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"source_file": "trackcare 82_23206765.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 71,
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"date_entree": "26/10/2023",
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"date_sortie": "26/10/2023",
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"duree_sejour": 0,
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes"
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Contusion de parties autres et non précisées de l'avant-bras",
|
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"cim10_suggestion": "S50.1",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code S50.1 décrit précisément la contusion non spécifiée de l'avant-bras, conformément à la description clinique et aux règles de spécificité de l'ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic décrit une contusion (bleu) sur une partie de l'avant-bras qui n'est pas spécifiée (ni le coude, ni l'avant-bras distal). La présence d'une infection et d'un abcès suggère une complication de la contusion initiale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S50.1, S50, S50.8, S56.8, S51.9, S59.8, S51, S51.8, S52.9, S50.7]\n\nDISCRIMINATION :\nS50.1 est le code le plus spécifique pour une contusion non précisée de l'avant-bras. S50 est trop général. S50.8 est pour d'autres lésions traumatiques superficielles, ce qui n'est pas spécifié ici comme une contusion. S56.8 concerne les muscles et tendons, ce qui n'est pas mentionné. S51 et ses sous-codes concernent des plaies ouvertes, ce qui n'est pas mentionné. S59.8 est pour des lésions précisées, ce qui n'est pas le cas ici. S52.9 concerne une fracture, qui n'est pas mentionnée. S50.7 concerne des lésions multiples, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, ce code doit refléter le motif principal de prise en charge. La contusion, compliquée d'une infection et d'un abcès, est le motif principal. Le code doit être précis et éviter les termes généraux.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S50.1",
|
||
"extrait": "S50.1 Contusion de parties autres et non précisées de l'avant-bras"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
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"code": "S50",
|
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"extrait": "S50 Lésion traumatique superficielle de l'avant-bras\nÀ l'exclusion de :lésion traumatique superficielle du poignet et de la main (S60.-)\nS50.0 Contusion du coude\nS50.1 Contusion de parties autres et n"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 770,
|
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"code": "S50.8",
|
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"extrait": "S50.8 Autres lésions traumatiques superficielles de l'avant-bras"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 772,
|
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"code": "S56.8",
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"extrait": "S56.8 Lésion traumatique de muscles et de tendons autres et non précisés, au niveau de\nl'avant-bras"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
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"code": "S51.9",
|
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"extrait": "S51.9 Plaie ouverte de l'avant-bras, partie non précisée"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 773,
|
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"code": "S59.8",
|
||
"extrait": "S59.8 Autres lésions traumatiques précisées de l'avant-bras"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S51",
|
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"extrait": "S51 Plaie ouverte de l'avant-bras\nÀ l'exclusion de :amputation traumatique de l'avant-bras (S58.-)\nplaie ouverte du poignet et de la main (S61.-)\nS51.0 Plaie ouverte du coude\nS51.7 Plaies ouvertes mul"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S51.8",
|
||
"extrait": "S51.8 Plaie ouverte d'autres parties de l'avant-bras"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 771,
|
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"code": "S52.9",
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"extrait": "S52.9 Fracture de l'avant-bras, partie non précisée"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
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"code": "S50.7",
|
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"extrait": "S50.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de l'avant-bras"
|
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}
|
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],
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
|
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"texte": "Hypertension artérielle",
|
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrillation auriculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I48.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus général pour fibrillation auriculaire, couvrant l'absence de précision sur sa durée ou son type, et conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par des contractions auriculaires rapides et irrégulières. Elle peut être paroxystique (épisodique), persistante ou chronique. Elle est souvent associée à des complications thromboemboliques et peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse ou interventionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I48.0, I48, I48.1, I48.9, I48.2, R00.2, I47.2, R00.0, I49.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents (I48, I48.0, I48.1, I48.2, I48.9), le contexte clinique ne précise pas la durée de la fibrillation auriculaire. Le patient a déjà le code I48.9, I480 et I472. Le code I48.9 est le plus général et permet de couvrir la fibrillation auriculaire sans précision sur sa durée ou son type. Les codes I48.0, I48.1 et I48.2 nécessitent une précision qui n'est pas disponible dans la description clinique. R00.2 et R00.0 sont des symptômes et ne doivent pas être codés en DAS si un diagnostic précis est présent. I49.1 est inapproprié car il décrit une extrasystole auriculaire, pas une fibrillation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code reflète une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de la fibrillation auriculaire en plus du motif principal, la ventilation). Le code est pertinent car il apporte une information supplémentaire sur l'état du patient et peut influencer la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.0",
|
||
"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I48",
|
||
"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.0",
|
||
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.1",
|
||
"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.9",
|
||
"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.2",
|
||
"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.1",
|
||
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D55.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Rougeur",
|
||
"cim10_suggestion": "R23.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus général et pertinent pour décrire la rougeur en l'absence d'informations plus spécifiques sur son origine, et justifié en tant que DAS par le contexte clinique complexe.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rougeur, ou érythème, est une manifestation cutanée caractérisée par une coloration rouge de la peau due à la dilatation des vaisseaux sanguins. Elle peut être causée par diverses affections, allant de réactions inflammatoires bénignes à des maladies plus graves.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R23.2, L81.2, A26.0, X12, R71, L71.9, L81.3, L81.9, D60, D60.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le contexte clinique est crucial. La présence de fièvre, d'infection, d'abcès et d'occlusion, ainsi que les anomalies biologiques (CRP élevée, anémie, leucocytose) suggèrent une étiologie plus complexe qu'une simple rougeur superficielle. L81.2 (taches de rousseur) est inapproprié car il décrit une condition spécifique et non une rougeur diffuse. X12 (contact avec liquides brûlants) est peu probable. R71 (anomalies des globules rouges) est une anomalie biologique, pas une description clinique. D60 et D60.1 (aplasie médullaire) sont des diagnostics hématologiques, non une description de la peau. L71.9 (acné rosacée) et L81.9 (anomalie de la pigmentation) sont trop spécifiques sans information supplémentaire. A26.0 (érysipéloïde cutanée) est une possibilité, mais moins spécifique que R23.2 si l'on ne dispose pas d'éléments cliniques précis. R23.2 (Rougeur) est le code le plus général et approprié en l'absence d'informations plus précises sur la cause de la rougeur.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la rougeur est codée car elle mobilise des ressources supplémentaires (investigations, traitements). Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (sinusite ethmoïdale aiguë) et refléter la complexité clinique du patient. La présence de complications justifie son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 721,
|
||
"code": "R23.2",
|
||
"extrait": "R23.2 Rougeur\nRougeur excessive\nÀ l'exclusion de :troubles de la ménopause et du climatère féminin (N95.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L81.2",
|
||
"extrait": "L81.2 Taches de rousseur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.0",
|
||
"extrait": "A26.0 Érysipéloïde cutanée\nÉrythème migrant [rouget du porc]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X12",
|
||
"extrait": "X12 Contact avec d'autres liquides brûlants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 70,
|
||
"code": "R71",
|
||
"extrait": "R71 Anomalies des globules rouges"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L71.9",
|
||
"extrait": "L71.9 Acné rosacée, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L81.3",
|
||
"extrait": "L81.3 Taches café au lait"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D60",
|
||
"extrait": "D60 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges [érythroblastopénie]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L81.9",
|
||
"extrait": "L81.9 Anomalie de la pigmentation, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 215,
|
||
"code": "D60.1",
|
||
"extrait": "D60.1 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges, transitoire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "N85.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code N857 correspond à un hématome non spécifié, ce qui est cohérent avec la description clinique et justifie son statut de DAS en raison des complications associées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'un traumatisme ou d'une rupture de vaisseaux. Dans ce contexte, il est listé parmi les complications, suggérant qu'il a contribué à la durée du séjour ou nécessité des soins supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N857] Hématome, [O90.2] Hématome d'une plaie obstétricale, [C22.0] Carcinome hépatocellulaire (Hépatome), [J94.2] Hémothorax, [D18] Hémangiome et lymphangiome, [S27.2] Hémopneumothorax traumatique, [AEJA003] Évacuation d'hématome intraspinal\n\nDISCRIMINATION :\nO90.2 est exclu car le contexte clinique ne mentionne pas de plaie obstétricale. C22.0 est exclu car il s'agit d'un hépatome malin, ce qui n'est pas indiqué. J94.2 et S27.2 sont exclus car ils concernent des hématomes thoraciques, ce qui n'est pas le cas ici. D18 décrit un hémangiome/lymphangiome, qui est différent d'un hématome. AEJA003 est un code CCAM spécifique à une évacuation intraspinale, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hématome a mobilisé des ressources supplémentaires (complications, durée de séjour prolongée). Le code doit être pertinent pour justifier ces ressources. Le code N857 est un code général pour hématome et est donc approprié pour un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AEJA003",
|
||
"extrait": "AEJA003 Évacuation d'hématome intraspinal [hématomyélie]\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 472.22€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Contusion de",
|
||
"cim10_suggestion": "S40.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "S40.0 est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 pour une contusion impliquant l'épaule et le bras, ce qui inclut l'avant-bras, en l'absence de localisation plus précise.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Contusion de' indique une lésion cutanée et sous-cutanée résultant d'un traumatisme contondant. Le contexte clinique suggère une infection et un abcès, ce qui rend la contusion significativement associée et justifie son codage en tant que DAS.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S06.3, S20.2, S70.1, P58.0, S50.0, S90.0, S53.4, S40.0, S00, S53]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes 'Contusion' existent, le contexte clinique (avant-bras) n'est pas précisé dans les codes proposés. Le code S40.0 (Contusion de l'épaule et du bras) est le plus pertinent car il englobe l'avant-bras, même si ce n'est pas une spécification exacte. Les autres codes concernent des localisations différentes (cérébral, thorax, cuisse, cheville, coude). Le code S53.4 et S53 sont des luxations/entorses, pas des contusions. S00 et P58.0 ne sont pas pertinents dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par la présence de complications (infection, abcès) et de résultats biologiques anormaux (CRP, hémoglobine, plaquettes, leucocytes, créatinine) qui mobilisent des ressources supplémentaires. Il est codé en complément du diagnostic principal (Contusion de parties autres et non précisées de l'avant-bras) pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.3",
|
||
"extrait": "S06.3 Lésion traumatique cérébrale en foyer\nContusion\nHémorragie traumatique cérébrale, en foyer\nLacération"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S20.2",
|
||
"extrait": "S20.2 Contusion du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S70.1",
|
||
"extrait": "S70.1 Contusion de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 659,
|
||
"code": "P58.0",
|
||
"extrait": "P58.0 Ictère du nouveau-né dû à des contusions"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S50.0",
|
||
"extrait": "S50.0 Contusion du coude"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 783,
|
||
"code": "S90.0",
|
||
"extrait": "S90.0 Contusion de la cheville"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 771,
|
||
"code": "S53.4",
|
||
"extrait": "S53.4 Entorse et foulure du coude"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 766,
|
||
"code": "S40.0",
|
||
"extrait": "S40.0 Contusion de l'épaule et du bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 70,
|
||
"code": "S00",
|
||
"extrait": "S00 Lésion traumatique superficielle de la tête"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S53",
|
||
"extrait": "S53 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du coude"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Autres et non précisées",
|
||
"cim10_suggestion": "Y33",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le diagnostic \"Autres et non précisées\" est intrinsèquement vague. Y33, bien que général, est le code le plus approprié dans l'absence d'une spécification plus précise, et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Autres et non précisées\" est vague et nécessite une interprétation dans le contexte clinique. Il peut faire référence à une complication non identifiée, une condition sous-jacente non diagnostiquée, ou un événement indéterminé. Dans ce contexte, il est probable qu'il se réfère à une complication liée à la désunion de la plaie opératoire, compte tenu des autres diagnostics codés.\n\nCODES CANDIDATS :\nPlusieurs codes pourraient être envisagés, mais compte tenu du contexte et de la nature vague du diagnostic, les options les plus pertinentes sont : Y33 (Autres événements précisés, intention non déterminée), T81.38 (Désunions d'une plaie opératoire non classées ailleurs, autres et non précisées), M40.2 (Cyphoses autres et non précisées).\n\nDISCRIMINATION :\nY33 est un code général pour des événements non spécifiés. T81.38 est plus spécifique à la désunion de la plaie, qui est déjà codée comme DP. M40.2 n'est pas pertinent cliniquement. Bien que Y33 soit un code possible, il est préférable de rechercher un code plus précis si possible. Cependant, étant donné que le diagnostic est \"autres et non précisées\", Y33 semble être le choix le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une infection, d'un hématome et d'un abcès, ainsi que les anomalies biologiques (CRP élevée, leucocytes élevés, créatinine élevée) suggèrent que ce diagnostic a justifié une prise en charge plus importante et donc correspond aux critères d'un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 905,
|
||
"code": "Y33",
|
||
"extrait": "Y33 Autres événements précisés, intention non déterminée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 84,
|
||
"code": "Y33",
|
||
"extrait": "Y33 Autres événements précisés, intention non déterminée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 901,
|
||
"code": "Y06.8",
|
||
"extrait": "Y06.8 Par d'autres personnes précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 826,
|
||
"code": "T81.38",
|
||
"extrait": "T81.38 Désunions d'une plaie opératoire non classées ailleurs, autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 547,
|
||
"code": "M40.2",
|
||
"extrait": "M40.2 Cyphoses autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 198,
|
||
"code": "D23.3",
|
||
"extrait": "D23.3 Peau des parties de la face, autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 901,
|
||
"code": "Y07.8",
|
||
"extrait": "Y07.8 Par d'autres personnes précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 722,
|
||
"code": "R25.8",
|
||
"extrait": "R25.8 Mouvements involontaires anormaux, autres et non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z53.2",
|
||
"extrait": "Z53.2 Acte non effectué par décision du sujet pour des raisons autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 190,
|
||
"code": "D04.3",
|
||
"extrait": "D04.3 Peau des parties de la face, autres et non précisées"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Allergies allergie",
|
||
"cim10_suggestion": "T78.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien que le diagnostic soit vague, le code T784 est déjà présent dans la liste des DAS. Il est donc préférable de le conserver pour refléter la nature allergique du séjour, même si une plus grande précision serait idéale. Il est important de noter que l'absence de précision dans le diagnostic initial rend le codage difficile et pourrait nécessiter une clarification auprès du médecin.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Allergies allergie' indique une réaction allergique, mais manque de précision sur le type d'allergène impliqué ou les manifestations cliniques. Le contexte clinique suggère une allergie médicamenteuse, compte tenu du séjour et des complications.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z51.6 (Désensibilisation aux allergènes)', 'L23 (Dermite allergique de contact)', \"L23.8 (Dermite allergique de contact due à d'autres agents)\", 'L23.9 (Dermite allergique de contact, cause non précisée)', 'J45.0 (Asthme à prédominance allergique)', 'J45.1 (Asthme non allergique)', 'M13.8 (Arthrite allergique)', 'D72.1 (Éosinophilie)', 'J30.3 (Autres rhinites allergiques)']\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.6 est inapproprié car il décrit une désensibilisation, pas une allergie. Les codes L23 sont liés à une dermite de contact, ce qui ne correspond pas à la description générale. J45.0 et J45.1 concernent l'asthme, qui n'est pas explicitement mentionné. M13.8 décrit une arthrite allergique, ce qui n'est pas le problème principal. D72.1 décrit une éosinophilie, qui est un signe biologique, pas un diagnostic en soi. Le code T784 est déjà codé, il faut donc éviter la redondance.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit justifier des ressources supplémentaires. L'allergie médicamenteuse, étant un facteur contribuant aux complications et à la durée du séjour, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent (principe d'exclusion).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.6",
|
||
"extrait": "Z51.6 Désensibilisation aux allergènes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L23",
|
||
"extrait": "L23 Dermite allergique de contact"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.8",
|
||
"extrait": "L23.8 Dermite allergique de contact due à d'autres agents"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.9",
|
||
"extrait": "L23.9 Dermite allergique de contact, cause non précisée\nExéma [Eczéma] allergique de contact SAI\n509\n418\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.1",
|
||
"extrait": "L23.1 Dermite allergique de contact due aux adhésifs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M13.8",
|
||
"extrait": "M13.8 Autres arthrites précisées\nArthrite allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.1",
|
||
"extrait": "D72.1 Éosinophilie\nÉosinophilie :\n•allergique\n•héréditaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J30.3",
|
||
"extrait": "J30.3 Autres rhinites allergiques\nRhinite allergique persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Urticaire",
|
||
"cim10_suggestion": "L50.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est simplement 'Urticaire' sans indication de cause précise. L50.9 est le code le plus approprié pour représenter cette situation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'urticaire est une affection cutanée caractérisée par des plaques rouges et prurigineuses (démangeaisons). Elle peut être aiguë ou chronique, et avoir diverses causes (allergiques, physiques, etc.).\n\nCODES CANDIDATS :\n[L50] Urticaire, [L50.1] Urticaire idiopathique, [L50.2] Urticaire provoquée par le froid et la chaleur, [L50.4] Urticaire provoquée par vibration, [L50.5] Urticaire cholinergique, [L50.6] Urticaire de contact, [L50.8] Autres formes d'urticaire, [L50.9] Urticaire, sans précision, [L28.2] Urticaire papuleuse.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial soit 'Urticaire', il n'y a aucune information dans le contexte clinique pour déterminer l'étiologie précise (idiopathique, froide, vibration, contact, cholinergique, etc.). L50.9 est le code le plus approprié car il représente l'urticaire sans précision, ce qui correspond à l'absence d'information sur la cause. L28.2 (urticaire papuleuse) est une forme spécifique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter un diagnostic associé significatif qui a mobilisé des ressources supplémentaires. L50.9 est pertinent car l'urticaire, même sans précision, peut nécessiter une investigation et un traitement spécifiques, justifiant son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.1",
|
||
"extrait": "L50.1 Urticaire idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 516,
|
||
"code": "L56.3",
|
||
"extrait": "L56.3 Urticaire solaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.6",
|
||
"extrait": "L50.6 Urticaire de contact"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.9",
|
||
"extrait": "L50.9 Urticaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.4",
|
||
"extrait": "L50.4 Urticaire provoquée par vibration"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.8",
|
||
"extrait": "L50.8 Autres formes d'urticaire\nUrticaire :\n•chronique\n•récidivante périodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.5",
|
||
"extrait": "L50.5 Urticaire cholinergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.2",
|
||
"extrait": "L50.2 Urticaire provoquée par le froid et la chaleur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L50",
|
||
"extrait": "L50 Urticaire\nÀ l'exclusion de :dermite allergique de contact (L23.-)\nœdème (de) :\n•angiomateux héréditaire (D84.1)\n•angionévrotique (T78.3)\n•Quincke (T78.3)\nurticaire (du) :\n•géante (T78.3)\n•nouveau-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L28.2",
|
||
"extrait": "L28.2 Autres formes de prurigo\nPrurigo (de) :\n•SAI\n•Hebra\n•mitis\nUrticaire papuleuse"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Asthme",
|
||
"cim10_suggestion": "J45.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour l'asthme en l'absence de précision sur son origine allergique ou non, conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie respiratoire chronique caractérisée par une inflammation et un rétrécissement des voies respiratoires, entraînant une gêne respiratoire réversible. Le contexte clinique suggère une forme d'asthme existante, potentiellement exacerbée par d'autres conditions (CRP élevée, hypertension, insuffisance rénale).\n\nCODES CANDIDATS :\n[J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46]\n\nDISCRIMINATION :\nJ46 (État de mal asthmatique) est exclu car le diagnostic ne mentionne pas un état de mal. J45.0 (Asthme à prédominance allergique) et J45.1 (Asthme non allergique) sont possibles, mais moins spécifiques que J45.9. J45.8 est moins pertinent car il implique une association d'états allergiques et non allergiques, ce qui n'est pas précisé ici. J45.9 (Asthme, sans précision) est le code le plus approprié car il permet de coder l'asthme en l'absence de précision sur son origine (allergique ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code J45.9 est justifié par la présence d'une CRP élevée et l'association avec d'autres pathologies (hypertension, insuffisance rénale), suggérant une complexité accrue de la prise en charge et une mobilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.9",
|
||
"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.1",
|
||
"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 241,
|
||
"code": "E32.1",
|
||
"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45",
|
||
"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70.0",
|
||
"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J05.1",
|
||
"extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sur activité",
|
||
"cim10_suggestion": "Z53.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le terme \"sur activité\" est imprécis et n'a pas de code CIM-10 spécifique. Z53.9 est le code par défaut pour une raison non précisée, et il est utilisé ici pour documenter l'observation clinique dans le contexte d'un séjour avec des complications et une mobilisation de ressources.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"sur activité\" est vague et peut se référer à un état d'agitation, d'hyperactivité, ou de confusion chez un patient. Dans le contexte clinique donné (fièvre, infection, hématome, abcès, CRP élevée, leucocytes élevés), il pourrait indiquer une réponse inflammatoire importante, une douleur intense, une confusion liée à l'infection ou à la douleur, ou une agitation due à l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nCompte tenu de la description clinique et des sources CIM-10 disponibles, le code Z53.9 (Acte non effectué, raison non précisée) est le seul candidat pertinent. Il n'existe pas de code plus spécifique pour \"sur activité\" dans les sources fournies. D'autres codes liés à l'agitation ou à la confusion (F07, R45) ne sont pas présents dans les sources.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que \"sur activité\" puisse suggérer un état psychologique ou comportemental, le contexte clinique indique une réponse physiologique à un problème sous-jacent (cholécystite, infection). Z53.9 est le code le plus approprié car il permet de documenter l'observation sans présumer d'une cause précise. Il est important de noter que ce code est utilisé par défaut lorsque la raison de l'acte n'est pas précisée, ce qui correspond à la situation actuelle.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou un état associé qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La \"sur activité\" peut avoir nécessité une surveillance accrue, des interventions de contention, ou une adaptation des soins, justifiant ainsi son codage en tant que DAS. Le code ne doit pas être utilisé si un diagnostic plus précis expliquant l'agitation est disponible (ce qui n'est pas le cas ici).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z53.9",
|
||
"extrait": "Z53.9 Acte non effectué, raison non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Veinite du poignet gauche",
|
||
"cim10_suggestion": "S65.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code S65.1 est le plus précis pour décrire une lésion traumatique de l'artère radiale au niveau du poignet, ce qui est cohérent avec la veinite et le contexte clinique de traumatisme et d'infection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa veinite du poignet gauche désigne une inflammation d'une veine située au niveau du poignet gauche. Le contexte clinique suggère une lésion traumatique, potentiellement liée à la contusion de l'avant-bras et aux complications d'infection/abcès.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S64, S64.0, S64.1, S64.2, S64.9, S65, S65.0, S65.1, S68.4, S45.3]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes liés à des lésions traumatiques au niveau du poignet et de la main soient disponibles, le diagnostic précis mentionne une 'veinite', c'est-à-dire une inflammation d'une veine. Le code S65 (Lésion traumatique de vaisseaux sanguins au niveau du poignet et de la main) est le plus approprié, et S65.1 (Lésion traumatique de l'artère radiale au niveau du poignet et de la main) ou S65.0 (Lésion traumatique de l'artère cubitale au niveau du poignet et de la main) pourraient être envisagés si l'artère était également impliquée. S45.3 est pertinent si la veine est superficielle, mais moins précis que S65. S64 et ses sous-catégories concernent les nerfs, ce qui n'est pas le cas ici. S68.4 concerne une amputation, ce qui n'est pas le cas.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de veinite du poignet gauche est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge de l'infection, abcès, surveillance biologique). Il est distinct du DP (contusion de l'avant-bras) et nécessite une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 775,
|
||
"code": "S64.0",
|
||
"extrait": "S64.0 Lésion traumatique du nerf cubital au niveau du poignet et de la main"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S64",
|
||
"extrait": "S64 Lésion traumatique de nerfs au niveau du poignet et de la main"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 775,
|
||
"code": "S64.2",
|
||
"extrait": "S64.2 Lésion traumatique du nerf radial au niveau du poignet et de la main"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 768,
|
||
"code": "S45.3",
|
||
"extrait": "S45.3 Lésion traumatique d'une veine superficielle au niveau de l'épaule et du bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 775,
|
||
"code": "S64.9",
|
||
"extrait": "S64.9 Lésion traumatique d'un nerf non précisé, au niveau du poignet et de la main"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 776,
|
||
"code": "S68.4",
|
||
"extrait": "S68.4 Amputation traumatique de la main au niveau du poignet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 775,
|
||
"code": "S64.1",
|
||
"extrait": "S64.1 Lésion traumatique du nerf médian au niveau du poignet et de la main"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S65",
|
||
"extrait": "S65 Lésion traumatique de vaisseaux sanguins au niveau du poignet et de la main"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 775,
|
||
"code": "S65.1",
|
||
"extrait": "S65.1 Lésion traumatique de l'artère radiale au niveau du poignet et de la main"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 775,
|
||
"code": "S65.0",
|
||
"extrait": "S65.0 Lésion traumatique de l'artère cubitale au niveau du poignet et de la main"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Syndrome des loges du membre supérieur gauche",
|
||
"cim10_suggestion": "M72.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "M72.1 est le code le plus spécifique pour le syndrome des loges du membre supérieur gauche, conformément au diagnostic posé et aux règles de codage ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome des loges du membre supérieur gauche est une condition où une pression accrue dans un compartiment musculaire du bras gauche compromet la circulation sanguine et nerveuse, entraînant douleur, engourdissement et potentiellement des lésions tissulaires. Le contexte clinique suggère une complication potentielle nécessitant une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nM72.1 (Syndrome des loges du membre supérieur gauche), G54.6 (Syndrome douloureux du membre fantôme), G54.7 (Syndrome du membre fantôme sans élément douloureux), G83.2 (Monoplégie d'un membre supérieur).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le patient présente une douleur, le diagnostic est spécifiquement identifié comme un syndrome des loges. G54.6 et G54.7 se réfèrent à des syndromes de membre fantôme, ce qui ne correspond pas au diagnostic. G83.2 décrit une monoplégie, qui n'est pas le principal problème ici. M72.1 est le code le plus précis pour le syndrome des loges.\n\nREGLE PMSI :\nLe syndrome des loges est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge spécifique, potentiellement une intervention chirurgicale (fasciotomie), et impacte la durée et l'intensité du séjour. Il est distinct du DP (contusion) et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 343,
|
||
"code": "G54.7",
|
||
"extrait": "G54.7 Syndrome du membre fantôme sans élément douloureux\nSyndrome du membre fantôme SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 565,
|
||
"code": "M89.0",
|
||
"extrait": "M89.0 Algoneurodystrophie\nSyndrome épaule-main\nÀ l'exclusion de :Atrophie de Sudeck-Leriche (G90.5)\nDystrophie sympathique réflexe (G90.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 343,
|
||
"code": "G54.6",
|
||
"extrait": "G54.6 Syndrome douloureux du membre fantôme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L04.3",
|
||
"extrait": "L04.3 Lymphadénite aigüe d'un membre inférieur\nHanche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G83.1",
|
||
"extrait": "G83.1 Monoplégie d'un membre inférieur\nParalysie d'un membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G83.2",
|
||
"extrait": "G83.2 Monoplégie d'un membre supérieur\nParalysie d'un membre supérieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.5",
|
||
"extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.4",
|
||
"extrait": "I44.4 Bloc fasciculaire antérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S43.0",
|
||
"extrait": "S43.0 Luxation de l'articulation de l'épaule\nArticulation glénohumérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 414,
|
||
"code": "I50.11",
|
||
"extrait": "I50.11 Insuffisance ventriculaire gauche, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG]\ninférieure à 50 et supérieure ou égale à 40"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection du bras",
|
||
"cim10_suggestion": "S41.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic 'Infection du bras' implique une plaie ouverte, ce qui rend le code S41.1 le plus approprié pour décrire la lésion infectée. Bien que S51.7 soit également possible, S41.1 est plus précis car il décrit la localisation exacte de la plaie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Infection du bras' indique la présence d'une infection localisée au niveau du bras. Le contexte clinique suggère une infection complexe, potentiellement liée à un abcès et aggravée par des antécédents et des comorbidités (anémie, insuffisance rénale, etc.). La CRP élevée, les leucocytes et l'hémoglobine basse confirment une réaction inflammatoire et une anémie possiblement liées à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nPlusieurs codes sont envisageables : S41.1 (Plaie ouverte du bras), S50 (Lésion traumatique superficielle de l'avant-bras), S51 (Plaie ouverte de l'avant-bras), S51.7 (Plaies ouvertes multiples de l'avant-bras), S51.9 (Plaie ouverte de l'avant-bras, partie non précisée). Le code B96.8 (Infection du bras) est également présent dans la liste des DAS déjà codés, mais il s'agit d'un code de cause d'infection et non d'un diagnostic de l'infection elle-même.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code S41.1 est pertinent si l'infection est due à une plaie ouverte. S50 et S51 sont trop généraux. S51.7 est un candidat si l'infection est associée à des plaies ouvertes multiples. S51.9 est moins spécifique que S51.7. Le code B96.8 est un code de cause et ne décrit pas l'infection elle-même, mais plutôt la cause de l'infection. Le contexte clinique mentionne un abcès, ce qui suggère une plaie ouverte et donc un code S.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication nécessitant des ressources supplémentaires. L'infection du bras, avec les complications associées (CRP élevée, anémie, abcès), justifie son codage en DAS. Il est important de ne pas coder le symptôme (si l'infection est la cause d'un symptôme) mais le diagnostic précis (l'infection elle-même).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S51.7",
|
||
"extrait": "S51.7 Plaies ouvertes multiples de l'avant-bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S51",
|
||
"extrait": "S51 Plaie ouverte de l'avant-bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S50",
|
||
"extrait": "S50 Lésion traumatique superficielle de l'avant-bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 772,
|
||
"code": "S55.2",
|
||
"extrait": "S55.2 Lésion traumatique d'une veine au niveau de l'avant-bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S50.7",
|
||
"extrait": "S50.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de l'avant-bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S41.1",
|
||
"extrait": "S41.1 Plaie ouverte du bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S51.9",
|
||
"extrait": "S51.9 Plaie ouverte de l'avant-bras, partie non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 772,
|
||
"code": "S55.7",
|
||
"extrait": "S55.7 Lésion traumatique de multiples vaisseaux sanguins au niveau de l'avant-bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S58",
|
||
"extrait": "S58 Amputation traumatique de l'avant-bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S51",
|
||
"extrait": "S51 Plaie ouverte de l'avant-bras\nÀ l'exclusion de :amputation traumatique de l'avant-bras (S58.-)\nplaie ouverte du poignet et de la main (S61.-)\nS51.0 Plaie ouverte du coude\nS51.7 Plaies ouvertes mul"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète induit par les corticostéroïdes",
|
||
"cim10_suggestion": "E16",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour un diabète induit par les corticostéroïdes, conformément au diagnostic clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète induit par les corticostéroïdes est une forme de diabète temporaire ou exacerbation d'un diabète préexistant, déclenchée ou aggravée par l'administration de corticostéroïdes. Ces médicaments augmentent la glycémie en inhibant l'action de l'insuline et en stimulant la production de glucose par le foie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E10, E11, E12, E14, O24.0, O24.1, O24.2, R73.0, E16]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes de diabète soient disponibles, le diagnostic précis mentionne \"diabète induit par les corticostéroïdes\". Le code E16 est le plus approprié car il englobe les autres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne, incluant les formes induites par des médicaments. Les codes O24 indiquent un diabète préexistant, ce qui n'est pas explicitement mentionné. R73.0 est pour les anomalies de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui ne correspond pas au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par l'impact des corticostéroïdes sur la glycémie, nécessitant potentiellement une prise en charge spécifique et des ressources supplémentaires (ajustement médicamenteux, surveillance glycémique, etc.). Il est important de noter que le code du DP (contusion) est prioritaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "26/10/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Echelle",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Droite",
|
||
"Latéralité",
|
||
"Débit O²",
|
||
"[L/mn]",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Ventilation spontanée",
|
||
"Oxygène",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( URGENCES [PERSONNE_2] - UHCD )",
|
||
"Le 03/04/2025 09:30 Page 2 de 8",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
|
||
"Au total",
|
||
"> hématome du bras gauche sans signe de syndrome des loges",
|
||
"> Introduction de BACTRIM forte 2/j pendant 3 à 5j , arrêt de l'ELIQUIS pendant 3 à 5j en",
|
||
"Conclusion Obs. 26/10/2023",
|
||
"[SOIGNANT_3] fonction de l'évolution",
|
||
"médicales 16:57",
|
||
"> pansement compressif +/- alcoolisé et glaçage de l'hématome",
|
||
"Séniorisé par Dr [MEDECIN_16] : ok pour arrêt ELIQUIS pendant 3 à 5j",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_3]",
|
||
"Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( URGENCES [PERSONNE_2] - UHCD )",
|
||
"Le 03/04/2025 09:30 Page 3 de 8",
|
||
"[MEDECIN] Dr[PERSONNE_12]_4] : pas d'indication à une PEC au bloc , pas d'évacuation de l'hématome ET",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_3] stop Eliquis",
|
||
"> Hb à 8.3g/dl stable ( pas d'indication à transfuser , patiente non coronarienne )",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_3]",
|
||
"> ferritine 32",
|
||
"> HLPNN à 30G/l , CRP à 84",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_3] demande de tdm : pas d'indication sur saignement veineux",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_3] [MEDECIN] chir ortho : au bloc",
|
||
"MA : hématome MS Gauche",
|
||
"Hyperthyroïdie",
|
||
"DT cortico induit",
|
||
"Appendicectomie",
|
||
"Fracture costale D en 2016",
|
||
"Ostéoporose",
|
||
"Anémie ferriprive suivi par Dr[PERSONNE_11]15] de FERINJECT en 01/2023",
|
||
"BPCO + Asthme stade d'IR chronique sous VNI et OLD 1.5L",
|
||
"Mise à plat d'un faux anévrysme radial gauche en 02/2023 ( Dr [MEDECIN_6])",
|
||
"ELIQUIS",
|
||
"AMLODIPINE 5 0-0-1",
|
||
"FLECAINE LP 100 00-1-0",
|
||
"PANTOPRAZOLE 20 0-0-1",
|
||
"MIRTAZAPINE 15 0-0-1",
|
||
"TRIMEBUTINE 100 2-2-2",
|
||
"SOLUPRED 20 1-0-0",
|
||
"DIFFU K 600 2-2-2",
|
||
"RISEDRONBATE 35 1-0-0",
|
||
"LASILIX 20 1-2-0",
|
||
"HYDROXYZINE 0.5-0.5-0.5",
|
||
"IPRATROPIUM 1-1-1",
|
||
"SALBUTAMOL 1-1-1",
|
||
"SPIRIVA 2-0-0",
|
||
"Histoire de la 26/10/2023 SEREVENT 1-0-1",
|
||
"[SOIGNANT_3]",
|
||
"maladie 11:55 SPIRIVA 2-0-0"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "84",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "8.3",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "139",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "30",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "73",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection",
|
||
"Abcès"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Hypoventilation' (R06.4) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J45.9",
|
||
"CMA probable : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "21",
|
||
"cmd_libelle": "Traumatismes",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "21K??1",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 76.68
|
||
} |