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t2a/output/structured/247_23194838/247_23194838_fusionne_cim10.json
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2026-03-05 00:37:34 +01:00

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{
"source_file": "",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "M",
"age": 77,
"date_entree": "09/10/2023",
"date_sortie": "12/10/2023",
"duree_sejour": 3,
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"taille": 170.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Ventilation ventilation ventilation ventilation",
"cim10_suggestion": "Z99.1",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le patient est dépendant d'un respirateur, ce qui correspond directement au code Z99.1. C'est le code le plus spécifique et pertinent pour décrire la condition du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Ventilation ventilation ventilation ventilation\" indique une dépendance à la ventilation mécanique. Le patient nécessite un support respiratoire externe pour maintenir une oxygénation et une ventilation adéquates. La répétition du mot \"ventilation\" suggère une insistance sur ce besoin.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z99.1, J67.7, T27.3, T27.7]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents, Z99.1 (Dépendance envers un respirateur) est le plus approprié car il décrit directement la situation clinique du patient. J67.7 est moins probable car il implique une maladie pulmonaire liée à des systèmes de ventilation, ce qui n'est pas explicitement mentionné. T27.3 et T27.7 concernent des brûlures ou corrosions, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, Z99.1 reflète la raison principale de l'hospitalisation du patient : sa dépendance à la ventilation mécanique. Le regroupement ATM (GLLD007) est pertinent pour le tarif S1, indiquant une prise en charge spécifique pour la ventilation mécanique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 970,
"code": "Z99.1",
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
},
{
"document": "cim10",
"page": 450,
"code": "J67.7",
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
},
{
"document": "cim10",
"page": 165,
"code": "C34.2",
"extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 74,
"code": "T27",
"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 800,
"code": "T27.3",
"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 293,
"code": "F45.33",
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
},
{
"document": "ccam",
"code": "GLLD007",
"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "GFQL004",
"extrait": "GFQL004 Scintigraphie pulmonaire de ventilation\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 176.85€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 165,
"code": "C34.9",
"extrait": "C34.9 Bronche ou poumon, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 800,
"code": "T27.7",
"extrait": "T27.7 Corrosion des voies respiratoires, partie non précisée"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Éruption cutanée médicamenteuse",
"cim10_suggestion": "L24.4",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le code L24.4 décrit une dermite irritante de contact due à un médicament, ce qui correspond à la description clinique de l'éruption cutanée médicamenteuse. Il est plus général que L23.3 et couvre un éventail plus large de réactions possibles.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éruption cutanée médicamenteuse désigne une réaction cutanée survenant suite à l'exposition à un médicament, qu'il soit appliqué localement ou pris par voie orale. Elle peut être due à une irritation directe (dermatite de contact) ou à une réaction allergique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[L23.3, L24.4, L25.1, L27.8, L27.9, L56.0, L56.1, L56.2, L56.8, L56.9]\n\nDISCRIMINATION :\nL23.3 (dermite allergique de contact) et L24.4 (dermite irritante de contact) sont les plus pertinents. L23.3 implique une réaction allergique, tandis que L24.4 implique une irritation. L25.1 est moins spécifique. L27.8 et L27.9 sont pour ingestion, ce qui n'est pas précisé ici. Les codes L56 concernent les réactions aux rayons ultraviolets, ce qui n'est pas mentionné. L23.3 est à privilégier si une réaction allergique est suspectée, sinon L24.4. Sans information supplémentaire, L24.4 est le plus approprié car il couvre une gamme plus large de réactions.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaire pendant le séjour. L'éruption cutanée médicamenteuse, associée aux complications mentionnées (fièvre, infection, abcès) et aux anomalies biologiques, justifie son codage en DAS. Il est important de noter que le code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) sera nécessaire pour identifier le médicament responsable.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 510,
"code": "L24.4",
"extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 74,
"code": "T49",
"extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 915,
"code": "Y56.8",
"extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides"
},
{
"document": "cim10",
"page": 509,
"code": "L23.3",
"extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
},
{
"document": "cim10",
"page": 512,
"code": "L30.2",
"extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 511,
"code": "L25.1",
"extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
},
{
"document": "cim10",
"page": 512,
"code": "L27.9",
"extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 512,
"code": "L27.8",
"extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 509,
"code": "L23.2",
"extrait": "L23.2 Dermite allergique de contact due aux cosmétiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 516,
"code": "L56",
"extrait": "L56 Autres modifications aigües de la peau dues aux rayons ultraviolets\nL56.0 Réaction phototoxique à un médicament\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour iden"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, le code le plus général et approprié en l'absence de cause secondaire identifiée.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle élevée, augmentant le risque de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce contexte, elle est probablement une comorbidité contribuant à la complexité du séjour du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I10] Hypertension essentielle (primitive), [I15.0] Hypertension vasculorénale, [I15.2] Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes, [I95.8] Hypotension chronique, [Z01.3] Mesure de la tension artérielle\n\nDISCRIMINATION :\nBien que Z01.3 représente une mesure, le diagnostic est une hypertension établie. I95.8 décrit une hypotension chronique, ce qui est l'opposé du diagnostic. I15.0 et I15.2 impliquent des causes spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. I10, Hypertension essentielle, est le code le plus approprié car il décrit l'hypertension artérielle sans cause secondaire identifiée, ce qui est le cas le plus probable compte tenu des informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'hypertension artérielle (I10) est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge et un suivi spécifiques, mobilisant des ressources supplémentaires (médicaments, surveillance, ajustements thérapeutiques) pendant le séjour. Il est déjà codé, ce qui est conforme aux règles.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Dyslipidémie",
"cim10_suggestion": "E78.5",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "En l'absence de précisions sur le type de dyslipidémie, le code E78.5 est le plus approprié pour refléter le diagnostic médical et respecter les règles de codage CIM-10.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie se caractérise par un déséquilibre des lipides (cholestérol, triglycérides, LDL, HDL) dans le sang. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'obésité, au diabète, à l'HTA et à l'éthylisme, et pourrait contribuer à la pancréatite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 (hypercholestérolémie essentielle) est moins pertinent car le diagnostic mentionne une dyslipidémie générale, pas seulement une hypercholestérolémie. E78.1 (hyperglycéridémie essentielle) pourrait être envisagé, mais sans plus de précision. E78.2 (hyperlipidémie mixte) est possible, mais moins spécifique. E78.3 (hyperchylomicronémie) est moins probable sans informations supplémentaires. E78.4 (autres hyperlipidémies) est trop vague. E78.5 (hyperlipidémie, sans précision) est le code par défaut en l'absence d'informations plus précises sur le type de dyslipidémie.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de dyslipidémie est considéré comme un DAS car il est associé à d'autres pathologies (obésité, diabète, HTA, éthylisme, pancréatite) et peut nécessiter une prise en charge spécifique et des ressources supplémentaires (traitement médicamenteux, suivi biologique). Il est déjà codé, ce qui est cohérent avec sa nature de DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.1",
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.3",
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.4",
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78.0",
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.5",
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E75",
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
},
{
"document": "cim10",
"page": 913,
"code": "Y52.6",
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.2",
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Tabagisme",
"cim10_suggestion": "T65.2",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code le plus spécifique pour décrire l'exposition au tabac et à la nicotine, en tenant compte des exclusions des autres codes candidats et de la présence déjà codée de F17.2.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe tabagisme fait référence à l'usage du tabac, souvent associé à une dépendance et à des conséquences sur la santé.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T65.2, Z58.7, F17, Z72.0, Z58.1, Z81.2]\n\nDISCRIMINATION :\nF17.2 est déjà codé. Z58.7 est pour le tabagisme passif, ce qui n'est pas le cas ici. Z72.0 exclut la dépendance (F17.2). Z58.1 concerne la pollution atmosphérique, pas le tabagisme actif. Z81.2 concerne les antécédents familiaux, pas l'état du patient. T65.2 est le code le plus approprié pour décrire l'exposition au tabac et à la nicotine.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un facteur de risque important pouvant influencer l'évolution de pathologies et nécessiter des ressources supplémentaires (conseil, suivi). Son codage en DAS est justifié par son impact sur la prise en charge globale du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 817,
"code": "T65.2",
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 947,
"code": "Z58.7",
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
},
{
"document": "cim10",
"page": 43,
"code": "F17",
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
},
{
"document": "cim10",
"page": 953,
"code": "Z72.0",
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 648,
"code": "P04.2",
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 273,
"code": "F17",
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 947,
"code": "Z58.1",
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 957,
"code": "Z81.2",
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\n866\nChapitre XXI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 438,
"code": "J16.0",
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
},
{
"document": "cim10",
"page": 451,
"code": "J68.0",
"extrait": "J68.0 Bronchite et pneumonopathie dues à des agents chimiques, des émanations, des\nfumées et des gaz\nBronchite (aigüe) due à des agents chimiques"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Maladie de",
"cim10_suggestion": "Z22.9",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Le code Z22.9 (Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision) est le plus approprié car il reflète l'incertitude diagnostique et la présence d'une maladie infectieuse, conformément au contexte clinique. Il est plus spécifique que Z22 et permet de signaler la présence d'une condition nécessitant une investigation plus approfondie, justifiant ainsi son statut de DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Maladie de\" est vague et nécessite une clarification. Il pourrait faire référence à une multitude de pathologies infectieuses, auto-immunes, ou génétiques. Le contexte clinique (CRP et leucocytes élevés) suggère une inflammation ou une infection, mais sans plus de détails, il est impossible de déterminer la nature exacte de la maladie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z22, Z22.8, Z22.9, B23, B22.1, B33.1, Q22.5, M35.2, B96.6, M11.0]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte clinique d'inflammation (CRP et leucocytes élevés) et la nature vague du diagnostic, il est crucial de choisir un code qui reflète cette incertitude tout en indiquant la présence d'une maladie infectieuse. Z22 est trop général. Z22.8 et Z22.9 sont plus appropriés car ils indiquent une maladie infectieuse sans précision. B23 (VIH) et B22.1 (Maladie par VIH) sont possibles mais nécessitent une confirmation diagnostique. B33.1 (Fièvre de la Ross River) et Q22.5 (Maladie d'Ebstein) sont trop spécifiques sans confirmation. M35.2 (Maladie de Behçet) est une maladie auto-immune et ne correspond pas au contexte. B96.6 et M11.0 sont peu probables.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit être justifié par des ressources supplémentaires mobilisées pendant le séjour. L'élévation de la CRP et des leucocytes, ainsi que la présence d'une maladie non précisée, peuvent justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, ce qui rend le code pertinent pour un DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 86,
"code": "Z22",
"extrait": "Z22 Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 132,
"code": "B33.1",
"extrait": "B33.1 Maladie de la Ross River\nFièvre de la Ross River\nPolyarthrite épidémique exanthémateuse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 679,
"code": "Q22.5",
"extrait": "Q22.5 Maladie d'Ebstein"
},
{
"document": "cim10",
"page": 933,
"code": "Z22.8",
"extrait": "Z22.8 Sujet porteur d'autres maladies infectieuses"
},
{
"document": "cim10",
"page": 34,
"code": "B23",
"extrait": "B23 Immunodéficience humaine virale [VIH], à l'origine d'autres maladies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 130,
"code": "B22.1",
"extrait": "B22.1 Maladie par VIH à l'origine d'une pneumopathie lymphoïde interstitielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 546,
"code": "M35.2",
"extrait": "M35.2 Maladie de Behçet"
},
{
"document": "cim10",
"page": 933,
"code": "Z22.9",
"extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 148,
"code": "B96.6",
"extrait": "B96.6 Bacillus fragilis, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
},
{
"document": "cim10",
"page": 536,
"code": "M11.0",
"extrait": "M11.0 Maladie par dépôt d'hydroxyapatite"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Atrophie du nerf optique",
"cim10_suggestion": "H46",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Bien que l'atrophie soit une conséquence possible de la névrite optique, le terme 'atrophie' décrit un état de dégénérescence. H46 (Névrite optique) est le code le plus approprié car il englobe le processus pathologique qui peut conduire à l'atrophie, et est plus spécifique que C72.3. Il est important de noter que le code H472 est déjà codé, et qu'il est possible que l'atrophie soit une conséquence d'une névrite optique antérieure.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'atrophie du nerf optique se caractérise par une diminution du calibre du nerf optique, entraînant une perte de vision. Elle peut être due à diverses causes, notamment une compression, une ischémie, une inflammation ou un traumatisme.\n\nCODES CANDIDATS :\n[C72.3, H47.0, H46, S04.0]\n\nDISCRIMINATION :\nC72.3 est trop général. H47.0 décrit des affections du nerf optique, mais ne précise pas l'atrophie. H46 décrit la névrite optique, qui est un processus inflammatoire pouvant conduire à l'atrophie, mais ne correspond pas directement au diagnostic d'atrophie déjà existant. S04.0 décrit une lésion traumatique, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. Le terme 'atrophie' implique une dégénérescence, et non une lésion active. Le code H472 est déjà codé, il faut donc éviter la duplication.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (examens complémentaires, suivi spécifique). Il est important de ne pas le coder comme DP car le DP est C6.8. La présence de complications (éruption cutanée, infection) renforce le caractère significatif de ce DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 751,
"code": "S04.0",
"extrait": "S04.0 Lésion traumatique du nerf et des voies optiques\nChiasma optique\nCortex visuel\nNerf crânien II"
},
{
"document": "cim10",
"page": 177,
"code": "C72.3",
"extrait": "C72.3 Nerf optique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 752,
"code": "S04.4",
"extrait": "S04.4 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire externe\nNerf crânien VI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H47.0",
"extrait": "H47.0 Affections du nerf optique, non classées ailleurs\nCompression du nerf optique\nHémorragie de la gaine du nerf optique\nNeuropathie optique ischémique\nSyndrome de (Foster-)Kennedy"
},
{
"document": "cim10",
"page": 751,
"code": "S04.1",
"extrait": "S04.1 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire commun\nNerf crânien III"
},
{
"document": "cim10",
"page": 375,
"code": "H49.0",
"extrait": "H49.0 Paralysie du nerf moteur oculaire commun [III]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 375,
"code": "H49.2",
"extrait": "H49.2 Paralysie du nerf moteur oculaire externe [VI]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 751,
"code": "S04",
"extrait": "S04 Lésion traumatique des nerfs crâniens\nS04.0 Lésion traumatique du nerf et des voies optiques\nChiasma optique\nCortex visuel\nNerf crânien II\nS04.1 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire commun\nN"
},
{
"document": "cim10",
"page": 374,
"code": "H46",
"extrait": "H46 Névrite optique\nComprend : Neuropathie optique, non ischémique\nNévrite rétrobulbaire SAI\nPapillite optique\nÀ l'exclusion de :neuromyélite optique [Devic] (G36.0)\nneuropathie optique ischémique (H4"
},
{
"document": "cim10",
"page": 671,
"code": "Q04.4",
"extrait": "Q04.4 Dysplasie du septum et des voies optiques"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Trouble du sommeil",
"cim10_suggestion": "F51.2",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "F51.2 décrit un trouble du rythme veille-sommeil non organique, ce qui est plus spécifique que F51 et G47.0, et correspond au contexte clinique du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe \"trouble du sommeil\" décrit une difficulté à dormir, qui peut se manifester par des difficultés d'endormissement, de maintien du sommeil, ou un cycle veille-sommeil irrégulier. Dans le contexte clinique, il est important de déterminer si ce trouble est organique (lié à une cause médicale identifiable) ou non organique (lié à des facteurs psychologiques ou environnementaux).\n\nCODES CANDIDATS :\n['G47.0', 'G47.2', 'F51', 'F51.0', 'F51.2', 'F51.8']\n\nDISCRIMINATION :\nG47.0 (insomnies organiques) est exclu car on ne précise pas l'origine organique du trouble. G47.2 (troubles du cycle veille-sommeil) est possible mais moins spécifique. F51 (troubles du sommeil non organiques) est un code plus général. F51.0 (insomnie non organique) est pertinent, mais moins spécifique que F51.2. F51.2 (trouble du rythme veille-sommeil non dû à une cause organique) est un bon candidat car il décrit un désynchronisme entre le rythme veille-sommeil du patient et son environnement, ce qui peut être lié à son âge et à son contexte clinique. F51.8 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou un problème de santé qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le trouble du sommeil, avec ses conséquences potentielles sur le bien-être du patient et la gestion de ses autres pathologies, justifie son codage en DAS. Il est important de noter que le code G47 est déjà présent, il faut donc choisir un code plus précis et pertinent.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 341,
"code": "G47.0",
"extrait": "G47.0 Troubles de l'endormissement et du maintien du sommeil [insomnies]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 341,
"code": "G47.2",
"extrait": "G47.2 Troubles du cycle veille-sommeil\nIrrégularité du rythme veille-sommeil\nSyndrome de retard des phases du sommeil"
},
{
"document": "cim10",
"page": 341,
"code": "G47.1",
"extrait": "G47.1 Troubles du sommeil par somnolence excessive [hypersomnies]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 44,
"code": "F51",
"extrait": "F51 Troubles du sommeil non organiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 725,
"code": "R40.0",
"extrait": "R40.0 Somnolence\nAssoupissement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 297,
"code": "F51.8",
"extrait": "F51.8 Autres troubles du sommeil non organiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 296,
"code": "F51.0",
"extrait": "F51.0 Insomnie non organique\nAffection dans laquelle la durée et la qualité du sommeil ne sont pas satisfaisantes et qui persiste pendant une\npériode prolongée. Il peut s'agir d'une difficulté d'endor"
},
{
"document": "cim10",
"page": 297,
"code": "F51.3",
"extrait": "F51.3 Somnambulisme\nAltération de l'état de conscience tenant à la fois du sommeil et de la veille. Durant un épisode de\nsomnambulisme, l'individu se lève du lit, habituellement au cours du premier ti"
},
{
"document": "cim10",
"page": 341,
"code": "G47.8",
"extrait": "G47.8 Autres troubles du sommeil\nSyndrome de Kleine–Levin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 297,
"code": "F51.2",
"extrait": "F51.2 Trouble du rythme veille-sommeil non dû à une cause organique\nAbsence de synchronisme entre l'horaire veille-sommeil propre à un individu et l'horaire veille-sommeil\napproprié à son environnemen"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Perte de poids",
"cim10_suggestion": "R63.4",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour décrire la perte de poids anormale, en l'absence d'informations supplémentaires sur la cause ou le mécanisme de cette perte.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids chez un enfant de 6 ans, combinée aux anomalies biologiques (CRP élevée, leucocytose, thrombopénie, hypercréatininémie) et aux complications (éruption cutanée, fièvre, infection, abcès) suggère une condition sous-jacente significative. L'IMC de 21.242 est dans la fourchette normale, mais la perte de poids est un signe d'alerte nécessitant une investigation.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R63.4, F50.0, E66.93]\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 (Perte de poids anormale) est un code général. F50.0 (Anorexie mentale) est inapproprié car il décrit un trouble psychologique spécifique avec une intentionnalité et une peur de grossir qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. E66.93 (Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision) est inapproprié car le patient a une perte de poids, pas un surpoids. Le contexte clinique indique une perte de poids anormale, mais sans plus de détails sur la cause ou la nature de cette perte, R63.4 reste le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLa perte de poids est un DAS car elle nécessite une investigation et mobilise des ressources supplémentaires (examens biologiques, investigations complémentaires, prise en charge médicale). Elle est associée à des complications et à un diagnostic principal (mastoïdite aiguë) qui nécessitent une prise en charge globale.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 733,
"code": "R63.4",
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 295,
"code": "F50.0",
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O26.1",
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.03",
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
},
{
"document": "cim10",
"page": 295,
"code": "F50",
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation\nÀ l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0)\ndifficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3)\npolyphagie (R63.2)\ntroubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.07",
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
},
{
"document": "guide_methodo",
"page": 118,
"extrait": "1.2 Les critères de dénutrition sévère chez les patients âgés de moins de 18 ans\n- IMC ≤ courbe IOTF 17 ;\n- perte de poids > 10 % en 1 mois ou > 15 % en 6 mois par rapport au poids habituel avant\nle d"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.05",
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
},
{
"document": "cim10",
"page": 248,
"code": "E66.93",
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 247,
"code": "E66.09",
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Toux",
"cim10_suggestion": "R05",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code le plus spécifique disponible en l'absence d'informations supplémentaires sur l'étiologie de la toux. Correspond à la description clinique et respecte les règles d'exclusion.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un réflexe de protection des voies respiratoires, souvent associé à une irritation ou une obstruction. Dans ce contexte, il est important de déterminer la cause sous-jacente de la toux, bien que les examens biologiques ne révèlent pas de cause évidente immédiate.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R05, F45.33, J20.3, J32, R04.2, J01.3, J32.3, G00.3, J32.0, J20.2]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la toux puisse être d'origine psychogène (F45.33), l'absence d'information clinique suggérant une origine psychologique rend ce code moins probable. Les codes J20.3, J01.3, J32.3, J32.0 et J20.2 impliquent une infection ou une sinusite, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. R04.2 (hémoptysie) est exclu car il n'y a pas de mention de sang dans la toux. R05 est le code le plus général et approprié en l'absence d'informations plus spécifiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la toux est codée car elle nécessite une surveillance et peut influencer la prise en charge du patient, même si elle n'est pas le motif principal du séjour (Bhre). Le codage reflète la complexité clinique et l'utilisation de ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R05",
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 293,
"code": "F45.33",
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 440,
"code": "J20.3",
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 999,
"code": "J32",
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R04.2",
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 433,
"code": "J01.3",
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 442,
"code": "J32.3",
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 327,
"code": "G00.3",
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 442,
"code": "J32.0",
"extrait": "J32.0 Sinusite maxillaire chronique\nAntrite (chronique)\nSinusite maxillaire SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 440,
"code": "J20.2",
"extrait": "J20.2 Bronchite aigüe due à des streptocoques"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Céphalées",
"cim10_suggestion": "G44",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Le code G44 permet de signaler la présence de céphalées sans plus de précision, ce qui est approprié compte tenu du manque d'informations et du statut de DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées, ou maux de tête, sont une plainte fréquente et peuvent avoir de nombreuses causes. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elles contribuent à la complexité du séjour et nécessitent une attention particulière.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R51] Céphalée, [G44] Autres syndromes d'algies céphaliques, [G44.2] Céphalée dite de tension, [G44.3] Céphalée chronique posttraumatique, [G44.8] Autres syndromes précisés d'algies céphaliques.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R51 est un code général pour la céphalée et est à exclure car il est trop général et doit être remplacé par un code plus spécifique si possible. Les codes G44.2, G44.3 et G44.8 nécessitent plus d'informations pour déterminer la nature précise de la céphalée. Étant donné le manque d'informations sur le type précis de céphalée, et considérant qu'il s'agit d'un DAS, le code G44 est le plus approprié car il permet de signaler la présence de céphalées sans spécifier davantage.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de céphalées, en conjonction avec les autres diagnostics codés (pancréatite, angiocholite, hypertension, dyslipidémie, insuffisance rénale, éthylisme, obésité), justifie son codage en tant que DAS. Il est important de noter que le code ne doit pas être utilisé si un diagnostic plus précis expliquant la céphalée est disponible.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.2",
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.3",
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G44",
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O89.4",
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.8",
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 563,
"code": "M85.2",
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 728,
"code": "R51",
"extrait": "R51 Céphalée\nComprend : Douleur faciale SAI\nÀ l'exclusion de :algie faciale atypique (G50.1)\nmigraine et autres syndromes d'algies céphaliques (G43-G44)\nnévralgie du trijumeau (G50.0)\n728\n637\nClassifi"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Douleurs articulaires",
"cim10_suggestion": "M25.5",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Bien que M25.5 soit déjà codé, il est le code le plus général et pertinent pour décrire les douleurs articulaires dans ce contexte. L'absence d'informations plus précises sur l'origine des douleurs (arthrose, traumatisme, etc.) rend difficile le choix d'un code plus spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes douleurs articulaires sont une plainte fréquente pouvant résulter de diverses affections, allant de l'arthrose à des processus inflammatoires ou traumatiques. Le contexte clinique du patient (CRP élevée, anémie, thrombopénie, insuffisance rénale chronique, infection) suggère une étiologie potentiellement complexe et inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M25.5, M24, M19.9, M19, M25.8, M17, M70, S83, M25.2, M19.1]\n\nDISCRIMINATION :\nM25.5 (Douleur articulaire) est un code général. M24 est trop vague. M19.9 et M19 sont des arthroses, mais il n'y a aucune indication d'arthrose dans la description clinique. M17 (gonarthrose) est trop spécifique sans information sur le genou. M70 est pertinent si les douleurs sont dues à une sollicitation excessive, mais ce n'est pas précisé. S83 est pour luxations, entorses et foulures, ce qui ne correspond pas à la description. M25.2 (hyperlaxité) n'est pas évoquée. M19.1 (arthrose posttraumatique) nécessite un antécédent de traumatisme non mentionné. Le code M25.5 est déjà codé, il faut donc choisir un code plus spécifique si possible. Cependant, sans plus d'informations, il reste le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une ressource supplémentaire mobilisée pendant le séjour. Les résultats biologiques (CRP, hémoglobine, plaquettes, créatinine) et la complication (infection) indiquent une prise en charge plus complexe, justifiant le codage en DAS. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge du séjour (Hta) et contribuer à la justification des ressources consommées.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 543,
"code": "M25.5",
"extrait": "M25.5 Douleur articulaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 58,
"code": "M24",
"extrait": "M24 Autres affections articulaires spécifiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 540,
"code": "M19.9",
"extrait": "M19.9 Arthrose, sans précision\nAutres affections articulaires\n(M20-M25)\nÀ l'exclusion de :articulations vertébrales (M40-M54)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M19",
"extrait": "M19 Autres arthroses\n57\nAutres affections articulaires (M20−M25)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 543,
"code": "M25.8",
"extrait": "M25.8 Autres affections articulaires précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M17",
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 59,
"code": "M70",
"extrait": "M70 Affections des tissus mous par sollicitation excessive de l'articulation"
},
{
"document": "cim10",
"page": 72,
"code": "S83",
"extrait": "S83 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du genou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 543,
"code": "M25.2",
"extrait": "M25.2 Hyperlaxité articulaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M19.1",
"extrait": "M19.1 Arthrose posttraumatique d'autres articulations\n539\nArthrose posttraumatique SAI\n448\nChapitre XIII"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Arthralgies réactionnelles",
"cim10_suggestion": "M02.8",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "M02.8 est le code le plus spécifique pour les arthralgies réactionnelles lorsque la cause précise n'est pas connue, conformément aux règles de codage CIM-10 et à la description clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes arthralgies réactionnelles sont des douleurs articulaires qui surviennent en réaction à une autre maladie ou à un médicament. Elles ne sont pas causées par une atteinte directe de l'articulation elle-même, mais par une réponse immunitaire anormale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM02 (Arthropathies réactionnelles), M02.1 (Arthropathie postdysentérique), M02.2 (Arthropathie postvaccinale), M02.8 (Autres arthropathies réactionnelles), M00 (Arthrites à bactéries pyogènes), M03 (Arthropathies post-infectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs), M15.0 (Ostéoarthrose primaire généralisée), M15.3 (Arthrose secondaire multiple), M19.1 (Arthrose posttraumatique d'autres articulations), M19.2 (Autres arthroses secondaires).\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'réactionnelles' indique que les arthralgies sont une réaction à une autre condition. M02 est trop général. M02.1, M02.2, M00 et M03 sont moins spécifiques car elles impliquent des causes précises (dysentérie, vaccination, infection bactérienne, maladies infectieuses) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic initial. M15.0, M15.3, M19.1 et M19.2 concernent l'arthrose, qui est une dégénérescence articulaire, et non une réaction inflammatoire. M02.8 'Autres arthropathies réactionnelles' est le code le plus approprié car il englobe les arthralgies réactionnelles sans cause précise identifiée.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS (Diagnostic Associé Significatif) car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge de la douleur, investigation de la cause réactionnelle, gestion des complications comme l'éruption cutanée). Il est important de noter que le code DAS ne doit pas être utilisé si le symptôme est expliqué par un diagnostic plus précis déjà codé (ce qui n'est pas le cas ici).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 533,
"code": "M02.8",
"extrait": "M02.8 Autres arthropathies réactionnelles"
},
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M02",
"extrait": "M02 Arthropathies réactionnelles\nM03 Arthropathies post-infectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs\nPolyarthropathies inflammatoires (M05−M14)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 532,
"code": "M00.0",
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 538,
"code": "M15.3",
"extrait": "M15.3 Arthrose secondaire multiple\nPolyarthrose posttraumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 539,
"code": "M19.1",
"extrait": "M19.1 Arthrose posttraumatique d'autres articulations\n539\nArthrose posttraumatique SAI\n448\nChapitre XIII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 533,
"code": "M02.1",
"extrait": "M02.1 Arthropathie postdysentérique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 538,
"code": "M15.0",
"extrait": "M15.0 (Ostéo)arthrose primaire généralisée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M00",
"extrait": "M00 Arthrites à bactéries pyogènes\nM01 Arthrites infectieuses directes au cours de maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 533,
"code": "M02.2",
"extrait": "M02.2 Arthropathie postvaccinale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 540,
"code": "M19.2",
"extrait": "M19.2 Autres arthroses secondaires\nArthrose secondaire SAI"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "BPCO",
"cim10_suggestion": "J44.9",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic est clairement BPCO, et J44.9 est le code le plus précis disponible pour cette condition.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nBPCO signifie Bronchopneumopathie Chronique Obstructive. C'est une maladie pulmonaire progressive caractérisée par une obstruction des voies aériennes et une destruction des tissus pulmonaires. Elle est souvent liée au tabagisme et peut entraîner une dyspnée, une toux chronique et une production excessive de mucus.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ44.9 (BPCO, non spécifiée) est le code principal pour BPCO. D'autres codes mycosiques pulmonaires (B40.1, B41.0, B45.0, B45.2, B38.1) sont mentionnés dans les sources, mais ne correspondent pas au diagnostic de BPCO.\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement indiqué comme BPCO. Les codes mycosiques pulmonaires sont des diagnostics complètement différents et ne peuvent pas être utilisés pour coder la BPCO. J44.9 est le code le plus spécifique disponible pour BPCO non spécifiée, et il est le plus approprié dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la BPCO justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques, suivi particulier). Le codage de la BPCO en DAS permet de refléter cette consommation de ressources et d'obtenir une tarification plus juste. Il est important de noter que la BPCO est déjà codée comme DP (C6.8), ce qui indique qu'elle est la principale raison de l'hospitalisation. Le codage en DAS permet de prendre en compte les complications et les comorbidités associées.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B45.0",
"extrait": "B45.0 Cryptococcose pulmonaire"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 996,
"code": "B73",
"extrait": "050 Onchocercose → B73"
},
{
"document": "cim10",
"page": 135,
"code": "B41.0",
"extrait": "B41.0 Paracoccidioïdomycose pulmonaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 135,
"code": "B40.1",
"extrait": "B40.1 Blastomycose pulmonaire chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B45.2",
"extrait": "B45.2 Cryptococcose cutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 134,
"code": "B38.1",
"extrait": "B38.1 Coccidioïdomycose pulmonaire chronique"
},
{
"document": "ccam",
"code": "DBPA004",
"extrait": "DBPA004 Commissurotomie ou valvectomie pulmonaire, par thoracotomie avec CEC\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 731.5€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "BEPA003",
"extrait": "BEPA003 Trabéculotomie, par sclérotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 181.12€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "DFBA001",
"extrait": "DFBA001 Cerclage de l'artère pulmonaire, par thoracotomie sans CEC\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 672.49€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "DBPA007",
"extrait": "DBPA007 Commissurotomie de la valve aortique, par thoracotomie avec CEC\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 782.6€"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Neuropathie périphérique",
"cim10_suggestion": "G60.9",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une neuropathie périphérique d'origine inconnue, en l'absence d'informations étiologiques précises.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa neuropathie périphérique est une affection caractérisée par des dommages aux nerfs périphériques, entraînant divers symptômes tels que douleur, faiblesse, engourdissement et perte de sensation. Elle peut avoir de multiples causes, incluant des facteurs héréditaires, auto-immunes, métaboliques ou traumatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G60] Neuropathie héréditaire et idiopathique, [C47.9] Nerfs périphériques et système nerveux autonome, sans précision, [G60.3] Neuropathie progressive idiopathique, [G60.9] Neuropathie héréditaire et idiopathique, sans précision, [G64] Autres affections du système nerveux périphérique, [G90.0] Neuropathie autonome périphérique idiopathique, [E85.1] Amylose hérédofamiliale neuropathique.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le contexte clinique ne précise pas l'étiologie de la neuropathie. Le code G60.9 est le plus approprié car il représente une neuropathie périphérique d'origine inconnue, ce qui est le cas le plus fréquent en l'absence d'informations supplémentaires. G60 est trop général. G60.3 implique une progression, ce qui n'est pas mentionné. G64 est trop large. G90.0 spécifie une neuropathie autonome, ce qui n'est pas confirmé. E85.1 implique une amylose, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la neuropathie périphérique justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques, suivi spécialisé). Le code doit être pertinent par rapport à la prise en charge globale du patient et refléter l'impact sur la durée et l'intensité du séjour.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G60",
"extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 169,
"code": "C47.9",
"extrait": "C47.9 Nerfs périphériques et système nerveux autonome, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 345,
"code": "G60.3",
"extrait": "G60.3 Neuropathie progressive idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C47",
"extrait": "C47 Tumeur maligne des nerfs périphériques et du système nerveux autonome"
},
{
"document": "cim10",
"page": 345,
"code": "G60.9",
"extrait": "G60.9 Neuropathie héréditaire et idiopathique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 345,
"code": "G60.2",
"extrait": "G60.2 Neuropathie associée à une ataxie héréditaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 759,
"code": "S24.3",
"extrait": "S24.3 Lésion traumatique de nerfs périphériques du thorax"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G64",
"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nAffections musculaires et neuro-musculaires (G70−G73)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 352,
"code": "G90.0",
"extrait": "G90.0 Neuropathie autonome périphérique idiopathique\nSyncope par hyperexcitabilité du sinus carotidien"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E85.1",
"extrait": "E85.1 Amylose hérédofamiliale neuropathique\nPolyneuropathie amyloïde (portugaise)"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale chronique",
"cim10_suggestion": "N18.3",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic initial mentionne explicitement 'Insuffisance rénale chronique', ce qui correspond directement au code N18.3. Ce code est plus spécifique que N19 et prend en compte la nature chronique de l'atteinte rénale.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique (IRC) est une perte progressive et irréversible de la fonction rénale. Elle se caractérise par une diminution du débit de filtration glomérulaire et une altération de la capacité des reins à éliminer les déchets et à réguler l'équilibre hydrique et électrolytique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N19, N17.1, N18.3, I12.0]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, ce qui ne correspond pas à une IRC. N19 est trop général et manque de spécificité. N17.1 décrit une nécrose corticale aigüe, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. I12.0 implique une néphropathie hypertensive, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. N18.3 est déjà codé. Le code le plus précis et pertinent est donc N18.3, car il décrit spécifiquement l'IRC.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'IRC est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge spécifique, surveillance biologique, etc.) et impacte la durée du séjour. Il est important de le coder en plus du diagnostic principal (isolement) pour refléter la complexité de la prise en charge.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.1",
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "leger"
},
{
"texte": "C 6.8",
"cim10_suggestion": "C68",
"cim10_confidence": "low",
"justification": "Le code X07.9 (État non spécifié, résultat d'une erreur de transcription ou d'un code inconnu) est attribué par défaut en raison de l'invalidité du diagnostic initial \"C 6.8\". Il est crucial de vérifier et corriger le diagnostic initial auprès de la source originale.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"C 6.8\" est incomplet et nécessite une interprétation. Il pourrait s'agir d'une abréviation ou d'une erreur de transcription. Sans plus de contexte, il est impossible de déterminer sa signification médicale précise. Les résultats biologiques (ASAT, ALAT, GGT, PAL) suggèrent une atteinte hépatique, et l'échographie mentionne un GB à 180mg/l, ce qui pourrait indiquer une cholestase. L'éruption cutanée et l'infection sont des complications possibles.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code ne peut être attribué directement à \"C 6.8\" car ce n'est pas un code CIM-10 valide. Les informations complémentaires du contexte clinique pourraient orienter vers des codes tels que : K70-K77 (troubles hépatiques), E87-E89 (troubles de la nutrition et du métabolisme), A41-A42 (éruptions cutanées), B95-B97 (agents infectieux).\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque \"C 6.8\" n'est pas un code valide, il est impossible de discriminer entre des codes CIM-10. L'absence de code valide rend toute discrimination impossible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code choisi doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Étant donné que \"C 6.8\" n'est pas un code valide, il est impossible de déterminer si le code choisi est conforme aux règles PMSI. Si l'on devait attribuer un code basé sur le contexte clinique, il faudrait choisir le code le plus précis possible et justifier son choix en fonction de la motivation principale du séjour.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E24.8",
"extrait": "E24.8 Autres syndromes de Cushing"
},
{
"document": "cim10",
"page": 901,
"code": "Y06.8",
"extrait": "Y06.8 Par d'autres personnes précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 633,
"code": "O82.8",
"extrait": "O82.8 Autres accouchements uniques par césarienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 975,
"code": "U07.8",
"extrait": "U07.8 Usage urgent de U07.8"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 975,
"code": "U07.8",
"extrait": "U07.8 Usage urgent de → U07.8"
},
{
"document": "cim10",
"page": 195,
"code": "D16.6",
"extrait": "D16.6 Rachis\nÀ l'exclusion de :sacrum et coccyx (D16.8)"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QZEA009",
"extrait": "QZEA009 Relèvement de 6 cicatrices ou plus, par abord direct\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.8",
"extrait": "I63.8 Autres infarctus cérébraux"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 956,
"code": "C26.9",
"extrait": "États mentionnés en C26.0, C26.8, → C26.9"
},
{
"document": "cim10",
"page": 367,
"code": "H26.8",
"extrait": "H26.8 Autres cataractes précisées"
}
],
"niveau_severite": "severe"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "I12.0",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Douleur musculaire",
"cim10_suggestion": "M79.6",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de la douleur musculaire, M79.6 (Douleur au niveau d'un membre) est le code le plus approprié. Il est moins spécifique que d'autres codes, mais reflète la plainte du patient et justifie une investigation plus approfondie dans le cadre d'un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur musculaire est une plainte subjective et peut avoir de nombreuses causes, allant de traumatismes locaux à des maladies systémiques ou des effets secondaires médicamenteux. Dans ce contexte, les anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, GGT, créatinine, hémoglobine) suggèrent une inflammation et une possible atteinte musculaire, mais ne permettent pas de déterminer la cause précise de la douleur.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R52.10, T11.5, M79.6, G71.8, M62.6, S34.0, R52.1, R52.2, T13.5, M62.8]\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont envisageables. R52.1 et R52.2 sont des douleurs chroniques, ce qui ne correspond pas à la description initiale. T11.5 et T13.5 impliquent un traumatisme, qui n'est pas mentionné. S34.0 est spécifique à la moelle lombaire, ce qui n'est pas précisé. M79.6 est trop général. G71.8 est une affection musculaire primitive, mais sans plus de précision. M62.6 (claquage musculaire) est une possibilité, mais nécessite une description plus précise du mécanisme. M62.8 (autres atteintes musculaires précisées) pourrait être envisagé si une cause plus spécifique était identifiée. Cependant, en l'absence d'éléments précis, il est préférable de choisir un code moins spécifique mais pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic associé significatif (DAS) doit être pertinent pour la prise en charge du patient et mobiliser des ressources supplémentaires. La douleur musculaire, bien que subjective, peut nécessiter des examens complémentaires (imagerie, bilan biologique) et des traitements spécifiques, justifiant son codage en DAS. Le contexte clinique (biologie, complications) renforce la pertinence de ce codage.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.10",
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 792,
"code": "T11.5",
"extrait": "T11.5 Lésion traumatique d'un muscle et d'un tendon non précisés du membre supérieur,\nniveau non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 560,
"code": "M79.6",
"extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 348,
"code": "G71.8",
"extrait": "G71.8 Autres affections musculaires primitives"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M62.6",
"extrait": "M62.6 Claquage musculaire\nÀ l'exclusion de :lésion traumatique – voir lésion traumatique du muscle selon les localisations\nanatomiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S34.0",
"extrait": "S34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.1",
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
},
{
"document": "cim10",
"page": 793,
"code": "T13.5",
"extrait": "T13.5 Lésion traumatique d'un muscle et d'un tendon non précisés du membre inférieur,\nniveau non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M62.8",
"extrait": "M62.8 Autres atteintes musculaires précisées\nM62.8-0 Rhabdomyolyse\nM62.8-8 Autres atteintes musculaires précisées, non classées ailleurs\nHernie musculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 729,
"code": "R52.2",
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Examen complémentaire",
"cim10_suggestion": "Z04.880",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Z04.880 décrit le mieux la situation d'un examen complémentaire demandé pour une expertise, ce qui est cohérent avec le contexte clinique et justifie son utilisation comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Examen complémentaire\" est vague et indique qu'un examen a été réalisé pour compléter un diagnostic ou une évaluation existante. Il ne décrit pas une pathologie spécifique, mais plutôt une action médicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.8, Z04.8, Z04, Z04.880, Z75.2, Z02.9, Z04.3, Z71.2, Z00.6, Z02.6\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, Z04.880 (Autres examens et mises en observation pour d'autres raisons précisées - Demande d’expertise) semble le plus approprié car il indique une demande d'expertise, ce qui est cohérent avec l'idée d'un examen complémentaire. Z01.8 est une option, mais moins précise. Les autres codes (Z04, Z75.2, Z02.9, Z04.3, Z71.2, Z00.6, Z02.6) sont moins spécifiques ou ne correspondent pas aussi bien au contexte d'un examen complémentaire demandé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires car il implique une investigation supplémentaire pour affiner le diagnostic initial (douleur abdominale) et potentiellement identifier des complications ou des causes sous-jacentes. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (douleur abdominale) et ne doit pas être un simple examen de routine.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.8",
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.8",
"extrait": "Z04.8 Examen et mise en observation pour d'autres raisons précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 85,
"code": "Z04",
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons\n85"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.880",
"extrait": "Z04.880 Autres examens et mises en observation pour d'autres raisons précisées\nDemande d’expertise"
},
{
"document": "cim10",
"page": 955,
"code": "Z75.2",
"extrait": "Z75.2 Autre période d'attente pour investigation et traitement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 928,
"code": "Z02.9",
"extrait": "Z02.9 Examen à des fins administratives, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 929,
"code": "Z04.3",
"extrait": "Z04.3 Examen et mise en observation après un autre accident"
},
{
"document": "cim10",
"page": 953,
"code": "Z71.2",
"extrait": "Z71.2 Sujet consultant pour explications des résultats d'examen"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z00.6",
"extrait": "Z00.6 Examen de comparaison et de contrôle dans le cadre d'un programme de recherche\nclinique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 928,
"code": "Z02.6",
"extrait": "Z02.6 Examen à des fins d'assurance"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Neuropathie diabétique",
"cim10_suggestion": "G60",
"cim10_confidence": "medium",
"justification": "Le diagnostic est une neuropathie *diabétique*. Bien qu'il n'y ait pas de code spécifique pour la neuropathie diabétique, G60 est le code le plus approprié dans les sources fournies, car il décrit la neuropathie en général. Il est important de noter que le diabète (E11) doit également être codé comme diagnostic principal.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa neuropathie diabétique est une complication fréquente du diabète, caractérisée par des lésions nerveuses causées par une hyperglycémie chronique. Elle peut se manifester par des douleurs, des engourdissements, des picotements et une perte de sensibilité, principalement dans les pieds et les jambes.\n\nCODES CANDIDATS :\nG60 (Neuropathie héréditaire et idiopathique), E11 (Diabète sucré de type 2) - en considérant que la neuropathie est une complication du diabète.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que G60 soit une neuropathie, le contexte clinique indique clairement une neuropathie *diabétique*, donc liée au diabète. E11 est le code de base pour le diabète de type 2, et la neuropathie est une complication fréquente de ce type de diabète. Il n'y a pas d'autres codes plus spécifiques pour la neuropathie diabétique dans les sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la neuropathie diabétique justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (prise en charge spécifique, examens complémentaires, etc.) pendant le séjour. Son codage est pertinent car elle impacte la prise en charge globale du patient et peut nécessiter des interventions spécifiques.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E11",
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E10",
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E15",
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E13",
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 931,
"code": "Z13.1",
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\n931\n840\nChapitre XXI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 582,
"code": "N25.1",
"extrait": "N25.1 Diabète insipide néphrogénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G60",
"extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.0",
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Hépatite b",
"cim10_suggestion": "B16.9",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic est une hépatite B aiguë, et l'absence d'information sur l'agent delta ou le coma hépatique rend B16.9 le code le plus précis disponible.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite B est une inflammation du foie causée par le virus de l'hépatite B (VHB). Elle peut être aiguë (de courte durée) ou chronique (de longue durée). Le diagnostic de 'hépatite B' seul est vague et nécessite de déterminer si elle est aiguë ou chronique, et si elle est associée à l'agent delta.\n\nCODES CANDIDATS :\n[B16, B16.9, B17.1, B17.2, B18.1, B18.2]\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'hépatite B' est ambigu. B16 est le code général pour hépatite aiguë B. B16.9 est plus spécifique pour hépatite aiguë B sans agent delta et sans coma hépatique. B17.1 et B17.2 concernent l'hépatite C aiguë, ce qui est incorrect. B18.1 et B18.2 concernent l'hépatite chronique B, ce qui n'est pas cohérent avec le contexte clinique. Comme le diagnostic est un DAS, il est important de choisir le code le plus précis possible. L'absence d'information sur la présence de l'agent delta ou d'un coma hépatique rend B16.9 le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de noter que le code doit être pertinent par rapport à la prise en charge du patient et ne pas être un diagnostic fortuit. La présence de ce DAS impacte la tarification du séjour.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B17.1",
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B17.2",
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "B16",
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
},
{
"document": "cim10",
"page": 129,
"code": "B18.2",
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B16.9",
"extrait": "B16.9 Hépatite aigüe B, sans agent delta et sans coma hépatique\nHépatite B aigüe (virale) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15",
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B16.0",
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 129,
"code": "B18.1",
"extrait": "B18.1 Hépatite virale chronique B sans agent delta\nHépatite B (virale) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.9",
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
}
],
"niveau_severite": "severe"
},
{
"texte": "Syndrome inflammatoire biologique",
"cim10_suggestion": "R65.9",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le code R65.9 représente le mieux le diagnostic de 'syndrome inflammatoire biologique' car il correspond au SRIS non précisé, et est conforme aux règles PMSI pour un DAS en raison de l'impact sur la prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome inflammatoire biologique indique une réponse inflammatoire systémique détectée par des anomalies biologiques (CRP, ASAT, ALAT, GGT, PAL, hémoglobine, plaquettes, leucocytes, créatinine). Il peut être lié à une infection, une maladie auto-immune, une réaction médicamenteuse ou d'autres causes non spécifiées. Le contexte clinique suggère une étiologie multifactorielle.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R65] Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS], [R65.9] Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé, [R65.0] Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse sans défaillance d'organe, [R65.3] Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine non infectieuse avec défaillance d'organe, [R65.1] Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec défaillance d'organe, [R65.2] Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine non infectieuse sans défaillance d'organe, [U10] Syndrome inflammatoire multisystémique associé à la COVID-19\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le terme 'syndrome inflammatoire biologique' soit utilisé dans le diagnostic, il correspond le mieux à un SRIS (Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique) selon la CIM-10. Le code R65.9 est le plus général et convient lorsque l'origine n'est pas précisée. Les codes R65.0, R65.1, R65.2 et R65.3 nécessitent une identification précise de l'origine (infectieuse ou non) et de la présence ou non de défaillance d'organe, ce qui n'est pas clairement établi dans le contexte clinique. U10 est exclu car il est spécifique à la COVID-19 et il n'y a aucune mention de COVID-19 dans le contexte.\n\nREGLE PMSI :\nLe SRIS est considéré comme un DAS lorsque sa présence mobilise des ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques) et impacte la prise en charge du patient. Le contexte clinique (CRP élevée, anomalies biologiques multiples, complications) justifie son codage en DAS. Le code R65.9 est approprié car il ne précise pas l'origine, ce qui est cohérent avec le contexte.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 69,
"code": "R65",
"extrait": "R65 Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 734,
"code": "R65.9",
"extrait": "R65.9 Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 88,
"code": "U10",
"extrait": "U10 Syndrome inflammatoire multisystémique associé à la COVID-19\nRésistance aux médicaments antimicrobiens et antinéoplasiques (U82−U85)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 733,
"code": "R65.0",
"extrait": "R65.0 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse sans\ndéfaillance d'organe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 734,
"code": "R65.3",
"extrait": "R65.3 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine non infectieuse avec\ndéfaillance d'organe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 733,
"code": "R65.1",
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 733,
"code": "R65.2",
"extrait": "R65.2 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine non infectieuse sans\ndéfaillance d'organe 733\n642\nChapitre XVIII"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1000,
"code": "N83",
"extrait": "229 Affections non inflammatoires de → N83"
},
{
"document": "cim10",
"page": 426,
"code": "I83.1",
"extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 61,
"code": "N61",
"extrait": "N61 Affections inflammatoires du sein"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
"cim10_suggestion": "N17.8",
"cim10_confidence": "high",
"justification": "Le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë est confirmé par la biologie (créatinine élevée). N17.8 est le code le plus approprié car il couvre les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, en l'absence de données précises sur le type de nécrose.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) se caractérise par une perte soudaine de la fonction rénale. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, une obstruction des voies urinaires ou des lésions directes aux reins. La créatinine élevée (34) dans le contexte clinique indique une altération de la fonction rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N17.8, N17.9, N17.0, N17.1, N17.2, N99.0, I12.0]\n\nDISCRIMINATION :\nN17.9 est le code le moins spécifique. N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une précision sur le type de nécrose (tubulaire, corticale ou médullaire) qui n'est pas disponible dans la description clinique. N99.0 est inapproprié car il se réfère à une insuffisance rénale post-acte diagnostique ou thérapeutique, ce qui n'est pas le cas ici. I12.0 est possible si l'IRA est liée à une hypertension, mais ce n'est pas précisé. N17.8 est le code le plus approprié car il englobe les insuffisances rénales aiguës non spécifiées, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires en raison de la complexité de la prise en charge de l'IRA et de son impact sur d'autres systèmes organiques. Il est important de noter que l'IRA est souvent associée à d'autres complications nécessitant une surveillance et une intervention spécifiques.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.0",
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.1",
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.2",
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O90.4",
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.9",
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17",
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [
"(texte libre)",
"Antécédents habitus (texte libre)",
"Signes vitaux",
"Glycémie",
"capillaire",
"Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation",
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
"Ventilation",
"Air Air Air Air Air",
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
"Echelle",
"EN EN EN EVS EVS EN EN EVS",
"douleur",
"Score au",
"Transit Absence",
"Poids/Taille",
"Poids [kg] 71,60",
"Taille [cm] 170",
"Indice",
"de masse 24,78",
"corporelle",
"Surface",
"Surv. Isolement et Contention",
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
"Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 71.6 kg - IMC: 24.775",
"Le 12/10/2023 15:38 Page 1 de 20",
"Surv. Contention",
"Observations médicales",
"Type d'observation [MEDECIN_9] Date Commentaires",
"Cardiologue : DR [MEDECIN_2] : DR [MEDECIN_3] : DR [MEDECIN_20]’hospitalisation : AEG et syndrome inflammatoire biologique",
"Antécédents :",
"Médicaux :",
"BPCO suivi par le Dr [MEDECIN_5] ( dernier HBA1c 6.8%, creat juin 2023: 123umol/l, neuropathie grade 2, Doppler MI:",
"correct 2021)",
"[MEDECIN]",
"Cataracte bilatérale",
"Dyslipidémie",
"Adénome de la prostate",
"Maladie de Biermer/carence en B12",
"Atrophie du nerf optique gauche sans cause compressive retrouvée ( IRMc et orbitaire du",
"Chirurgicaux :",
"Voile du palais",
"Mastoïdite",
"exérèse basocellulaire nez",
"Histoire de la 11/10/2023",
"[SOIGNANT_2]",
"maladie 12:53",
"Traitement habituel :",
"METFORMINE 850mg 1.0.1",
"GLIMEPIRIDE 2mg 1.0.1",
"TRULICITY 3mg 1 inf/sem le lundi",
"EZETIMIBE + ROSUVASTATINE 10mg /10mg 0.0.1",
"CO APROVEL 300/25mg 1.0.0",
"KARDEGIC 160mg 1.0.0",
"ESOMEPRAZOLE 20 1.0.0",
"ALLOPURINOL 200 1.0.0",
"TEMESTA 2.5mg 0.0.1",
"SILODOSINE 8mg",
"FINASTERIDE 5mg",
"UVEDOSE 100000 tous les mois",
"CYANOCOBALAMINE 1mg/2ml 1 injection IM par semaine au long court",
"INNOVAIR 100/6MCG 2.0.2",
"SPIRIVA 2.5/dose 2.0.0",
"Mode de vie :",
"Vit à domicile avec sa femme. Principal aidant de sa femme. Il fait les courses, ménage, cuisine",
"seul. Marche sans aide.",
"Auxiliaire de vie 2x par semaine pour sa femme",
"pas tabac ( tabagisme passif +++ dans l'enfance), pas d'oh",
"Le 12/10/2023 15:38 Page 2 de 20"
],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "PAS DE MODIFICATION DU TRAITEMENT DE FOND:"
},
{
"medicament": "METFORMINE",
"posologie": "850mg 1.0.1",
"code_atc": "A10BA02"
},
{
"medicament": "GLIMEPIRIDE",
"posologie": "2mg 1.0.1",
"code_atc": "A10BB12"
},
{
"medicament": "TRULICITY",
"posologie": "3mg 1 inf/sem le lundi"
},
{
"medicament": "EZETIMIBE + ROSUVASTATINE",
"posologie": "10mg /10mg 0.0.1",
"code_atc": "C10AX09"
},
{
"medicament": "CO APROVEL 300/25mg 1.0.0",
"code_atc": "C09CA04"
},
{
"medicament": "KARDEGIC",
"posologie": "160mg 1.0.0",
"code_atc": "B01AC06"
},
{
"medicament": "ESOMEPRAZOLE 20 1.0.0",
"code_atc": "A02BC05"
},
{
"medicament": "ALLOPURINOL 200 1.0.0",
"code_atc": "M04AA01"
},
{
"medicament": "TEMESTA 2.5mg 0.0.1",
"code_atc": "N05BA06"
},
{
"medicament": "SILODOSINE",
"posologie": "8mg",
"code_atc": "G04CA04"
},
{
"medicament": "FINASTERIDE",
"posologie": "5mg",
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},
{
"medicament": "UVEDOSE 100000 tous les mois",
"code_atc": "A11CC05"
},
{
"medicament": "CYANOCOBALAMINE",
"posologie": "1mg/2ml 1 injection IM par semaine au long court",
"code_atc": "B03BA01"
},
{
"medicament": "INNOVAIR 100/6MCG 2.0.2",
"code_atc": "R03AK08"
},
{
"medicament": "SPIRIVA 2.5/dose 2.0.0",
"code_atc": "R03BB04"
},
{
"medicament": "Suite et devenir :"
},
{
"medicament": "Exploration des douleurs musculaires en externe a prévoir"
},
{
"medicament": "Réévaluation par le médecin traitant dans 7 jours avec [MEDECIN_8] biologique de contrôle"
},
{
"medicament": "Cardiologue : [PERSONNE_14]"
},
{
"medicament": "[MEDECIN] : DR [MEDECIN_3] : DR [MEDECIN_20]’hospitalisation : AEG et syndrome inflammatoire biologique"
},
{
"medicament": "Antécédents :"
},
{
"medicament": "Médicaux :"
},
{
"medicament": "BPCO stade ? suivi par le Dr [MEDECIN_6]"
},
{
"medicament": "Dyslipidémie"
},
{
"medicament": "Adénome de la prostate"
},
{
"medicament": "Maladie de Biermer/carence en B12"
},
{
"medicament": "Atrophie du nerf optique gauche sans cause compressive retrouvée ( IRMc et orbitaire du"
},
{
"medicament": "03/08/23)"
},
{
"medicament": "Chirurgicaux :"
},
{
"medicament": "Voile du palais"
},
{
"medicament": "Mastoïdite"
},
{
"medicament": "Cataracte bilatérale"
},
{
"medicament": "Baso nez"
},
{
"medicament": "Traitement habituel :"
},
{
"medicament": "Histoire de la Alexandre 11/10/2023"
},
{
"medicament": "maladie DELIGNY 12:32"
},
{
"medicament": "Mode de vie :"
},
{
"medicament": "Vit à domicile avec sa femme. Principal aidant de sa femme. Il fait les course, ménage, cuisine"
},
{
"medicament": "seul. Marche sans aide."
},
{
"medicament": "Auxiliaire de vie 2x par semaine pour sa femme"
},
{
"medicament": "pas tabac ( tabagisme passif +++ dans l'enfance), pas d'oh"
},
{
"medicament": "Histoire de la maladie :"
},
{
"medicament": "Asthénie évoluant depuis plusieurs mois avec trouble du sommeil et perte de poids."
}
],
"biologie_cle": [
{
"test": "ASAT",
"valeur": "41,",
"anomalie": true
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "70,",
"anomalie": true
},
{
"test": "GGT",
"valeur": "51",
"anomalie": false
},
{
"test": "PAL",
"valeur": "95",
"anomalie": false
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "180",
"anomalie": true
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11,7",
"anomalie": true
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "351",
"anomalie": false
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "9",
"anomalie": false
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "132",
"anomalie": true
}
],
"imagerie": [
{
"type": "Échographie",
"conclusion": "Dr[PERSONNE_8]] 180mg/l GB : [ADRESSE_1]70% BNP 18 DFG : 36ml/min\n[MEDECIN] Chef de Clinique [MEDECIN] Hôpitaux\nde Bordeaux\n[MEDECIN] Hospitalier Le patient est adressé dans ce contexte en médecine interne pour suite de la prise en charge.\nN° RPPS [RPPS_11]\nDr [MEDECIN_50] clinique d’entrée :\n[MEDECIN] Chef de Clinique [MEDECIN] Hôpitaux\nde Bordeaux TA : 119/64 FC : 106 Sat : 96% EN 0 T : 36.4\n[MEDECIN] hospitalier\nN° RPPS [RPPS_10]\n[MEDECIN] cheville bilat, a la palpation mais pas à la mobilisa"
},
{
"type": "Échographie",
"conclusion": "CRP 180mg/l GB : [ADRESSE_4]70% BNP 18 DFG : 36ml/min\nLe patient est adressé dans ce contexte en médecine interne pour suite de la prise en charge.\nExamen clinique d’entrée :\nTA : 119/64 FC : 106 Sat : 96% EN 0 T : 36.4\nDouleur cheville bilat, a la palpation mais pas à la mobilisation, épanchement clinique bilat ?\nDouleur des genoux a la palpation, pas d’épanchement clinique\nDouleur de l’aine à la palpation mais bonne mobilité des hanches et pas de douleur à la\nmobilisation\nPas d’œdème des membr"
}
],
"complications": [
"Éruption cutanée",
"Infection"
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J44.9",
"CMA probable : 'Insuffisance rénale chronique' (N18.3) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
"CMA probable : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.8) — sévérité severe, marqueurs : aigue"
],
"source_files": [
"CRH 23194838.pdf",
"trackare-23026438-23194838_23026438_23194838.pdf"
],
"controles_cpam": []
}
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