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"source_file": "trackare-00268347-23096703_00268347_23096703.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 53,
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"date_entree": "21/09/2023"
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Ventilationventilationventilation",
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"cim10_suggestion": "Z99.1",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Le patient est décrit comme dépendant d'une ventilation, ce qui correspond directement à la définition de Z99.1. C'est le code le plus spécifique et pertinent pour le motif principal de prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Ventilationventilationventilation' indique que le patient nécessite une assistance respiratoire, probablement via un respirateur. Le contexte clinique suggère une situation potentiellement grave nécessitant une surveillance et une intervention médicale.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z99.1 (Dépendance envers un respirateur)', \"J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air)\", 'F45.33 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire)', 'T27.3 (Brulure des voies respiratoires, partie non précisée)', \"T27.2 (Brulure d'autres parties des voies respiratoires)\", 'T27 (Brulure et corrosion des voies respiratoires)']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient potentiellement pertinents, Z99.1 est le plus approprié pour décrire la dépendance au respirateur, qui semble être le motif principal de prise en charge. J67.7 est moins probable sans information sur une exposition à des agents environnementaux. F45.33 est possible si l'hyperventilation est d'origine psychogène, mais moins probable en l'absence d'éléments cliniques le suggérant. Les codes T27 sont inappropriés en l'absence de mention de brûlures ou de corrosion.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code Z99.1 doit refléter la raison principale de l'hospitalisation, qui est la dépendance au respirateur. Il est important de noter que les codes GLLD003, GLLD004, GLLD007 et GLLD008 sont des codes de regroupement PMSI liés à des types spécifiques de ventilation mécanique, mais ne remplacent pas le code diagnostique principal.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 970,
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"code": "Z99.1",
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"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 450,
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"code": "J67.7",
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"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 293,
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"code": "F45.33",
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"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 800,
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"code": "T27.3",
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"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
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"code": "T27.2",
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"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 74,
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"code": "T27",
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"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
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},
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{
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"document": "ccam",
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"code": "GLLD004",
|
||
"extrait": "GLLD004 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures\nRegroupement"
|
||
},
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{
|
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"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD003",
|
||
"extrait": "GLLD003 Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [VS-PEP] [Continuous positive airway pressure] "
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD007",
|
||
"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
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{
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"document": "ccam",
|
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"code": "GLLD008",
|
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"extrait": "GLLD008 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
}
|
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],
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
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},
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Anxiété",
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"cim10_suggestion": "F41.1",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien que F41.9 soit le code le plus général, l'absence de précision sur le type d'anxiété et le contexte de DAS suggèrent qu'une anxiété généralisée (F41.1) est plus probable. Un examen plus approfondi du dossier médical serait nécessaire pour confirmer ce diagnostic et exclure d'autres options.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anxiété est un état émotionnel caractérisé par de l'appréhension, de la nervosité, voire de la peur, souvent accompagné de symptômes physiques tels que palpitations, tremblements et tension musculaire. Le diagnostic de 'anxiété' seul est vague et nécessite une investigation plus approfondie pour déterminer le type d'anxiété.\n\nCODES CANDIDATS :\n[F41.9] Trouble anxieux, sans précision, [F41.8] Autres troubles anxieux précisés, [F41.1] Anxiété généralisée, [F40.8] Autres troubles anxieux phobiques, [F40.9] Trouble anxieux phobique, sans précision, [F41.0] Trouble panique, [F06.4] Trouble anxieux organique, [F43.22] Trouble de l’adaptation, réaction mixte, anxieuse et dépressive, [F60.5] Personnalité anankastique.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que F41.9 soit le code le plus général pour l'anxiété, le contexte clinique (DAS mobilisant des ressources) et la présence d'un diagnostic principal (Ventilation) suggèrent qu'il s'agit d'un trouble anxieux plus spécifique. F41.1 (anxiété généralisée) pourrait être envisagé si le patient présente les symptômes décrits. F41.0 (trouble panique) est moins probable sans mention d'attaques de panique. F40.8 et F40.9 sont pertinents si une phobie est présente. F06.4 est à exclure si l'anxiété n'est pas secondaire à une maladie organique. F43.22 est possible si l'anxiété est liée à un facteur de stress. F60.5 est à considérer si le patient présente des traits de personnalité anankastique, mais cela ne justifie pas un codage en DAS sans plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être justifié par une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anxiété, même non précisée, peut nécessiter une prise en charge psychologique ou médicamenteuse, justifiant ainsi son codage en DAS. Il est important de documenter clairement l'impact de l'anxiété sur la prise en charge globale du patient.",
|
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"sources_rag": [
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{
|
||
"document": "cim10",
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"page": 287,
|
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"code": "F41.9",
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"extrait": "F41.9 Trouble anxieux, sans précision\nAnxiété SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 287,
|
||
"code": "F41.8",
|
||
"extrait": "F41.8 Autres troubles anxieux précisés\nHystérie d'angoisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 286,
|
||
"code": "F41.1",
|
||
"extrait": "F41.1 Anxiété généralisée\nAnxiété généralisée et persistante qui ne survient pas exclusivement, ni même de façon préférentielle, dans une\nsituation déterminée (l'anxiété est « flottante »). Les symptô"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 286,
|
||
"code": "F40.8",
|
||
"extrait": "F40.8 Autres troubles anxieux phobiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 286,
|
||
"code": "F40.9",
|
||
"extrait": "F40.9 Trouble anxieux phobique, sans précision\nÉtat phobique SAI\nPhobie SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 286,
|
||
"code": "F41",
|
||
"extrait": "F41 Autres troubles anxieux\nTroubles caractérisés essentiellement par la présence de manifestations anxieuses qui ne sont pas déclenchées\nexclusivement par l'exposition à une situation déterminée. Ils"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.4",
|
||
"extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.22",
|
||
"extrait": "F43.22 Trouble de l’adaptation, réaction mixte, anxieuse et dépressive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 286,
|
||
"code": "F41.0",
|
||
"extrait": "F41.0 Trouble panique [anxiété épisodique paroxystique]\nLes caractéristiques essentielles de ce trouble sont des attaques récurrentes d'anxiété sévère (attaques de\npanique), ne survenant pas exclusive"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 302,
|
||
"code": "F60.5",
|
||
"extrait": "F60.5 Personnalité anankastique\nTrouble de la personnalité caractérisé par un sentiment de doute, un perfectionnisme, une scrupulosité, des\nvérifications et des préoccupations pour les détails, un ent"
|
||
}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
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}
|
||
],
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"actes_ccam": [
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{
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"texte": "Cholécystectomie",
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"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
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"ccam_confidence": "high",
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"justification": "Cholécystectomie réalisée par cœlioscopie, sans mention de technique spécifique ou d'abord laparotomique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est une cholécystectomie, c'est-à-dire l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Le contexte clinique indique une cholécystite aiguë, ce qui suggère une urgence relative.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC004 (Cholécystectomie, par cœlioscopie), HMFC001 (Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie), HMFA002 (Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que l'ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale (HMFC001) soit possible, il n'y a aucune mention explicite dans le contexte clinique de cette technique spécifique. De même, il n'y a pas d'indication d'une laparotomie (HMFA002), l'acte est vraisemblablement réalisé par cœlioscopie. Le code HMFC004 est le plus simple et le plus adapté à la description de l'acte.",
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"sources_rag": [
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{
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"document": "ccam",
|
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"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
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"antecedents": [],
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"traitements_sortie": [],
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"biologie_cle": [],
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"imagerie": [],
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"complications": [],
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"alertes_codage": [],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "23",
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"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
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"type_ghm": "C",
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"severite": 1,
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"ghm_approx": "23C??1",
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"cma_count": 0,
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"cms_count": 0,
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"alertes": [
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"DP symptomatique (Z99.1) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
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},
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"controles_cpam": [],
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"processing_time_s": 32.29
|
||
} |