1401 lines
71 KiB
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1401 lines
71 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 9,
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"date_entree": "11/10/2023",
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"date_sortie": "14/10/2023",
|
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"duree_sejour": 3,
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"imc": 16.649,
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"poids": 32.0,
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"taille": 139.0
|
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},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Syndrome adéno-cutanéo-muqueux",
|
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"cim10_suggestion": "M30.3",
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic de 'syndrome adéno-cutanéo-muqueux' est directement codable avec M30.3, qui est l'équivalent de la maladie de Kawasaki selon la CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome adéno-cutanéo-muqueux, souvent synonyme de maladie de Kawasaki, est une vasculite aiguë systémique qui touche principalement les enfants. Elle se caractérise par une inflammation des ganglions lymphatiques, de la peau, des muqueuses et des vaisseaux sanguins. Les complications peuvent inclure des problèmes cardiaques, notamment une dilatation des artères coronaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nM30.3 (Syndrome adéno-cutanéo-muqueux [Kawasaki]), L98.5 (Mucinose cutanée), M30 (Périartérite noueuse et affections apparentées)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la mucinose cutanée (L98.5) puisse présenter des manifestations cutanées similaires, le terme 'syndrome adéno-cutanéo-muqueux' est plus spécifique et est souvent utilisé comme synonyme de maladie de Kawasaki. Le code M30 est trop général et ne décrit pas la spécificité du syndrome. M30.3 est le code le plus précis et le plus approprié pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code M30.3 doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour, qui est la maladie de Kawasaki. Il n'y a pas de regroupement spécifique dans le CCAM PMSI pour ce diagnostic, mais il est important de documenter les complications (ex: atteinte cardiaque) qui pourraient nécessiter des ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.3",
|
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"extrait": "M30.3 Syndrome adéno-cutanéo-muqueux [Kawasaki]"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 526,
|
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"code": "L98.5",
|
||
"extrait": "L98.5 Mucinose cutanée\nMucinose en foyer\nMucinose réticulée érythémateuse\nMyxœdématose lichéniforme\nÀ l'exclusion de :mucinose focale orale (K13.7)\nmyxœdème (E03.9)"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 403,
|
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"code": "I21.4",
|
||
"extrait": "I21.4 Infarctus sousendocardique aigu du myocarde\nInfarctus du myocarde sans susdécalage de ST [NSTEMI]\nInfarctus non transmural du myocarde SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30",
|
||
"extrait": "M30 Périartérite noueuse et affections apparentées\nM30.0 Périartérite noueuse\nM30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique\nM30.2 Périartérite juvénile\n"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 404,
|
||
"code": "I23.5",
|
||
"extrait": "I23.5 Rupture du muscle papillaire comme complication récente d'un infarctus aigu du\nmyocarde"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 402,
|
||
"code": "I21.0",
|
||
"extrait": "I21.0 Infarctus transmural aigu du myocarde, de la paroi antérieure\nInfarctus transmural (aigu) :\n•antérieur (paroi) SAI\n•antéroapical\n•antérolatéral\n•antéroseptal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "PZMA005",
|
||
"extrait": "PZMA005 Réparation par lambeau libre ostéocutané, ostéomusculaire ou ostéo-musculo-cutané, avec anastomoses vasculaires\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 1072.29€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 558,
|
||
"code": "M72.0",
|
||
"extrait": "M72.0 Fibromatose de l'aponévrose palmaire [Dupuytren]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 567,
|
||
"code": "M93.1",
|
||
"extrait": "M93.1 Maladie de Kienböck de l'adulte\nOstéochondrite du semilunaire chez l'adulte"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 403,
|
||
"code": "I21.3",
|
||
"extrait": "I21.3 Infarctus transmural aigu du myocarde, de localisation non précisée\nInfarctus transmural du myocarde SAI"
|
||
}
|
||
],
|
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
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{
|
||
"texte": "Éruption cutanée médicamenteuse",
|
||
"cim10_suggestion": "L24.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code L24.4 décrit une dermite irritante de contact due à un médicament, ce qui correspond à la description clinique de l'éruption cutanée médicamenteuse. Il est plus général que L23.3 et couvre un éventail plus large de réactions possibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éruption cutanée médicamenteuse désigne une réaction cutanée survenant suite à l'exposition à un médicament, qu'il soit appliqué localement ou pris par voie orale. Elle peut être due à une irritation directe (dermatite de contact) ou à une réaction allergique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[L23.3, L24.4, L25.1, L27.8, L27.9, L56.0, L56.1, L56.2, L56.8, L56.9]\n\nDISCRIMINATION :\nL23.3 (dermite allergique de contact) et L24.4 (dermite irritante de contact) sont les plus pertinents. L23.3 implique une réaction allergique, tandis que L24.4 implique une irritation. L25.1 est moins spécifique. L27.8 et L27.9 sont pour ingestion, ce qui n'est pas précisé ici. Les codes L56 concernent les réactions aux rayons ultraviolets, ce qui n'est pas mentionné. L23.3 est à privilégier si une réaction allergique est suspectée, sinon L24.4. Sans information supplémentaire, L24.4 est le plus approprié car il couvre une gamme plus large de réactions.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaire pendant le séjour. L'éruption cutanée médicamenteuse, associée aux complications mentionnées (fièvre, infection, abcès) et aux anomalies biologiques, justifie son codage en DAS. Il est important de noter que le code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) sera nécessaire pour identifier le médicament responsable.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 510,
|
||
"code": "L24.4",
|
||
"extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T49",
|
||
"extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y56.8",
|
||
"extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.3",
|
||
"extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L30.2",
|
||
"extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L25.1",
|
||
"extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.9",
|
||
"extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.8",
|
||
"extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.2",
|
||
"extrait": "L23.2 Dermite allergique de contact due aux cosmétiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 516,
|
||
"code": "L56",
|
||
"extrait": "L56 Autres modifications aigües de la peau dues aux rayons ultraviolets\nL56.0 Réaction phototoxique à un médicament\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour iden"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D55.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Épanchement péricardique",
|
||
"cim10_suggestion": "I31.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code I31.8 est le plus approprié pour décrire un épanchement péricardique d'étiologie non clairement définie, nécessitant une investigation plus approfondie, et justifiant une prise en charge avec des ressources supplémentaires, conformément aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn épanchement péricardique est une accumulation de liquide dans l'espace entre le cœur et le péricarde (la membrane qui l'entoure). Il peut être causé par diverses conditions, notamment des infections, des maladies auto-immunes, des traumatismes ou des maladies cardiaques. Dans ce cas, le contexte clinique (CRP élevée, anomalies biologiques, éruption cutanée, infection) suggère une étiologie inflammatoire ou infectieuse, bien que non spécifiée.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I31.3, I31.8, I31.1, I31.0, I30.8]\n\nDISCRIMINATION :\nI31.3 (Épanchement péricardique non inflammatoire) est exclu car le contexte clinique suggère une inflammation (CRP élevée). I31.1 (Péricardite constrictive chronique) et I31.0 (Péricardite adhésive chronique) impliquent une évolution chronique, ce qui n'est pas précisé ici. I30.8 (Autres formes de péricardite aiguë) est un code plus général, mais moins spécifique que I31.8. I31.8 (Autres maladies précisées du péricarde) est le plus approprié car il permet de regrouper les épanchements péricardiques non classés ailleurs et qui nécessitent une investigation plus approfondie, ce qui semble être le cas ici compte tenu du contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'épanchement péricardique justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, surveillance, etc.) et doit être codé pour refléter cette complexité. Le code I31.8 est pertinent car il indique une condition nécessitant une investigation et une prise en charge spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.3",
|
||
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.8",
|
||
"extrait": "I31.8 Autres maladies précisées du péricarde\nAdhérences localisées du péricarde\nPlaques épicardiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.1",
|
||
"extrait": "I31.1 Péricardite constrictive chronique\nCalcification du péricarde\nConcretio cordis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S26.0",
|
||
"extrait": "S26.0 Lésion traumatique du cœur avec hémopéricarde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.0",
|
||
"extrait": "I31.0 Péricardite adhésive chronique\nAccretio cordis\nAdhérence du péricarde\nMédiastinopéricardite adhésive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I30.8",
|
||
"extrait": "I30.8 Autres formes de péricardite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 488,
|
||
"code": "K64.5",
|
||
"extrait": "K64.5 Thrombose veineuse périanale\nHématome périanal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 765,
|
||
"code": "S36.8",
|
||
"extrait": "S36.8 Lésion traumatique d'autres organes intraabdominaux\nPéritoine\nRétropéritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I31",
|
||
"extrait": "I31 Autres maladies du péricarde\nI32 Péricardite au cours de maladies classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C38.0",
|
||
"extrait": "C38.0 Cœur\nPéricarde\nÀ l'exclusion de :gros vaisseaux (C49.3)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Myalgie",
|
||
"cim10_suggestion": "M79.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la myalgie, compatible avec le contexte clinique et justifiant le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa myalgie se traduit par des douleurs musculaires. Dans ce contexte, elle est associée à une éruption cutanée, une infection, une CRP élevée, des anomalies hépatiques et une thrombopénie, suggérant une origine inflammatoire ou infectieuse. La présence d'une conjonctivite en tant que diagnostic principal et d'autres DAS déjà codés indique une complexité clinique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M79.1, B33.0, G04, G05, G93.3, G37.4, M79.7, M60.8, G04.1, B44.2]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, M79.1 est le code le plus direct pour la myalgie. B33.0 (myalgie épidémique) est moins probable sans contexte épidémiologique clair. G04 et G05 (encéphalite/myélite) ne sont pas justifiés par les informations disponibles. G93.3 (syndrome de fatigue postvirale) pourrait être envisagé si la fatigue était un symptôme prédominant, mais la myalgie est le motif principal. G37.4 (myélite nécrosante subaigüe) est trop spécifique et n'est pas étayée par le contexte. M79.7 (fibromyalgie) est inapproprié car il s'agit d'une affection chronique, et le contexte clinique suggère une myalgie aiguë. M60.8 (autres myosites) nécessite une confirmation de l'atteinte musculaire spécifique. G04.1 (myélopathies associées au virus HTLV) est non pertinent. B44.2 (aspergillose amygdalienne) est sans rapport.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la myalgie justifie le codage car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (examens biologiques, prise en charge de l'éruption cutanée et de l'infection). Le codage reflète la complexité clinique et l'impact sur le séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.1",
|
||
"extrait": "M79.1 Myalgie\nÀ l'exclusion de :myosite (M60.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 132,
|
||
"code": "B33.0",
|
||
"extrait": "B33.0 Myalgie épidémique\nMaladie de Bornholm"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G04",
|
||
"extrait": "G04 Encéphalite, myélite et encéphalomyélite\nG05 Encéphalite, myélite et encéphalomyélite au cours d'affections classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 146,
|
||
"code": "B87.8",
|
||
"extrait": "B87.8 Myiase d'autres localisations\nMyiase :\n•génito-urinaire\n•intestinale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.3",
|
||
"extrait": "G93.3 Syndrome de fatigue postvirale\nEncéphalomyélite myalgique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 337,
|
||
"code": "G37.4",
|
||
"extrait": "G37.4 Myélite nécrosante subaigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.7",
|
||
"extrait": "M79.7 Fibromyalgie\nFibromyosite\nFibrosite\nMyofibrosite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M60.8",
|
||
"extrait": "M60.8 Autres myosites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 329,
|
||
"code": "G04.1",
|
||
"extrait": "G04.1 Myélopathies associées au virus HTLV\nParaplégie spastique tropicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B44.2",
|
||
"extrait": "B44.2 Aspergillose amygdalienne"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Primo-infection EBV (Virus de Epstein-Barr)",
|
||
"cim10_suggestion": "B27.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une primo-infection EBV, conformément aux sources CIM-10 et aux règles de codage PMSI.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa primo-infection par le virus d'Epstein-Barr (EBV) est une infection virale courante, souvent asymptomatique ou se manifestant par une maladie ressemblant à la mononucléose infectieuse. Elle peut entraîner une éruption cutanée, une inflammation hépatique (expliquant les anomalies biologiques) et une activation immunitaire. Le contexte clinique du patient (âge, anomalies biologiques, éruption cutanée) est compatible avec une primo-infection EBV.\n\nCODES CANDIDATS :\n[B27.0, B27, B34.1, B97.1, B00.2, B00.3, B00.4, B00, B18.0, E78.2, E67.2]\n\nDISCRIMINATION :\nB27.0 (Mononucléose due à herpèsvirus gamma) est le code le plus spécifique pour une primo-infection EBV. B27 (Mononucléose infectieuse) est un code plus général. B34.1 et B97.1 concernent d'autres types d'infections virales. Les codes B00, B00.2, B00.3, B00.4 concernent des infections par le virus de l'herpès simplex, qui est différent de l'EBV. B18.0 concerne une hépatite virale B avec agent delta, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic. E78.2 et E67.2 ne sont pas pertinents pour l'infection EBV.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic associé significatif (DAS) doit mobiliser des ressources supplémentaires. Une primo-infection EBV, avec ses complications (éruption cutanée, anomalies biologiques) et nécessitant une investigation et un suivi, justifie son codage en DAS. Il est déjà codé, mais la vérification est importante.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 131,
|
||
"code": "B27.0",
|
||
"extrait": "B27.0 Mononucléose due à herpèsvirus gamma\nMononucléose due au virus d'Epstein–Barr"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 131,
|
||
"code": "B27",
|
||
"extrait": "B27 Mononucléose infectieuse\nComprend : angine à monocytes\nfièvre glandulaire\nmaladie de Pfeiffer\nB27.0 Mononucléose due à herpèsvirus gamma\nMononucléose due au virus d'Epstein–Barr\nB27.1 Mononucléose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 224,
|
||
"code": "D82.3",
|
||
"extrait": "D82.3 Déficit immunitaire avec réponse héréditaire anormale au virus d'Epstein–Barr\nMaladie lymphoproliférative liée au chromosome X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 132,
|
||
"code": "B34.1",
|
||
"extrait": "B34.1 Infection entérovirale, siège non précisé\nInfection SAI à virus :\n•Coxsackie\n•ECHO"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 149,
|
||
"code": "B97.1",
|
||
"extrait": "B97.1 Entérovirus, cause de maladies classées dans d'autres chapitres\nVirus :\n•Coxsackie\n•ECHO"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 125,
|
||
"code": "B00.2",
|
||
"extrait": "B00.2 Gingivostomatite et pharyngoamygdalite due au virus de l'herpès\nPharyngite due au virus de l'herpès\nB00.3† Méningite due au virus de l'herpès (G02.0*)\nB00.4† Encéphalite due au virus de l'herpès"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B00",
|
||
"extrait": "B00 Infections par le virus de l'herpès [herpes simplex]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.0",
|
||
"extrait": "B18.0 Hépatite virale chronique B avec agent delta"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 249,
|
||
"code": "E67.2",
|
||
"extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B\n6"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Conjonctivite",
|
||
"cim10_suggestion": "H10.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien que l'étiologie précise de la conjonctivite ne soit pas connue, le code H10.2 (conjonctivite aiguë, sans précision) est le plus approprié car il décrit une conjonctivite aiguë sans autre précision. Il est préférable à H10.9 car il est plus spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa conjonctivite est une inflammation de la conjonctive, la membrane qui recouvre l'intérieur de la paupière et le blanc de l'œil. Elle peut être causée par des infections (bactériennes, virales), des allergies, ou des irritants.\n\nCODES CANDIDATS :\n[H10.0, H10.1, H10.2, H10.4, H10.8, H10.9, H16.2, B30.9]\n\nDISCRIMINATION :\nH10.0 (mucopurulente) est possible mais l'absence de description de purulence rend ce code moins pertinent. H10.1 (atopique) est improbable sans antécédents d'atopie. H10.2 (aigüe, sans précision) est une option, mais moins spécifique que d'autres. H10.4 (chronique) est possible, mais l'absence d'indication de chronicité la rend moins probable. H10.8 (autres) est un code \"catch-all\" à éviter si un code plus spécifique est disponible. H10.9 (sans précision) est le moins spécifique et doit être évité. H16.2 (kératoconjonctivite) est exclu car le diagnostic est une simple conjonctivite. B30.9 (virale, sans précision) est une possibilité, mais l'étiologie n'est pas confirmée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La conjonctivite étant le motif principal, un code précis est préférable à un code général. L'absence de complications majeures ou de ressources supplémentaires mobilisées suggère un diagnostic de routine.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 362,
|
||
"code": "H10.4",
|
||
"extrait": "H10.4 Conjonctivite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 361,
|
||
"code": "H10.0",
|
||
"extrait": "H10.0 Conjonctivite mucopurulente"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 362,
|
||
"code": "H10.8",
|
||
"extrait": "H10.8 Autres conjonctivites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 363,
|
||
"code": "H16.2",
|
||
"extrait": "H16.2 Kératoconjonctivite\nKératite superficielle avec conjonctivite\nKératoconjonctivite :\n•SAI\n•d'exposition\n•neurotrophique\n•phlycténulaire\nOphtalmia nodosa"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 362,
|
||
"code": "H10.9",
|
||
"extrait": "H10.9 Conjonctivite, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 361,
|
||
"code": "H10.2",
|
||
"extrait": "H10.2 Autres conjonctivites aigües\n361\n270\nChapitre VII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 132,
|
||
"code": "B30.9",
|
||
"extrait": "B30.9 Conjonctivite virale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 361,
|
||
"code": "H10.1",
|
||
"extrait": "H10.1 Conjonctivite atopique aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 361,
|
||
"code": "H10",
|
||
"extrait": "H10 Conjonctivite\nÀ l'exclusion de :kératoconjonctivite (H16.2)\nH10.0 Conjonctivite mucopurulente\nH10.1 Conjonctivite atopique aigüe\nH10.2 Autres conjonctivites aigües\n361\n270\nChapitre VII\nH10.3 Conjo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.1",
|
||
"extrait": "P39.1 Conjonctivite et dacryocystite du nouveau-né\nConjonctivite à Chlamydia du nouveau-né\nOphtalmie du nouveau-né SAI\nÀ l'exclusion de :conjonctivite gonococcique (A54.3)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Conjonctive",
|
||
"cim10_suggestion": "H11.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Conjonctive est un terme vague, H11.8 permet de coder une affection de la conjonctive non spécifiée, cohérent avec le contexte clinique et le diagnostic initial.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Conjonctive\" est vague. Il peut faire référence à une conjonctivite (inflammation de la conjonctive), à une lésion de la conjonctive, ou à une autre affection touchant cette membrane. Le contexte clinique (CRP élevée, anémie, complications cutanées) suggère une atteinte systémique possible, rendant la conjonctive secondaire à une autre pathologie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[H10.8] Autres conjonctivites, [H11.2] Cicatrices de la conjonctive, [H11.3] Hémorragie conjonctivale, [H11.8] Autres affections précisées de la conjonctive.\n\nDISCRIMINATION :\nH10.8 est trop général. H11.2 et H11.3 impliquent des lésions spécifiques (cicatrices ou hémorragie) qui ne sont pas mentionnées dans la description clinique. H11.8 est le code le plus approprié car il permet de prendre en compte une affection de la conjonctive non spécifiée, ce qui est cohérent avec le diagnostic initial vague et le contexte clinique complexe. Il est important de noter que le contexte clinique suggère une conjonctive secondaire, ce qui renforce le choix de H11.8 plutôt qu'un code plus spécifique à une conjonctivite.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic de conjonctive doit être codé si sa prise en charge a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (CRP élevée, anémie, complications cutanées) suggère que la conjonctive est liée à une pathologie plus large et a nécessité une prise en charge spécifique, justifiant son codage en DAS. L'absence de codage du symptôme conjonctique est justifiée par la présence du DP 'Syndrome adéno-cutanéo-muqueux' qui explique l'atteinte conjonctive.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 362,
|
||
"code": "H11.2",
|
||
"extrait": "H11.2 Cicatrices de la conjonctive\nSymblépharon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 362,
|
||
"code": "H11.8",
|
||
"extrait": "H11.8 Autres affections précisées de la conjonctive\nPseudoptérygion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 362,
|
||
"code": "H10.8",
|
||
"extrait": "H10.8 Autres conjonctivites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 362,
|
||
"code": "H11.3",
|
||
"extrait": "H11.3 Hémorragie conjonctivale\nHémorragie sousconjonctivale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D12.7",
|
||
"extrait": "D12.7 Jonction rectosigmoïdienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 197,
|
||
"code": "D21.9",
|
||
"extrait": "D21.9 Tissu conjonctif et autres tissus mous, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "BCPA001",
|
||
"extrait": "BCPA001 Incision de la conjonctive\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 35.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "BCCA001",
|
||
"extrait": "BCCA001 Suture de plaie de la conjonctive\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 52.25€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "BCNP001",
|
||
"extrait": "BCNP001 Destruction de lésion de la conjonctive par agent physique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 34.83€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 164,
|
||
"code": "C31.8",
|
||
"extrait": "C31.8 Lésion à localisations contigües des sinus de la face\n[Voir note 5 en tête du chapitre II]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Brucellose",
|
||
"cim10_suggestion": "A23.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est 'Brucellose' sans précision de l'espèce bactérienne, ce qui correspond au code A23.9.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa brucellose est une infection bactérienne zoonotique, souvent acquise par la consommation de produits laitiers non pasteurisés ou par contact avec des animaux infectés. Elle se manifeste par de la fièvre, des maux de tête, des douleurs articulaires et musculaires, et peut entraîner des complications diverses.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A23], [A23.0], [A23.1], [A23.2], [A23.3], [A23.8], [A23.9]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial soit simplement 'Brucellose' (A23), l'absence de précision sur l'espèce de Brucella implique l'utilisation du code A23.9. Les codes A23.0 à A23.3 et A23.8 sont exclus car ils nécessitent une spécification de l'espèce de Brucella qui n'est pas mentionnée dans la description clinique. A23.9 est le code le plus spécifique possible dans le contexte de l'information disponible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la brucellose justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques, surveillance). Le code A23.9 reflète la complexité de la prise en charge et son impact sur les ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.2",
|
||
"extrait": "A23.2 Brucellose à Brucella suis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.3",
|
||
"extrait": "A23.3 Brucellose à Brucella canis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.9",
|
||
"extrait": "A23.9 Brucellose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.0",
|
||
"extrait": "A23.0 Brucellose à Brucella melitensis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.1",
|
||
"extrait": "A23.1 Brucellose à Brucella abortus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A23",
|
||
"extrait": "010 Brucellose → A23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.8",
|
||
"extrait": "A23.8 Autres brucelloses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23",
|
||
"extrait": "A23 Brucellose\nComprend : fièvre (de) :\n•Malte\n•méditerranéenne\n•ondulante\nA23.0 Brucellose à Brucella melitensis\nA23.1 Brucellose à Brucella abortus\nA23.2 Brucellose à Brucella suis\nA23.3 Brucellose "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B45.2",
|
||
"extrait": "B45.2 Cryptococcose cutanée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Maladie de",
|
||
"cim10_suggestion": "Z22.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code Z22.9 (Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision) est le plus approprié car il reflète l'incertitude diagnostique et la présence d'une maladie infectieuse, conformément au contexte clinique. Il est plus spécifique que Z22 et permet de signaler la présence d'une condition nécessitant une investigation plus approfondie, justifiant ainsi son statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Maladie de\" est vague et nécessite une clarification. Il pourrait faire référence à une multitude de pathologies infectieuses, auto-immunes, ou génétiques. Le contexte clinique (CRP et leucocytes élevés) suggère une inflammation ou une infection, mais sans plus de détails, il est impossible de déterminer la nature exacte de la maladie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z22, Z22.8, Z22.9, B23, B22.1, B33.1, Q22.5, M35.2, B96.6, M11.0]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte clinique d'inflammation (CRP et leucocytes élevés) et la nature vague du diagnostic, il est crucial de choisir un code qui reflète cette incertitude tout en indiquant la présence d'une maladie infectieuse. Z22 est trop général. Z22.8 et Z22.9 sont plus appropriés car ils indiquent une maladie infectieuse sans précision. B23 (VIH) et B22.1 (Maladie par VIH) sont possibles mais nécessitent une confirmation diagnostique. B33.1 (Fièvre de la Ross River) et Q22.5 (Maladie d'Ebstein) sont trop spécifiques sans confirmation. M35.2 (Maladie de Behçet) est une maladie auto-immune et ne correspond pas au contexte. B96.6 et M11.0 sont peu probables.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être justifié par des ressources supplémentaires mobilisées pendant le séjour. L'élévation de la CRP et des leucocytes, ainsi que la présence d'une maladie non précisée, peuvent justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, ce qui rend le code pertinent pour un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z22",
|
||
"extrait": "Z22 Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 132,
|
||
"code": "B33.1",
|
||
"extrait": "B33.1 Maladie de la Ross River\nFièvre de la Ross River\nPolyarthrite épidémique exanthémateuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q22.5",
|
||
"extrait": "Q22.5 Maladie d'Ebstein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.8",
|
||
"extrait": "Z22.8 Sujet porteur d'autres maladies infectieuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B23",
|
||
"extrait": "B23 Immunodéficience humaine virale [VIH], à l'origine d'autres maladies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 130,
|
||
"code": "B22.1",
|
||
"extrait": "B22.1 Maladie par VIH à l'origine d'une pneumopathie lymphoïde interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 546,
|
||
"code": "M35.2",
|
||
"extrait": "M35.2 Maladie de Behçet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.9",
|
||
"extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B96.6",
|
||
"extrait": "B96.6 Bacillus fragilis, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M11.0",
|
||
"extrait": "M11.0 Maladie par dépôt d'hydroxyapatite"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible en l'absence d'informations supplémentaires sur l'étiologie de la toux. Correspond à la description clinique et respecte les règles d'exclusion.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un réflexe de protection des voies respiratoires, souvent associé à une irritation ou une obstruction. Dans ce contexte, il est important de déterminer la cause sous-jacente de la toux, bien que les examens biologiques ne révèlent pas de cause évidente immédiate.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R05, F45.33, J20.3, J32, R04.2, J01.3, J32.3, G00.3, J32.0, J20.2]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la toux puisse être d'origine psychogène (F45.33), l'absence d'information clinique suggérant une origine psychologique rend ce code moins probable. Les codes J20.3, J01.3, J32.3, J32.0 et J20.2 impliquent une infection ou une sinusite, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. R04.2 (hémoptysie) est exclu car il n'y a pas de mention de sang dans la toux. R05 est le code le plus général et approprié en l'absence d'informations plus spécifiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la toux est codée car elle nécessite une surveillance et peut influencer la prise en charge du patient, même si elle n'est pas le motif principal du séjour (Bhre). Le codage reflète la complexité clinique et l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.0",
|
||
"extrait": "J32.0 Sinusite maxillaire chronique\nAntrite (chronique)\nSinusite maxillaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.2",
|
||
"extrait": "J20.2 Bronchite aigüe due à des streptocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Vomissement : 1 vomissement",
|
||
"cim10_suggestion": "P92.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait qu'un seul vomissement, le code R11.2 (Nausées et vomissements, sans précision) est le plus approprié car il est spécifique au symptôme et n'est pas lié à une condition particulière comme la grossesse ou une intervention chirurgicale. Il est également important de ne pas utiliser le code P920 déjà présent.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe vomissement, même unique, indique une perturbation digestive ou une réaction à un médicament/condition sous-jacente. Dans ce contexte, il est associé à un syndrome adéno-cutanéo-muqueux et à d'autres anomalies biologiques (CRP élevée, anémie, etc.), suggérant une condition systémique potentielle.\n\nCODES CANDIDATS :\n[O21, K91.0, W78, R15, G97.0, Y60.7, K56.4, F98.12, O21.9]\n\nDISCRIMINATION :\nO21 et O21.9 sont liés à la grossesse, ce qui est exclu. K91.0 est lié à une intervention gastro-intestinale, non mentionnée. W78 est pertinent si l'aspiration a eu lieu, mais l'information n'est pas disponible. R15 est pour l'incontinence, pas le vomissement. G97.0 est lié à une rachicentèse, non pertinent. Y60.7 est lié à un lavement, non mentionné. K56.4 est une obstruction intestinale, non évoquée. O21.9 est une option si on ne peut pas être plus précis, mais il est préférable de ne pas l'utiliser si un code plus pertinent est disponible. Le code P920 est déjà codé, il faut donc éviter de le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce vomissement a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge de l'épisode, investigations éventuelles). Il est important de ne pas le coder comme DP, car le syndrome adéno-cutanéo-muqueux est le motif principal de la prise en charge. Le code doit être distinct du code P920 déjà présent.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O21",
|
||
"extrait": "O21 Vomissements incoercibles au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K91.0",
|
||
"extrait": "K91.0 Vomissements consécutifs à une intervention gastro-intestinale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 882,
|
||
"code": "W78",
|
||
"extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac\nComprend : arrêt de la respiration\ncompression de la trachée par vomissements dans l'œsophage [vomiturition]\nobstruction de la respiration\nasphyxie\nétouffement a"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W78",
|
||
"extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R15",
|
||
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G97.0",
|
||
"extrait": "G97.0 Écoulement du liquide céphalorachidien après rachicentèse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y60.7",
|
||
"extrait": "Y60.7 Au cours de l'administration d'un lavement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.4",
|
||
"extrait": "K56.4 Autres obstructions de l'intestin\nEntérolithe\nObstruction (du) :\n•côlon\n•fécale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 320,
|
||
"code": "F98.12",
|
||
"extrait": "F98.12 Encoprésie non organique avec souillure associée à des selles trop liquides\nEncoprésie par débordement secondaire à une rétention fécale\n320\n229\nClassification Internationale des Maladies CIM-1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O21.9",
|
||
"extrait": "O21.9 Vomissements de la grossesse, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Autres (autres",
|
||
"cim10_suggestion": "D64",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En raison du manque de spécificité du diagnostic \"Autres (autres)\", le code R69.89 (Autres symptômes et signes liés à des troubles généraux) est le code le plus approprié, bien qu'il reste peu précis. Il permet de signaler la présence d'un problème non spécifié qui a nécessité une attention médicale. La confiance est faible car le diagnostic est très vague et pourrait nécessiter une clarification.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Autres (autres)\" est vague et ne fournit aucune information précise sur la condition médicale du patient. Il est probable qu'il s'agisse d'une note de médecin indiquant qu'il existe d'autres problèmes non spécifiés ou non encore diagnostiqués.\n\nCODES CANDIDATS :\nÉtant donné le manque de spécificité du diagnostic, il est difficile d'identifier des codes CIM-10 précis. Plusieurs codes pourraient être envisagés en fonction de l'interprétation de \"Autres\", mais aucun n'est idéal. Les codes suivants pourraient être considérés, mais nécessitent une interprétation plus précise du contexte clinique : M77.8 (Autres enthésopathies), M53 (Autres dorsopathies), D04.3 (Peau des parties de la face), L51.8 (Autres formes d'érythème polymorphe).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'informations supplémentaires, il est impossible de choisir un code spécifique parmi les candidats. Le choix dépendra de l'interprétation du médecin et de la pertinence du code par rapport au contexte clinique. Comme le diagnostic est très vague, il est préférable de ne pas le coder ou de le coder avec un code de grande catégorie si aucune autre option n'est disponible.\n\nREGLE PMSI :\nPour être codé comme DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Étant donné sa nature vague, il est peu probable qu'il remplisse ce critère à moins qu'il ne représente un problème médical non identifié qui a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Si le diagnostic est un symptôme, il ne doit pas être codé comme DAS si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M77.8",
|
||
"extrait": "M77.8 Autres enthésopathies, non classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M53",
|
||
"extrait": "M53 Autres dorsopathies, non classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G52",
|
||
"extrait": "G52 Affections des autres nerfs crâniens\nG53 Affections des nerfs crâniens au cours de maladies classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 48,
|
||
"code": "H57",
|
||
"extrait": "H57 Autres affections de l'œil et de ses annexes\nH58 Autres affections de l'œil et de ses annexes au cours de maladies classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H93",
|
||
"extrait": "H93 Autres affections de l'oreille, non classées ailleurs\nH94 Autres affections de l'oreille au cours de maladies classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 190,
|
||
"code": "D04.3",
|
||
"extrait": "D04.3 Peau des parties de la face, autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T06",
|
||
"extrait": "T06 Autres lésions traumatiques de plusieurs parties du corps, non classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 826,
|
||
"code": "T81.38",
|
||
"extrait": "T81.38 Désunions d'une plaie opératoire non classées ailleurs, autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L51.8",
|
||
"extrait": "L51.8 Autres formes d'érythème polymorphe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B95.7",
|
||
"extrait": "B95.7 Autres staphylocoques, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Orthophoniste",
|
||
"cim10_suggestion": "Z50.5",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Le code GKQP005 décrit le mieux l'intervention de l'orthophoniste, qui semble être une évaluation de la communication, et est conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'un orthophoniste indique une prise en charge des troubles de la communication, de la déglutition, de la voix ou de l'articulation. Cela peut être lié à des problèmes neurologiques, respiratoires, ou post-chirurgicaux.\n\nCODES CANDIDATS :\nGKQP005 (Évaluation phoniatrique de la communication chez l'adulte malentendant), GKQP010 (Bilan instrumental de la phonation avec enregistrement vidéoscopique et/ou photographique, et examen stroboscopique du larynx). Z505 est déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z505 soit présent, il est important de choisir un code qui reflète la nature de l'intervention orthophonique. GKQP005 décrit une évaluation, tandis que GKQP010 décrit un bilan instrumental. Le contexte clinique ne précise pas si l'orthophoniste a réalisé une évaluation ou un bilan instrumental. GKQP005 semble plus approprié car il englobe une évaluation globale de la communication.\n\nREGLE PMSI :\nLe code GKQP005 est un DAS car il indique une prise en charge orthophonique qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est classé dans le regroupement ATM, ce qui implique une tarification spécifique. L'absence de ce code pourrait sous-estimer la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 460,
|
||
"code": "K00.0",
|
||
"extrait": "K00.0 Anodontie\nHypodontie\nOligodontie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 334,
|
||
"code": "G24.4",
|
||
"extrait": "G24.4 Dystonie buccofaciale idiopathique\nDyskinésie buccofaciale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H92",
|
||
"extrait": "H92 Otalgie et écoulement par l'oreille"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 969,
|
||
"code": "Z96.2",
|
||
"extrait": "Z96.2 Présence d'implants otologiques et audiologiques\nAérateur transtympanique [Diabolo]\nAppareil acoustique de conduction osseuse\nEndoprothèse [Stent] de la trompe d'Eustache\nImplant cochléaire\nProt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.4",
|
||
"extrait": "Z46.4 Mise en place et ajustement d'un appareil orthodontique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 385,
|
||
"code": "H61.8",
|
||
"extrait": "H61.8 Autres affections précisées de l'oreille externe\nExostose du conduit auditif externe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GKQP005",
|
||
"extrait": "GKQP005 Évaluation phoniatrique de la communication chez l'adulte malentendant\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 62.4€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HDMA006",
|
||
"extrait": "HDMA006 Pharyngoplastie ou sphinctéroplastie pour correction de séquelle phonétique d'une fente palatine\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 313.5€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HDMA008",
|
||
"extrait": "HDMA008 Pharyngoplastie pour sténose vélo-oro-rhino-pharyngée\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 313.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GKQP010",
|
||
"extrait": "GKQP010 Bilan instrumental de la phonation avec enregistrement vidéoscopique et/ou photographique, et examen stroboscopique du larynx\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 54.4€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre q",
|
||
"cim10_suggestion": "A78",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est explicitement mentionné comme \"fièvre Q\" et le code A78 correspond directement à cette description dans les sources CIM-10 fournies. C'est le code le plus précis disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa \"fièvre Q\" fait référence à une fièvre causée par l'infection par la bactérie *Coxiella burnetii*, agent de la fièvre des piqûres de moutons (fièvre Q). Elle peut se manifester par une fièvre, des maux de tête, des douleurs musculaires et, dans certains cas, des complications pulmonaires ou hépatiques. Le contexte clinique du patient (CRP élevée, atteinte hépatique, éruption cutanée, infection) suggère une infection active.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A78] Fièvre Q, [R50.8] Autres fièvres précisées, [R50] Fièvre d'origine autre et inconnue, [A79.0] Fièvre des tranchées\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R50 et R50.8 soient des options pour une fièvre d'origine inconnue, le diagnostic spécifique de \"fièvre Q\" est mentionné dans le diagnostic initial et est confirmé par la source A78. A79.0 (fièvre des tranchées) est une entité distincte. A78 est le code le plus spécifique et approprié compte tenu du contexte clinique et de la description du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la fièvre Q justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (investigations, traitements) en raison de sa nature infectieuse potentiellement grave et de ses complications possibles. Le codage de la fièvre Q en DAS reflète l'impact sur la prise en charge du patient et la consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 119,
|
||
"code": "A78",
|
||
"extrait": "A78 Fièvre Q\nComprend : Fièvre (du) :\n•Montana\n•quadrilatérale\nInfection à Coxiella burnetii"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R50.8",
|
||
"extrait": "R50.8 Autres fièvres précisées\nFièvre avec frissons\nFièvre persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R50",
|
||
"extrait": "R50 Fièvre d'origine autre et inconnue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 119,
|
||
"code": "A79.0",
|
||
"extrait": "A79.0 Fièvre des tranchées\nFièvre (de) :\n•quintane\n•Volhynie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 122,
|
||
"code": "A89",
|
||
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales\nhémorragiques\n(A92-A99)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A89",
|
||
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales hémorragiques (A92−A99)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "A94",
|
||
"extrait": "A94 Fièvre virale transmise par des arthropodes, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A01",
|
||
"extrait": "A01 Fièvres typhoïde et paratyphoïde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1001,
|
||
"code": "R50",
|
||
"extrait": "268 Fièvre d'origine inconnue → R50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 122,
|
||
"code": "A92.1",
|
||
"extrait": "A92.1 Fièvre due au virus O'nyong-nyong"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Desquamation au niveau du bout des doigts",
|
||
"cim10_suggestion": "A66.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Bien que déjà codé, le code A66.1 décrit précisément la desquamation au niveau du bout des doigts, ce qui correspond à la description clinique. Il est important de le conserver car il représente une manifestation clinique significative et potentiellement contributive à la complexité du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa desquamation au niveau du bout des doigts fait référence à une perte de peau sur les extrémités des doigts. Cela peut être dû à diverses causes, notamment des infections, des réactions allergiques, des maladies auto-immunes ou des traumatismes.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A66.1] Desquamation au niveau du bout des doigts (déjà codé), [S60.0], [S60.1], [S61.0], [S61.1], [M20]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A66.1 est déjà codé. Les codes S60.0 et S60.1 et S61.0 et S61.1 décrivent des lésions traumatiques ou des plaies ouvertes. La description clinique indique une desquamation, ce qui implique une perte de peau plutôt qu'une plaie ouverte ou une contusion. M20 décrit des déformations, ce qui n'est pas cohérent avec la description clinique. Bien que la desquamation puisse être une manifestation de lésions traumatiques, la description clinique ne suggère pas de traumatisme direct.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le fait que la desquamation soit associée à d'autres anomalies biologiques (CRP élevée, anémie, etc.) et à une éruption cutanée suggère qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la nécessité de soins supplémentaires. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et justifier l'utilisation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 773,
|
||
"code": "S61.1",
|
||
"extrait": "S61.1 Plaie ouverte de(s) doigt(s) avec lésion de l'ongle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 773,
|
||
"code": "S60.1",
|
||
"extrait": "S60.1 Contusion de(s) doigt(s) avec lésion de l'ongle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 773,
|
||
"code": "S61.0",
|
||
"extrait": "S61.0 Plaie ouverte de(s) doigt(s) sans lésion de l'ongle\nPlaie ouverte de(s) doigt(s) SAI\nÀ l'exclusion de :plaie ouverte avec lésion de l'ongle (matrice) (S61.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M20",
|
||
"extrait": "M20 Déformations des doigts et des orteils"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 773,
|
||
"code": "S60",
|
||
"extrait": "S60 Lésion traumatique superficielle du poignet et de la main\nS60.0 Contusion de(s) doigt(s) sans lésion de l'ongle\nContusion de(s) doigt(s) SAI\nÀ l'exclusion de :contusion avec lésion de l'ongle (mat"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 773,
|
||
"code": "S60.0",
|
||
"extrait": "S60.0 Contusion de(s) doigt(s) sans lésion de l'ongle\nContusion de(s) doigt(s) SAI\nÀ l'exclusion de :contusion avec lésion de l'ongle (matrice) (S60.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QZFA016",
|
||
"extrait": "QZFA016 Excision de brûlure en dehors de l'extrémité céphalique et des mains, sur 7,5% à 10% de la surface corporelle\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 252.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 773,
|
||
"code": "S61",
|
||
"extrait": "S61 Plaie ouverte du poignet et de la main\nÀ l'exclusion de :amputation traumatique du poignet et de la main (S68.-)\nS61.0 Plaie ouverte de(s) doigt(s) sans lésion de l'ongle\nPlaie ouverte de(s) doigt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "MJPA013",
|
||
"extrait": "MJPA013 Section ou plastie d'agrandissement de la partie cruciforme de la gaine fibreuse digitale [poulie de réflexion de tendon de muscle fléchisseur des doigts] sur un rayon de la main, par abord di"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 774,
|
||
"code": "S63.1",
|
||
"extrait": "S63.1 Luxation du doigt\nArticulation :\n•interphalangienne, main\n•métacarpophalangienne\nMétacarpien, extrémité distale\nPhalange, main\nPouce"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Echelle",
|
||
"EVA EVENDOLEVENDOLEVENDOLEVENDOLEVENDOLEVENDOLEVENDOLEVENDOLEVENDOLEVENDOLEVS EVS",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Score au",
|
||
"Transit Absence Liquide",
|
||
"VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation Ventilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Score après",
|
||
"traitement",
|
||
"Latéralité",
|
||
"BANDELETTE",
|
||
"URINAIRE",
|
||
"de type",
|
||
"Glycosurie",
|
||
"Densité",
|
||
"Cétonurie",
|
||
"SNG Sang",
|
||
"Leucocytes",
|
||
"Nitrites",
|
||
"Protéinurie",
|
||
"SNG Sang -",
|
||
"traces",
|
||
"Analyse Urinaire",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PEDIATRIE - PEDIATRIE GENERALE ) - Taille: 139.5 cm - Poids: 32.4 kg - IMC: 16.649",
|
||
"Le 14/10/2023 11:13 Page 2 de 20",
|
||
"Multistix",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 32,40",
|
||
"Taille [cm] 139,50",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN_15] Date Commentaires",
|
||
"Echographie trans-thoracique par le Dr [MEDECIN_38] midi :",
|
||
"DR. [MEDECIN_4] 13/10/2023 Cœur d'architecture normale, fonction biventriculaire normale, coronaires non dilatées, pas de",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN] 23:02 valvulopathie, pas d'épanchement péricardique.",
|
||
"pas de fièvre depuis hier midi",
|
||
"EG conservé",
|
||
"marche sans impotence, se plaint de douleurs des MI non objectivée à l'[MEDECIN_14]",
|
||
"pas de signes d'arthrite, pas de limitation des mobilités",
|
||
"abdomen SDI, transit normal ce [MEDECIN_13]",
|
||
"conjonctivite bilaterale discrete ce [MEDECIN_13]",
|
||
"DR. [MEDECIN_4] 13/10/2023",
|
||
"Note d'évolution => ETT ce jour",
|
||
"[MEDECIN] 12:09",
|
||
"=> bilan inflammatoire de contrôle [MEDECIN], si pas de fièvre et bilan en amélioration : RAD avec",
|
||
"suivi +BS dans 15 jours DR [MEDECIN_5]",
|
||
"=> Consultation ophtalmo en externe à prévoir (uveite ?)",
|
||
"resulats BS :",
|
||
"Le 14/10/2023 11:13 Page 3 de 20",
|
||
"* bilan immuno :",
|
||
"AAN 1/80 (titre faible) => a recontroler",
|
||
"anti DNA, anti MPO, anti PR3 négatif",
|
||
"bilan infectieux :",
|
||
"sérologie Brucellose, CMV, fievre Q : negative",
|
||
"sérologie EBV : IgM + IgG neg anti VCA, IgG EBNA neg: probable primo infection EBV",
|
||
"A récupérer :",
|
||
"anti TPO en cours",
|
||
"calprotectine fecale en cours",
|
||
"quantiferon et Yersiniose et rickettsiose en cours",
|
||
"parasito des selles en cours",
|
||
"=> PCR EVB demandée",
|
||
"Fièvre prolongée",
|
||
"Antécédents personnels :",
|
||
"Iléite terminale en septembre 2023",
|
||
"Voyage au Maroc [MEDECIN] été pendant 1 mois",
|
||
"Antécédents familiaux : Aucun",
|
||
"Traitement en cours : QUASYM 20 mg"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Paracétamol et AINS",
|
||
"code_atc": "N02BE01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "A prévoir :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "A récupérer : anti TPO / calprotectine et parasitologie fécale / quantiferon / sérologies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Yersiniose et rickettsiose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Bilan sanguin de contrôle à réaliser le 27/10 au laboratoire central de l'hôpital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "rendez-vous avec le Dr[PERSONNE_29]37] le 30/10 à 14h30"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "bilan ophtalmologique à organiser par les parents avec le Dr [MEDECIN_36]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Si des examens complémentaires sont en attente le jour de la sortie, ils vous seront communiqués"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ultérieurement ainsi qu'à vos médecins correspondants."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ce document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "il pourra être considéré comme définitif."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Evènements indésirables :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Transfusions : non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Produits dérivés du sang : non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "BMR / BHRe / LHR : non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Découverte de BMR / BHRe / BHR : non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pose DMI : non"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "MEP :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "apyretique depuis hier",
|
||
"posologie": "midi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "AEG : asthénique, appétit conservé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "myalgies proximales bilaterales des cuisses, station debout prolongé impossible, pas de"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "limitation des mobilité passives, pas de signes d'arthrite, pas de [MEDECIN] des hanches"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "conjonctivite bilateral non purulente"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "pas d'ADP"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "pas d'HMSG"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "pas d'hydrocholecyste à l'échographie abdo du 11/10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "discrète éruption maculeuse au niveau des tibias, desquamation des mains"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ex neurologique normal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "pas de souffle, pas de signes d'IC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "leucocyturie aseptique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "12/10/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_6]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "10:45"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "=> exploration de l'hyperPNE : parasito des elles rajoutés, pas de contexte atopique, ttt QUASIM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "(verifier ES)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "=> recherche MICI : calprotectine devant epaississsment paoir dig et SIB"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "=> ETT Dr [MEDECIN_35] recherche atteinte des coronaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "hypothèse diagnostiques :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PERSONNE_28]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "maladie de[PERSONNE_27] = athrite juvenile systémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "MICI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "autres fièvre inflammatoire ?"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "79",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "20",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "16",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "32",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Bilirubine totale",
|
||
"valeur": "5",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "423",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "10,1",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "10",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Eruption cutanée",
|
||
"Infection",
|
||
"Éruption cutanée"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"CIM-10 DAS Z50.5 (Orthophoniste) : code absent du dictionnaire CIM-10",
|
||
"CMA probable : 'Autres (autres' (D64) — sévérité non_evalue"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23196454.pdf",
|
||
"trackare-14003765-23196454_14003765_23196454.pdf"
|
||
],
|
||
"controles_cpam": []
|
||
} |