241 lines
12 KiB
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241 lines
12 KiB
JSON
{
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"source_file": "CRO 23070126.pdf",
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"document_type": "crh",
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"sejour": {
|
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"sexe": "F"
|
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},
|
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "G44.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien que l'hématome soit présent, le diagnostic principal est 'céphalées'. G44.2 (céphalée dite de tension) est le code le plus spécifique parmi les options disponibles, en l'absence d'informations plus précises sur le type de céphalée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme 'céphalées' est un terme général désignant une douleur à la tête. Le contexte clinique mentionne un hématome, ce qui suggère une possible origine traumatique de la céphalée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G44.2, G44.3, G43.2, G44, G44.8, R51]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R51 (Céphalée) est un code général qui est exclu pour les syndromes d'algies céphaliques (G43-G44). L'hématome suggère une possible origine traumatique, mais il n'y a pas d'indication claire d'une céphalée post-traumatique chronique (G44.3). G44.2 (céphalée dite de tension) est une possibilité, mais moins précise que de considérer une céphalée liée à un traumatisme. G44.8 est trop vague. G43.2 (état de mal migraineux) n'est pas évoqué dans le contexte clinique. Le code G44 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. L'hématome est un élément important du contexte clinique et pourrait être la cause de la céphalée. Si l'hématome est la cause principale de la céphalée, il faudrait coder l'hématome lui-même. Cependant, si la céphalée est le motif principal de prise en charge et qu'il n'y a pas d'autre diagnostic plus précis, le code G44.2 est le plus approprié.",
|
||
"sources_rag": [
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
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"code": "G44.2",
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"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
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"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
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"code": "G43.2",
|
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"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
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},
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{
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||
"document": "cim10",
|
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"page": 46,
|
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"code": "G44",
|
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"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R51",
|
||
"extrait": "R51 Céphalée\nComprend : Douleur faciale SAI\nÀ l'exclusion de :algie faciale atypique (G50.1)\nmigraine et autres syndromes d'algies céphaliques (G43-G44)\nnévralgie du trijumeau (G50.0)\n728\n637\nClassifi"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
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{
|
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"texte": "Hypertension in",
|
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"cim10_suggestion": "G93.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le diagnostic 'Hypertension in' suggère une hypertension intracrânienne, ce qui est le mieux représenté par le code G93.2, compte tenu du contexte clinique (hématome, céphalées). Une confirmation par des examens complémentaires serait nécessaire pour une certitude absolue.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Hypertension in' est vague et nécessite une interprétation. Il peut faire référence à une hypertension artérielle de diverses origines, ou à une hypertension intracrânienne. Le contexte clinique mentionne un hématome et des céphalées, ce qui oriente vers une possible hypertension intracrânienne, mais sans certitude.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I95.8, G93.2, I10, I15.2, I15.1, I15.0, O13, O11]\n\nDISCRIMINATION :\nI95.8 (hypotension chronique) est incorrect car le diagnostic est une hypertension. I10 (hypertension essentielle) est un code général, mais moins spécifique que G93.2 si l'on suspecte une hypertension intracrânienne. I15.2, I15.1, I15.0 et O13/O11 sont des hypertensions secondaires, possibles mais moins probables sans information supplémentaire. G93.2 (hypertension intracrânienne bénigne) est le candidat le plus pertinent compte tenu du contexte clinique (hématome, céphalées) et de l'absence d'indication d'encéphalopathie hypertensive (qui exclurait G93.2).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension intracrânienne, si confirmée, justifie cette mobilisation (examens complémentaires, traitements spécifiques). Le code I15 est déjà codé, il est donc important de choisir un code différent pour refléter la complexité du tableau clinique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.1",
|
||
"extrait": "I15.1 Hypertension secondaire à d'autres atteintes rénales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O11",
|
||
"extrait": "O11 Prééclampsie surajoutée à une hypertension chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger"
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": "Difficultés cognitives",
|
||
"cim10_suggestion": "F06.71",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code F06.71 (Trouble cognitif léger associé à un trouble physique) est le plus spécifique et correspond au contexte clinique du patient (difficultés cognitives liées à un hématome).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes difficultés cognitives se réfèrent à un ensemble de troubles affectant les processus mentaux tels que la mémoire, l'attention, le raisonnement et la résolution de problèmes. Dans ce contexte, l'association avec un hématome et la présence de céphalées suggèrent une possible atteinte neurologique sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R41, R41.8, F06.7, F06.70, F06.71, F43.23, F43.24, F81.9]\n\nDISCRIMINATION :\nR41 est trop général. R41.8 est une option si la difficulté cognitive n'est pas précisée, mais F06.71 semble plus pertinent car il associe le trouble cognitif à un trouble physique (l'hématome). F06.70 exclut cette association. F43.23 et F43.24 concernent des troubles de l'adaptation, ce qui ne correspond pas à la description clinique. F81.9 est plus approprié pour des troubles du développement, ce qui n'est pas le cas ici. F06.7 est une option mais F06.71 est plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le trouble cognitif associé à l'hématome justifie ce statut, car il peut nécessiter une évaluation neuropsychologique, une prise en charge spécifique et potentiellement un suivi prolongé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R41",
|
||
"extrait": "R41 Autres symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.71",
|
||
"extrait": "F06.71 Trouble cognitif léger associé à un trouble physique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.70",
|
||
"extrait": "F06.70 Trouble cognitif léger non associé à un trouble physique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.23",
|
||
"extrait": "F43.23 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres émotions"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R41.8",
|
||
"extrait": "R41.8 Symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience, autres et\nnon précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.24",
|
||
"extrait": "F43.24 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation des conduites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R27",
|
||
"extrait": "R27 Autres troubles de la coordination"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.7",
|
||
"extrait": "F06.7 Trouble cognitif léger\nTrouble caractérisé par une altération de la mémoire, des difficultés d'apprentissage et une réduction de la\ncapacité à se concentrer sur une tâche, sauf pendant des pério"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 312,
|
||
"code": "F81.9",
|
||
"extrait": "F81.9 Trouble du développement des acquisitions scolaires, sans précision\nIncapacité (de) :\n•apprentissage SAI\n•concernant l'acquisition des connaissances SAI\nTrouble de l'apprentissage SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "F10",
|
||
"extrait": "113 Troubles mentaux et du comportement → F10"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
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"antecedents": [],
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||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
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"imagerie": [],
|
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"complications": [
|
||
"Hématome"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [],
|
||
"source_files": [],
|
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"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "01",
|
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"cmd_libelle": "Affections du système nerveux",
|
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"type_ghm": "M",
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"severite": 1,
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"ghm_approx": "01M??1",
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"cma_count": 0,
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
|
||
},
|
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"controles_cpam": [],
|
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"processing_time_s": 39.8
|
||
} |