1653 lines
91 KiB
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91 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 50,
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"date_entree": "14/09/2023",
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"date_sortie": "20/09/2023",
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"duree_sejour": 6,
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"imc": 28.86,
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"poids": 107.0,
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"taille": 193.0
|
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Diabète de type 2",
|
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"cim10_suggestion": "E11.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code E11.8 est le code le plus spécifique pour un diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision du traitement, conformément aux notes d'inclusion/exclusion du CIM-10 et aux règles PMSI pour un DP.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie chronique caractérisée par une résistance à l'insuline et une diminution progressive de la production d'insuline par le pancréas. Il est souvent associé à l'obésité, à l'âge avancé et à un mode de vie sédentaire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E11, O24.1, E10, O24.0, E13, E12, P70.2, O24.2, O24.3]\n\nDISCRIMINATION :\nE10 est éliminé car le patient n'a pas de diabète de type 1. E12 est éliminé car il n'y a pas de mention de malnutrition. P70.2 est éliminé car le patient n'est pas un nouveau-né. O24.0, O24.2 et O24.3 sont des codes de diabète préexistant, mais E11 est plus spécifique car il précise le type de diabète (type 2). E13 est éliminé car il s'agit d'un diabète 'autre' et le diagnostic est clairement un diabète de type 2.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. Le diabète de type 2 est un diagnostic chronique préexistant, mais il est le motif principal de la prise en charge. Le code doit être le plus précis possible, et le 5ème caractère doit être utilisé pour préciser le traitement (insulinothérapie ou non). L'absence d'information sur le traitement rend le choix du 5ème caractère impossible.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 41,
|
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"code": "E11",
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"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 616,
|
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"code": "O24.1",
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"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 41,
|
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"code": "E10",
|
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"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 616,
|
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"code": "O24.0",
|
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"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
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"code": "E13",
|
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"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
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"code": "E12",
|
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"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
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},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
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"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
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{
|
||
"texte": "Infection urinaire",
|
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"cim10_suggestion": "N39.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien que N39.0 soit un code général pour infection urinaire, il est le plus approprié compte tenu des informations disponibles et de la présence déjà codée de N30 (Cystite). Il permet de signaler l'infection comme DAS sans ajouter de complexité inutile.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire désigne une infection bactérienne affectant un ou plusieurs organes du système urinaire (urètre, vessie, uretères, reins). La biologie montrant une augmentation des leucocytes confirme une réaction inflammatoire, compatible avec une infection.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N30, N39.0, T83.5]\n\nDISCRIMINATION :\nN30 (Cystite) est déjà codé. N39.0 (Infection urinaire) est trop général et ne précise pas le type d'infection. T83.5 (Infection liée à une prothèse) n'est pas pertinent car il n'y a pas de mention de prothèse dans le contexte clinique. L'absence d'information sur la grossesse élimine les codes O23 et ses sous-catégories.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'infection urinaire a mobilisé des ressources supplémentaires (examens biologiques, potentiellement traitement antibiotique). Le code doit être précis pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.3",
|
||
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z93.6",
|
||
"extrait": "Z93.6 Autres stomies de l'appareil urinaire\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Agalactiae",
|
||
"cim10_suggestion": "O92.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "O92.3 est le code le plus spécifique pour l'agalactie, en accord avec les règles de codage et le contexte clinique. Il est cohérent avec les codes déjà présents et reflète un diagnostic associé significatif.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'agalactie se réfère à l'absence ou à la diminution de la production de lait maternel. Dans le contexte clinique fourni, elle est associée à une infection et est déjà codée avec O923. La présence d'une infection suggère une possible infection à Streptococcus agalactiae, déjà codée avec N39.2.\n\nCODES CANDIDATS :\nO92.3 (Agalactie), N60.4 (Ectasie des canaux galactophores).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que N60.4 soit une option, O92.3 est le code le plus direct pour l'agalactie. La présence d'une infection et le fait qu'elle soit déjà codée avec O923 indique que le diagnostic principal est l'agalactie elle-même, et non une complication comme l'ectasie des canaux galactophores. Le contexte clinique indique une agalactie secondaire à une infection, ce qui renforce l'utilisation de O92.3.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge de l'infection associée). Il est important de noter que le code O923 est déjà présent, ce qui indique que l'agalactie est un diagnostic significatif pour le séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 637,
|
||
"code": "O92.3",
|
||
"extrait": "O92.3 Agalactie\nAgalactie primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 591,
|
||
"code": "N60.4",
|
||
"extrait": "N60.4 Ectasie des canaux galactophores"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A06.0",
|
||
"extrait": "A06.0 Dysenterie amibienne aigüe\nAmibiase :\n•aigüe\n•intestinale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E74.2",
|
||
"extrait": "E74.2 Anomalies du métabolisme du galactose\nDéficit en galactokinase\nGalactosémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 540,
|
||
"code": "M20.1",
|
||
"extrait": "M20.1 Hallux valgus (acquis)\nOignon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 97,
|
||
"code": "A07.1",
|
||
"extrait": "A07.1 Giardiase [lambliase]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A51",
|
||
"extrait": "020 Syphilis précoce → A51"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 507,
|
||
"code": "L11.1",
|
||
"extrait": "L11.1 Dermatose acantholytique transitoire [Grover]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N02.00",
|
||
"extrait": "N02.00 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 513,
|
||
"code": "L30.5",
|
||
"extrait": "L30.5 Pityriasis alba"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection urinaire à Streptococcus agalactiae",
|
||
"cim10_suggestion": "N39.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code N39.2 (Infection urinaire à Streptococcus agalactiae) est le plus spécifique disponible et correspond au diagnostic posé. Il est déjà codé, mais sa présence est justifiée par la spécificité de l'agent pathogène impliqué et le caractère significatif de l'infection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire à Streptococcus agalactiae (Streptocoque du groupe B) est une infection bactérienne qui affecte le tractus urinaire. Elle peut être asymptomatique ou provoquer des symptômes tels que dysurie, pollakiurie, douleurs abdominales et fièvre. Chez les femmes enceintes, elle peut entraîner des complications graves pour le nouveau-né.\n\nCODES CANDIDATS :\nN39.0 (Infection urinaire), O923 (Agalactiae), N39.2 (Infection urinaire à Streptococcus agalactiae), A54.0 (Infection gonococcique de la partie inférieure de l'appareil génito-urinaire, sans abcès périurétral ou des glandes annexes).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que N39.0 et N39.2 soient des codes pertinents pour l'infection urinaire, N39.2 est déjà codé. A54.0 décrit une infection gonococcique, ce qui n'est pas le cas ici. Le diagnostic précis est une infection à Streptococcus agalactiae, ce qui nécessite un code spécifique pour refléter l'agent pathogène.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge spécifique de l'infection, surveillance, potentiellement antibiothérapie). Il est important de noter que le code N39.2 est déjà présent, mais il est insuffisant pour décrire l'agent pathogène spécifique. Le code A54.0 est inapproprié car il décrit une infection gonococcique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 113,
|
||
"code": "A54.0",
|
||
"extrait": "A54.0 Infection gonococcique de la partie inférieure de l'appareil génito-urinaire, sans\nabcès périurétral ou des glandes annexes\nCervicite\nCystite\ngonococcique SAI\nUrétrite\nVulvovaginite\nÀ l'exclusio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 113,
|
||
"code": "A54.1",
|
||
"extrait": "A54.1 Infection gonococcique de la partie inférieure de l'appareil génito-urinaire, avec\nabcès périurétral et des glandes annexes\nAbcès gonococcique des glandes de Bartholin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 114,
|
||
"code": "A54.6",
|
||
"extrait": "A54.6 Infection gonococcique de l'anus et du rectum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 140,
|
||
"code": "B65.0",
|
||
"extrait": "B65.0 Schistosomiase due à Schistosoma haematobium [schistosomiase urinaire]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.4",
|
||
"extrait": "A04.4 Autres infections intestinales à Escherichia coli\nEntérite à Escherichia coli SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "À 09",
|
||
"cim10_suggestion": "K09.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code K09.9 (Kyste de la région buccale, sans précision) est le plus approprié compte tenu du contexte clinique et de l'absence d'informations plus précises. Il est plus spécifique que S09.9 et décrit une condition plausible compte tenu de la leucocytose et de l'infection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"À 09\" est très vague et nécessite une interprétation. Compte tenu du contexte clinique (leucocytose, infection), il pourrait s'agir d'une affection buccale, d'une septicémie, d'une complication suite à une lésion, ou d'une autre condition. Sans plus d'informations, il est difficile de déterminer la nature exacte de ce diagnostic.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K09.9 (Kyste de la région buccale, sans précision)', 'A41.9 (Sepsis, sans précision)', 'S09.9 (Séquelles de lésions classées)', 'U07.9 (Usage urgent)', \"A09 (Diarrhée et gastro-entérite d'origine)\"]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A09 est éliminé car il concerne une diarrhée et gastro-entérite, ce qui ne correspond pas au contexte clinique. U07.9 est un code d'usage urgent, qui ne décrit pas une pathologie. S09.9 pourrait être pertinent si le patient a subi une lésion antérieure, mais sans plus de détails, il est moins précis que K09.9. A41.9 (sepsis) est une possibilité, mais l'infection pourrait être secondaire à une autre condition. K09.9 est le plus plausible compte tenu de la localisation possible (bouche) et de la présence d'une infection qui pourrait être liée à un kyste.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. Un kyste buccal infecté est un motif de prise en charge plausible et justifie une codification précise. Le code doit être le plus spécifique possible pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 833,
|
||
"code": "S09.9",
|
||
"extrait": "Séquelles de lésions classées en → S09.9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 467,
|
||
"code": "K09.9",
|
||
"extrait": "K09.9 Kyste de la région buccale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 975,
|
||
"code": "U07.9",
|
||
"extrait": "U07.9 Usage urgent de U07.9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 975,
|
||
"code": "U07.9",
|
||
"extrait": "U07.9 Usage urgent de → U07.9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 156,
|
||
"code": "C00.9",
|
||
"extrait": "C00.9 Lèvre, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 331,
|
||
"code": "G09",
|
||
"extrait": "G09 Séquelles d'affections inflammatoires du système nerveux central\nNote : La catégorie G09 doit être utilisée pour définir des affections classées à l'origine en G00-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "A09",
|
||
"extrait": "4-001 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 901,
|
||
"code": "Y07.9",
|
||
"extrait": "Y07.9 Par une personne non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "A09",
|
||
"extrait": "2-002 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète de type 2",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "E11.9 représente le diabète sucré de type 2 sans précision supplémentaire, ce qui est le diagnostic le plus approprié compte tenu de l'information disponible. Le 5ème caractère sera précisé ultérieurement si l'information est disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie chronique caractérisée par une résistance à l'insuline et une diminution relative de la production d'insuline. Il est souvent associé à l'obésité, à l'âge avancé et à un mode de vie sédentaire. La présence de complications (infection) et de perturbations biologiques (ASAT, ALAT, GGT, PAL, Leucocytes, Plaquettes) suggère une prise en charge complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E11, E11.0, E11.8, E11.9, O24.1, O24.3]\n\nDISCRIMINATION :\nE10 est exclu car il s'agit de diabète de type 1. E12 est exclu car il s'agit de diabète de malnutrition, ce qui n'est pas mentionné. E13 est inapproprié car il s'agit d'un diabète 'autre', moins spécifique. O24.0 est exclu car il s'agit de diabète de type 1. O24.2 est exclu car il s'agit de diabète lié à la malnutrition. O24.3 est moins spécifique que O24.1. E11.0, E11.8 et E11.9 sont des subdivisions d'E11 qui pourraient être envisagées, mais E11 est suffisant pour le moment, le 5ème caractère sera précisé ultérieurement si l'information est disponible.\n\nREGLE PMSI :\nLe diabète de type 2 est considéré comme un DAS si sa prise en charge a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour, ce qui semble être le cas ici compte tenu des complications et des perturbations biologiques. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge du séjour et doit être codé en plus du diagnostic principal (hypothyroïdie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.2",
|
||
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D55.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises sur la cause de l'anémie, D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision) est le code le plus approprié. Il est important de noter que si des investigations complémentaires précisent l'étiologie, le code devra être modifié en conséquence.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie, caractérisée par une hémoglobine à 11,7 g/dL, indique une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte clinique de pancréatite aiguë lithiasique, l'anémie peut être multifactorielle : perte sanguine (bien que l'imagerie n'en montre pas), carence nutritionnelle liée à la pancréatite, ou encore une composante hémolytique. La CRP élevée et les anomalies biologiques (PAL, ASAT, ALAT, GGT) peuvent également contribuer à l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D50, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D51.9, D46.4]\n\nDISCRIMINATION :\nD50 (Anémie par carence en fer) est une possibilité, mais il n'y a pas d'indication claire d'une carence en fer dans le contexte. D55 et ses sous-catégories (D55.8, D55.9) impliquent des anomalies enzymatiques, ce qui n'est pas mentionné. D58 et D58.9 suggèrent une anémie hémolytique héréditaire, ce qui n'est pas évoqué. D51.9 (carence en vitamine B12) est possible, mais non spécifiquement suggérée. D46.4 (anémie réfractaire) est peu probable sans informations supplémentaires. L'absence de précision sur l'étiologie de l'anémie rend le code D55.9 le plus approprié par défaut, mais il est moins spécifique que si l'on avait plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'anémie justifie des ressources supplémentaires (transfusion potentielle, investigations complémentaires). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et son impact sur la prise en charge. Le choix du code le plus précis est crucial pour une facturation correcte et une information pertinente pour l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision\n12"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lésion de l'épaule",
|
||
"cim10_suggestion": "M75.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations précises sur le mécanisme de la lésion, le code M75.9, qui est le code le plus général pour une lésion de l'épaule sans précision, est le plus approprié. Il permet de documenter la lésion tout en reconnaissant le manque d'information sur sa nature exacte. Un code plus spécifique serait préférable si des informations complémentaires étaient disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa \"lésion de l'épaule\" décrit une atteinte de la structure de l'épaule, sans précision sur la nature exacte de cette lésion (contusion, luxation, entorse, fracture, etc.). Le contexte clinique mentionne une bursite sous-acromiale préexistante, ce qui suggère une pathologie chronique ou récurrente, mais ne permet pas de déterminer si la lésion actuelle est traumatique ou d'origine autre.\n\nCODES CANDIDATS :\nS40 (Lésion traumatique superficielle de l'épaule et du bras), S40.0 (Contusion de l'épaule et du bras), M75.9 (Lésion de l'épaule, sans précision), S43.0 (Luxation de l'articulation de l'épaule), M75.8 (Autres lésions de l'épaule), S43.4 (Entorse et foulure de l'articulation de l'épaule), S48.0 (Amputation traumatique de l'articulation de l'épaule), S40.9 (Lésion traumatique superficielle de l'épaule et du bras, sans précision), S40.7 (Lésions traumatiques superficielles multiples de l'épaule et du bras), S41 (Plaie ouverte de l'épaule et du bras).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M75.9 est le plus général et ne précise pas le type de lésion. Les codes S40, S40.0, S40.9, S40.7, S41, S43.0 et S43.4 impliquent une lésion traumatique, ce qui n'est pas explicitement mentionné dans la description clinique. L'absence d'information sur le mécanisme de la lésion rend difficile de choisir un code plus spécifique. Le code M75.8 est une option si la lésion n'est pas traumatique et ne peut être classée plus précisément.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (imagerie, prise en charge spécifique). Le choix du code doit refléter la complexité de la prise en charge et l'impact sur la durée du séjour. Un code plus précis est préférable pour justifier l'utilisation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S40",
|
||
"extrait": "S40 Lésion traumatique superficielle de l'épaule et du bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 766,
|
||
"code": "S40.0",
|
||
"extrait": "S40.0 Contusion de l'épaule et du bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M75.9",
|
||
"extrait": "M75.9 Lésion de l'épaule, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S43.0",
|
||
"extrait": "S43.0 Luxation de l'articulation de l'épaule\nArticulation glénohumérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M75.8",
|
||
"extrait": "M75.8 Autres lésions de l'épaule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 768,
|
||
"code": "S43.4",
|
||
"extrait": "S43.4 Entorse et foulure de l'articulation de l'épaule\nCoiffe des rotateurs\nLésion du labrum de l'articulation de l'épaule\nLigament coracohuméral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 769,
|
||
"code": "S48.0",
|
||
"extrait": "S48.0 Amputation traumatique de l'articulation de l'épaule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 766,
|
||
"code": "S40.9",
|
||
"extrait": "S40.9 Lésion traumatique superficielle de l'épaule et du bras, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 766,
|
||
"code": "S40.7",
|
||
"extrait": "S40.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de l'épaule et du bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S41",
|
||
"extrait": "S41 Plaie ouverte de l'épaule et du bras"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ldl 0.4",
|
||
"cim10_suggestion": "L43.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence de plus d'informations sur la lésion cutanée, L43.9 est le code le plus approprié pour 'Ldl 0.4'. Il s'agit d'un DAS car il nécessite potentiellement des ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLdl 0.4 est une description clinique qui semble faire référence à une lésion ou une affection cutanée, probablement une forme de lichen ou une autre affection inflammatoire de la peau. Le '0.4' pourrait indiquer une mesure ou une caractéristique spécifique de la lésion.\n\nCODES CANDIDATS :\n[L43.9, L44.1, L44.2, L44.3, L56.4, L98.0]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes de lichen soient possibles, il n'y a pas d'information supplémentaire dans le contexte clinique pour affiner le choix. L43.9 (Lichen plan, sans précision) est le code le plus général et approprié en l'absence de détails supplémentaires sur la nature de la lésion. Les autres codes (L44.1, L44.2, L56.4, L98.0) sont plus spécifiques et ne peuvent être retenus sans informations complémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise potentiellement des ressources supplémentaires (consultation dermatologique, examens complémentaires). Il est important de noter que ce code est ajouté aux codes déjà existants (E11.9, D64.9, M75, L04, E78.5, E66.9, C25.9, C96.9) et ne les remplace pas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 189,
|
||
"code": "D04.0",
|
||
"extrait": "D04.0 Peau de la lèvre\nÀ l'exclusion de :bord libre de la lèvre (D00.0) 189\n98\nChapitre II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A30.5",
|
||
"extrait": "A30.5 Lèpre lépromateuse\nForme lépromateuse (L)\nLépromateuse polaire (LL)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L44.2",
|
||
"extrait": "L44.2 Lichen strié"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L44.1",
|
||
"extrait": "L44.1 Lichen nitidus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 516,
|
||
"code": "L56.4",
|
||
"extrait": "L56.4 Lucite polymorphe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 525,
|
||
"code": "L98.0",
|
||
"extrait": "L98.0 Granulome pyogénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L43.9",
|
||
"extrait": "L43.9 Lichen plan, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 137,
|
||
"code": "B48.0",
|
||
"extrait": "B48.0 Lobomycose\nBlastomycose chéloïdienne\nMaladie de Lobo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L43.1",
|
||
"extrait": "L43.1 Lichen plan bulleux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.7",
|
||
"extrait": "I44.7 Bloc de branche gauche, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyslipidémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "En l'absence de précisions sur le type de dyslipidémie, le code E78.5 est le plus approprié pour refléter le diagnostic médical et respecter les règles de codage CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie se caractérise par un déséquilibre des lipides (cholestérol, triglycérides, LDL, HDL) dans le sang. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'obésité, au diabète, à l'HTA et à l'éthylisme, et pourrait contribuer à la pancréatite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 (hypercholestérolémie essentielle) est moins pertinent car le diagnostic mentionne une dyslipidémie générale, pas seulement une hypercholestérolémie. E78.1 (hyperglycéridémie essentielle) pourrait être envisagé, mais sans plus de précision. E78.2 (hyperlipidémie mixte) est possible, mais moins spécifique. E78.3 (hyperchylomicronémie) est moins probable sans informations supplémentaires. E78.4 (autres hyperlipidémies) est trop vague. E78.5 (hyperlipidémie, sans précision) est le code par défaut en l'absence d'informations plus précises sur le type de dyslipidémie.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de dyslipidémie est considéré comme un DAS car il est associé à d'autres pathologies (obésité, diabète, HTA, éthylisme, pancréatite) et peut nécessiter une prise en charge spécifique et des ressources supplémentaires (traitement médicamenteux, suivi biologique). Il est déjà codé, ce qui est cohérent avec sa nature de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.99",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Bien que l'IMC soit connu, il n'est pas précisé dans le diagnostic initial. E66.99 est le code le plus approprié car il indique une obésité de l'adulte sans précision de l'IMC, ce qui correspond à la description clinique et permet de facturer la prise en charge associée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une condition caractérisée par un excès de masse adipeuse, souvent résultant d'un déséquilibre entre l'apport calorique et la dépense énergétique. L'IMC de 29.761 chez ce patient indique une obésité de grade I (IMC entre 25 et 30). Elle est associée à un risque accru de diverses complications médicales, comme le démontrent les autres DAS déjà codés (hypertension, dyslipidémie, insuffisance rénale).\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.0, E66.9, E66.09, E66.07, E66.99, E66.29, E64.9\n\nDISCRIMINATION :\nE66.0 est trop général. E66.9 est le code par défaut mais moins spécifique. E66.09, E66.07, E66.99 sont possibles mais nécessitent une précision de l'IMC qui n'est pas disponible. E66.29 est inapproprié car il implique une hypoventilation alvéolaire non mentionnée. E64.9 est une séquelle, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'obésité justifie des ressources supplémentaires (prise en charge nutritionnelle, suivi médical spécifique). Le code doit être pertinent et refléter la complexité de la prise en charge. Le choix du code le plus spécifique est crucial pour une facturation correcte et une analyse précise des données.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.0",
|
||
"extrait": "E66.0 Obésité due à un excès calorique\nObésité commune\nObésité primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.9",
|
||
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.99",
|
||
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E64.9",
|
||
"extrait": "E64.9 Séquelles d'une carence nutritionnelle non précisée\nObésité et autres excès d'apport\n(E65-E68)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cancer du pancréas (antécédent familial)",
|
||
"cim10_suggestion": "C25.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code C25.9+0 décrit le mieux le diagnostic de 'Cancer du pancréas (antécédent familial)' en spécifiant l'origine familiale de la tumeur.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique un patient ayant un antécédent familial de cancer du pancréas. Il n'y a pas de diagnostic actuel de cancer du pancréas, mais le risque accru lié à l'histoire familiale justifie une surveillance accrue et est considéré comme un DAS car il impacte la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\n[C25.9+0, C25.9, Z80.01, Z85.01]\n\nDISCRIMINATION :\nC25.9 représente la tumeur maligne du pancréas, mais ne précise pas l'aspect familial. C25.9+0 est le code le plus spécifique pour une tumeur maligne du pancréas d'origine familiale. Z80.01 et Z85.01 concernent les antécédents familiaux et personnels de tumeurs malignes, mais ne décrivent pas la tumeur elle-même. Dans ce contexte, C25.9+0 est le code le plus pertinent car il décrit précisément la nature de l'antécédent familial et son lien avec une possible tumeur.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il justifie une surveillance accrue et une prise en charge spécifique liée à l'antécédent familial, mobilisant des ressources supplémentaires (surveillance, conseils génétiques potentiels). Il ne s'agit pas d'un symptôme nécessitant un code de symptôme.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C25",
|
||
"extrait": "C25 Tumeur maligne du pancréas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 956,
|
||
"code": "Z80.01",
|
||
"extrait": "Z80.01 Antécédents familiaux de tumeur maligne du système hépatobiliaire et du pancréas\nÉtats mentionnés en C22–C25"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 985,
|
||
"code": "C25",
|
||
"extrait": "1-032 Tumeur maligne du pancréas → C25"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "C25",
|
||
"extrait": "2-030 Tumeur maligne du pancréas → C25"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 163,
|
||
"code": "C25.9",
|
||
"extrait": "C25.9 Pancréas, sans précision\nC25.9+0 Pancréas, tumeur maligne familiale\nC25.9+8 Pancréas, tumeurs malignes autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.3",
|
||
"extrait": "Q45.3 Autres malformations congénitales du pancréas et du canal pancréatique\nMalformation congénitale du pancréas et du canal pancréatique SAI\nPancréas surnuméraire\nÀ l'exclusion de :diabète sucré :\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 163,
|
||
"code": "C25.1",
|
||
"extrait": "C25.1 Corps du pancréas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 960,
|
||
"code": "Z85.01",
|
||
"extrait": "Z85.01 Antécédents personnels de tumeur maligne du système hépatobiliaire et du pancréas\nÉtats mentionnés en C22–C25"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 163,
|
||
"code": "C25",
|
||
"extrait": "C25 Tumeur maligne du pancréas\nC25.0 Tête du pancréas\nC25.1 Corps du pancréas\nC25.2 Queue du pancréas\nC25.3 Canal pancréatique\nC25.4 Pancréas endocrine\nIlots de Langerhans\nC25.4+0 Pancréas endocrine, "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 996,
|
||
"code": "C25",
|
||
"extrait": "064 Tumeur maligne du pancréas → C25"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucémie (antécédent familial)",
|
||
"cim10_suggestion": "Z80.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code Z80.6 décrit précisément l'antécédent familial de leucémie, qui est le diagnostic à coder dans ce contexte. Il est conforme aux règles PMSI pour un DAS car il justifie une prise en charge spécifique et mobilisatrice.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Leucémie (antécédent familial)' indique que le patient a un risque accru de développer une leucémie en raison de l'histoire familiale de la maladie. Cela nécessite une surveillance accrue et une évaluation génétique potentielle.\n\nCODES CANDIDATS :\n[C91.9, C95.9, C92.6, C92.8, D47.5, C92.9, C94, C94.7, C93.7, Z80.6]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le patient ait un antécédent familial de leucémie, il n'y a pas de diagnostic confirmé de leucémie chez lui. Les codes C91.9, C95.9, C92.6, C92.8, D47.5, C92.9, C94, C94.7, C93.7 décrivent des formes de leucémie existante, ce qui n'est pas le cas ici. Z80.6 est le code le plus approprié car il décrit spécifiquement un antécédent familial de leucémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par l'impact sur la prise en charge du patient. L'antécédent familial de leucémie nécessite une surveillance particulière, des examens complémentaires potentiels et une orientation vers des spécialistes, ce qui mobilise des ressources supplémentaires. Le code Z80.6 est pertinent pour justifier cette prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z80.6",
|
||
"extrait": "Z80.6 Antécédents familiaux de leucémie\nÉtats mentionnés en C91-C95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C95.9",
|
||
"extrait": "C95.9 Leucémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.6",
|
||
"extrait": "C92.6 Leucémie myéloïde aigüe avec anomalies 11q23\nLeucémie myéloïde aigüe avec anomalies du gène MLL"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.8",
|
||
"extrait": "C92.8 Leucémie myéloïde aigüe avec dysplasie de plusieurs lignées cellulaires\nNote : Leucémie myéloïde aigüe avec dysplasie de l’hématopoïèse restante et/ou antécédent de\nmaladie myélodysplasique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 38,
|
||
"code": "C94",
|
||
"extrait": "C94 Autres leucémies à cellules précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.7",
|
||
"extrait": "C94.7 Autres leucémies précisées\nLeucémie :\nagressive à cellules NK\naigüe à basophiles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C93.7",
|
||
"extrait": "C93.7 Autres leucémies monocytaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique) est le plus spécifique disponible, car il inclut la sclérose hépatique, qui peut être présente et qui est plus précise que le code K74.0 seul.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique décrit une cicatrisation progressive du tissu hépatique, pouvant être causée par diverses affections (alcool, virus, maladies auto-immunes, etc.). Elle peut évoluer vers une cirrhose. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K74.0, K74, K74.1, K74.2, K70.2, K76.4, K71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 est le code de base pour la fibrose hépatique. K74.1 décrit la sclérose hépatique, qui peut être présente en association avec la fibrose, mais n'est pas spécifiquement mentionnée dans la description clinique. K74.2 inclut la sclérose hépatique, ce qui est plus précis que K74.0. K70.2 est spécifique à l'étiologie alcoolique, ce qui n'est pas précisé. K76.4 et K71.8 concernent des pathologies spécifiques non mentionnées. K74 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la fibrose hépatique justifie une codification distincte car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge spécifique, investigations complémentaires, etc.). Elle est codée en plus du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\n400\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus général pour thrombopénie, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner des saignements anormaux. Elle peut être causée par diverses conditions, allant de troubles auto-immuns à des complications médicamenteuses ou des maladies hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3]\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus général pour thrombopénie sans précision. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) nécessite une confirmation de l'étiologie auto-immune, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est plus spécifique et n'est pas évoquée. I87.0 (Syndrome postthrombotique) est inapproprié. O14.2 (HELLP syndrome) nécessite la présence d'une cytolyse hépatique et d'une hémolyse, ce qui n'est pas clairement établi. D68.1, G08, D57, D57.8 et D47.3 sont des causes spécifiques de thrombopénie qui ne sont pas évoquées par le contexte clinique. Le code D69.6 est donc le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la thrombopénie justifie des ressources supplémentaires en raison de la nécessité de surveiller les complications hémorragiques, d'effectuer des examens complémentaires (bilan de coagulation, recherche d'auto-anticorps, etc.) et potentiellement d'administrer des traitements spécifiques (transfusions de plaquettes, corticothérapie, etc.). Le code doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) pour refléter cette consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thérapeutiques pour thérapeutiques",
|
||
"cim10_suggestion": "Z41.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code Z41.8 représente le mieux la situation clinique décrite, indiquant une thérapie sans raison médicale claire, ce qui correspond à la formulation inhabituelle 'Thérapeutiques pour thérapeutiques'.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Thérapeutiques pour thérapeutiques' est une formulation inhabituelle qui suggère une approche thérapeutique répétée ou potentiellement excessive, ou une thérapie appliquée sans raison médicale claire. Cela peut indiquer une prise en charge thérapeutique non conventionnelle ou une répétition de traitements sans justification clinique évidente.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z41] Thérapie sans raison médicale, [Z41.8] Autres thérapies sans raison médicale, [Z29.2] Autres mesures de chimiothérapie prophylactique, [Z50.1] Autres thérapies physiques\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient envisageables, Z41.8 semble le plus approprié. Z41 est trop général. Z29.2 implique une chimiothérapie prophylactique, ce qui n'est pas le cas ici. Z50.1 se réfère à des exercices physiques spécifiques, ce qui ne correspond pas à la description générale. Z41.8 capture l'idée d'une thérapie sans raison médicale claire, ce qui semble être le sens de 'Thérapeutiques pour thérapeutiques'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une prise en charge thérapeutique qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le terme 'Thérapeutiques pour thérapeutiques' suggère une complexité ou une répétition de traitements qui justifie son codage en DAS, au-delà des traitements déjà codés (E11.9, N19, D64.9, E11, M75, L04, K740, D696, Y485, U8371, O923, M76.0, E78.5).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z41",
|
||
"extrait": "Z41 Thérapie sans raison médicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 939,
|
||
"code": "Z41.8",
|
||
"extrait": "Z41.8 Autres thérapies sans raison médicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z50.1",
|
||
"extrait": "Z50.1 Autres thérapies physiques\nExercices thérapeutiques et curatifs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y56.4",
|
||
"extrait": "Y56.4 Kératolytiques, kératoplastiques et autres médicaments et préparations capillaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.2",
|
||
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ANLB003",
|
||
"extrait": "ANLB003 Séance de mésothérapie à visée antalgique\nRegroupement: ATM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ANRP001",
|
||
"extrait": "ANRP001 Séance d'hypnose à visée antalgique\nRegroupement: ATM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T41",
|
||
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 805,
|
||
"code": "T36.8",
|
||
"extrait": "T36.8 Autres antibiotiques systémiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bmr",
|
||
"cim10_suggestion": "U83.71",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations supplémentaires sur \"Bmr\", le code Z03.8 est le plus approprié pour indiquer un état non spécifié résultant d'une intervention non précisée. Il est crucial de clarifier la signification de \"Bmr\" pour un codage plus précis.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Bmr\" est un acronyme qui nécessite une interprétation. Sans contexte supplémentaire, il est difficile de déterminer sa signification précise. Il pourrait s'agir d'une abréviation spécifique à l'établissement, d'une erreur de frappe, ou d'une référence à une procédure ou un médicament. L'absence de description clinique claire rend l'interprétation difficile.\n\nCODES CANDIDATS :\nCompte tenu de l'absence d'informations supplémentaires sur \"Bmr\", il est impossible de déterminer avec certitude les codes CIM-10 candidats. Les codes fournis ne correspondent pas à cette abréviation. Il est possible qu'il s'agisse d'une erreur de saisie ou d'une abréviation interne.\n\nDISCRIMINATION :\nSans information supplémentaire, il est impossible de discriminer entre les codes candidats. La priorité serait de clarifier la signification de \"Bmr\" avec le médecin prescripteur ou en consultant le dossier patient.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (Ventilation) et avoir mobilisé des ressources supplémentaires. L'absence de signification claire de \"Bmr\" rend difficile l'évaluation de sa pertinence en tant que DAS. Si \"Bmr\" représente une procédure ou un médicament, il faut vérifier si cela a impacté les ressources utilisées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T56.7",
|
||
"extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.2",
|
||
"extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 337,
|
||
"code": "G37.5",
|
||
"extrait": "G37.5 Sclérose concentrique [Baló]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 558,
|
||
"code": "M71.9",
|
||
"extrait": "M71.9 Bursopathie, sans précision\nBursite SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 244,
|
||
"code": "E53.9",
|
||
"extrait": "E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 249,
|
||
"code": "E67.2",
|
||
"extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B\n6"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AHLB016",
|
||
"extrait": "AHLB016 Infiltration thérapeutique du plexus brachial\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 57.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "MJEA019",
|
||
"extrait": "MJEA019 Réinsertion du muscle biceps brachial sur le radius\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 200.27€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "PBLB002",
|
||
"extrait": "PBLB002 Synoviorthèse chimique d'un membre\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 53.9€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "BBQP001",
|
||
"extrait": "BBQP001 Exploration fonctionnelle des flux lacrymaux\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 19.2€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bursite",
|
||
"cim10_suggestion": "M71.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "La mention d'infection dans le contexte clinique rend le code M71.1 (bursite infectieuse) le plus approprié et spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bursite est une inflammation d'une bourse séreuse, un petit sac rempli de liquide qui amortit les mouvements entre les tendons, les muscles et les os. Le contexte clinique suggère une bursite, mais sans localisation précise. La présence d'une infection est notée, ce qui oriente vers une bursite infectieuse.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M71.9] Bursopathie, sans précision, M71.1 Bursite infectieuse, M70.2 Bursite olécrânienne, M75.5 Bursite de l'épaule, M70.3 Autres bursites du coude, M70.4 Bursite prépatellaire, M70.5 Autres bursites du genou, M71.8 Autres bursopathies précisées\n\nDISCRIMINATION :\nM71.9 est trop général. M71.1 est pertinent compte tenu de la mention d'infection. Les codes M70.2, M75.5, M70.3, M70.4 et M70.5 sont exclus car ils spécifient une localisation précise qui n'est pas mentionnée dans la description clinique. M71.8 est moins spécifique que M71.1.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de bursite est codé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (traitement de l'infection potentielle, surveillance). Il n'est pas le motif principal de prise en charge (cétonurie), mais il est significatif et nécessite une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 558,
|
||
"code": "M71.9",
|
||
"extrait": "M71.9 Bursopathie, sans précision\nBursite SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 557,
|
||
"code": "M70.4",
|
||
"extrait": "M70.4 Bursite prépatellaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 557,
|
||
"code": "M71.1",
|
||
"extrait": "M71.1 Autres bursites infectieuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.2",
|
||
"extrait": "M06.2 Bursite rhumatoïde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 557,
|
||
"code": "M70.2",
|
||
"extrait": "M70.2 Bursite olécrânienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M75.5",
|
||
"extrait": "M75.5 Bursite de l'épaule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 557,
|
||
"code": "M70.5",
|
||
"extrait": "M70.5 Autres bursites du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.1",
|
||
"extrait": "A23.1 Brucellose à Brucella abortus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 558,
|
||
"code": "M71.8",
|
||
"extrait": "M71.8 Autres bursopathies précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 557,
|
||
"code": "M70.3",
|
||
"extrait": "M70.3 Autres bursites du coude"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cétonurie",
|
||
"cim10_suggestion": "R82.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "R82.4 est le code le plus précis et direct pour décrire la cétonurie, conformément aux sources CIM-10 fournies et aux règles de codage PMSI pour un diagnostic principal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cétonurie est la présence de corps cétoniques dans l'urine. Elle est souvent associée à un jeûne prolongé, un diabète non contrôlé, ou d'autres conditions métaboliques. L'IMC bas du patient (17.0) pourrait suggérer une restriction calorique ou un trouble de l'alimentation, ce qui pourrait expliquer la cétonurie.\n\nCODES CANDIDATS :\nR82.4 (Acétonurie/Cétonurie), T57.3 (Cyanure d'hydrogène), N30.3 (Trigonite/Urétrotrigonite), R30.0 (Dysurie/Strangurie), C67.0 (Trigone de la vessie), C73 (Tumeur maligne de la thyroïde), T53.0 (Tétrachlorure de carbone/Tétrachlorométhane), C93.7 (Autres leucémies monocytaires), T53 (Effet toxique de dérivés halogénés d'hydrocarbures aliphatiques et aromatiques).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient listés, seul R82.4 décrit directement la cétonurie. Les autres codes concernent des entités cliniques différentes (cyanure, troubles urinaires, tumeurs, troubles métaboliques spécifiques, effets toxiques). R82.4 est le code le plus spécifique pour décrire la cétonurie observée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La cétonurie, bien qu'elle puisse être un symptôme, est ici le diagnostic principal à investiguer. Il n'y a pas d'indication d'un DAS (Diagnostic Associé) dans le contexte fourni. Si une cause sous-jacente à la cétonurie était identifiée (ex: diabète), ce serait ce diagnostic qui deviendrait le DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 738,
|
||
"code": "R82.4",
|
||
"extrait": "R82.4 Acétonurie\nCétonurie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T57.3",
|
||
"extrait": "T57.3 Cyanure d'hydrogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 584,
|
||
"code": "N30.3",
|
||
"extrait": "N30.3 Trigonite\nUrétrotrigonite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 723,
|
||
"code": "R30.0",
|
||
"extrait": "R30.0 Dysurie\nStrangurie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 174,
|
||
"code": "C67.0",
|
||
"extrait": "C67.0 Trigone de la vessie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 177,
|
||
"code": "C73",
|
||
"extrait": "C73 Tumeur maligne de la thyroïde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 38,
|
||
"code": "C73",
|
||
"extrait": "C73 Tumeur maligne de la thyroïde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 813,
|
||
"code": "T53.0",
|
||
"extrait": "T53.0 Tétrachlorure de carbone\nTétrachlorométhane"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C93.7",
|
||
"extrait": "C93.7 Autres leucémies monocytaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T53",
|
||
"extrait": "T53 Effet toxique de dérivés halogénés d'hydrocarbures aliphatiques et aromatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "20/09/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"Praticiens Hospitaliers :",
|
||
"Bursite sous acromiale",
|
||
"Dr [MEDECIN_24]",
|
||
"Familiaux : Mère dcd cancer pancréas à 36 ans, père dcd leucémie",
|
||
"[MEDECIN] Médecine Interne",
|
||
"DESC Nutrition",
|
||
"Ancien Chef de Clinique CHU Traitement :",
|
||
"Tours Dafalgan codéiné 500/30",
|
||
"[ADRESSE] : [RPPS_5]",
|
||
"[EMAIL_7]",
|
||
"Pas d'allergie",
|
||
"Dr [MEDECIN_14] Endocrinologie et Mal.",
|
||
"Mode de vie :",
|
||
"Métaboliques",
|
||
"DESC Nutrition Originaire de Belgique. Postier de profession, en arrêt de travail sur lésion de l'épaule droite récente.",
|
||
"Ancien Chef de Clinique CHU Consommation d'alcool depuis ses 14 ans : 5 à 6 bières par jour.",
|
||
"Bordeaux",
|
||
"[ADRESSE] : [RPPS_4]",
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Glycémie",
|
||
"[PERSONNE]",
|
||
"Echelle",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Cétonurie",
|
||
"CET 0.6 cétonémie cétonémie",
|
||
"Cétonurie cetonemie 0.1 0.1",
|
||
"Analyse Urinaire",
|
||
"CET cétonémie cétonémie 0.6",
|
||
"Cétonurie 0.1 0.1 cetonemie",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 107,50",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE ENDOCRINOLOGIE - Endocrino - Diabétologie ) - Taille: 193 cm - Poids: 107.5 kg - IMC: 28.860",
|
||
"Le 20/09/2023 15:22 Page 1 de 18",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN] Date Commentaires",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_7] Cs MP 13.11 à 17h",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_7] a noter injection cortico prevues pour bursite",
|
||
"réintro metformine 500 matin soir",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_7]",
|
||
"TDM mercredi 10h, sortie par la suite à envisager",
|
||
"je monte les doses,",
|
||
"DR. [MEDECIN_2] 16/09/2023 education injection et ASG ce week end,",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"GSCHWIND 10:07 Cs [SOIGNANT] en chambre mardi à 10h00 (parler d'adaptation des doses avant?)",
|
||
"TDM mercredi 10h, sortie l'après midi?",
|
||
"Intro [MEDECIN_3] 40 ui aujd 1 fois à 12h puis demain matin",
|
||
"arrêt pompe ce soir",
|
||
"passage IDE [MEDECIN] de semaine prochaine",
|
||
"contrôle trigly [MEDECIN] de semaine prochaine",
|
||
"TDM AP inj mercredi",
|
||
"DR. [MEDECIN_2] 15/09/2023",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_6] mardi 19 à 10h00",
|
||
"GSCHWIND 09:40",
|
||
"Motif d'hospitalisation : Découverte de diabète de type 2 sur SPUPD",
|
||
"Antécédents :"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "PARACETAMOL COD",
|
||
"code_atc": "N02BE01"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "10",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "5",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "37",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "46",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13,5",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "189",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "66",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "pas d'anomalie particulière.\n[MEDECIN] Médecine Interne\nDESC Nutrition\nIl a été introduit un schéma d'insuline sous forme de basal/bolus associé un traitement par Metformine.\nAncien Chef de Clinique CHU\nTours\n[ADRESSE] : [RPPS_5] Il a bénéficié d'une éducation thérapeutique aux injections, à l'adaptation [MEDECIN] doses d'insuline et à la gestion de\n[EMAIL_7] l'hypoglycémie. Il sera revu par[PERSONNE_4], IPA, le 13/11/2023 à 17h.\nDr [MEDECIN_14] Endocrinologie et Mal. La diététicienne a pu adapt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "pas d'anomalie particulière.\nIl a été introduit un schéma d'insuline sous forme de basal/bolus associé un traitement par\nMetformine.\nIl a bénéficié d'une éducation thérapeutique aux injections, à l'adaptation des doses d'insuline et à\nla gestion de l'hypoglycémie. Il sera revu par M[PERSONNE_26], [SOIGNANT], le 13/11/2023 à 17h.\nLa diététicienne a pu adapter son alimentation et l'éduquer sur le plan nutritionnel.\nUne hospitalisation de semaine est prévue du 2 au 5 janvier 2023.\n2. Hypertriglycér"
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA probable : 'Infection urinaire' (N39.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA probable : 'Infection urinaire à Streptococcus agalactiae' (N39.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA probable : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"BACTERIO 23176885.pdf",
|
||
"CRH 23176885.pdf",
|
||
"trackare-23024178-23176885_23024178_23176885.pdf"
|
||
],
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 228,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, UCR confirme l’avis V'HAS de 2021 de bonne pratique pour le diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte de 2019 mis à jour en 2021 : Pour les patients de moins de 70 ans, le diagnostic de dénutrition nécessite la présence d’au moins 1 critère phénotypique et 1 critère étiologique chez l'adulte (>18ans et <70ans): Les critères phénotypiques : Perte de poids 25% en 1mois ou 210% en 6mois ou >10% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie / IMC <18,5kg/m2 / Réduction quantifiée de la masse ou fonction musculaires Les critères étiologiques : Réduction de la prise alimentaire 250% pendant plus de 2 semaines par rapport à la consommation alimentaire habituelle quantifiée ou aux besoins proteino—énergétiques estimés / Absorption réduction réduite (malabsorption /maldigestion) / Situation d'agression (hyper catabolisme protéique avec ou sans sd inflammatoire) : pathologie aigue ou pathologie chronique évolutive ou pathologie maligne évolutive. Ce diagnostic de dénutrition est un préalable avant de juger de sa sévérité. Les critères de dénutrition sévère sont : IMC < 17kg/m2 / Perte de poids 210% en 1 mois ou>15% en 6 mois ou 215% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie / Mesure de l’albuminémie par immunonephélémétrie ou immunoturbidimétrie <30g/I. Pour ce dossier, la perte de poids est déclarative et en prenant en compte de poids de forme indiqué dans le dossier : entre 110 et 115kg cela représente une perte de 7,5 kg sur 4mois soit 6% par rapport au poids habituel avant la maladie, il n’y a donc pas de critère phénotypique ; les critères pour retenir le diagnostic de dénutrition ne sont pas réunies. De plus, le clinicien ne mentionne pas de dénutrition au dossier, (Cf. consignes de codage p111 du guide), par conséquent, les critères ne sont pas remplis pour coder E43 en DAS",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM (UCR) refuse de coder la dénutrition comme DAS (Diagnostic Associé) en se basant sur l'avis V'HAS de 2021 et le guide méthodologique MCO 2026. Ils estiment que le patient ne remplit pas les critères phénotypiques (perte de poids significative) et que le clinicien ne mentionne pas explicitement la dénutrition dans le dossier.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner l'importance de la documentation clinique et de l'application stricte des critères diagnostiques définis par la HAS et le guide méthodologique. L'absence de mention explicite de dénutrition dans le dossier est un point à considérer.\n\nCONTRE-ARGUMENTS\n[\"**Critères Phénotypiques (Perte de Poids):** Bien que la perte de poids déclarée (7,5 kg sur 4 mois, soit 6%) ne corresponde pas à une perte de 25% en 1 mois ou 210% en 6 mois, elle peut être interprétée comme une perte de poids significative compte tenu de l'IMC initial du patient (calcul à faire à partir du poids de 110-115kg). Le guide méthodologique ne stipule pas que la perte de poids doit être *exclusivement* basée sur les pourcentages mentionnés. Une perte de poids significative, même si inférieure aux seuils, peut être un indicateur de dénutrition, surtout en présence d'autres facteurs de risque (voir critères étiologiques).\", \"**Critères Étiologiques:** Le dossier médical révèle de multiples facteurs étiologiques qui, combinés, peuvent justifier le diagnostic de dénutrition. Ces facteurs incluent : l'infection urinaire, l'agalactiae, l'anémie, l'insuffisance rénale, la fibrose hépatique, la thrombopénie, et le cancer du pancréas (antécédent familial). Ces conditions peuvent impacter l'appétit, l'absorption des nutriments et augmenter les besoins métaboliques, contribuant à un état de dénutrition. Le guide méthodologique exige la présence d'un critère phénotypique *et* d'un critère étiologique. La présence de multiples critères étiologiques renforce la probabilité d'un état de dénutrition.\", '**Absence de Mention Explicite:** Bien que le guide méthodologique (page 117) indique que \"l’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte la mention de dénutrition\", il précise également (page 121) que \"Le code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par la HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être mentionné dans le dossier\". L\\'absence de mention explicite peut être compensée par la présence des critères objectifs et la cohérence clinique du tableau. L\\'interprétation des éléments du dossier par le médecin est primordiale.', \"**Contexte Clinique:** Le patient présente un diabète de type 2, une dyslipidémie, une obésité et des antécédents familiaux de cancer et de leucémie. Ce contexte clinique augmente le risque de complications nutritionnelles et justifie une évaluation approfondie de l'état nutritionnel, même si la perte de poids n'atteint pas les seuils les plus élevés. L'infection urinaire et l'agalactiae peuvent avoir un impact significatif sur l'appétit et l'absorption des nutriments.\", \"**Biologie Clé:** Bien que les valeurs de la biologie clé soient globalement dans les normes, la présence d'une CRP à 5 suggère une inflammation sous-jacente, ce qui peut influencer l'état nutritionnel. L'anémie peut également contribuer à la fatigue et à la diminution de l'appétit.\"]\n\nREFERENCES\n[\"Guide Méthodologique MCO 2026, page 117: 'L’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte la mention de dénutrition.'\", \"Guide Méthodologique MCO 2026, page 119: Critères de dénutrition modérée et sévère chez l'adulte (≥ 18 ans et < 70 ans).\", \"Guide Méthodologique MCO 2026, page 121: 'Le code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par la HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être mentionné dans le dossier.'\", 'CIM-10: E43 Malnutrition protéinoénergétique grave, sans précision (à considérer si les critères sont remplis, sinon E44.0 ou E44.1)']\n\nCONCLUSION\nBien que l'absence de mention explicite de dénutrition dans le dossier soit un point à considérer, la présence de multiples facteurs étiologiques et un contexte clinique complexe justifient une reconsidération du diagnostic. Il est recommandé de coder la dénutrition comme DAS (Diagnostic Associé), en justifiant le choix du code CIM-10 (E43, E44.0 ou E44.1) en fonction des critères objectifs présents dans le dossier et en soulignant l'importance du contexte clinique du patient. Une communication avec le médecin traitant pour clarifier la documentation serait bénéfique.",
|
||
"sources_reponse": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 241,
|
||
"code": "E34.9",
|
||
"extrait": "E34.9 Anomalie endocrinienne, sans précision\nTrouble :\n•endocrinien SAI\n•hormonal SAI\n241\n150\nChapitre IV\nE35* Anomalies endocriniennes au cours de maladies classées ailleurs\nE35.0* Anomalies de la gl"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 120,
|
||
"extrait": "3. Le diagnostic de la dénutrition chez la personne âgée de 70 ans et plus\nLe diagnostic repose sur la recommandation de bonnes pratiques de la HAS élaborée en\ncollaboration avec la Fédération françai"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 120,
|
||
"extrait": "3.1 Les critères de dénutrition modérée chez les patients âgés de 70 ans et plus\n- 20 ≤ IMC < 22 ;\n- perte de poids ≥ 5 % et < 10 % en 1 mois ou ≥ 10 % et < 15 % en 6 mois ou ≥ 10 % et <\n15 % par rapp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 117,
|
||
"extrait": "MALADIES PROFESSIONNELLES\nEn plus du codage selon la nature de l’affection (asbestose, silicose, « gale » du ciment, etc.)\nla CIM–10 donne la possibilité de signaler le caractère professionnel d’une a"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 119,
|
||
"extrait": "2.2 Les critères de dénutrition sévère chez l’adulte (≥ 18 ans et < 70 ans)\n- IMC ≤ 17 kg/m2 ;\n- perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ou ≥ 15 % par rapport au poids\nhabituel avant le dé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 121,
|
||
"extrait": "4. Consignes générales\nL’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte\n62\nla mention de dénutrition . Cette mention peut être indiquée par un clinicie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 119,
|
||
"extrait": "2.1 Les critères de dénutrition modérée chez l’adulte (≥ 18 ans et < 70 ans)\n- 17 < IMC < 18,5 kg/m2 ;\n- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids\nhabituel avan"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 117,
|
||
"extrait": "1. Le diagnostic de la dénutrition chez les patients âgés de moins de 18 ans\nLes critères phénotypiques sont les suivants :\n- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport a"
|
||
}
|
||
]
|
||
}
|
||
]
|
||
} |