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"source_file": "trackare-99246761-23159905_99246761_23159905.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"date_entree": "21/08/2023",
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"imc": 19.887,
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"poids": 66.6,
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"taille": 183.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Ventilationventilation",
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"cim10_suggestion": "Z99.1",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Le patient est sous ventilation mécanique, ce qui correspond directement à la définition de la dépendance envers un respirateur (Z99.1).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Ventilationventilation' indique que le patient est sous ventilation artificielle. La répétition du mot 'ventilation' suggère une insistance sur ce point, potentiellement en raison de sa durée ou de sa complexité.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z99.1 (Dépendance envers un respirateur)', \"J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air)\", 'T27.3 (Brulure des voies respiratoires, partie non précisée)', 'F45.33 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire)', \"T27.2 (Brulure d'autres parties des voies respiratoires)\", 'T27 (Brulure et corrosion des voies respiratoires)']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le terme 'ventilation' fait directement référence à la dépendance à un respirateur. J67.7 est moins probable car il implique une maladie pulmonaire spécifique liée à des microorganismes, ce qui n'est pas explicitement mentionné. Les codes T27 concernent les brûlures, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique. F45.33 est un diagnostic psychologique, ce qui ne correspond pas au contexte médical. Z99.1 est le code le plus approprié pour décrire l'état de dépendance à un respirateur.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, Z99.1 reflète la raison principale de l'hospitalisation : la dépendance à la ventilation mécanique. Le regroupement ATM (Appareils et Techniques Médicales) est pertinent, et le code GLLD007, GLLD004, GLLD003 ou GLLD013 pourrait être envisagé en codage secondaire selon le type de ventilation utilisée (trachéostomie, PEP, CPAP, etc.).",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 970,
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"code": "Z99.1",
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"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 450,
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"code": "J67.7",
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"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 800,
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"code": "T27.3",
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"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
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"document": "cim10",
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"page": 293,
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"code": "F45.33",
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"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
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},
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"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
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"code": "T27.2",
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"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 74,
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"code": "T27",
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"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
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},
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"document": "ccam",
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"code": "GLLD007",
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"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
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{
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"document": "ccam",
|
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"code": "GLLD004",
|
||
"extrait": "GLLD004 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures\nRegroupement"
|
||
},
|
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{
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"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD003",
|
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"extrait": "GLLD003 Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [VS-PEP] [Continuous positive airway pressure] "
|
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},
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{
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"document": "ccam",
|
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"code": "GLLD013",
|
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"extrait": "GLLD013 Ventilation spontanée sur trachéotomie au cours du sevrage d'une ventilation mécanique, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
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}
|
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],
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
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},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Insuffisance rénale",
|
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"cim10_suggestion": "I12.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
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"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
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"code": "N99.0",
|
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"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
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"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
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"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": "Tétraparésie spastique",
|
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"cim10_suggestion": "G82.49",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code G82.49 est le plus précis pour décrire une tétraparésie spastique sans précision sur le degré de motricité, conformément aux règles de spécificité du CIM-10 et au contexte clinique fourni.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tétraparésie spastique décrit une perte de fonction motrice des quatre membres (quadriplégie) associée à une rigidité musculaire anormale (spasticité). Cela peut être dû à une lésion de la moelle épinière ou du cerveau, entraînant une perte de contrôle volontaire des mouvements et une augmentation du tonus musculaire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G82.4, G82.40, G82.49, G82.41, G80.0, G81.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que G82.4 soit le code de base pour la tétraplégie spastique, il est important de déterminer le degré de motricité. G82.40 indique une tétraplégie spastique complète motrice, G82.41 une incomplète motrice, et G82.49 une absence de précision. G80.0 fait référence à une paralysie cérébrale spastique, ce qui implique une origine congénitale ou infantile, ce qui ne correspond pas au contexte clinique. G81.1 décrit une hémiplégie, donc n'est pas pertinent. Le terme 'spastique' est déjà inclus dans G82.4, donc l'ajout d'un code pour la spasticité elle-même n'est pas nécessaire. Étant donné que le contexte clinique n'indique pas de motricité complète ou incomplète, le code le plus approprié est G82.49.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge de la spasticité, gestion des complications liées à la tétraparésie, etc.). Il est important de noter que le DP (Ventilation) est le motif principal de prise en charge et doit être codé en priorité. Le DAS (G82.49) vient compléter l'information sur l'état du patient et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.4",
|
||
"extrait": "G82.4 Tétraplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.40",
|
||
"extrait": "G82.40 Tétraplégie spastique, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.49",
|
||
"extrait": "G82.49 Tétraplégie spastique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.1",
|
||
"extrait": "G82.1 Paraplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.41",
|
||
"extrait": "G82.41 Tétraplégie spastique, incomplète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.10",
|
||
"extrait": "G82.10 Paraplégie spastique, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 349,
|
||
"code": "G80.0",
|
||
"extrait": "G80.0 Paralysie cérébrale spastique quadriplégique\nParalysie spastique tétraplégique congénitale (cérébrale)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 349,
|
||
"code": "G80.2",
|
||
"extrait": "G80.2 Paralysie cérébrale spastique hémiplégique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G81.1",
|
||
"extrait": "G81.1 Hémiplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.11",
|
||
"extrait": "G82.11 Paraplégie spastique, incomplète motrice"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Paraplégie spastique",
|
||
"cim10_suggestion": "G82.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour paraplégie spastique, conforme au diagnostic et aux règles de codage CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa paraplégie spastique décrit une paralysie des membres inférieurs associée à une rigidité musculaire accrue. Le terme 'spastique' indique une atteinte des voies motrices supérieures, entraînant un tonus musculaire anormal.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G82.1, G82.10, G82.11, G80.2, G82.00, G82.4, G82.40, G82.0, G82.01, G81.1]\n\nDISCRIMINATION :\nG82.1 est le code le plus direct pour 'Paraplégie spastique'. G82.10 et G82.11 distingueraient une paraplégie complète ou incomplète motrice, information non précisée dans le diagnostic initial. G80.2 décrit une hémiplégie, pas une paraplégie. G82.0 et G82.01 concernent des paraplégies flasques, ce qui est différent d'une paraplégie spastique. G82.4 et ses variantes décrivent une tétraplégie (atteinte des quatre membres), alors que le diagnostic indique une paraplégie (atteinte des deux membres inférieurs). Le code G82.1 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour, notamment en raison de la complexité de la prise en charge de la spasticité et de ses complications potentielles (infections, douleurs, etc.). Il est cohérent avec les autres DAS déjà codés (N19, G824, G821, K740, D696, B48.8, T14.2) qui témoignent d'une pathologie complexe et multifactorielle.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.1",
|
||
"extrait": "G82.1 Paraplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.10",
|
||
"extrait": "G82.10 Paraplégie spastique, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.11",
|
||
"extrait": "G82.11 Paraplégie spastique, incomplète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 349,
|
||
"code": "G80.2",
|
||
"extrait": "G80.2 Paralysie cérébrale spastique hémiplégique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.00",
|
||
"extrait": "G82.00 Paraplégie flasque, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.4",
|
||
"extrait": "G82.4 Tétraplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.0",
|
||
"extrait": "G82.0 Paraplégie flasque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.40",
|
||
"extrait": "G82.40 Tétraplégie spastique, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.01",
|
||
"extrait": "G82.01 Paraplégie flasque, incomplète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G81.1",
|
||
"extrait": "G81.1 Hémiplégie spastique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique) est le plus spécifique disponible, car il inclut la sclérose hépatique, qui peut être présente et qui est plus précise que le code K74.0 seul.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique décrit une cicatrisation progressive du tissu hépatique, pouvant être causée par diverses affections (alcool, virus, maladies auto-immunes, etc.). Elle peut évoluer vers une cirrhose. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K74.0, K74, K74.1, K74.2, K70.2, K76.4, K71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 est le code de base pour la fibrose hépatique. K74.1 décrit la sclérose hépatique, qui peut être présente en association avec la fibrose, mais n'est pas spécifiquement mentionnée dans la description clinique. K74.2 inclut la sclérose hépatique, ce qui est plus précis que K74.0. K70.2 est spécifique à l'étiologie alcoolique, ce qui n'est pas précisé. K76.4 et K71.8 concernent des pathologies spécifiques non mentionnées. K74 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la fibrose hépatique justifie une codification distincte car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge spécifique, investigations complémentaires, etc.). Elle est codée en plus du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\n400\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus général pour thrombopénie, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner des saignements anormaux. Elle peut être causée par diverses conditions, allant de troubles auto-immuns à des complications médicamenteuses ou des maladies hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3]\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus général pour thrombopénie sans précision. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) nécessite une confirmation de l'étiologie auto-immune, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est plus spécifique et n'est pas évoquée. I87.0 (Syndrome postthrombotique) est inapproprié. O14.2 (HELLP syndrome) nécessite la présence d'une cytolyse hépatique et d'une hémolyse, ce qui n'est pas clairement établi. D68.1, G08, D57, D57.8 et D47.3 sont des causes spécifiques de thrombopénie qui ne sont pas évoquées par le contexte clinique. Le code D69.6 est donc le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la thrombopénie justifie des ressources supplémentaires en raison de la nécessité de surveiller les complications hémorragiques, d'effectuer des examens complémentaires (bilan de coagulation, recherche d'auto-anticorps, etc.) et potentiellement d'administrer des traitements spécifiques (transfusions de plaquettes, corticothérapie, etc.). Le code doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) pour refléter cette consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection due à Staphylococcus aureus sensible aux antibiotiques (SAMS)",
|
||
"cim10_suggestion": "U82.10",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'existe pas de code spécifique pour 'SAMS sensible', U82.10 est le code le plus proche disponible pour Staphylococcus aureus et nécessite un code supplémentaire pour préciser la sensibilité aux antibiotiques et la situation d'infection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une infection causée par le Staphylococcus aureus, un type de bactérie. Le terme 'sensible aux antibiotiques' signifie que la bactérie est susceptible d'être tuée par les antibiotiques courants. Cependant, le fait que ce soit un DAS suggère que l'infection a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour, au-delà de la prise en charge de la ventilation.\n\nCODES CANDIDATS :\n[U82.10, U82.18, U83.71, U82, U83.9, U82.0, U84.9, Z22.3]\n\nDISCRIMINATION :\nU82.10 (SARM) est incorrect car le diagnostic précise 'sensible' et non 'résistant'. U82.18 est trop vague car il ne précise pas la sensibilité aux antibiotiques. U83.71 est pour les bactéries multirésistantes, ce qui n'est pas le cas ici. U82, U83.9, U82.0 et U84.9 sont trop généraux. Z22.3 est pour un porteur sain, ce qui n'est pas le cas ici (infection en cours). Aucun code ne décrit directement une infection par SAMS sensible aux antibiotiques. Il faut donc utiliser U82 (résistance aux antibiotiques bêtalactamines) avec un code supplémentaire pour l'agent infectieux (Staphylococcus aureus) et un code supplémentaire pour indiquer une situation d'infection (0).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit être codé car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de bien identifier l'agent infectieux et, si pertinent, le mécanisme de résistance (ou, dans ce cas, la sensibilité) pour justifier la mobilisation de ces ressources. L'utilisation de codes supplémentaires (U82 + code de l'agent infectieux + code de situation d'infection) est conforme aux règles PMSI.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.10",
|
||
"extrait": "U82.10 Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 977,
|
||
"code": "U83.71",
|
||
"extrait": "U83.71 Bactérie multirésistante [BMR]\nÀ l'exclusion de :résistance par bétalactamases à spectre étendu [BLSE] (U82.2-)\nStaphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM] (U82.10-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.18",
|
||
"extrait": "U82.18 Staphylocoques, autres et non précisés, résistants à la méthicilline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 88,
|
||
"code": "U82",
|
||
"extrait": "U82 Résistance aux antibiotiques bêtalactamines [bêtalactames]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82",
|
||
"extrait": "U82 Résistance aux antibiotiques bétalactamines [bétalactames]\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier les agents infectieux résistants\naux traitements avec des antibioti"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 977,
|
||
"code": "U83.9",
|
||
"extrait": "U83.9 Résistance à un antibiotique non précisé\nRésistance aux antibiotiques SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.0",
|
||
"extrait": "U82.0 Résistance à la pénicilline\nRésistance à l’ :\n•amoxicilline\n•ampicilline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.3",
|
||
"extrait": "Z22.3 Sujet porteur d'autres maladies bactériennes précisées\nSujet porteur d'une maladie bactérienne due à des :\n•méningocoques\n•staphylocoques\n•streptocoques\nUtiliser, au besoin, un code supplémentai"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 977,
|
||
"code": "U84.9",
|
||
"extrait": "U84.9 Résistance à un antimicrobien non précisé\nRésistance médicamenteuse SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A02.1",
|
||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Déhiscence de plaie (site d'accès intrathécal)",
|
||
"cim10_suggestion": "T14.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "T14.2 est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 pour décrire une déhiscence de plaie, et correspond au diagnostic clinique précis.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa déhiscence de plaie, spécifiquement au site d'accès intrathécal, indique une rupture de la fermeture de la plaie suite à une intervention (probablement une intervention neurochirurgicale). Cela peut entraîner des complications infectieuses et nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T01, T14.1, T14.2, T14.9, S61.0]\n\nDISCRIMINATION :\nT01 est trop général (plaies ouvertes de plusieurs parties du corps). T14.1 décrit une plaie ouverte d'une partie du corps non précisée, mais T14.2 est plus spécifique pour une déhiscence. T14.9 est une lésion traumatique sans précision, moins pertinent ici. S61.0 concerne les doigts, ce qui n'est pas le cas. Le code T14.2 est le plus approprié car il décrit spécifiquement une déhiscence de plaie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (prise en charge de la complication, potentiellement une nouvelle intervention). Il est important de le coder en plus du diagnostic principal (Ventilationventilation) pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T01",
|
||
"extrait": "T01 Plaies ouvertes de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 794,
|
||
"code": "T14.9",
|
||
"extrait": "T14.9 Lésion traumatique, sans précision\nÀ l'exclusion de :lésions traumatiques multiples SAI (T07)\n794\n703\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nEffets dus à un corps étranger aya"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T14.1",
|
||
"extrait": "T14.1 Plaie ouverte d'une partie du corps non précisée\nCoupure\nLacération\nMorsure d'animal\nSAI\nPlaie :\n•ouverte\n•punctiforme avec corps étranger (pénétrant)\nÀ l'exclusion de :amputation(s) traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T14",
|
||
"extrait": "T14 Lésions traumatiques d'une partie du corps non précisée\nÀ l'exclusion de :lésions traumatiques de plusieurs parties du corps (T00-T07)\nT14.0 Lésion traumatique superficielle d'une partie du corps "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.4",
|
||
"extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I71.0",
|
||
"extrait": "I71.0 Dissection de l'aorte [toute localisation]\nAnévrisme disséquant de l'aorte (rompu) [toute localisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JCCC003",
|
||
"extrait": "JCCC003 Suture de plaie ou de rupture de l'uretère, par cœlioscopie ou par rétropéritonéoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 559.42€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HJCC001",
|
||
"extrait": "HJCC001 Suture de plaie ou de perforation intrapéritonéale du rectum, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 260.13€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 773,
|
||
"code": "S61.0",
|
||
"extrait": "S61.0 Plaie ouverte de(s) doigt(s) sans lésion de l'ongle\nPlaie ouverte de(s) doigt(s) SAI\nÀ l'exclusion de :plaie ouverte avec lésion de l'ongle (matrice) (S61.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T14.0",
|
||
"extrait": "T14.0 Lésion traumatique superficielle d'une partie du corps non précisée\nAbrasion\nContusion\nEcchymose\nHématome\nSAI\nLésion due à un corps étranger superficiel (écharde) sans plaie ouverte importante\nL"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Echelle",
|
||
"EVS EVS EVS EVS EVS EVS EVS EVS EVS",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Transit Normal",
|
||
"VentilationVentilation",
|
||
"spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air",
|
||
"ambiant ambiant",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"[MEDECIN_10]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( NEURO CHIRURGIE - NEURO-CHIRURGIE ) - Taille: 183 cm - Poids: 66.6 kg - IMC: 19.887",
|
||
"Le 24/08/2023 15:08 Page 1 de 34",
|
||
"Taille [cm] 183",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Transit Normal",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Transit Normal",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
|
||
"DR. [MEDECIN_3] 24/08/2023 - RPO / AUGMENTIN 1-1-1 pour 5 jours",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN] 14:47 - OK sortie Mariénia",
|
||
"Avis infectieux : Dr [MEDECIN_27] des prélèvements récents retrouvant SAMS, débuter ce jour en post op CEFAZOLINE : 2g",
|
||
"DR. [MEDECIN_3] 22/08/2023",
|
||
"Note d'évolution DC puis 7 g /24h IVSE",
|
||
"[MEDECIN] 14:48",
|
||
"RPO selon résultats nouvelle bactério",
|
||
"LCR recueilli sur [MEDECIN] site d'implantation : probablement souillé",
|
||
"Ablation du KT + site d'accès.",
|
||
"Note d'évolution DR. [MEDECIN_26] intrathécal + quelques cc de LCR envoyés en Bactério.",
|
||
"Lever autorisé",
|
||
"[MEDECIN_10] tétraplégique, ayant un site d'accès intrathécal pour des tests à Baclofène mis en place il y",
|
||
"a 1 mois.",
|
||
"Il est adressé ce jour par le MPR pour une déhiscence de la cicatrise dorsolombaire avec le",
|
||
"[MEDECIN] intrathécal visible à l'air libre. Pas de fièvre et pas de de douleurs.",
|
||
"Note d'évolution DR. [MEDECIN_1]",
|
||
"Vu ce jour, effectivement le [MEDECIN] est visible sur la partie distale de la cicatrice dorsale.",
|
||
"==> Risque majeur d'infection (méningite)",
|
||
"Décision collégiale d'une ablation du [MEDECIN].",
|
||
"rajouté au bloc demain",
|
||
"Transit Normal",
|
||
"[MEDECIN_9] paramédicales",
|
||
"NEURO :",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_1]",
|
||
"DOULEUR :",
|
||
"[MEDECIN_10]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( NEURO CHIRURGIE - NEURO-CHIRURGIE ) - Taille: 183 cm - Poids: 66.6 kg - IMC: 19.887",
|
||
"Le 24/08/2023 15:08 Page 2 de 34",
|
||
"Confortable",
|
||
"INFECTIEUX :",
|
||
"Plaies propres, légèrement inflammatoire au niveau du rachis, non exsudative",
|
||
"Apyrexie",
|
||
"Absence de sd méningé",
|
||
"Relais ATB per os ce midi → ablation KTO et traitement faxé à[PERSONNE_24]",
|
||
"DEVENIR :",
|
||
"Transfert [PERSONNE_24] à 14h45 ce jour",
|
||
"Structure + [MEDECIN_10] prévenus",
|
||
"Ambulance commandée",
|
||
"Enveloppe de sortie complète",
|
||
"Dort lors du 1er tour",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||
"THERMIE = apyrétique",
|
||
"Surv neuro",
|
||
"Tétraparésie spastique",
|
||
"Pansements propres",
|
||
"Risque de douleur",
|
||
"Non algique[MEDECIN] 23/08/2023",
|
||
"Note IDE",
|
||
"[MEDECIN] 16:01 Risque infectieux",
|
||
"Apyrétique",
|
||
"VVP fonctionnelle",
|
||
"Devenir",
|
||
"En attente de place à [PERSONNE_24]",
|
||
"Sa compagne se pose beaucoup de questions sur le devenir, la suite de la prise en charge, par qui",
|
||
"sera effectué le suivi par la suite ?",
|
||
"NEURO :",
|
||
"Tétraparésie spastique",
|
||
"DOULEUR :",
|
||
"Confortable",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_1]",
|
||
"Apyrexie",
|
||
"ATBthérapie en Iv en cours",
|
||
"Absence de sd méningé",
|
||
"RISQUE HYPOTA :",
|
||
"TAS 116",
|
||
"Neuro :",
|
||
"Tétraparésie spastique",
|
||
"Douleur : Non algique",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2]",
|
||
"Hémodynamique : Normotendu",
|
||
"Bradycardie bien tolérée",
|
||
"elimination : reprise mictionnelle ok",
|
||
"Surv neuro",
|
||
"Tétraparésie incomplète",
|
||
"Pansements propres",
|
||
"[MEDECIN] 22/08/2023 Risque de douleur",
|
||
"Note IDE[MEDECIN] 17:42 Non algique",
|
||
"Surv hémodynamique",
|
||
"HypoTA",
|
||
"Bradycardie",
|
||
"Bien tolérés",
|
||
"[MEDECIN_10]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( NEURO CHIRURGIE - NEURO-CHIRURGIE ) - Taille: 183 cm - Poids: 66.6 kg - IMC: 19.887",
|
||
"Le 24/08/2023 15:08 Page 3 de 34",
|
||
"Risque infectieux",
|
||
"Apyrétique",
|
||
"Début ATBthérapie iv ce soir",
|
||
"Risque altération état cutané",
|
||
"Matelas dynamique installé",
|
||
"Opération réalisé ce jour, revenu du bloc opératoire à 12h",
|
||
"NEURO :",
|
||
"Tétraplégie spastique",
|
||
"DOULEUR :",
|
||
"Confortable",
|
||
"Faible douleur en post-op --> ATG1 donné à 12h",
|
||
"RISQUE INFECTIEUX :",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3] Apyrexie",
|
||
"Pansements abdos et rachis propres",
|
||
"HEMODYNAMIE :",
|
||
"Normocarde, normotendu",
|
||
"RESPIRATION :",
|
||
"Eupnéique en AA",
|
||
"PEC diet :",
|
||
"MH : Extériorisation du KT intrathécale au niveau du rachis",
|
||
"Avis diet pour : allergies alimentaires (avocat, noix)",
|
||
"Poids = 69kg",
|
||
"IMC = 20.60",
|
||
"Note Diététicienne[PERSONNE_23]",
|
||
"[MEDECIN_10] non disponible à mon passage.",
|
||
"Mise en place diététique",
|
||
"Texture normale"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
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"biologie_cle": [
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{
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"test": "CRP",
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"valeur": "5",
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"anomalie": false
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{
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"test": "ASAT",
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"valeur": "22",
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},
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{
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"test": "ALAT",
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"valeur": "19",
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"anomalie": false
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},
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{
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"test": "Hémoglobine",
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"valeur": "14,3",
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"anomalie": false
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||
},
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{
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"test": "Plaquettes",
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"valeur": "274",
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"anomalie": false
|
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},
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{
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"test": "Leucocytes",
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"valeur": "6",
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"anomalie": false
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},
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{
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"test": "Créatinine",
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"valeur": "50",
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"anomalie": false
|
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}
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||
],
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"imagerie": [],
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||
"complications": [
|
||
"Infection"
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],
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"alertes_codage": [],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
|
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"cmd": "23",
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||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
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"type_ghm": "M",
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"severite": 1,
|
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"ghm_approx": "23M??1",
|
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"cma_count": 0,
|
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"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
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||
"DP symptomatique (Z99.1) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 46.39
|
||
} |