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"source_file": "trackare-23004444-23196688_23004444_23196688.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 65,
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"date_entree": "11/10/2023",
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"date_sortie": "17/10/2023",
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"duree_sejour": 6
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Ventilationventilation",
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"cim10_suggestion": "Z99.1",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Le patient est sous ventilation mécanique, ce qui correspond directement à la définition de la dépendance envers un respirateur (Z99.1).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Ventilationventilation' indique que le patient est sous ventilation artificielle. La répétition du mot 'ventilation' suggère une insistance sur ce point, potentiellement en raison de sa durée ou de sa complexité.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z99.1 (Dépendance envers un respirateur)', \"J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air)\", 'T27.3 (Brulure des voies respiratoires, partie non précisée)', 'F45.33 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire)', \"T27.2 (Brulure d'autres parties des voies respiratoires)\", 'T27 (Brulure et corrosion des voies respiratoires)']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le terme 'ventilation' fait directement référence à la dépendance à un respirateur. J67.7 est moins probable car il implique une maladie pulmonaire spécifique liée à des microorganismes, ce qui n'est pas explicitement mentionné. Les codes T27 concernent les brûlures, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique. F45.33 est un diagnostic psychologique, ce qui ne correspond pas au contexte médical. Z99.1 est le code le plus approprié pour décrire l'état de dépendance à un respirateur.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, Z99.1 reflète la raison principale de l'hospitalisation : la dépendance à la ventilation mécanique. Le regroupement ATM (Appareils et Techniques Médicales) est pertinent, et le code GLLD007, GLLD004, GLLD003 ou GLLD013 pourrait être envisagé en codage secondaire selon le type de ventilation utilisée (trachéostomie, PEP, CPAP, etc.).",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 970,
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"code": "Z99.1",
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"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 450,
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"code": "J67.7",
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"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 800,
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"code": "T27.3",
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"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 293,
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"code": "F45.33",
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"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
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"code": "T27.2",
|
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"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 74,
|
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"code": "T27",
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"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
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},
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{
|
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"document": "ccam",
|
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"code": "GLLD007",
|
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"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
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},
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{
|
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"document": "ccam",
|
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"code": "GLLD004",
|
||
"extrait": "GLLD004 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures\nRegroupement"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD003",
|
||
"extrait": "GLLD003 Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [VS-PEP] [Continuous positive airway pressure] "
|
||
},
|
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{
|
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"document": "ccam",
|
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"code": "GLLD013",
|
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"extrait": "GLLD013 Ventilation spontanée sur trachéotomie au cours du sevrage d'une ventilation mécanique, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
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}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
|
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{
|
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"texte": "Pneumopathie",
|
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"cim10_suggestion": "J18.9",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien qu'une pneumopathie plus spécifique soit préférable, l'absence d'information précise sur l'agent pathogène rend le code J18.9 (pneumopathie, non précisée) le plus approprié. Il est important de noter que le code J18.9 est déjà présent, mais il est conservé pour refléter le diagnostic initial, et un code plus spécifique sera ajouté si l'étiologie est identifiée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"pneumopathie\" est vague et peut désigner une inflammation du parenchyme pulmonaire d'origine diverse (infectieuse, non infectieuse, etc.). Le contexte clinique (fièvre, CRP élevée) suggère une étiologie infectieuse, mais sans précision, il est difficile de déterminer la cause exacte. Le patient a déjà une pneumopathie codée (J18.9), ce qui rend la recherche d'un code plus spécifique nécessaire pour refléter la complexité du tableau clinique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[J13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0, P23, P23.2, P23.5]\n\nDISCRIMINATION :\nP23 et ses variantes (P23.2, P23.5) concernent une pneumopathie congénitale, ce qui est incompatible avec l'âge du patient (23 ans). Les codes J13 à J16.0 correspondent à des pneumopathies d'étiologie bactérienne ou chlamydienne. Comme le diagnostic initial est J18.9 (pneumopathie non précisée), il est important de rechercher un code plus spécifique si l'étiologie est connue ou suspectée. Cependant, sans information supplémentaire sur l'agent pathogène, il est difficile de choisir un code parmi J13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une comorbidité ou complication mobilisant des ressources supplémentaires. Le contexte clinique (fièvre, CRP élevée) justifie son codage en DAS, car il impacte la prise en charge. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (dyspnée) et ne doit pas être un symptôme.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
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"code": "P23",
|
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"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.2",
|
||
"extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\n346\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.7",
|
||
"extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J13",
|
||
"extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.1",
|
||
"extrait": "J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas\n437"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.5",
|
||
"extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J14",
|
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"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sepsis",
|
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"cim10_suggestion": "R65.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic de 'Sepsis' est confirmé par la biologie et l'imagerie, et la présence de défaillance d'organe justifie le code R65.1, plus spécifique que A41.9.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sepsis, ou septicémie, est une réponse inflammatoire systémique grave à une infection. Elle peut entraîner une défaillance d'organes et est une urgence médicale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que 'Sepsis' soit initialement codé comme A41.9, le contexte clinique suggère une sepsis sévère avec défaillance d'organe (syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse). Le code R65.1 est plus spécifique et reflète mieux la gravité de l'état du patient. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) impliquent des agents pathogènes spécifiques qui ne sont pas précisés dans le diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nLe code R65.1 est approprié en tant que DAS car il indique une complication significative (défaillance d'organe) nécessitant des ressources supplémentaires (surveillance intensive, traitements spécifiques). Il est conforme aux règles PMSI qui exigent que les DAS mobilisent des ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
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"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A02.1",
|
||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.5",
|
||
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.2",
|
||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.1",
|
||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D55.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chimiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour décrire une séance de chimiothérapie pour tumeur, conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe patient reçoit une chimiothérapie dans le cadre de son traitement contre une tumeur. Le contexte clinique suggère une réponse favorable à la chimiothérapie, avec une régression quasi totale de la tumeur, mais la surveillance continue avec TEP TDM et IRM est nécessaire. La rectite radique gauche et les complications (fièvre, infection) sont des éléments à prendre en compte.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z51.1, Z51.2, Z92.6, Z51.0, Z54.2, Z29.2]\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus pertinent car il décrit spécifiquement la séance de chimiothérapie en cours. Z51.2 (Autres formes de chimiothérapie) est moins spécifique. Z92.6 (Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur) décrit un antécédent, pas l'action en cours. Z51.0 (Séance de radiothérapie) est incorrect car il s'agit de chimiothérapie. Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie) ne correspond pas à la situation actuelle. Z29.2 (Autres mesures de chimiothérapie prophylactique) ne s'applique pas.\n\nREGLE PMSI :\nConformément au guide méthodologique, la chimiothérapie en séance nécessite un RSS (Rapport de Sortie Standardisé) et un numéro administratif de séjour. Le code Z51.1 est approprié pour refléter cette séance de chimiothérapie et justifie son codage en tant que DAS en raison de l'utilisation de ressources supplémentaires (médicaments, personnel soignant, gestion des complications).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\n943\n852\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
||
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZZLF900",
|
||
"extrait": "ZZLF900 Séance d'administration locorégionale intrartérielle d'agent pharmacologique anticancéreux par un dispositif implanté, sans CEC, sans hyperthermie\nRegroupement: ATM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 153,
|
||
"extrait": "3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES\nLa CIM–10neréservepaslachimiothérapieautraitementdestumeurs.Lemotchimiothérapie y\n236\nest présent dans son acception de « traitement par des moyens chimiques » .\nLe sch"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ANLB003",
|
||
"extrait": "ANLB003 Séance de mésothérapie à visée antalgique\nRegroupement: ATM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "M10.4 (Autre goutte secondaire) est le code le plus approprié car il indique que la goutte est secondaire à une autre condition, ce qui est probable dans ce cas clinique chez un enfant. Cela permet de signaler la complexité du cas et la nécessité d'investigations complémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une forme d'arthrite inflammatoire causée par l'accumulation d'acide urique dans le corps, entraînant la formation de cristaux dans les articulations. Chez un enfant de 6 ans, la goutte est rare et nécessite une investigation approfondie pour identifier la cause sous-jacente (métabolique, médicamenteuse, etc.). Le contexte clinique (CRP élevée, leucocytose, hypercréatininémie, complications cutanées et infection) suggère une atteinte systémique et une possible cause secondaire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M10.9, M10.4, C06.1]\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est un code général pour la goutte sans précision. M10.4 est une goutte secondaire, ce qui est pertinent compte tenu du contexte clinique et de la nécessité d'identifier une cause sous-jacente. C06.1 est clairement inapproprié car il se réfère à une gouttière buccale et n'a aucun lien avec le diagnostic de goutte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La goutte, avec ses complications (éruption cutanée, fièvre, infection, abcès) et les investigations biologiques associées, justifie son codage en DAS. Le code doit être le plus spécifique possible pour refléter la complexité du cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\n535\n444\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLQD006",
|
||
"extrait": "GLQD006 Mesure de la pression d'occlusion à la bouche à 0,1 seconde d'inspiration [P 0,1]\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "La cervicalgie (M54.2) est le code le plus spécifique et pertinent pour décrire le diagnostic \"Cervicale\" dans ce contexte, en l'absence d'informations précises sur une autre condition cervicale. Il est important de noter que l'absence d'atteinte des disques cervicaux est supposée, mais une vérification plus approfondie serait idéale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Cervicale\" est vague et peut faire référence à plusieurs conditions affectant la région cervicale (cou). Cela peut inclure des douleurs cervicales, des anomalies anatomiques, des lésions nerveuses, ou des problèmes liés à la colonne vertébrale cervicale.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Q76.5 (Côte cervicale)', 'C15.0 (Œsophage cervical)', 'M54.2 (Cervicalgie)', 'S14.5 (Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux)', \"S14.2 (Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical)\", 'S12.0 (Fracture de la première vertèbre cervicale)']\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte clinique (antécédents d'urinaire lithiase, HOLEP, CRP élevée) et le fait qu'il s'agit d'un DAS, il est peu probable qu'il s'agisse d'une côte cervicale surnuméraire (Q76.5), d'un œsophage cervical (C15.0), d'une lésion traumatique (S14.5, S14.2) ou d'une fracture (S12.0). La cervicalgie (M54.2) est la plus pertinente, mais il faut vérifier qu'elle n'est pas due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-), ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Le terme \"Cervicale\" est très général et pourrait masquer une cervicalgie.\n\nREGLE PMSI :\nPour être codé comme DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cervicalgie, en tant que douleur, peut justifier ce statut si elle a nécessité des examens complémentaires, des traitements spécifiques ou une prise en charge particulière. Le code doit être pertinent par rapport au motif de prise en charge du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HEMA001",
|
||
"extrait": "HEMA001 Œsophagocoloplastie rétrosternale sans œsophagectomie, avec anastomose œsophagocolique cervicale, par cervicotomie et par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 1221.57€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JDPE002",
|
||
"extrait": "JDPE002 Incision cervicale ou cervicoprostatique, par endoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ECSA001",
|
||
"extrait": "ECSA001 Ligature de l'artère subclavière, par cervicotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 206.34€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Séances de radiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique et direct pour décrire une séance de radiothérapie, conformément aux sources CIM-10 et aux règles de codage.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa radiothérapie est un traitement utilisant des rayons ionisants pour détruire les cellules cancéreuses ou ralentir leur croissance. Elle est souvent utilisée dans le traitement de divers types de cancers.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.0, Z51.00, Y63.2, Z54.1, Y84.2, Z09.1, Z08.1, YYYY267, YYYY055, YYYY566\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.0 est le code le plus direct pour une séance de radiothérapie. Z51.00 se réfère à la préparation, ce qui n'est pas le cas ici. Y63.2 implique une surdose, ce qui n'est pas mentionné. Z54.1 concerne la convalescence, pas la séance elle-même. Y84.2 est trop général. Z09.1 et Z08.1 sont des examens de contrôle, pas la séance. Les codes YYYY267, YYYY055 et YYYY566 sont des codes CCAM spécifiques à une irradiation cyclothérapique, mais Z51.0 est plus approprié pour le diagnostic principal.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie des ressources supplémentaires liées à la complexité du traitement et à la surveillance du patient pendant la radiothérapie. Il est important de noter que le code Z51.0 est déjà présent dans les DAS, il faut donc vérifier si la radiothérapie a mobilisé des ressources supplémentaires par rapport à ce qui est déjà pris en compte.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y63.2",
|
||
"extrait": "Y63.2 Dose excessive administrée en radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.2",
|
||
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z09.1",
|
||
"extrait": "Z09.1 Examen de contrôle après radiothérapie pour d'autres affections\nÀ l'exclusion de :séance de radiothérapie (Z51.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z08.1",
|
||
"extrait": "Z08.1 Examen de contrôle après radiothérapie pour tumeur maligne\nÀ l'exclusion de :séance de radiothérapie (Z51.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "YYYY267",
|
||
"extrait": "YYYY267 Irradiation en cyclothérapie par accélérateur par fraction de 12 centiGrays pour les faisceaux de 17 à 24,9 MeV\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 3.17€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "YYYY055",
|
||
"extrait": "YYYY055 Irradiation en cyclothérapie par accélérateur par fraction de 20 centiGrays pour les faisceaux de 5 à 7,9 MeV\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 3.17€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "YYYY566",
|
||
"extrait": "YYYY566 Irradiation en cyclothérapie par accélérateur par fraction de 1,2 Grays pour les faisceaux de 17 à 24,9 MeV\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 31.73€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypothermie",
|
||
"cim10_suggestion": "T68",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "T68 est le code le plus approprié pour l'hypothermie, conformément aux règles de codage CIM-10 et aux directives PMSI pour les DAS. Il est le code le plus général et pertinent compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypothermie est une diminution anormale de la température corporelle. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS, suggérant qu'elle a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour, probablement pour le réchauffement et la gestion des complications associées.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T68, T88.5, W93, W92]\n\nDISCRIMINATION :\nT68 est le code principal pour l'hypothermie. T88.5 est exclu car il se réfère à une hypothermie consécutive à une anesthésie, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. W93 et W92 concernent l'exposition à un froid ou une chaleur artificielle excessive, ce qui n'est pas pertinent ici. T68.0 et T68.8 sont des sous-catégories de T68, mais ne sont pas plus spécifiques que T68 lui-même compte tenu du manque d'information sur la température corporelle exacte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypothermie doit être codée si elle a mobilisé des ressources supplémentaires. Le contexte clinique (âge avancé du patient, complications, biologie perturbée) suggère que l'hypothermie a justifié une prise en charge spécifique et donc son codage en tant que DAS est approprié. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et ne pas être un symptôme sans cause sous-jacente.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 663,
|
||
"code": "P80.9",
|
||
"extrait": "P80.9 Hypothermie du nouveau-né, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.5",
|
||
"extrait": "T88.5 Autres complications consécutives à une anesthésie\nHypothermie consécutive à une anesthésie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 818,
|
||
"code": "T68",
|
||
"extrait": "T68 Hypothermie\nComprend : Hypothermie accidentelle\nÀ l'exclusion de :gelures (T33-T35)\nhypothermie (du) :\n•consécutive à une anesthésie (T88.5)\n•non associée à une baisse de la température ambiante ("
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W93",
|
||
"extrait": "W93 Exposition à un froid artificiel excessif"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 884,
|
||
"code": "W92",
|
||
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W92",
|
||
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "EQCF001",
|
||
"extrait": "EQCF001 Circulation extracorporelle pour réchauffement d'une hypothermie accidentelle\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T67.0",
|
||
"extrait": "T67.0 Coup de chaleur et insolation\nApoplexie\ndue à la chaleur\nPyrexie\nInsolation\nThermoplégie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 803,
|
||
"code": "T32.9",
|
||
"extrait": "T32.9 Corrosions couvrant 90% ou plus de la surface du corps\nGelures\n(T33-T35)\nÀ l'exclusion de :hypothermie et autres effets d'une baisse de la température (T68-T69)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 831,
|
||
"code": "T88.3",
|
||
"extrait": "T88.3 Hyperthermie maligne due à une anesthésie\n831\n740\nChapitre XIX"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ostéolyse",
|
||
"cim10_suggestion": "M89.5",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'existe pas de code spécifique pour l'ostéolyse secondaire à un lymphome dans les sources fournies, le code M895 est déjà présent et représente l'atteinte osseuse. Il est conservé pour refléter la complexité du tableau clinique et justifier le statut de DAS. Une recherche plus approfondie dans d'autres nomenclatures pourrait révéler un code plus précis si disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ostéolyse désigne une destruction osseuse. Dans ce contexte, elle est probablement liée au lymphome diffus à grandes cellules (C833) et contribue à l'atteinte osseuse globale du patient. La CRP élevée et l'anémie (hémoglobine basse) suggèrent une inflammation et une possible atteinte osseuse active.\n\nCODES CANDIDATS :\nM80 (Ostéoporose avec fracture pathologique), M80.0 (Ostéoporose postménopausique avec fracture pathologique), M80.2 (Ostéoporose d'inactivité avec fracture pathologique), M80.5 (Ostéoporose idiopathique avec fracture pathologique). Bien que M15.4 (Ostéo)arthrose érosive soit mentionné, il ne correspond pas à une ostéolyse.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes M80, M80.0, M80.2 et M80.5 décrivent tous une ostéoporose avec fracture pathologique ou idiopathique. Cependant, le contexte clinique (lymphome diffus à grandes cellules) suggère une ostéolyse secondaire à une pathologie sous-jacente plutôt qu'une ostéoporose primaire. Aucun des codes proposés ne décrit directement une ostéolyse secondaire à un lymphome. Le code M895 est déjà présent, ce qui indique une reconnaissance de l'atteinte osseuse, mais ne précise pas la cause. Il n'y a pas de code spécifique pour l'ostéolyse secondaire à un lymphome dans les sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'ostéolyse justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques). Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (adénopathie) et refléter la complexité accrue du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 59,
|
||
"code": "M80",
|
||
"extrait": "M80 Ostéoporose avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M80.0",
|
||
"extrait": "M80.0 Ostéoporose postménopausique avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 538,
|
||
"code": "M15.4",
|
||
"extrait": "M15.4 (Ostéo)arthrose érosive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M81.0",
|
||
"extrait": "M81.0 Ostéoporose postménopausique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 562,
|
||
"code": "M83.1",
|
||
"extrait": "M83.1 Ostéomalacie sénile"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M80.2",
|
||
"extrait": "M80.2 Ostéoporose d'inactivité avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.1",
|
||
"extrait": "M85.1 Ostéose fluorée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M81.1",
|
||
"extrait": "M81.1 Ostéoporose après ovariectomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K10.3",
|
||
"extrait": "K10.3 Alvéolite des mâchoires\nAlvéolite sèche\nOstéite alvéolaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M80.5",
|
||
"extrait": "M80.5 Ostéoporose idiopathique avec fracture pathologique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique) est le plus spécifique disponible, car il inclut la sclérose hépatique, qui peut être présente et qui est plus précise que le code K74.0 seul.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique décrit une cicatrisation progressive du tissu hépatique, pouvant être causée par diverses affections (alcool, virus, maladies auto-immunes, etc.). Elle peut évoluer vers une cirrhose. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K74.0, K74, K74.1, K74.2, K70.2, K76.4, K71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 est le code de base pour la fibrose hépatique. K74.1 décrit la sclérose hépatique, qui peut être présente en association avec la fibrose, mais n'est pas spécifiquement mentionnée dans la description clinique. K74.2 inclut la sclérose hépatique, ce qui est plus précis que K74.0. K70.2 est spécifique à l'étiologie alcoolique, ce qui n'est pas précisé. K76.4 et K71.8 concernent des pathologies spécifiques non mentionnées. K74 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la fibrose hépatique justifie une codification distincte car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge spécifique, investigations complémentaires, etc.). Elle est codée en plus du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\n400\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus général pour thrombopénie, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner des saignements anormaux. Elle peut être causée par diverses conditions, allant de troubles auto-immuns à des complications médicamenteuses ou des maladies hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3]\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus général pour thrombopénie sans précision. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) nécessite une confirmation de l'étiologie auto-immune, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est plus spécifique et n'est pas évoquée. I87.0 (Syndrome postthrombotique) est inapproprié. O14.2 (HELLP syndrome) nécessite la présence d'une cytolyse hépatique et d'une hémolyse, ce qui n'est pas clairement établi. D68.1, G08, D57, D57.8 et D47.3 sont des causes spécifiques de thrombopénie qui ne sont pas évoquées par le contexte clinique. Le code D69.6 est donc le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la thrombopénie justifie des ressources supplémentaires en raison de la nécessité de surveiller les complications hémorragiques, d'effectuer des examens complémentaires (bilan de coagulation, recherche d'auto-anticorps, etc.) et potentiellement d'administrer des traitements spécifiques (transfusions de plaquettes, corticothérapie, etc.). Le code doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) pour refléter cette consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Musculaire - masse musculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "M62.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code M62.5 décrit le mieux la perte de masse musculaire observée, ce qui justifie une prise en charge et un suivi spécifiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Musculaire - masse musculaire' suggère une diminution de la masse musculaire, potentiellement due à une atrophie ou une fonte musculaire. Cela peut être lié à l'âge, à l'inactivité, à une maladie sous-jacente ou à une malnutrition.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M61.4, M62.0, M62.5, G71.0, G71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nM61.4 (calcifications musculaires) ne correspond pas à une perte de masse musculaire. M62.0 (diastasis musculaire) décrit une séparation des muscles, pas une perte de masse. M62.5 (atrophie et fonte musculaires) semble le plus pertinent. G71.0 (dystrophie musculaire) est une maladie génétique spécifique qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. G71.8 (autres affections musculaires primitives) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (bilan biologique, imagerie, suivi). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et des autres DAS déjà codés. Le choix de M62.5 est justifié par l'impact sur la prise en charge et la consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M61",
|
||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.5",
|
||
"extrait": "M61.5 Autres ossifications de muscles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.9",
|
||
"extrait": "M61.9 Calcification et ossification de muscles, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.2",
|
||
"extrait": "M61.2 Calcification et ossification paralytiques de muscles\nMyosite ossifiante liée à une tétraplégie ou une paraplégie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.4",
|
||
"extrait": "M61.4 Autres calcifications de muscles\nÀ l'exclusion de :calcification tendineuse (M65.2)\népaule (M75.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M61",
|
||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles\n[Voir note sur le codage de la localisation en tête du chapitre XIII]\nM61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\n462\nChapitre XIII\nM61.1 Myosite ossifiante p"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.0",
|
||
"extrait": "M62.0 Diastasis musculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 347,
|
||
"code": "G71.0",
|
||
"extrait": "G71.0 Dystrophie musculaire\nDystrophie musculaire :\n•autosomique récessive, infantile, de type Duchenne ou Becker\n•bénigne [Becker]\n•des ceintures\n•distale\n•facio-scapulo-humérale\n•oculaire\n•oculophar"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 348,
|
||
"code": "G71.8",
|
||
"extrait": "G71.8 Autres affections musculaires primitives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.5",
|
||
"extrait": "M62.5 Atrophie et fonte musculaires, non classées ailleurs\nAtrophie due à l'inactivité NCA\nSarcopénie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code I11.0 décrit le mieux la situation clinique : insuffisance cardiaque dans un contexte d'hypertension artérielle, ce qui est cohérent avec le contexte clinique et justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque se caractérise par une diminution de la capacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Dans ce cas, elle est présente en contexte d'hypertension artérielle et de syndrome néphrotique, ce qui peut complexifier le tableau clinique et nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I11.0, I97.1, I50.9, I13.0, I11.9]\n\nDISCRIMINATION :\nI11.0 et I13.0 sont pertinents car ils incluent l'insuffisance cardiaque dans un contexte d'hypertension. Cependant, l'absence d'information sur une cardionéphropathie rend I13.0 moins approprié. I97.1 est à exclure car il fait référence à une chirurgie cardiaque ou à une prothèse, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. I50.9 est un code moins spécifique. I11.9 est à exclure car il décrit une cardiopathie hypertensive sans insuffisance cardiaque. I11.0 semble le plus pertinent car il décrit une cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, en contexte d'hypertension et de syndrome néphrotique, justifie cette classification et permet une prise en charge plus complexe.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DEFA002",
|
||
"extrait": "DEFA002 Exérèse ou destruction de foyer arythmogène ou de faisceau cardionecteur pour tachycardie supraventriculaire, par thoracotomie avec CEC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Méningite bactérienne",
|
||
"cim10_suggestion": "G00",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est une méningite bactérienne non spécifiée. Le code G00 est le code le plus approprié en l'absence d'identification de l'agent bactérien. Il est conforme aux règles PMSI pour un DAS car il implique une prise en charge complexe et des ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa méningite bactérienne est une inflammation des membranes qui entourent le cerveau et la moelle épinière, causée par une infection bactérienne. Elle est une urgence médicale nécessitant un traitement rapide.\n\nCODES CANDIDATS :\n['G00.0', 'G00.1', 'G00.2', 'G00.3', 'G00.8', 'G04.2', 'A32.1', 'G00']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial soit 'Méningite bactérienne' (G00), il est crucial d'identifier l'agent pathogène si possible pour une codification plus précise. Cependant, l'absence d'identification précise de l'agent bactérien dans le diagnostic initial rend G00 plus approprié. G00.0, G00.1, G00.2, G00.3, G00.8 et A32.1 nécessitent une identification bactérienne spécifique non mentionnée. G04.2 est une méningoencéphalite, ce qui n'est pas spécifié dans le diagnostic. G03.1 implique une méningite chronique, ce qui n'est pas indiqué.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la méningite bactérienne justifie la mobilisation de ressources supplémentaires (hospitalisation prolongée, examens complémentaires, traitements spécifiques). Le code reflète la complexité et la gravité de l'affection, impactant la tarification du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.2",
|
||
"extrait": "G00.2 Méningite à streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 329,
|
||
"code": "G04.2",
|
||
"extrait": "G04.2 Méningoencéphalite et méningomyélite bactériennes, non classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.1",
|
||
"extrait": "G00.1 Méningite à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G00",
|
||
"extrait": "G00 Méningite bactérienne, non classée ailleurs\nG01 Méningite au cours d'affections bactériennes classées ailleurs\nG02 Méningite au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées aill"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.0",
|
||
"extrait": "A32.0 Listériose cutanée\nA32.1† Méningite et méningoencéphalite listériennes\nMéningite (G01*)\nlistérienne\nMéningoencéphalite (G05.0*)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.0",
|
||
"extrait": "G00.0 Méningite à Hæmophilus\nMéningite à Hæmophilus influenzae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.8",
|
||
"extrait": "G00.8 Autres méningites bactériennes\nMéningite à :\n•bacille de Friedländer\n•Escherichia coli\n•Klebsiella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 328,
|
||
"code": "G03.1",
|
||
"extrait": "G03.1 Méningite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Réponse inflammatoire",
|
||
"cim10_suggestion": "R65",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code R65 décrit le mieux la 'réponse inflammatoire' observée, en tant que syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS), et justifie une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa 'réponse inflammatoire' décrit une activation du système immunitaire, caractérisée par des marqueurs biologiques tels que la CRP élevée, l'hémoglobine basse, et une thrombopénie. Dans ce contexte, cela peut être lié à une infection, une réaction à un médicament, ou une autre condition sous-jacente. La présence de fièvre renforce l'idée d'une réponse inflammatoire active.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R65] Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS], [T84.5] Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne, [T82.6] Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse valvulaire cardiaque, [U10] Syndrome inflammatoire multisystémique associé à la COVID-19.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, R65 est le plus approprié car il décrit spécifiquement un syndrome de réponse inflammatoire systémique, ce qui correspond à la description clinique. Les codes T84.5 et T82.6 impliquent la présence de prothèses, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. U10 est spécifique à la COVID-19, ce qui n'est pas précisé.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge de la fièvre, surveillance de la CRP, etc.). Il est important de noter que le code R65 est déjà présent dans les DAS, il faut donc vérifier qu'il n'y a pas de doublon et que le code est pertinent par rapport au séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1000,
|
||
"code": "N83",
|
||
"extrait": "229 Affections non inflammatoires de → N83"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R65",
|
||
"extrait": "R65 Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.5",
|
||
"extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I83.1",
|
||
"extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L81.0",
|
||
"extrait": "L81.0 Hyperpigmentation postinflammatoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M02",
|
||
"extrait": "M02 Arthropathies réactionnelles\nM03 Arthropathies post-infectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs\nPolyarthropathies inflammatoires (M05−M14)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G61.8",
|
||
"extrait": "G61.8 Autres polynévrites inflammatoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N61",
|
||
"extrait": "N61 Affections inflammatoires du sein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 827,
|
||
"code": "T82.6",
|
||
"extrait": "T82.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse valvulaire cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 88,
|
||
"code": "U10",
|
||
"extrait": "U10 Syndrome inflammatoire multisystémique associé à la COVID-19\nRésistance aux médicaments antimicrobiens et antinéoplasiques (U82−U85)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "19/10",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Transit Absence Normal Absence",
|
||
"Débit O²",
|
||
"[L/mn]",
|
||
"VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation Ventilation",
|
||
"Ventilation VentilationVentilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"Oxygène Oxygène Oxygène",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )",
|
||
"Le 17/10/2023 15:25 Page 1 de 17",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Transit Absence Normal Absence",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Transit Absence Normal Absence",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN] Date Commentaires",
|
||
"Patient hospitalisé du 11 au 17/10/23 dans le cadre d'une dyspnée fébrile révélant une",
|
||
"Pneumocystose (PCR positive à 26500 copies).",
|
||
"Traitement spécifique introduit le 14/10/23 par BACTRIM à dose curative",
|
||
"Sur le plan infectieux :",
|
||
"apyretique depuis le 15/10",
|
||
"Décroissance progressive du sd inflammatoire",
|
||
"Amélioration d ela dyspnée avec une saturation restée correcte entre 93 et 96% en AA.",
|
||
"Transfusion le 14/10 : 2CGR et perfusion de 500mg de FERINJECT sur anémie mixte,",
|
||
"rendement trasnfusionnel de bonne qualité (7.3g-->9.7g)",
|
||
"Sur le plan tumoral :",
|
||
"maladie évolutive avec l'apparition d'une métastase osseuse en C7. Après IRM rachidienne, avis",
|
||
"du Dr [MEDECIN_3], pas d'indication neurochirurgicale.",
|
||
"Arret de la radiothérapie thoracique (compte tenu du contexte de Pneumocystose)",
|
||
"DR. [MEDECIN] 17/10/2023 RDV de scanner de centrage le jeudi 19/10 à 12h30 en vu de l'irradiation de la métastase osseuse.",
|
||
"Conclusion Clinique",
|
||
"[MEDECIN] 11:59 Projet d'initiation d'une 2° ligne de traitement par immunothérapie : la première cure est",
|
||
"programmé le 08/11 : C1 CEMIPLIMAB",
|
||
"Sur le plan pneumologique :",
|
||
"Hémoptysie de faible abondance le 16/10/23, sans récidive le 17/10, à survieller.",
|
||
"traitement par EXACYL ampoule 3 fois par jour [MEDECIN] 1 semaine",
|
||
"Sortie le 17/10/23 avec :",
|
||
"poursuite du traitement curatif de la Pneumocystose par BACTRIM Forte : 2 comprimés 3 fois",
|
||
"par jour jusq'au vendredi 27/10/23 inclus puis relais par un traitement préventif : BACTRIM",
|
||
"Forte 1 comprimé 3 fois par semaine au long cours.",
|
||
"bilan biologique de contrôle 1 fois par semaine pendant 2 semaine",
|
||
"scanner thoracique de réévaluation demandé : le rdv sera communiqué au patient",
|
||
"RDV de radiothérapie jeudi 19/10/23 12h30",
|
||
"Patient admis le 11/10 dans un contexte de dyspnée fébrile.",
|
||
"Suivi par le Dr [MEDECIN_35] adénocarcinome pulmonaire LIG cT4N2M0 PDL1 : 90%",
|
||
"diagnostic obtenu par thoracotomie",
|
||
"Histoire de la DR. [MEDECIN] 17/10/2023 Ttt par chimiothérapie : 1 cure de carboplatine-alimta en Juillet puis 3 cures de carboplatine taxol",
|
||
"maladie [MEDECIN] 11:50 hebdomadaires avec radiothérapie concomitante.",
|
||
"Dernière injection du chimio le 2/10. Radiothérapie thoracique en cours (reste 6 séances)",
|
||
"ATCD de goutte traitée par colchicine au long cours (avait reçu une injection de Kineret cet été)",
|
||
"Actuellement ne prend plus de ttt (arrêt de la colchicine depuis 3 semaines)",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )",
|
||
"Le 17/10/2023 15:25 Page 2 de 17",
|
||
"HDM : Depuis 1 semaine apparition d'une fièvre sans toux ni crachat mais avec dyspnée",
|
||
"Mis sous Augmentin sans d'amélioration",
|
||
"Evaluation le 09/10 par le Dr [MEDECIN_5] : initiation d'une 2° ligne par Rocephine",
|
||
"depuis le patient décrit une amélioration clinique, la reprise de l'alimentation",
|
||
"Réalisation d'un scanner [MEDECIN] retrouve des images bilatérales ; découverte également d'une image",
|
||
"ostéolytique en C7 avec recul du mur postérieur",
|
||
"demande d'IRM faite",
|
||
"pas de symptome neurologique",
|
||
"CAT :prélèvements infectieux : possible pneumopathie d el'immunodéprimépoursuite",
|
||
"rocephinefibro LBA demain et discussion bactrim ou [MEDECIN] (pneumocystose ?)avis neurochir après",
|
||
"appel du laboratoire de bordeaux : pcr pneumocystti positive a 26 500 copies",
|
||
"stop [MEDECIN] et rulid ([MEDECIN] devaient se terminer dans 48 h)",
|
||
"DR. [MEDECIN_6] 16/10/2023",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN_4] 18:24 sortie demain probable sous bactrim forte 2 cp *3 par jour pendant 14 jours ?",
|
||
"je propose de le revoir le 08 11 en hdj au 4éme [MEDECIN] faire du cemiplimab (a prevoir)",
|
||
"je fais la demande de scanner thorax de contrôle a faire au préalable",
|
||
"[TEL_1] numero tel parasito bordeaux [MEDECIN] pneumocystii",
|
||
"appel dr[PERSONNE_16]]",
|
||
"Rdv RT en vue scanner de centrage ce jeudi 19 octobre 2023 à 12h30",
|
||
"sur le thorax : a reçu 42 Gy sur 60 Gy : devant la situation stade 4 (même si une seule",
|
||
"DR. [MEDECIN_6] 16/10/2023 métastase, aspect cependant d'épidurite), avec infection pulmonaire concommitante en cours de",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN_4] 10:48 traitement : stop radiothérapie thoracique",
|
||
"sur le plan traitement spécifique carcinologique : devant un pdl1 % à 90 % : prescription",
|
||
"cemiplimab",
|
||
"douleur abdominale avec atcdt d'ulcère : mis sous lanzor",
|
||
"moins febrile en fin de nuit",
|
||
"pas de cracaht pas d'hemoptysie",
|
||
"nouvelle explication sur infection en cours de ttt sur bio lundi [MEDECIN] rendement trasfusionnel",
|
||
"DR. [MEDECIN] 15/10/2023",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN] 11:56",
|
||
"nouvelle explication su rméta cervicale ce [MEDECIN] change un peu le projet de soins",
|
||
"necessité de radiotherapie cervicale de la méta cervicale",
|
||
"discussion avec radioT [MEDECIN] savoir si n ecessite de terminer radioT thoracique",
|
||
"pas d'indication à poursuite de la chimio",
|
||
"encore fébrile à 39° ce [MEDECIN]",
|
||
"eupnéique allongée",
|
||
"pas d'OMI pas de marbrure",
|
||
"pas d'expectoratino pas d'hemoptysie",
|
||
"DR. [MEDECIN] 14/10/2023",
|
||
"Note d'évolution bio :",
|
||
"[MEDECIN] 14:18",
|
||
"Hb=7.3",
|
||
"CRP commence à baisser à 138",
|
||
"NFS : baisse des GB avec PnN=1700 : à surveiller",
|
||
"poursuite ABT ROCEPHINE ROVA et BACTRIM curatif sur éventuelle pneumocystose (pas",
|
||
"d'identification)",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )",
|
||
"Le 17/10/2023 15:25 Page 3 de 17",
|
||
"compte tenu de la diminution du sd inflammatoire pas de modification de l'antibiothérapie",
|
||
"probabiliste",
|
||
"bio lundi",
|
||
"avis Dr[PERSONNE_16]_3] : pas d'indicatino chir",
|
||
"collier cervical et radiothérapie",
|
||
"DR. [MEDECIN] 13/10/2023",
|
||
"Note d'évolution perfusion FERINJECT 500mg ce jour",
|
||
"[MEDECIN] 18:17",
|
||
"transfu demain (anémie mixte) à 8.2g",
|
||
"> 2CGR demain",
|
||
"IRM rachidienne :",
|
||
"Lésion suspecte du corps vertébral de C7 présentant une prise de contraste pathologique.",
|
||
"recul du mur postérieur latéralisé à droite avec probable petite composante épidurale associée.",
|
||
"La lésion s'étend vers la partie basse du foramen C6-C7 droit.",
|
||
"Pas de compression médullaire avec bonne visibilité des espaces liquidiens périmédullaires.",
|
||
"Pas d'autre lésion d'allure secondaire visible.",
|
||
"Présence de plusieurs zones de rehaussement focal pouvant correspondre à des remaniements",
|
||
"inflammatoires en regard de hernie intraspongieuse.",
|
||
"Probable protrusion disco ostéophytique (sous réserve d'un rehaussement après injection)",
|
||
"à hauteur de T9-T10, responsable d'une empreinte sur le cordon médullaire sans signe de",
|
||
"myélopathie.",
|
||
"Patient febrile",
|
||
"rapporte une amélioration de sa dyspnée",
|
||
"auscult : hypoventilatino base gauhe en lien avec maladie connue",
|
||
"DR. [MEDECIN] 13/10/2023",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN] 12:30",
|
||
"explicatino donnée au patient sur IRM, anomalie de la 7° vertbre cervicale évocatrice d'une",
|
||
"anomalie en lien avec son cancer : méta ?",
|
||
"> avis demandé au Dr[PERSONNE_15]3] : indicatino à neurochir",
|
||
"> mais situatino semble plutôt relevé d'une radiothérapie (Dr [MEDECIN_7])",
|
||
"Ccl : ADK bronchique \"localisé\" [MEDECIN] était en cours de radio chimio conco",
|
||
"apparition méta osseuse donc stade 4",
|
||
"> indicatino à arret de la chimio, terminer la radiotherapie throacique ?",
|
||
"puis 2° ligne par immuno ?",
|
||
"attente avis neurochir",
|
||
"poursuite ABT proba et anti pneumocysotse car terrain immunodéprimé",
|
||
"+/- RAD debut de semaine rpchane",
|
||
"bio demain",
|
||
"ce [MEDECIN] temp à 39 avec désaturation à 88% motivant mise sous O2 1 litre",
|
||
"réalisation fibroscopie bronchique sous AL : inflammation et légère sténose réactionnelle en",
|
||
"regard du LIG en cours d'irradiation",
|
||
"DR. [MEDECIN_6] 12/10/2023 LBA dans le lobe moyen : 90 cc instillés 55 cc récupérés [MEDECIN] anapath bacterio et pneumocystii",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN_4] 11:29",
|
||
"mis sous bactrim 4ampoules 3 fois par jour IV",
|
||
"lovenox 0.4 préventif",
|
||
"demande Antigénurie legionelle",
|
||
"patient suivi par le Dr [MEDECIN_35] adénocarcinome pulmonaire LIG cT4N2M0 PDL1 : 90%",
|
||
"diagnostic obtenu par thoracotomie",
|
||
"ttt par chimiothérapie : 1 cure de carboplatine-alimta en Juillet puis 3 cures de carboplatine",
|
||
"taxol hebdomadaires avec radiothérapie concomitante. Dernière injection du chimio le 2/10.",
|
||
"Persistance de 6 ou 7 séances de radiothérapie à réaliser",
|
||
"Histoire de la DR. [MEDECIN_8] 11/10/2023",
|
||
"ATCD de goutte traitée par colchicine au long cours (avait reçu une injection de Kineret cet été)",
|
||
"maladie [MEDECIN] 16:53",
|
||
"actuellement ne prend plus de ttt (arrêt de la colchicine depuis 3 semaines)",
|
||
"depuis 1 semaine apparition d'une fièvre sans toux ni crachat mais avec dyspnée",
|
||
"mis sous Augmentin, pas d'amélioration",
|
||
"lundi, a vu le Dr [MEDECIN_34]'a mis sous rocephine",
|
||
"depuis le patient décrit une amélioration clinique, la reprise de l'alimentation",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )",
|
||
"Le 17/10/2023 15:25 Page 4 de 17",
|
||
"réalisation d'un scanner [MEDECIN] retrouve des images bilatérales ; découverte également d'une image",
|
||
"ostéolytique en C7 avec recul du mur postérieur",
|
||
"demande d'IRM faite",
|
||
"pas de symptome neurologique",
|
||
"CAT :prélèvements infectieuxpoursuite rocephinefibro LBA demain et discussion bactrim ou",
|
||
"nonavis neurochir après l'IRM",
|
||
"hospitalisation [MEDECIN] atteinte pulmonaire interstitielle fébrile",
|
||
"chez un patient sous chimio (carbo taxol) radiothérapie [MEDECIN] un carcinome LIG",
|
||
"traité aussi par colchicine adenuric et sourtout kinemet [MEDECIN] une maladie goutteuse",
|
||
"devant fièvre persistante a 40 depuis le 05/10 puis 38.6 après Augmentin et 2 jour de rocephine :",
|
||
"réalisation d'un scanner thoracique [MEDECIN] iv [MEDECIN] éliminer une abcédation de la lésion LIG",
|
||
"DR. [MEDECIN_6] 11/10/2023",
|
||
"Note d'évolution --> atteinte interstitielle bilatérale : pneumocystose?",
|
||
"[MEDECIN_4] 15:30",
|
||
"> découverte aussi lésion de C7 [MEDECIN] douloureuse et menaçante?",
|
||
"biologie",
|
||
"demande de fibroscopie bronchique à faire",
|
||
"demande irm rachis cervico dorsal (fait)",
|
||
"Transit Absence Normal Absence Normal Absence Absence Absence",
|
||
"Notes paramédicales",
|
||
"Hémoptysie :",
|
||
"Crachats sanguinolents rouge ++",
|
||
"Pneumologue prévenu.",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_9] Arrêt des séances de radiothérapie.",
|
||
"Patient apyrétique.",
|
||
"Poursuite des ATB (per os) --> Sortie ce jour.",
|
||
"Papiers de sortie donnés.",
|
||
"Infectieux: apyrétique",
|
||
"Respi: eupnéique en AA, sat à 94%",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_8]",
|
||
"BS prélevé et envoyé",
|
||
"Examen: appel du laboratoire de bordeaux : pcr pneumocystti positive donc arret des ATB per os",
|
||
"et IV, on garde uniquement le bactrim qu'il continuera demain au domicile en per os ???",
|
||
"sera revu en HDJ au 4eme le 8/11 par DR [MEDECIN_4]",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_6]",
|
||
"TTT: pas de nouvelle concernant IRM avant centrage",
|
||
"K: lésion en C7 en attente du collier cervicale qu'on ne reçoit que mercredi, si RAD demain voir",
|
||
"[MEDECIN] ordo en pharmacie de ville ??",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )",
|
||
"Le 17/10/2023 15:25 Page 5 de 17",
|
||
"devenir: RAD demain ???",
|
||
"Respiratoire : saturation limite à 90 % à air ambiant sans dyspnée .",
|
||
"Quelques crachats hémoptoiques .",
|
||
"> ECBC envoyé et crachoir laissé en chambre [MEDECIN] quantifier",
|
||
"En fin de matinée crachats salivaires avec légers filets de sang",
|
||
"Digestif : Se plaint de douleurs abdominales à type de brulures",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_7] --> Mis sous [PATIENT]",
|
||
"TTT : CT thoracique annulée",
|
||
"Aura le centrage [MEDECIN] radiothérapie cérébral jeudi 19 octobre à 12h30",
|
||
"En attente d'une IRM ? avant le centrage ( le feront à la radiothérapie ?)",
|
||
"A revoir avec[PERSONNE_14]",
|
||
"Respi: 90% AA",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_5]",
|
||
"Thermie: apyrétique cette nuit",
|
||
"respi: dyspnée cet AM malgré sat a 93% en AA, refuse l'02 [MEDECIN] confort",
|
||
"mobilisation: partie marcher plusieurs fois cet AM",
|
||
"inf: apyrétique",
|
||
"ce soir me signale qu'il a eu mal au ventre en allant marcher comme lors de la dernière chimio",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_6] (n'a plus mal a 20h) mais protecteur gastrique donné car sous ATB et antécédents d'ulcère,",
|
||
"un crachat hémoptoiques de ses dires ([MEDECIN] constaté) donc pot ECBC laissé en chambre [MEDECIN]",
|
||
"[MEDECIN] diurèse sur diurétique ce [MEDECIN]",
|
||
"allo pharmacie demain [MEDECIN] collier cervicale",
|
||
"respi: eupneique en AA, pas des crachats hémoptoiques ce [MEDECIN]",
|
||
"infec.: pas de hyperthermie ce [MEDECIN], antibiothérapie en cours",
|
||
"[PERSONNE_13] 15/10/2023",
|
||
"Note IDE cervical: collier cervical cherche [MEDECIN] lui mettre suite à son lésion C7, mais la taille plus grande",
|
||
"ARBOL 14:01",
|
||
"récupère en neurochir est petit [MEDECIN] lui, il faudrait appeler demain à la pharmacie [MEDECIN] voir si",
|
||
"possibilité de un taille plus grande",
|
||
"thermie: 38° à 00h => ATP donné",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_5]",
|
||
"Respi: 88% AA mais ne souhaite pas dormir avec les lunettes à O2.",
|
||
"infectieux: apyrétique tout l'après midi et ce soir",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_6]",
|
||
"anémie: 1 cgr cet am bien toléré",
|
||
"apyrétique sur la matinée",
|
||
"CRP commence à baisser à 138, poursuite des ATB",
|
||
"respiration :",
|
||
"eupneique au repos",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||
"pas d'expectoration pas d'hémoptysie",
|
||
"anémie :",
|
||
"Hb=7.3",
|
||
"thermie:",
|
||
"subfébrile à 37.8° en [MEDECIN] de nuit",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_5]",
|
||
"Hémodynamique: normo-tendu",
|
||
"Douleur: pas de plaintes[PERSONNE_13] 13/10/2023 Infectieux : apyrétique cet am, 36°",
|
||
"Note IDE",
|
||
"ARBOL 21:52",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )",
|
||
"Le 17/10/2023 15:25 Page 6 de 17",
|
||
"anémie: (mixte) Ferinject 500mg ce jour --> demain transfuser 2CGR , RAI fait + prescription",
|
||
"+carte de groupe faxe au EFS, prévenus",
|
||
"RXTP: il aura un consultation de radiothérapie prévu [MEDECIN] lundi, à confirmer lundi [MEDECIN] [MEDECIN] le",
|
||
"centre de radiothérapie rappellerai",
|
||
"Note IDE[PERSONNE_12]",
|
||
"hyperthermie :",
|
||
"IRM rachidienne :",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_4] Lésion suspecte du corps vertébral de C7 sans compression médullaire, attente avis chir",
|
||
"suspicion méta osseuse",
|
||
"bio de contrôle demain",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
|
||
"respi: eupneique en AA, saTO2 92%",
|
||
"infect.: 38,1 en [MEDECIN] am avec frissons, tachycarde et marbrures(bras et dos): HCX2 fait (PAC +",
|
||
"[PERSONNE_11] [PERSONNE] 12/10/2023 VVP) + ATG1 à 15h30 --> pneumo prévenu",
|
||
"Note IDE",
|
||
"ARBOL 22:06 --> toujours 38,2 ce soir à 20h, mieux supporte ( pas des frissons), mis glace",
|
||
"hyperthermie à 39 avec désaturation à 88% motivant mise sous O2 1 litre",
|
||
"[MEDECIN] nouvelle antibiothérapie",
|
||
"ECBU fait avec Ag U",
|
||
"légère hypothermie à 12h, à surveiller",
|
||
"respi :",
|
||
"désaturation à 88% lors de l'hyperthermie",
|
||
"sevré O2",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_4] à surveiller",
|
||
"examen bronchique :",
|
||
"fibroscopie bronchique sous AL faite montrant une inflammation et légère sténose réactionnelle",
|
||
"en regard du LIG en cours d'irradiation",
|
||
"LBA dans le lobe moyen : 90 cc instillés 55 cc récupérés [MEDECIN] anapath bacterio et pneumocystose",
|
||
"infectieux=)",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
|
||
"a jeun [MEDECIN] examen",
|
||
"infectieux : a 18h, toujours a 38,8 mais ATP toujours sur la table =) apyrétique par la suite.",
|
||
"FB LBA demain, a jeun minuit, pas ATC ce soir.",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2]",
|
||
"MH : Syndrome infectieux [MEDECIN] résolutif sous ATB depuis une semaine."
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "52",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "29",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "19",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "7.3",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "166",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "2",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "68",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "des images bilatérales ; découverte également d'une image\nostéolytique en C7 avec recul du mur postérieur\ndemande d'IRM faite\npas de symptome neurologique\nCAT :prélèvements infectieux : possible pneumopathie d el'immunodéprimépoursuite\nrocephinefibro LBA demain et discussion bactrim ou [MEDECIN] (pneumocystose ?)avis neurochir après\nl'IRM\n16 10 2023\nappel du laboratoire de bordeaux : pcr pneumocystti positive a 26 500 copies\nstop [MEDECIN] et rulid ([MEDECIN] devaient se terminer dans 48 h)\nDR. "
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
"Fièvre",
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CIM-10 DAS M89.5 (Ostéolyse) : code absent du dictionnaire CIM-10",
|
||
"DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J18.9",
|
||
"DAS 'Hémoptysie' (R04.2) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J18.9",
|
||
"CMA probable : 'Pneumopathie' (J18.9) — sévérité non_evalue"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "23K??1",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z99.1) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 26.24
|
||
} |