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16 KiB
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16 KiB
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{
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|
"source_file": "CR HDJ 76_23165648.pdf",
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"document_type": "crh",
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"sejour": {
|
|
"sexe": "M"
|
|
},
|
|
"diagnostic_principal": {
|
|
"texte": "A 15",
|
|
"cim10_suggestion": "I70",
|
|
"cim10_confidence": "low",
|
|
"justification": "En l'absence d'informations supplémentaires, et en se basant sur l'index alphabétique, 'I70' (Athérosclérose) est le code le plus probable, mais une clarification du diagnostic est impérative pour une codification correcte. La faible confiance est due à l'ambiguïté du diagnostic initial.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'A 15' est ambigu et peut faire référence à plusieurs entités médicales selon le contexte. Sans plus d'informations, il est difficile de déterminer sa signification précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A37, C26, H15, I15.0, I70, M15.0, M15.4, R15, T15.1]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le diagnostic principal (DP) doit refléter le motif principal de prise en charge, et que 'A 15' est un code très général, il faut déterminer la signification clinique la plus probable. Les codes A37 (Coqueluche), C26 (États mentionnés en C15-), H15 (Affections de la sclérotique), I15.0 (Hypertension vasculorénale), I70 (Athérosclérose), M15.0 et M15.4 (Ostéoarthrose), R15 (Incontinence des matières fécales) et T15.1 (Corps étranger dans le sac conjonctival) sont tous des possibilités, mais nécessitent un contexte clinique plus précis pour être validés. Sans information supplémentaire, il est impossible de choisir le code le plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nPour un DP, le code doit être le plus précis possible et refléter la raison principale de l'hospitalisation. Si 'A 15' représente une condition nécessitant une prise en charge spécifique, le code correspondant doit être sélectionné. Si 'A 15' est un symptôme, un code plus précis expliquant ce symptôme doit être privilégié.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 998,
|
|
"code": "I70",
|
|
"extrait": "157 Athérosclérose → I70"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 68,
|
|
"code": "R15",
|
|
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 47,
|
|
"code": "H15",
|
|
"extrait": "H15 Affections de la sclérotique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 401,
|
|
"code": "I15.0",
|
|
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 538,
|
|
"code": "M15.0",
|
|
"extrait": "M15.0 (Ostéo)arthrose primaire généralisée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 538,
|
|
"code": "M15.4",
|
|
"extrait": "M15.4 (Ostéo)arthrose érosive"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HBGD057",
|
|
"extrait": "HBGD057 Avulsion de 15 dents temporaires sur arcade\nRegroupement: ASC\nTarif S1: 175.0€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 795,
|
|
"code": "T15.1",
|
|
"extrait": "T15.1 Corps étranger dans le sac conjonctival"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 960,
|
|
"code": "C26",
|
|
"extrait": "États mentionnés en C15- → C26"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 995,
|
|
"code": "A37",
|
|
"extrait": "015 Coqueluche → A37"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
"diagnostics_associes": [
|
|
{
|
|
"texte": "Hématurie sur envahissement vésical",
|
|
"cim10_suggestion": "N02",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"justification": "Bien que l'envahissement vésical implique une atteinte plus importante, le terme 'hématurie' est le symptôme principal. N02 est le code le plus approprié pour décrire cette hématurie, même si elle est associée à un envahissement. Un code plus spécifique concernant l'envahissement lui-même serait nécessaire si la nature de l'envahissement était connue (ex: tumeur). L'absence d'information sur la cause de l'envahissement rend N02 le choix le plus pertinent dans le contexte des codes disponibles.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématurie sur envahissement vésical décrit la présence de sang dans l'urine associée à une extension de la pathologie au-delà de la vessie. Cela suggère une atteinte plus importante, potentiellement tumorale ou inflammatoire, nécessitant une investigation approfondie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N02] Hématurie récidivante et persistante, [N34.2] Autres urétrites, [N34.0] Abcès urétral, [Q64.3] Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie, [N50.8] Autres affections précisées des organes génitaux de l'homme\n\nDISCRIMINATION :\nN02 est trop général. N34.2 et N34.0 ne reflètent pas l'envahissement vésical. Q64.3 est plus approprié pour des malformations congénitales, ce qui n'est pas mentionné. N50.8 pourrait être envisagé si l'envahissement est lié à une affection des organes génitaux, mais il est moins spécifique que d'autres options. Le contexte clinique indique une atteinte de la vessie, ce qui nécessite un code plus précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic a mobilisé des ressources supplémentaires (investigations complémentaires, prise en charge spécifique). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (A15) et de refléter l'impact sur la prise en charge. Le code choisi doit être pertinent pour la justification des ressources utilisées.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 589,
|
|
"code": "N49.0",
|
|
"extrait": "N49.0 Affections inflammatoires des vésicules séminales\nVésiculite SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 60,
|
|
"code": "N02",
|
|
"extrait": "N02 Hématurie récidivante et persistante"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 586,
|
|
"code": "N34.2",
|
|
"extrait": "N34.2 Autres urétrites\nMéatite urétrale\nUlcère de l'urètre (méat)\nUrétrite :\n•SAI\n•postménopausique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 585,
|
|
"code": "N34.0",
|
|
"extrait": "N34.0 Abcès urétral\nAbcès (de) :\n•glande de :\n•Cowper\n•Littré\n•périurétral\n•urétral (glande urétrale)\nÀ l'exclusion de :caroncule urétrale (N36.2)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 695,
|
|
"code": "Q64.3",
|
|
"extrait": "Q64.3 Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie\nImperméabilité de l'urètre\nOcclusion du col de la vessie\nRétrécissement de :\n•méat urinaire congénital(e)\n•orifice vésico"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 494,
|
|
"code": "K81.0",
|
|
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 113,
|
|
"code": "A54.0",
|
|
"extrait": "A54.0 Infection gonococcique de la partie inférieure de l'appareil génito-urinaire, sans\nabcès périurétral ou des glandes annexes\nCervicite\nCystite\ngonococcique SAI\nUrétrite\nVulvovaginite\nÀ l'exclusio"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 114,
|
|
"code": "A56.0",
|
|
"extrait": "A56.0 Infection à Chlamydia de la partie inférieure de l'appareil génito-urinaire\nCervicite\nCystite\nà Chlamydia\nUrétrite\nVulvovaginite"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 694,
|
|
"code": "Q62.1",
|
|
"extrait": "Q62.1 Atrésie et sténose de l'uretère\nImperméabilité de l'uretère\nOcclusion congénitale de :\n•jonction pyélo-urétérale\n•orifice vésico-urétéral\n•uretère"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 590,
|
|
"code": "N50.8",
|
|
"extrait": "N50.8 Autres affections précisées des organes génitaux de l'homme\nAtrophie\nHypertrophie du canal déférent, du cordon spermatique, du scrotum, du testicule [sauf\nŒdème l'atrophie], de la (tunique) vagi"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "modere"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Déglobulisation",
|
|
"cim10_suggestion": "R77.1",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le code R77.1 décrit une anomalie de la globuline, ce qui correspond à la description clinique de déglobulisation. Il est plus spécifique que les autres codes candidats et est cohérent avec le statut de DAS.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa déglobulisation fait référence à une augmentation du volume des globules, souvent liée à des troubles hématologiques ou à des réactions inflammatoires. Le terme est vague et nécessite une investigation plus approfondie pour déterminer la cause sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R22.7, R77.1, C77.2, D65, H31.4, L92]\n\nDISCRIMINATION :\nR22.7 (tuméfaction localisée) est trop général. C77.2 (ganglions lymphatiques) n'est pas pertinent. H31.4 (décollement de la choroïde) et L92 (lésions granulomateuses) sont non pertinents. D65 (CIVD) est une condition différente. R77.1 (anomalie de la globuline) est le code le plus approprié car il décrit spécifiquement l'anomalie des globules, ce qui correspond à la description clinique de 'déglobulisation'.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il nécessite une investigation et une prise en charge complémentaires, mobilisant potentiellement des ressources supplémentaires. Il est important de noter que le code R77.1 est déjà présent dans la liste des DAS, ce qui est cohérent avec le contexte clinique.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 721,
|
|
"code": "R22.7",
|
|
"extrait": "R22.7 Tuméfaction et masse localisées, sièges multiples"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 736,
|
|
"code": "R77.1",
|
|
"extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 178,
|
|
"code": "C77.2",
|
|
"extrait": "C77.2 Ganglions lymphatiques intraabdominaux"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 40,
|
|
"code": "D65",
|
|
"extrait": "D65 Coagulation intravasculaire disséminée [syndrome de défibrination]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 369,
|
|
"code": "H31.4",
|
|
"extrait": "H31.4 Décollement de la choroïde"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 57,
|
|
"code": "L92",
|
|
"extrait": "L92 Lésions granulomateuses de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "GGJA001",
|
|
"extrait": "GGJA001 Évacuation de collection septique de la cavité pleurale avec débridement, par thoracotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 369.5€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "GGJB002",
|
|
"extrait": "GGJB002 Évacuation d'un épanchement de la cavité pleurale, par voie transcutanée sans guidage\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 49.77€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "GGJA003",
|
|
"extrait": "GGJA003 Décaillotage de la cavité pleurale, par thoracotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 307.42€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "MAFA001",
|
|
"extrait": "MAFA001 Scapulectomie partielle emportant la glène ou scapulectomie totale, par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 472.22€"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Cruralgie gauche",
|
|
"cim10_suggestion": "K41.1",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le diagnostic de cruralgie est compatible avec une hernie crurale, et le code K41.1 est le plus spécifique disponible pour décrire cette condition.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cruralgie est une douleur irradiant dans la région de la face interne de la cuisse, souvent due à une compression ou irritation du nerf fémoral. Le contexte clinique indique qu'il s'agit d'un DAS, ce qui suggère qu'elle a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK41.1 (Hernie crurale bilatérale, avec gangrène)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la cruralgie puisse être associée à une hernie crurale, le diagnostic initial est 'cruralgie gauche' et non 'hernie crurale'. Le code K41.1 est donc inapproprié car il ne correspond pas au diagnostic principal. Les autres codes proposés (I44, I44.4, I44.5, C18.5, D12.3, Q20.2) ne sont pas pertinents pour la description de la cruralgie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la cruralgie justifie l'utilisation d'un code supplémentaire pour refléter l'impact sur la prise en charge et l'allocation de ressources. Il est important de ne pas coder le symptôme lui-même si une cause précise est déjà identifiée (ce qui n'est pas le cas ici).",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 50,
|
|
"code": "I44",
|
|
"extrait": "I44 Bloc de branche gauche et auriculoventriculaire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 411,
|
|
"code": "I44.5",
|
|
"extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 161,
|
|
"code": "C18.5",
|
|
"extrait": "C18.5 Angle gauche du côlon"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 411,
|
|
"code": "I44.4",
|
|
"extrait": "I44.4 Bloc fasciculaire antérieur gauche"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 192,
|
|
"code": "D12.3",
|
|
"extrait": "D12.3 Côlon transverse\nAngle :\n•droit du côlon\n•gauche du côlon"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 477,
|
|
"code": "K41.1",
|
|
"extrait": "K41.1 Hernie crurale bilatérale, avec gangrène"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HHFC040",
|
|
"extrait": "HHFC040 Colectomie gauche sans libération de l'angle colique gauche, sans \nrétablissement de la continuité, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 463.0€"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HHFA002",
|
|
"extrait": "HHFA002 Colectomie gauche avec libération de l'angle colique gauche, avec rétablissement de la continuité, par cœlioscopie ou par laparotomie avec préparation par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 678,
|
|
"code": "Q20.2",
|
|
"extrait": "Q20.2 Ventricule gauche à double issue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "ccam",
|
|
"code": "HHFA017",
|
|
"extrait": "HHFA017 Colectomie gauche sans libération de l'angle colique gauche, avec rétablissement de la continuité, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 483.31€"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [],
|
|
"antecedents": [],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [],
|
|
"alertes_codage": [],
|
|
"source_files": [],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "05",
|
|
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
|
|
"type_ghm": "M",
|
|
"severite": 1,
|
|
"ghm_approx": "05M??1",
|
|
"cma_count": 0,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"processing_time_s": 53.49
|
|
} |