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"date_entree": "12/11/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Cholécystite, sans précision",
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"cim10_suggestion": "K81.9",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Le diagnostic est explicitement formulé comme \"Cholécystite, sans précision\". K81.9 est le code le plus fidèle à cette description, même si le contexte clinique suggère une forme aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite, sans précision, décrit une inflammation de la vésicule biliaire dont la cause et la sévérité ne sont pas précisées dans le dossier. Le contexte clinique (CRP élevée, infection) suggère une cholécystite aiguë, mais l'absence de précision dans le diagnostic initial rend le codage plus délicat.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.9] Cholécystite, sans précision, [K80.0] Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë, [K81.1] Cholécystite chronique\n\nDISCRIMINATION :\nBien que K80.0 (calcul avec cholécystite aiguë) soit pertinent compte tenu du contexte clinique (CRP élevée, infection), le diagnostic initial est formulé comme \"Cholécystite, sans précision\". K81.1 (cholécystite chronique) est exclu car le contexte clinique suggère une forme aiguë. K81.9 est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé, même si le contexte clinique pourrait indiquer une cholécystite aiguë avec calculs. Le manque de précision dans le diagnostic initial prime sur les informations contextuelles pour le codage initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, ce code doit refléter le motif principal de prise en charge. L'absence de précision dans le diagnostic initial implique qu'il n'y a pas de complication ou de ressource supplémentaire mobilisée spécifiquement liée à une cause précise de la cholécystite. Si des investigations complémentaires ou des interventions spécifiques étaient réalisées en raison de la suspicion d'une cholécystite aiguë avec calculs, un code plus précis serait préférable lors d'une révision du codage.",
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"sources_rag": [
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"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\n494\n403\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
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"document": "cim10",
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"page": 491,
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"code": "K73.9",
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"extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision"
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"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.1",
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"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
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},
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"document": "cim10",
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"code": "K80.4",
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"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
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},
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"document": "cim10",
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.2",
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"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 389,
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"extrait": "H80.9 Otosclérose, sans précision"
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"document": "cim10",
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"niveau_severite": "non_evalue"
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Cholécystite, sans précision",
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"cim10_suggestion": "K81.9",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Code le plus spécifique correspondant à la description clinique 'Cholécystite, sans précision' et justifié en tant que DAS par les complications et la durée du séjour.",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite sans précision indique une inflammation de la vésicule biliaire dont la cause et la sévérité ne sont pas précisées dans le dossier. Le contexte clinique (CRP élevée, infection, complications) suggère une cholécystite aiguë, mais sans information supplémentaire, on ne peut pas être plus précis.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.9, K80.0, K80.1, K80.2, K80.4, K81.1]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.9 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description 'Cholécystite, sans précision'. K80.0 implique une cholécystite aiguë, ce qui est probable mais non confirmé. K80.1, K80.2, K80.4 et K81.1 sont moins spécifiques et ne reflètent pas la description clinique initiale. Bien que l'infection et la CRP élevée suggèrent une cholécystite aiguë, l'absence de précision dans le diagnostic initial justifie l'utilisation de K81.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par la présence de complications (infection), une biologie perturbée (CRP élevée) et une durée de séjour de 3 jours, indiquant une mobilisation de ressources supplémentaire. Le code K81.9 est pertinent pour la facturation des ressources associées à cette complication.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\n494\n403\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
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"document": "cim10",
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"page": 491,
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"code": "K73.9",
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"extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision"
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},
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{
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},
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{
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"code": "K80.4",
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K81.1",
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.2",
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"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 389,
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"code": "H80.9",
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"extrait": "H80.9 Otosclérose, sans précision"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.0",
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"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
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}
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"niveau_severite": "non_evalue"
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"texte": "Cholecystite",
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"cim10_suggestion": "K81.9",
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"justification": "En l'absence d'un code spécifique pour une cholécystite aiguë sans calcul dans les sources fournies, K81.9 est le code le plus approprié pour représenter le diagnostic de cholecystite, tout en reconnaissant qu'il manque de spécificité. L'absence de calculs biliaires est un élément important à noter, mais ne peut être codée avec les sources disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholecystite est une inflammation de la vésicule biliaire. Le contexte clinique suggère une cholecystite aiguë sans calcul, compliquée par une infection, une fièvre, un hématome, un abcès, et une CRP élevée. La présence d'autres diagnostics associés (insuffisance rénale, infection, etc.) justifie son codage en tant que DAS.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.1, K82.4, K80.1, K80.0, K80.4, K81.9]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 (cholécystite chronique) est inapproprié car le diagnostic est aigu. K82.4 (choléstérolose de la vésicule biliaire) n'est pas mentionné dans le diagnostic. K80.1 et K80.0 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé. K80.4 implique des calculs des canaux biliaires, ce qui n'est pas mentionné. K81.9 (cholécystite, sans précision) est moins spécifique que K81.0 (cholécystite aiguë sans calcul), qui n'est pas listé dans les sources fournies, mais qui est le diagnostic principal. Puisqu'il n'y a pas de code spécifique pour une cholécystite aiguë sans calcul dans les sources, on utilise K81.9.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de cholecystite est codé en tant que DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de l'infection, de la fièvre, de l'hématome, de l'abcès). Il est distinct du diagnostic principal (cholécystite aiguë sans calcul) et contribue à la complexité du séjour.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K81.1",
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 495,
|
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"code": "K82.4",
|
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"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
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},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
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"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.1",
|
||
"extrait": "K76.1 Congestion passive chronique du foie\nCirrhose du foie (dite) cardiaque\nSclérose du foie d'origine cardiaque"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.9",
|
||
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\n494\n403\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 254,
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"code": "E78.2",
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||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 995,
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"code": "A00",
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"extrait": "001 Choléra → A00"
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||
],
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
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},
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{
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"texte": "Kystique biliaire",
|
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"cim10_suggestion": "K83.5",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K83.5 décrit le mieux la condition clinique de \"Kystique biliaire\" telle que rapportée, sans indication de congenitalité. Il est conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Kystique biliaire\" fait référence à la présence d'un kyste associé à la vésicule biliaire. Cela peut être un kyste congénital (présent à la naissance) ou acquis (développé plus tard). Le contexte clinique suggère une complication infectieuse (fièvre, infection) et une cholécystite concomitante.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K83.5, Q44, Q44.1, Q44.5, C24.0]\n\nDISCRIMINATION :\nK83.5 (Kyste biliaire) est le code le plus direct et pertinent pour décrire la condition principale. Q44 et ses sous-catégories (Q44.1, Q44.5) concernent les malformations congénitales, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. C24.0 se réfère au canal biliaire, pas au kyste lui-même. Bien que le kyste puisse être associé au canal cystique, le code K83.5 est plus précis pour décrire la lésion principale.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge de l'infection, investigation du kyste). Il est important de noter que K819 et K81 sont déjà codés comme DP et DAS respectivement, et qu'il faut éviter la duplication. Le code Q44 serait pertinent si le kyste était confirmé comme étant congénital, ce qui n'est pas précisé ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K83.5",
|
||
"extrait": "K83.5 Kyste biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44",
|
||
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du\nfoie\nQ44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire\nQ44.1 A"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q44",
|
||
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.1",
|
||
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.5",
|
||
"extrait": "Q44.5 Autres malformations congénitales des voies biliaires\nCanal hépatique surnuméraire\nDuplication du canal :\n•biliaire\n•cystique\nMalformation congénitale des voies biliaires SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C24.0",
|
||
"extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.3",
|
||
"extrait": "K56.3 Iléus biliaire\nOcclusion de l'intestin par calculs biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C23",
|
||
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C23",
|
||
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Otalgie",
|
||
"cim10_suggestion": "H92.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "H92.0 représente l'otalgie sans écoulement, ce qui est le plus approprié dans ce contexte clinique. Il est plus spécifique que H92 (otalgie et écoulement par l'oreille) et justifie son codage en tant que DAS en raison de son impact sur la prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'otalgie est une douleur à l'oreille. Dans ce contexte, elle est associée à une mastoïdite aiguë, ce qui suggère une infection de l'oreille moyenne qui s'est propagée à l'os mastoïde. La biologie montre une inflammation importante (CRP élevée), une anémie (Hémoglobine basse), une thrombopénie (Plaquettes basses), une leucocytose (Leucocytes élevés) et une hypercréatininémie (Créatinine élevée), ce qui indique une infection sévère et potentiellement une atteinte rénale. La présence d'une éruption cutanée, de fièvre et d'un abcès renforce le tableau d'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\n[H92] Otalgie et écoulement par l'oreille, [G50.1] Algie faciale atypique\n\nDISCRIMINATION :\nBien que G50.1 (Algie faciale atypique) puisse être envisagé, l'otalgie est clairement décrite et est un symptôme central de la mastoïdite aiguë. H92 est le code le plus direct et spécifique pour l'otalgie. Le contexte clinique indique une otalgie secondaire à une infection, et non une algie faciale atypique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'otalgie justifie l'utilisation d'un code supplémentaire car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge de la douleur, investigations complémentaires liées à la douleur, etc.). Le code doit être pertinent et refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H92",
|
||
"extrait": "H92 Otalgie et écoulement par l'oreille"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 637,
|
||
"code": "O92.3",
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"extrait": "O92.3 Agalactie\nAgalactie primaire"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 460,
|
||
"code": "K00.0",
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||
"extrait": "K00.0 Anodontie\nHypodontie\nOligodontie"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
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"page": 910,
|
||
"code": "Y45.0",
|
||
"extrait": "Y45.0 Opioïdes et analgésiques apparentés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T41.3",
|
||
"extrait": "T41.3 Anesthésiques locaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T41",
|
||
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ANLB003",
|
||
"extrait": "ANLB003 Séance de mésothérapie à visée antalgique\nRegroupement: ATM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 341,
|
||
"code": "G50.1",
|
||
"extrait": "G50.1 Algie faciale atypique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 507,
|
||
"code": "L11.1",
|
||
"extrait": "L11.1 Dermatose acantholytique transitoire [Grover]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 540,
|
||
"code": "M20.1",
|
||
"extrait": "M20.1 Hallux valgus (acquis)\nOignon"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Migraine",
|
||
"cim10_suggestion": "G43.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est simplement 'Migraine' sans précision sur la présence ou l'absence d'aura, ce qui correspond au code G43.9 (Migraine, sans précision).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa migraine est une céphalée unilatérale, souvent pulsatile, associée à des symptômes tels que nausées, vomissements, et sensibilité à la lumière et au bruit. Le terme 'migraine' est générique et ne précise pas la présence ou l'absence d'aura.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G43.0] Migraine sans aura, [G43.1] Migraine avec aura, [G43.9] Migraine, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial mentionne 'Migraine', l'absence de précision quant à la présence d'aura rend le code G43.9 le plus approprié. G43.0 serait pertinent si l'absence d'aura était explicitement mentionnée. G43.1 est exclu car il implique la présence d'aura, ce qui n'est pas précisé. G43.3 et G43.8 ne sont pas pertinents car ils décrivent des formes spécifiques de migraine non mentionnées dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La migraine, même sans aura, peut nécessiter une prise en charge spécifique (médicaments, examens complémentaires, etc.) et justifie donc son codage en DAS. Le code G43.9 est approprié car il permet de signaler la présence de la migraine sans spécifier le type, ce qui peut être pertinent pour la facturation des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.0",
|
||
"extrait": "G43.0 Migraine sans aura [migraine commune]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.9",
|
||
"extrait": "G43.9 Migraine, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.3",
|
||
"extrait": "G43.3 Migraine compliquée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.1",
|
||
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43",
|
||
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.1",
|
||
"extrait": "I82.1 Thrombophlébite migratrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 471,
|
||
"code": "K14.1",
|
||
"extrait": "K14.1 Langue géographique\nGlossite :\n•exfoliatrice marginée\n•migratoire bénigne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 115,
|
||
"code": "A57",
|
||
"extrait": "A57 Chancre mou\nComprend : Chancrelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.8",
|
||
"extrait": "G43.8 Autres migraines\nMigraine :\n•ophtalmoplégique\n•rétinienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "A49.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code A49.8 décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Dans ce contexte, il est probablement lié à la pancréatite aiguë et à ses complications potentielles, comme l'angiocholite déjà codée. La fièvre, l'hématome, l'abcès et l'iléus mentionnés suggèrent une infection possible, mais sans localisation précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A49] Infection bactérienne, siège non précisé ; [A49.8] Autres infections bactériennes, siège non précisé ; [A04] Autres infections intestinales bactériennes ; [A04.9] Infection intestinale bactérienne, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, A49.8 est le plus approprié car il décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection. Les codes A04 et A04.9 sont plus spécifiques aux infections intestinales, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. A49 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements antibiotiques, surveillance accrue) en raison de sa contribution à la complexité du séjour et de son impact sur la prise en charge du patient. Il est important de noter que ce code est complémentaire au DP (pancréatite aiguë) et aux autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.0",
|
||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie réalisée par cœlioscopie, sans mention de technique spécifique ou d'abord laparotomique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est une cholécystectomie, c'est-à-dire l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Le contexte clinique indique une cholécystite aiguë, ce qui suggère une urgence relative.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC004 (Cholécystectomie, par cœlioscopie), HMFC001 (Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie), HMFA002 (Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que l'ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale (HMFC001) soit possible, il n'y a aucune mention explicite dans le contexte clinique de cette technique spécifique. De même, il n'y a pas d'indication d'une laparotomie (HMFA002), l'acte est vraisemblablement réalisé par cœlioscopie. Le code HMFC004 est le plus simple et le plus adapté à la description de l'acte.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "12/11/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Echelle",
|
||
"EVS EVS EVS EVS EVS EN EVS EVS EN EN EVS EVS",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Score au",
|
||
"Transit Absence Absence Absence Absence Gaz",
|
||
"VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Débit O²",
|
||
"[L/mn]",
|
||
"BANDELETTE",
|
||
"URINAIRE",
|
||
"de type",
|
||
"Glycosurie",
|
||
"Densité",
|
||
"Cétonurie",
|
||
"SNG Sang",
|
||
"Leucocytes",
|
||
"Nitrites",
|
||
"Protéinurie",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Glycosurie",
|
||
"Densité",
|
||
"Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE )",
|
||
"Le 15/11/2023 17:38 Page 2 de 21",
|
||
"Cétonurie",
|
||
"SNG Sang -",
|
||
"Leucocytes",
|
||
"Nitrites",
|
||
"traces",
|
||
"Protéinurie",
|
||
"Analyse Urinaire",
|
||
"BANDELETTE",
|
||
"Multistix",
|
||
"URINAIRE",
|
||
"de type",
|
||
"Glycosurie",
|
||
"Densité",
|
||
"Cétonurie",
|
||
"SNG Sang -",
|
||
"Leucocytes",
|
||
"Nitrites",
|
||
"traces",
|
||
"Protéinurie",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Transit Absence Absence Absence Absence Gaz Absence",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Transit Absence Absence Absence Absence Gaz Absence",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN_10] Date Commentaires",
|
||
"Echo abdo ce matin confirmant la vésicule multi lithiasique sans cholécystite .",
|
||
"DR. [MEDECIN_3] [DATE_NAISS_2]",
|
||
"Note d'évolution Patiente moins douloureuse mais souhaite être cholecystectomisée durant la même hospit.[PERSONNE_21] 11:43",
|
||
"Proposition de chir demain.",
|
||
"Patiente informée de la [MEDECIN] et des risques.",
|
||
"Au final, pas d'étiologie sur cette [MEDECIN] mais fortement évocatrice de cholecystite",
|
||
"DR. [MEDECIN_32] [DATE_NAISS_2] TDM trop précoce?",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[PERSONNE] 01:33 Antibiothérapie probabiliste, on refait une écho demain",
|
||
"Hospitalisation pour la chir digestive",
|
||
"Cliniquement, [MEDECIN] de la patiente par crise",
|
||
"Conclusion Obs. [DATE_NAISS_2]",
|
||
"[SOIGNANT_10] Actuellement plutôt au niveau du flanc droit",
|
||
"médicales 00:49",
|
||
"BU neg pas de sang pas de leuco",
|
||
"Patient: [PATIENT_3]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE )",
|
||
"Le 15/11/2023 17:38 Page 3 de 21",
|
||
"Scanner relu avec la radiologue de garde: cholecystite peut présenter une apparition",
|
||
"retardéeauscanner",
|
||
">TTT par CG/Flagyl",
|
||
"> A jeun",
|
||
"> Antalgique",
|
||
"> Hospitalisée en chirurgie viscerale",
|
||
"RESULTATS :",
|
||
"Le foie est homogène et non dysmorphique. Une hypodensité sous-capsulaire du segment VIII",
|
||
"de 12 mm d'allure kystique biliaire.",
|
||
"Il n'y a pas d'anomalie significative de la vésicule biliaire, pas de lithiase. Les voies biliaires",
|
||
"intra et extra hépatiques sont fines.",
|
||
"Pas d'anomalie du système porte.",
|
||
"Pas d'anomalie du pancréas, de la rate, des reins et des surrénales.",
|
||
"Pas d'adénopathie rétropéritonéale ou coelio-mésentérique de taille significative.",
|
||
"Pas d'épanchement péritonéal.",
|
||
"[DATE_NAISS_2]",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_10] Au niveau du pelvis, il existe une petite lame d'épanchement du Douglas, aspécifique",
|
||
"une image de corps jaune ovarien gauche. Il existe un doute quant à un épaississement des",
|
||
"ligaments ronds notamment à gauche, ce qui pourrait faire suspecter des signes d'endométriose, à",
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"confronter à la clinique, éventuellement la réalisation d'une imagerie dédiée.",
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"CONCLUSION :",
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"Absence d'anomalie hépatobiliaire. À noter un épaississement au niveau pelvien du ligament",
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"rond gauche : symptomatologie clinique d'endométriose ? Le cas échéant complétera par la",
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"réalisation d'une IRM [PERSONNE].",
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"Dr [MEDECIN_5], syndrome inflammatoire avec 34 de CRP, PNN à 13",
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"Pas de cytolyse, pas de cholestase, pas debili",
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"Lipase <3N",
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"Note d'évolution [SOIGNANT_10]",
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"Hemoc en cours",
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"Scanner abdo injecté demandé",
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"[MEDECIN] passée de 7/10 à 3/10 avec paracétamol IV",
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"Note d'évolution [SOIGNANT_10]",
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"Patiente de 50 ans se présentant aux urgences pour [MEDECIN] épigastrique persistante depuis 3",
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"heure du matin.",
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"ATCD médicaux: pas d'antécédents médicaux",
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"ATCD chirurgicaux: Crise de colique nephretique [MEDECIN] en [MEDECIN] chirurgicalement",
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"TTT: Pas de traitement"
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],
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||
"traitements_sortie": [],
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"biologie_cle": [
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{
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"test": "ALAT",
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"valeur": "2",
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"anomalie": false
|
||
},
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||
{
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||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "2",
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"anomalie": true
|
||
}
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||
],
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||
"imagerie": [],
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||
"complications": [
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"Fièvre",
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"Infection"
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||
],
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||
"alertes_codage": [
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||
"CIM-10 DAS H92.0 (Otalgie) : code absent du dictionnaire CIM-10"
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||
],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "07",
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"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
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"type_ghm": "C",
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"severite": 1,
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"ghm_approx": "07C??1",
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"cma_count": 0,
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
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},
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"controles_cpam": [],
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"processing_time_s": 24.42
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