ng/L et variation
H0-H1 >= 4 ng/
L : avis cardiologique
Zone grise dans
les autres cas : avis
cardiologique
Estimation du DFG (CKD-
132 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 104 mmol/l
Créatinine 45 µmol/l
CRP 143 mg/l
Compte rendu Bactériologie Bact230729080019-1.pdf Bact230726233607-1.pdf Bact230726233612-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo230729083631-1.pdf Labo230726233611-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
65,9 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
7,93 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
1,3 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,16 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,3 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,04 10.9/l
Lymphocytes (%) 22,6 %
Lymphocytes (#) 2,72 10.9/l
Monocytes (%) 9,9 %
Monocytes (#) 1,19 10.9/l
[MEDECIN] 5,3 mmol/l
ALAT 55 U/l
réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 37,9 %
Indice de distribution des
15,1 %
hématies
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
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Potassium 3,7 mmol/l
Culture négative à 48h
Culture PUSP TK (les bouillons seront
incubés pendant 5 j)
Examen Direct Négatif
Localisation pus profond Bile
Nature du prélèvement Pus profond
Résultat Automate flacon
En cours En cours
aérobie
Volume sang flacon aérobie Volume correct Volume correct
Résultat automate flacon
En cours En cours
anaérobie
Volume sang flacon anaérobie Volume correct Volume correct
Sur voie veineuse Sur voie veineuse
Localisation hémoculture
périphérique périphérique
Leucocytes 12,04 10.9/l
Hématies 4,63 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 12,8 g/dl
VGM 81,9 fl
TCMH 27,6 pg
CCMH 33,8 g/dl
Sodium 139 mmol/l
Osmolarité sang 283 mOSM/l
Plaquettes 294 10.9/l
Validation et diffusion sous la
Dr. [MEDECIN_13][PERSONNE_2] "" "" ""
responsabilité du biologiste
Volume plaquettaire moyen 11,1 fl
Lettres
Date
Type Texte Utilisateur
d'impression
Compte Rendu Opératoire
Matricule INS: [NIR_1] Nature (NIR)
[MEDECIN] de [PATIENT]: [PATIENT]1er prénom de [PATIENT]: [PATIENT]
Sexe : M Date de [PATIENT]: [DATE_NAISS_1]
INTERVENTION
CHOLECYSTECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
Diagnostic : Cholécystite aigue lithiasique. [MEDECIN] des douleurs il y a 3 jours. Bilan hépatique normal.
Voie d'abord : Laparoscopie.
Compte
Installation :
rendu
Sous anesthésie générale.
d’intervention
Décubitus dorsal, bras gauche le long du corps.
(CRO)
Vérification des points d'appuis.
Désinfection cutanée et champage stérile selon protocole.
Check-list.
Gestes effectués :
Création d'un pneumopéritoine par open-laparoscopie sus-ombilicale.
Introduction d'un trocart de 10 mm sous contrôle de la vue pour insufflation d'un pneumopéritoine à 12
mmHg.
Mise en place de 3 autres trocarts : 1 de 5 mm en flanc droit, 1 de 10 mm en hypochondre gauche et 1 de
5 mm en sous-xiphoïdien pénétrant dans la cavité abdominale à gauche du ligament rond afin de soulever
le foie droit.
Constatations peropératoires :
- La vésicule est inflammatoire, purulente et à parois très épaissies.
- Présence d'importantes adhérences cholécysto-coliques et -duodénales.
- Le canal cystique est court, pédiculite associée.
- Le foie est d'aspect normal.
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
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Réalisation d'un prélèvement de bile pour examen bactériologique, par ponction vésiculaire à l'aiguille de[PERSONNE_1].
Libération prudente des adhérences péri-vésiculaires.
Abord et dissection du triangle de Callot et de l'infundibulum vésiculaire permettant d'individualiser le
canal cystique au ras du collet vésiculaire ainsi que l'artère cystique.
Section du canal cystique après contrôle du moignon cystique restant par 2 clips Hemo-lock de 10 mm.
Section de l'artère cystique entre 2 clips Hemo-lock de 5 mm.
Cholécystectomie rétrograde sans effraction de la paroi.
Extériorisation de la vésicule dans un Endo-bag introduit par le trocart de 10 mm.
Aspiration-lavage abondant du site opératoire au sérum tiède jusqu'à ce que le liquide revienne clair.
Vérification du lit vésiculaire et réalisation d'hémostase complémentaire ponctuelle.
Vérification de l'artère et du canal cystique clipés qui retrouve une bonne hémostase et l'absence de fuite
biliaire.
Pas de drainage.
Ablation de tous les trocarts sous contrôle de la vue ce qui permet de vérifier l'absence de saignement au
niveau des points de ponction.
Exsufflation de l'ensemble du pneumopéritoine.
Fermeture aponévrotique de l'orifice de trocart de 10 mm par un point en X de Vicryl 0.
Fermeture cutanée par du fil résorbable Monocryl 4.0 + colle.
Drainage : non
Bactériologie : oui
Envoi de la pièce opératoire pour examen anatomopathologique : présence de plusieurs micro-lithiases ;
absence de polype vésiculaire ni canal biliaire aberrant.
Bayonne, le 29/07/2023
Cher Confrère,
Je laisse sortir du Service Monsieur [PATIENT_1] né le [DATE_NAISS_1],
qui a été opéré d'une cholécystectomie dans le contexte de cholécystite aigue lithiasique.
Le patient a bénéficié d'un traitement d'antibiothérapie par C3G et Métronidazole pendant les 48 heures
initiales.
Devant l'amélioration clinique et biologique, ainsi que la présence d'une bactériologie négative au niveau
de la bile prélevée durant l'intervention, le traitement antibiotique pourra être interrompu pour la sortie. 29/07/2023 [PERSONNE_27]
Sortie Postop
08:34 [PERSONNE_28]
Le bilan biologique à J2 sera satisfaisant, avec une régression du syndrome inflammatoire biologique. Le
patient sera apyrétique et soulagé par les antalgiques habituels.
Le transit et l'alimentation seront repris.
Nous le reverrons en consultation dans un mois pour juger de l'évolution. Durant cet intervalle nous
restons à disposition si les suites n'étaient pas pleinement satisfaisantes.
Bien confraternellement.
DR. [MEDECIN_1]
10101421062
Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 185 cm - Poids: 120 kg - IMC: 35.062
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