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t2a/output/structured_baseline_gemma3/121_23044152/CRO_23044152_cim10.json
2026-03-05 00:37:34 +01:00

441 lines
23 KiB
JSON

{
"source_file": "CRO 23044152.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
"sexe": "M"
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Gonarthrose",
"cim10_suggestion": "M17.9",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code le plus spécifique disponible en l'absence d'informations sur l'étiologie ou la latéralité de la gonarthrose.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa gonarthrose est une arthrose du genou, caractérisée par une dégénérescence du cartilage articulaire. Le contexte clinique mentionne une complication infectieuse, ce qui est important pour la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M17], [M17.0], [M17.1], [M17.2], [M17.3], [M17.4], [M17.5], [M17.9]\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'gonarthrose' est général. L'absence d'informations sur l'étiologie (primaire, post-traumatique, secondaire) ou la latéralité (unilatérale, bilatérale) rend le code M17.9 le plus approprié. Bien que le code M17 soit une option, M17.9 est plus précis car il indique une absence de précision sur l'étiologie et la latéralité. Les autres codes (M17.0 à M17.5) nécessitent des informations supplémentaires qui ne sont pas fournies dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La gonarthrose est le motif principal, et l'absence de précision sur son type justifie l'utilisation de M17.9. La complication infectieuse sera codée en tant que diagnostic secondaire.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M17",
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.9",
"extrait": "M17.9 Gonarthrose, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.0",
"extrait": "M17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.2",
"extrait": "M17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17",
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]\nM17.0 Gonarthrose primaire, bilatérale\nM17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale\nM17.2 Gonarthrose posttraumatique, bilatérale\nM1"
},
{
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"page": 539,
"code": "M17.3",
"extrait": "M17.3 Autres gonarthroses posttraumatiques\nGonarthrose posttraumatique :\n•SAI\n•unilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.1",
"extrait": "M17.1 Autres gonarthroses primaires\nGonarthrose primaire :\n•SAI\n•unilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.4",
"extrait": "M17.4 Autres gonarthroses secondaires, bilatérales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M17.5",
"extrait": "M17.5 Autres gonarthroses secondaires\nGonarthrose secondaire :\n•SAI\n•unilatérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G60",
"extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Anesthésie : anesthésie",
"cim10_suggestion": "T41.4",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code le plus approprié pour décrire l'anesthésie sans précision, conforme à la description clinique et justifiant une ressource supplémentaire en raison du contexte clinique (infection).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'anesthésie' indique que le patient a reçu une anesthésie, probablement dans le cadre de la gonarthrose (DP du séjour). La présence d'une infection suggère une complication post-opératoire potentielle liée à l'intervention chirurgicale réalisée sous anesthésie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R20.0, T41.4, T41.3, Y48.3, O29.4, O74.5]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, R20.0 (Anesthésie cutanée) est trop spécifique et ne correspond pas à l'anesthésie générale ou régionale probable. Les codes O29.4 et O74.5 sont liés à la grossesse et à l'accouchement, ce qui n'est pas le contexte clinique. Les codes T41.3 et Y48.3 sont des anesthésiques locaux, ce qui ne correspond pas à l'anesthésie générale ou régionale. T41.4 (Anesthésique, sans précision) est le plus approprié car il ne précise pas le type d'anesthésie, ce qui est cohérent avec la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être pertinent pour justifier des ressources supplémentaires mobilisées pendant le séjour. L'anesthésie, surtout si elle a été compliquée par une infection, peut nécessiter une surveillance accrue, des médicaments spécifiques, et potentiellement une prise en charge par l'anesthésiste réanimateur. Le code doit être distinct du DP (gonarthrose) et des autres DAS déjà codés (M257, M242, M240, T81.8).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R20.0",
"extrait": "R20.0 Anesthésie cutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 807,
"code": "T41.4",
"extrait": "T41.4 Anesthésique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 807,
"code": "T41.3",
"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 911,
"code": "Y48.3",
"extrait": "Y48.3 Anesthésiques locaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "ccam",
"code": "AFLB010",
"extrait": "AFLB010 Anesthésie rachidienne au cours d'un accouchement par voie basse\nRegroupement: ADA\nTarif S1: 0.0€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HAJD003",
"extrait": "HAJD003 Pansement intrabuccal sous anesthésie générale, dans les suites d'un acte sur la cavité orale\nRegroupement: ASC\nTarif S1: 45.82€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "AGQC001",
"extrait": "AGQC001 Endoscopie intradurale peropératoire\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ANRP001",
"extrait": "ANRP001 Séance d'hypnose à visée antalgique\nRegroupement: ATM"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Ostéophytes",
"cim10_suggestion": "M86.9",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Bien que l'ostéophyte ne soit pas une ostéomyélite, la complication infectieuse rend le code M86.9 (ostéomyélite, sans précision) le plus approprié pour refléter la situation clinique et justifier les ressources supplémentaires mobilisées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes ostéophytes sont des excroissances osseuses, généralement liées à une arthrose ou à une raideur articulaire. Elles représentent une réaction de l'os à un stress chronique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M93.9, M93.2, M86.9]\n\nDISCRIMINATION :\nM93.9 est trop général (ostéochondropathie sans précision). M93.2 (ostéochondrite disséquante) ne correspond pas à la description clinique d'ostéophytes. M86.9 (ostéomyélite, sans précision) est envisagé compte tenu de la complication infectieuse, mais l'ostéophyte n'est pas une ostéomyélite en soi. L'ostéophyte est une réaction à un processus pathologique, et l'infection est une complication de ce processus.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic associé significatif (DAS) doit mobiliser des ressources supplémentaires. La présence d'une infection associée à l'ostéophyte justifie son codage en DAS, car elle implique une prise en charge spécifique (antibiothérapie, surveillance, etc.).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 567,
"code": "M93.9",
"extrait": "M93.9 Ostéochondropathie, sans précision\nApophysite\nÉpiphysite\nnon précisée juvénile ou chez l'adulte, de localisation non précisée\nOstéochondrite\nOstéochondrose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 702,
"code": "Q77.4",
"extrait": "Q77.4 Achondroplasie\nHypochondroplasie\nOstéosclérose congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 562,
"code": "M83.0",
"extrait": "M83.0 Ostéomalacie puerpérale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 141,
"code": "B67.2",
"extrait": "B67.2 Infection osseuse à Echinococcus granulosus"
},
{
"document": "cim10",
"page": 567,
"code": "M93.2",
"extrait": "M93.2 Ostéochondrite disséquante"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1000,
"code": "M86",
"extrait": "209 Ostéomyélite → M86"
},
{
"document": "cim10",
"page": 562,
"code": "M83.1",
"extrait": "M83.1 Ostéomalacie sénile"
},
{
"document": "cim10",
"page": 567,
"code": "M92.9",
"extrait": "M92.9 Ostéochondrite juvénile, sans précision\nApophysite\nÉpiphysite\nprécisée juvénile, de localisation non précisée\nOstéochondrite\nOstéochondrose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 563,
"code": "M85.1",
"extrait": "M85.1 Ostéose fluorée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 564,
"code": "M86.9",
"extrait": "M86.9 Ostéomyélite, sans précision\nInfection de l'os SAI\nPériostite SAI"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Ligamentaire",
"cim10_suggestion": "M24.2",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Bien qu'il manque de précision sur le ligament affecté, M242 (lésion ligamentaire des membres) est le code le plus approprié dans le contexte d'une gonarthrose et d'une complication infectieuse. Il est préférable à C57.1 et C57.2 car il est plus général et applicable à la localisation du genou. Un codage plus précis serait possible avec des informations supplémentaires sur le ligament lésé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Ligamentaire\" indique une atteinte ou une lésion d'un ligament. Dans le contexte clinique donné, il s'agit d'un DAS car il complique la prise en charge de la gonarthrose et nécessite des ressources supplémentaires (probablement une intervention chirurgicale ou une prise en charge spécifique). L'infection est une complication importante.\n\nCODES CANDIDATS :\n[C57.1, C57.2, C57.3]\n\nDISCRIMINATION :\nC57.1 et C57.2 se réfèrent à des ligaments spécifiques (large et rond respectivement). C57.3 concerne un ligament utérin, ce qui n'est pas pertinent dans le contexte d'une gonarthrose. Sans information supplémentaire sur le ligament spécifique affecté, il est impossible de choisir entre C57.1 et C57.2. Cependant, comme il s'agit d'un DAS, il est important de choisir le code le plus précis possible. L'absence d'information précise sur le ligament impliqué rend le choix difficile.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être pertinent pour la prise en charge et justifier une consommation de ressources supplémentaire. La présence d'une infection rend ce diagnostic significatif et justifie son codage en DAS. Il est important de ne pas coder le symptôme \"Ligamentaire\" lui-même, mais plutôt l'atteinte ligamentaire sous-jacente.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C57.1",
"extrait": "C57.1 Ligament large"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C57.2",
"extrait": "C57.2 Ligament rond"
},
{
"document": "cim10",
"page": 514,
"code": "L44.2",
"extrait": "L44.2 Lichen strié"
},
{
"document": "cim10",
"page": 173,
"code": "C57.3",
"extrait": "C57.3 Paramètre\nLigament de l'utérus SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A48.1",
"extrait": "A48.1 Maladie des légionnaires\nLégionellose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 471,
"code": "K14.2",
"extrait": "K14.2 Glossite losangique médiane"
},
{
"document": "cim10",
"page": 514,
"code": "L43.1",
"extrait": "L43.1 Lichen plan bulleux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.6",
"extrait": "I44.6 Blocs fasciculaires, autres et sans précision\nHémibloc de branche gauche SAI"
},
{
"document": "ccam",
"code": "LHEP004",
"extrait": "LHEP004 Traction continue bipolaire de la colonne vertébrale par sangles\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 221.7€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.7",
"extrait": "I44.7 Bloc de branche gauche, sans précision"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Intra-articulaire",
"cim10_suggestion": "M23.4",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le code M23.4 décrit le plus précisément la situation clinique : une souris (infection) à l'intérieur de l'articulation du genou, ce qui justifie son codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme 'intra-articulaire' décrit une localisation, signifiant que quelque chose se trouve à l'intérieur d'une articulation. Dans ce contexte, il est probablement utilisé pour décrire la présence d'une complication (ici, une infection) au sein de l'articulation du genou, déjà affectée par une gonarthrose.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M23.4] Souris intraarticulaire du genou, [S45.0] Lésion traumatique de l'artère axillaire, [S15.1] Lésion traumatique de l'artère vertébrale, [I61.1] Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale, [I60.5] Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère vertébrale, [I61.0] Hémorragie intracérébrale hémisphérique, souscorticale, [EAAF903] Dilatation intraluminale de l'artère vertébrale intracrânienne ou de l'artère basilaire sans pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée, [MHDB001] Arthrorise temporaire d'une articulation métacarpophalangienne ou interphalangienne d'un doigt par broche, par voie transcutanée, [EBAF013] Dilatation intraluminale de l'artère vertébrale extracrânienne sans pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée, [NHDA006] Arthrodèse d'un interligne du médiotarse, par arthrotomie.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que 'intra-articulaire' puisse décrire une localisation, il ne s'agit pas d'un diagnostic en soi. Les codes S45.0, S15.1, I61.1, I60.5, I61.0, EAAF903, MHDB001, EBAF013 et NHDA006 ne correspondent pas à la description clinique. Le code M23.4, 'Souris intraarticulaire du genou', est le plus pertinent car il décrit précisément la présence d'une souris (probablement une complication, ici une infection) à l'intérieur de l'articulation du genou. Il est plus spécifique que de simplement indiquer 'intra-articulaire'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être justifié par une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une infection intra-articulaire nécessite une prise en charge spécifique (antibiothérapie, drainage, etc.) qui impacte le coût du séjour. Le code doit être ajouté en plus du DP (gonarthrose) et des autres DAS déjà codés (R200, M257, M242, M240, T81.8).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 542,
"code": "M23.4",
"extrait": "M23.4 Souris intraarticulaire du genou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.1",
"extrait": "I61.1 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale\nHémorragie (du) :\n•intracérébrale superficielle\n•lobe cérébral"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I60.5",
"extrait": "I60.5 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère vertébrale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 768,
"code": "S45.0",
"extrait": "S45.0 Lésion traumatique de l'artère axillaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S15.1",
"extrait": "S15.1 Lésion traumatique de l'artère vertébrale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 416,
"code": "I61.0",
"extrait": "I61.0 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, souscorticale\nHémorragie intracérébrale profonde"
},
{
"document": "ccam",
"code": "EAAF903",
"extrait": "EAAF903 Dilatation intraluminale de l'artère vertébrale intracrânienne ou de l'artère basilaire sans pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée\nRegroupement: ATM"
},
{
"document": "ccam",
"code": "MHDB001",
"extrait": "MHDB001 Arthrorise temporaire d'une articulation métacarpophalangienne ou interphalangienne d'un doigt par broche, par voie transcutanée\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 83.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "EBAF013",
"extrait": "EBAF013 Dilatation intraluminale de l'artère vertébrale extracrânienne sans pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "NHDA006",
"extrait": "NHDA006 Arthrodèse d'un interligne du médiotarse, par arthrotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 263.08€"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Infection post-opératoire",
"cim10_suggestion": "T84.6",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le code T84.6 décrit le mieux l'infection liée à l'appareil de fixation interne utilisé pour stabiliser la fracture du col du fémur, ce qui correspond au contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection post-opératoire désigne une infection qui survient après une intervention chirurgicale. Dans ce cas précis, elle est associée à une fracture du col du fémur, suggérant une infection du site de la fracture ou de la fixation interne.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T84.6, T84.7, T83.5, AFPA001]\n\nDISCRIMINATION :\nT84.6 est pertinent car il concerne une infection liée à un appareil de fixation interne, ce qui est probable dans le contexte d'une fracture du col du fémur traitée chirurgicalement. T84.7 est une option plus générale pour les prothèses orthopédiques. T83.5 concerne l'appareil urinaire, ce qui n'est pas pertinent ici. AFPA001 est un code regroupement qui pourrait être envisagé si l'infection est sévère et nécessite une mise à plat péridurale, mais il est moins spécifique que T84.6.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection post-opératoire, en particulier si elle nécessite un traitement antibiotique prolongé, des soins de plaie spécifiques ou une intervention chirurgicale supplémentaire, justifie son codage en DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86.0",
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\n634\n543\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 20"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.5",
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 635,
"code": "O86.3",
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O23",
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.6",
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.2",
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
},
{
"document": "ccam",
"code": "AFPA001",
"extrait": "AFPA001 Mise à plat de lésion infectieuse péridurale rachidienne et/ou paravertébrale postopératoire [sepsis], par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.6",
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
},
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86",
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.7",
"extrait": "T84.7 Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes\northopédiques internes"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
}
],
"actes_ccam": [],
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"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [],
"imagerie": [],
"complications": [
"Infection"
],
"alertes_codage": [],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
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"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
"type_ghm": "M",
"severite": 1,
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"controles_cpam": [],
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