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"source_file": "trackare-01293476-23150352_01293476_23150352.pdf",
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"sexe": "F",
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"date_entree": "06/08/2023",
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"date_sortie": "08/08/2023",
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"duree_sejour": 2,
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Cholécystite, sans précision",
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"cim10_suggestion": "K81.9",
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est explicitement formulé comme \"Cholécystite, sans précision\". K81.9 est le code le plus fidèle à cette description, même si le contexte clinique suggère une forme aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite, sans précision, décrit une inflammation de la vésicule biliaire dont la cause et la sévérité ne sont pas précisées dans le dossier. Le contexte clinique (CRP élevée, infection) suggère une cholécystite aiguë, mais l'absence de précision dans le diagnostic initial rend le codage plus délicat.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.9] Cholécystite, sans précision, [K80.0] Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë, [K81.1] Cholécystite chronique\n\nDISCRIMINATION :\nBien que K80.0 (calcul avec cholécystite aiguë) soit pertinent compte tenu du contexte clinique (CRP élevée, infection), le diagnostic initial est formulé comme \"Cholécystite, sans précision\". K81.1 (cholécystite chronique) est exclu car le contexte clinique suggère une forme aiguë. K81.9 est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé, même si le contexte clinique pourrait indiquer une cholécystite aiguë avec calculs. Le manque de précision dans le diagnostic initial prime sur les informations contextuelles pour le codage initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, ce code doit refléter le motif principal de prise en charge. L'absence de précision dans le diagnostic initial implique qu'il n'y a pas de complication ou de ressource supplémentaire mobilisée spécifiquement liée à une cause précise de la cholécystite. Si des investigations complémentaires ou des interventions spécifiques étaient réalisées en raison de la suspicion d'une cholécystite aiguë avec calculs, un code plus précis serait préférable lors d'une révision du codage.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 95,
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"code": "A00.9",
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"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K81.9",
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"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\n494\n403\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 491,
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"code": "K73.9",
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"extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 94,
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"code": "A00",
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"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 389,
|
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"code": "H80.9",
|
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"extrait": "H80.9 Otosclérose, sans précision"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
}
|
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],
|
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
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},
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"diagnostics_associes": [
|
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{
|
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"texte": "Cholécystite aiguë",
|
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"cim10_suggestion": "K81.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K81.0 décrit le mieux le diagnostic de cholécystite aiguë, en accord avec le contexte clinique et les directives de l'ATIH pour la spécificité.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation soudaine de la vésicule biliaire, souvent due à la présence de calculs (cholélithiase). Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, de la fièvre et une inflammation de la paroi vésiculaire. Le contexte clinique du patient, avec une CRP élevée, des enzymes hépatiques augmentées et la présence de complications comme la fièvre et l'infection, est compatible avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.0, K80.0, K80.1, K81]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.0 (Cholécystite aiguë) est le code le plus pertinent car il décrit directement le diagnostic posé. K80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë) est également pertinent, mais moins spécifique car il inclut la présence de calculs, qui est un élément de contexte mais pas le diagnostic principal. K80.1 et K81.1 ne correspondent pas au diagnostic d'une cholécystite aiguë. K81 (Cholécystite) est trop général et ne reflète pas la spécificité aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code K81.0 justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la présence de complications (fièvre, infection) et de l'impact sur la durée du séjour (5 jours). Il est important de noter que le DP (calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë) est déjà codé, et le DAS (K81.0) apporte une information complémentaire sur la sévérité et les complications de l'état du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
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"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81",
|
||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite, sans précision",
|
||
"cim10_suggestion": "K81.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique correspondant à la description clinique 'Cholécystite, sans précision' et justifié en tant que DAS par les complications et la durée du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite sans précision indique une inflammation de la vésicule biliaire dont la cause et la sévérité ne sont pas précisées dans le dossier. Le contexte clinique (CRP élevée, infection, complications) suggère une cholécystite aiguë, mais sans information supplémentaire, on ne peut pas être plus précis.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.9, K80.0, K80.1, K80.2, K80.4, K81.1]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.9 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description 'Cholécystite, sans précision'. K80.0 implique une cholécystite aiguë, ce qui est probable mais non confirmé. K80.1, K80.2, K80.4 et K81.1 sont moins spécifiques et ne reflètent pas la description clinique initiale. Bien que l'infection et la CRP élevée suggèrent une cholécystite aiguë, l'absence de précision dans le diagnostic initial justifie l'utilisation de K81.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par la présence de complications (infection), une biologie perturbée (CRP élevée) et une durée de séjour de 3 jours, indiquant une mobilisation de ressources supplémentaire. Le code K81.9 est pertinent pour la facturation des ressources associées à cette complication.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.9",
|
||
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\n494\n403\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K73.9",
|
||
"extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 389,
|
||
"code": "H80.9",
|
||
"extrait": "H80.9 Otosclérose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholecystite aigue",
|
||
"cim10_suggestion": "K81.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic de 'Cholecystite aigue' correspond directement à la définition de K81.0 (Cholécystite aiguë) et inclut les complications observées (abcès).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule biliaire, souvent due à la présence de calculs biliaires (cholélithiase). Le contexte clinique du patient (CRP élevée, ASAT, ALAT, GGT, PAL, hémoglobine, plaquettes, leucocytes, créatinine) suggère une infection et une inflammation sévère, compliquée par un abcès. La présence de fièvre renforce l'idée d'une infection.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K81.0, K81.1, K80.0, K80.1, K80.4, K81.9]\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 (Cholécystite chronique) est exclu car le diagnostic est aigu. K80.0 et K80.1 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas explicitement mentionné dans le diagnostic initial. K80.4 est également lié à la présence de calculs biliaires. K81.9 (Cholécystite, sans précision) est moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus approprié car il englobe les complications mentionnées (abcès, gangrène potentielle, suppuration) et correspond à la description clinique de cholécystite aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de cholécystite aiguë, en tant que DAS, justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (hospitalisation, examens complémentaires, interventions chirurgicales potentielles) en raison de la gravité de l'état du patient et des complications associées. Le code K81.0 est pertinent pour la facturation des ressources mobilisées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81",
|
||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "N85.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code N857 correspond à un hématome non spécifié, ce qui est cohérent avec la description clinique et justifie son statut de DAS en raison des complications associées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'un traumatisme ou d'une rupture de vaisseaux. Dans ce contexte, il est listé parmi les complications, suggérant qu'il a contribué à la durée du séjour ou nécessité des soins supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N857] Hématome, [O90.2] Hématome d'une plaie obstétricale, [C22.0] Carcinome hépatocellulaire (Hépatome), [J94.2] Hémothorax, [D18] Hémangiome et lymphangiome, [S27.2] Hémopneumothorax traumatique, [AEJA003] Évacuation d'hématome intraspinal\n\nDISCRIMINATION :\nO90.2 est exclu car le contexte clinique ne mentionne pas de plaie obstétricale. C22.0 est exclu car il s'agit d'un hépatome malin, ce qui n'est pas indiqué. J94.2 et S27.2 sont exclus car ils concernent des hématomes thoraciques, ce qui n'est pas le cas ici. D18 décrit un hémangiome/lymphangiome, qui est différent d'un hématome. AEJA003 est un code CCAM spécifique à une évacuation intraspinale, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hématome a mobilisé des ressources supplémentaires (complications, durée de séjour prolongée). Le code doit être pertinent pour justifier ces ressources. Le code N857 est un code général pour hématome et est donc approprié pour un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AEJA003",
|
||
"extrait": "AEJA003 Évacuation d'hématome intraspinal [hématomyélie]\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 472.22€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Plaie des voies biliaires",
|
||
"cim10_suggestion": "K83.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "K83.2 décrit le mieux la \"plaie des voies biliaires\" en tant que perforation d'un canal biliaire, ce qui correspond à une rupture ou une lésion. C'est le code le plus spécifique disponible dans les sources fournies.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne \"plaie des voies biliaires\" suggère une rupture ou une lésion d'un canal biliaire, pouvant entraîner une fuite de bile dans la cavité abdominale et une infection. Le contexte clinique (fièvre, infection, abcès) confirme une complication grave.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K83.2, K82.2, C24.0, D13.5, C24.9, C24.8]\n\nDISCRIMINATION :\nK83.2 (Perforation des voies biliaires) et K82.2 (Perforation de la vésicule biliaire) sont des options pertinentes, mais le terme \"plaie\" est plus général que \"perforation\". C24.0, D13.5, C24.9 et C24.8 sont trop généraux et ne reflètent pas la nature de la lésion. C24.8 (Lésion à localisations contigües des voies biliaires) pourrait être envisagé si la lésion touchait plusieurs structures, mais l'information n'est pas disponible.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge de l'infection, surveillance, potentiellement intervention chirurgicale). Il est important de ne pas le coder comme DP car la cholécystite aiguë est le motif principal de la prise en charge. Le code doit être précis et refléter la nature de la complication.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 764,
|
||
"code": "S36.1",
|
||
"extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K83.2",
|
||
"extrait": "K83.2 Perforation des voies biliaires\nRupture d'un canal biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.2",
|
||
"extrait": "K82.2 Perforation de la vésicule biliaire\nRupture du canal cystique ou de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.5",
|
||
"extrait": "D13.5 Voies biliaires extrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C24.0",
|
||
"extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q44",
|
||
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 163,
|
||
"code": "C24.9",
|
||
"extrait": "C24.9 Voies biliaires, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 153,
|
||
"code": "C24.8",
|
||
"extrait": "C24.8 Lésion à localisations contigües des voies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.3",
|
||
"extrait": "K56.3 Iléus biliaire\nOcclusion de l'intestin par calculs biliaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite",
|
||
"cim10_suggestion": "K80.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic de cholécystite est associé à la présence de calculs biliaires et à une pancréatite aiguë, ce qui correspond au code K80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite désigne une inflammation de la vésicule biliaire. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la lithiase vésiculaire (calculs biliaires) et à la pancréatite aiguë, suggérant une possible origine lithiasique de la pancréatite. La présence de complications (fièvre, infection, hématome, iléus) indique une sévérité potentielle du tableau clinique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK81.1 (Cholécystite chronique), K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite), K80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë), K81.9 (Cholécystite, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que K81.1 soit une option, le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë plutôt que chronique. K80.1 est pertinent mais nécessite de préciser la forme de cholécystite associée, ce qui n'est pas clairement établi. K80.0 est un candidat pertinent car il associe calculs biliaires et cholécystite aiguë. K81.9 est le moins spécifique et doit être évité au profit de codes plus précis. Le contexte de la pancréatite aiguë et la probabilité d'une origine lithiasique plaident pour K80.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la cholécystite justifie des ressources supplémentaires (examens complémentaires, prise en charge spécifique, surveillance). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. La présence de complications renforce le caractère significatif de ce diagnostic associé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\n94\n3\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.9",
|
||
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\n494\n403\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Maladie de menière",
|
||
"cim10_suggestion": "H81.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic de Maladie de Ménière est clairement indiqué et correspond au code H81.0 dans les sources CIM-10 fournies. C'est le code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa maladie de Ménière est un trouble de l'oreille interne caractérisé par des crises de vertiges, une perte auditive fluctuante, des acouphènes et une sensation de plénitude auriculaire. L'hydrops endolabyrinthique est une accumulation de liquide dans l'oreille interne, souvent associée à la maladie de Ménière.\n\nCODES CANDIDATS :\nUniquement H81.0 (Maladie de Ménière) est un code candidat pertinent.\n\nDISCRIMINATION :\nLes autres codes proposés (M30, M30.0, Q78.4, L30.0, N02, M23.3, M71.0, A39.9, I88.1) ne correspondent pas à la description clinique de la maladie de Ménière. H81.0 est le code le plus spécifique disponible pour la maladie de Ménière, incluant l'hydrops endolabyrinthique et le syndrome de vertige de Ménière.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge des symptômes, investigations ORL potentielles). Il est important de noter que le code H81.0 est déjà présent dans les DAS codés, ce qui est acceptable si le diagnostic est pertinent pour le séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 389,
|
||
"code": "H81.0",
|
||
"extrait": "H81.0 Maladie de Ménière\nHydrops endolabyrinthique\nSyndrome ou vertige de Ménière\n389\n298\nChapitre VIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M30",
|
||
"extrait": "M30 Périartérite noueuse et affections apparentées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.0",
|
||
"extrait": "M30.0 Périartérite noueuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q78.4",
|
||
"extrait": "Q78.4 Enchondromatose\nMaladie d'Ollier\nSyndrome de Maffucci"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L30.0",
|
||
"extrait": "L30.0 Dermite nummulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N02",
|
||
"extrait": "N02 Hématurie récidivante et persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 542,
|
||
"code": "M23.3",
|
||
"extrait": "M23.3 Autres atteintes du ménisque\nBlocage\ndu ménisque\nDégénérescence\nMénisque détaché"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 557,
|
||
"code": "M71.0",
|
||
"extrait": "M71.0 Abcès des bourses séreuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A39.9",
|
||
"extrait": "A39.9 Infection méningococcique, sans précision\nMaladie méningococcique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I88.1",
|
||
"extrait": "I88.1 Lymphadénite chronique, sauf mésentérique\nAdénite\nchronique, de tout ganglion autre que mésentérique\nLymphadénite"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique) est le plus spécifique disponible, car il inclut la sclérose hépatique, qui peut être présente et qui est plus précise que le code K74.0 seul.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique décrit une cicatrisation progressive du tissu hépatique, pouvant être causée par diverses affections (alcool, virus, maladies auto-immunes, etc.). Elle peut évoluer vers une cirrhose. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K74.0, K74, K74.1, K74.2, K70.2, K76.4, K71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 est le code de base pour la fibrose hépatique. K74.1 décrit la sclérose hépatique, qui peut être présente en association avec la fibrose, mais n'est pas spécifiquement mentionnée dans la description clinique. K74.2 inclut la sclérose hépatique, ce qui est plus précis que K74.0. K70.2 est spécifique à l'étiologie alcoolique, ce qui n'est pas précisé. K76.4 et K71.8 concernent des pathologies spécifiques non mentionnées. K74 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la fibrose hépatique justifie une codification distincte car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge spécifique, investigations complémentaires, etc.). Elle est codée en plus du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\n400\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus général pour thrombopénie, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner des saignements anormaux. Elle peut être causée par diverses conditions, allant de troubles auto-immuns à des complications médicamenteuses ou des maladies hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3]\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus général pour thrombopénie sans précision. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) nécessite une confirmation de l'étiologie auto-immune, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est plus spécifique et n'est pas évoquée. I87.0 (Syndrome postthrombotique) est inapproprié. O14.2 (HELLP syndrome) nécessite la présence d'une cytolyse hépatique et d'une hémolyse, ce qui n'est pas clairement établi. D68.1, G08, D57, D57.8 et D47.3 sont des causes spécifiques de thrombopénie qui ne sont pas évoquées par le contexte clinique. Le code D69.6 est donc le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la thrombopénie justifie des ressources supplémentaires en raison de la nécessité de surveiller les complications hémorragiques, d'effectuer des examens complémentaires (bilan de coagulation, recherche d'auto-anticorps, etc.) et potentiellement d'administrer des traitements spécifiques (transfusions de plaquettes, corticothérapie, etc.). Le code doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) pour refléter cette consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite, non précisée",
|
||
"cim10_suggestion": "K73.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus précis disponible dans les sources CIM-10 pour une hépatite non précisée, compte tenu du contexte clinique et de l'absence d'informations sur l'étiologie. Il est conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression 'Hépatite, non précisée' indique une inflammation du foie dont l'étiologie (cause) n'est pas connue. Les anomalies biologiques (ASAT, ALAT, CRP) suggèrent une atteinte hépatique et une réaction inflammatoire. L'absence de précision nécessite d'explorer les différentes causes possibles (virales, auto-immunes, médicamenteuses, etc.).\n\nCODES CANDIDATS :\n[B17.9, B17.2, B18.9, B19, B19.0, K73.9, K75.2, K75.4, B09, B17.8]\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont envisageables. B17.9 et B17.2 concernent les hépatites aiguës, ce qui ne correspond pas nécessairement au contexte clinique. B19 est trop général. B18.9 est une option, mais moins précise que K73.9. K75.2 et K75.4 impliquent des mécanismes spécifiques (réactif, auto-immun) qui ne sont pas confirmés. K73.9, 'Hépatite chronique, sans précision', semble le plus approprié compte tenu de l'absence d'informations sur la chronicitée et l'étiologie, et de la présence d'élévation des enzymes hépatiques. Le code K70.9 est déjà codé, il faut donc choisir un autre code.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic associé significatif (DAS) doit mobiliser des ressources supplémentaires. Une hépatite non précisée, nécessitant des examens complémentaires pour déterminer l'étiologie, justifie son codage en DAS. Il est important de noter que le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (hypoventilation) et refléter la complexité du tableau clinique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.9",
|
||
"extrait": "B18.9 Hépatite virale chronique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B19.0",
|
||
"extrait": "B19.0 Hépatite virale, sans précision, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K73.9",
|
||
"extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.2",
|
||
"extrait": "K75.2 Hépatite réactive non spécifique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.9",
|
||
"extrait": "B17.9 Hépatite virale aigüe, sans précision\nHépatite aigüe SAI\nHépatite infectieuse aigüe SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B19",
|
||
"extrait": "B19 Hépatite virale, sans précision\nMaladies dues au virus de l'immunodéficience humaine [VIH] (B20−B24)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B09",
|
||
"extrait": "B09 Infection virale caractérisée par des lésions cutanéo-muqueuses, sans précision\nHépatite virale (B15−B19)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.8",
|
||
"extrait": "B17.8 Autres hépatites virales aigües précisées\nHépatite non A non B (aigüe) (virale) NCA"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D72.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Leucocytose isolée sans autre précision hématologique, nécessitant une investigation et une prise en charge, justifie le code D72.8.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de leucocytes (globules blancs) dans le sang. Elle peut être due à diverses causes, allant d'une infection à une réaction inflammatoire, en passant par des maladies hématologiques plus graves comme une leucémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D72.8, C91.6, C91.4, C90.1, C91.9, C91.7, C94.3, C91.3, C92.9]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la leucocytose soit mentionnée comme terme général sous D72.8, ce code est plus approprié pour des anomalies précisées des leucocytes. Les autres codes (C91.6, C91.4, C90.1, C91.9, C91.7, C94.3, C91.3, C92.9) correspondent à des types spécifiques de leucémie, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. Le contexte clinique ne suggère pas de leucémie particulière, mais une leucocytose isolée. D72.8 est donc le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic associé significatif (DAS) doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (Ventilation). La leucocytose, bien qu'anormale, peut être une conséquence de l'état général du patient ou d'une infection associée, justifiant son codage comme DAS. Le code D72.8 est pertinent car il reflète une anomalie hématologique qui peut nécessiter une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.3",
|
||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë est confirmé par la biologie (créatinine élevée). N17.8 est le code le plus approprié car il couvre les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, en l'absence de données précises sur le type de nécrose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) se caractérise par une perte soudaine de la fonction rénale. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, une obstruction des voies urinaires ou des lésions directes aux reins. La créatinine élevée (34) dans le contexte clinique indique une altération de la fonction rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N17.0, N17.1, N17.2, N99.0, I12.0]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.9 est le code le moins spécifique. N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une précision sur le type de nécrose (tubulaire, corticale ou médullaire) qui n'est pas disponible dans la description clinique. N99.0 est inapproprié car il se réfère à une insuffisance rénale post-acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas le cas ici. I12.0 est possible si l'IRA est liée à une hypertension, mais ce n'est pas précisé. N17.8 est le code le plus approprié car il englobe les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la complexité de la prise en charge de l'IRA et de son impact sur d'autres systèmes organiques. Il est important de noter que l'IRA est souvent associée à d'autres complications nécessitant une surveillance et une intervention spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie réalisée par cœlioscopie, sans mention de technique spécifique ou d'abord laparotomique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est une cholécystectomie, c'est-à-dire l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Le contexte clinique indique une cholécystite aiguë, ce qui suggère une urgence relative.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC004 (Cholécystectomie, par cœlioscopie), HMFC001 (Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie), HMFA002 (Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que l'ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale (HMFC001) soit possible, il n'y a aucune mention explicite dans le contexte clinique de cette technique spécifique. De même, il n'y a pas d'indication d'une laparotomie (HMFA002), l'acte est vraisemblablement réalisé par cœlioscopie. Le code HMFC004 est le plus simple et le plus adapté à la description de l'acte.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "06/08/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Ventilation VentilationVentilation VentilationVentilationVentilationVentilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EVS EN EVS EVS EVS EVS EVS EN EN",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Score au",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 73 73",
|
||
"Taille [cm] 160 160",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN_10] Date Commentaires",
|
||
"Paul Jean 07/08/2023 Ce jour :",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"MATERNOWSKI 10:17 - Douloureuse ce [MEDECIN]",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516",
|
||
"Le 08/08/2023 11:29 Page 2 de 20",
|
||
"Apyrétique ce [MEDECIN] contre fébricule hier soir",
|
||
"Sortie demain si tout va bien",
|
||
"Arrêt ATB comme prévu",
|
||
"Patiente vue aux urgences pour expliquer le diagnostic de cholecystite aigue lithiasique, de",
|
||
"l'indication opératoire en urgence. Calcul de la VBP éliminé à la biliIRM.",
|
||
"Explications sur les principes d'une cholecystectomie coelio, et les risques opératoires",
|
||
"(saignement/hématome, abcès, plaie des voies biliaires)",
|
||
"Bloc ce jour:",
|
||
"DR. [MEDECIN]",
|
||
"Note d'évolution [MEDECIN_3]-",
|
||
"[PERSONNE_14]",
|
||
"ponction de la vésicule biliaire: aspect clair, vésicule exclue",
|
||
"fermeture monocryl + colle",
|
||
"CAT: réalimentation léger ce soir selon tolérance",
|
||
"RAD demain si RAS",
|
||
"stop ATB demain",
|
||
"Avis Dr [MEDECIN_3] : compléter par une bili IRM, si pas d'obstacle chirurgie aujourd'hui",
|
||
"Bili IRM : La vésicule est distendue, mesurant 11,8 cm de plus grand axe, 3,7 cm de diamètre,",
|
||
"en rapport avec un calcul enclavé au niveau de son collet, mesurant 27 x 19 mm de plus grands",
|
||
"axes. Épaississement circonférentiel de ses parois. Infiltration de la graisse satellite, fine lame",
|
||
"d'épanchement sous-hépatique. Infiltration du hile. La voie biliaire principale mesure 7,6 mm de",
|
||
"[PERSONNE] 06/08/2023 plus grand diamètre. Pas de calcul objectivé sur son trajet actuellement. Absence de dilatation",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[PERSONNE] 08:34 du canal de Wirsung. Pas",
|
||
"d'infiltration péripancréatique. Pas de dysmorphie hépatique, pas d'anomalie du signal du",
|
||
"foie. CONCLUSION :Cholécystite lithiasique. Absence d'obstacle identifié sur le trajet de la",
|
||
"voies biliaires actuellement.Dr [MEDECIN_4] Dr[PERSONNE_20]3] : ok pour chirurgie puis hospitalisation dans le service de chir viscérale",
|
||
"feuille faxée au bloc et patiente informée",
|
||
"Biologie",
|
||
"Syndrome inflammatoire GB 16.35 G/L, CRP 63 mg/l",
|
||
"Hb 13.3 g/dl, plaquettes 338 G/L",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_5]",
|
||
"Cytolyse ASAT 82, ALAT 170",
|
||
"Cholestase GGT 255, PAL 135",
|
||
"[MEDECIN_29] augmentée BNC 18 µmol/L",
|
||
"Patiente algique ++",
|
||
"Titration morphinique 3mg toutes les 5 minutes jusqu'à antalgie",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_5]",
|
||
"Antibiothérapie METRONIDAZOLE 500 x3/jour et CEFOTAXIME 2g x3/jour",
|
||
"Avis chirurgie viscérale ce [MEDECIN]",
|
||
"SCANNER ABDOMINO-PELVIEN",
|
||
"Indication :",
|
||
"Douleurs avec défense hypochondre droit",
|
||
"Protocole :",
|
||
"Acquisition hélicoïdale sans et à 80 secondes d'une injection de produit de contraste iodé.",
|
||
"RESULTATS :",
|
||
"Le foie est homogène et [MEDECIN] dysmorphique.",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_5] La vésicule est modérément distendue.",
|
||
"Sa paroi est épaissie de façon circonférentielle et il existe une infiltration de la graisse péri-",
|
||
"vésiculaire.",
|
||
"Le contenu vésiculaire est homogène sans lithiase visible par cette [MEDECIN]. Les voies",
|
||
"biliaires intra et extra hépatiques sont fines.",
|
||
"Pas d'anomalie du système porte.",
|
||
"Pas d'anomalie du pancréas, de la rate, des reins et des surrénales.",
|
||
"Petit épanchement péritonéal pelvien.",
|
||
"CONCLUSION :",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516",
|
||
"Le 08/08/2023 11:29 Page 3 de 20",
|
||
"Aspect compatible avec une cholécystite aigue sans lithiase visible par cette [MEDECIN] et",
|
||
"sans obstacle visible sur les voies biliaires.",
|
||
"Dr [MEDECIN_5] : douleurs abdominales",
|
||
"Patiente de 55 ans",
|
||
"Venue aux urgences il y a 48h pour douleurs abdominales épigastriques brutales",
|
||
"Bilan biologique notamment hépatique sans particularité",
|
||
"Soulagée sous EUPANTOL, RAD avec ESOMEPRAZOLE 40mg",
|
||
"Echographie prescrite à réaliser en externe pour éliminer colique hépatique, rdv prévu le 10/08",
|
||
"Depuis cette nuit, [MEDECIN] de la [MEDECIN]",
|
||
"Epigastrique",
|
||
"Irradie en hypochondre droit",
|
||
"[MEDECIN] calmée par [PATIENT] et PARACETAMOL qui la soulageaient initialement",
|
||
"Antécédents",
|
||
"Maladie de Menière",
|
||
"Traitements"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "63",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "82,",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "170",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "255",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "PAL",
|
||
"valeur": "135",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.3",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "338",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "16",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "45",
|
||
"anomalie": true
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection",
|
||
"Hématome",
|
||
"Abcès"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA probable : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.8) — sévérité severe, marqueurs : aigue"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "07C??3",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 29.96
|
||
} |