241 lines
12 KiB
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241 lines
12 KiB
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{
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"source_file": "CRO 23159905.pdf",
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"document_type": "crh",
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"sejour": {
|
|
"sexe": "M"
|
|
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
|
"texte": "Tétraparésie spastique",
|
|
"cim10_suggestion": "G82.4",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"justification": "Le code G82.4 correspond directement au diagnostic de tétraparésie spastique, sans information supplémentaire sur le type de tétraplégie.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tétraparésie spastique décrit une faiblesse et une rigidité affectant les quatre membres (bras et jambes) du patient. La spasticité implique un tonus musculaire anormalement élevé, entraînant des mouvements involontaires et une difficulté à contrôler les mouvements.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G82.4, G82.40, G82.49, G82.1, G82.41, G82.10, G80.0, G80.2, G81.1, G82.11]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents, G82.4 est le plus direct pour \"Tétraplégie spastique\". G82.40 et G82.41 sont trop spécifiques (complète/incomplète motrice) sans information supplémentaire. G82.49 est moins précis. G80.0 fait référence à une paralysie cérébrale spastique, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Les codes G82.1, G82.10, G82.11, G81.1 et G80.2 concernent une paraplégie ou une hémiplégie, qui ne correspondent pas au diagnostic de tétraparésie. Le code G82.4 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La tétraparésie spastique est la condition principale et justifie le choix de ce code. La fièvre est une complication et sera codée en tant que diagnostic secondaire.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 351,
|
|
"code": "G82.4",
|
|
"extrait": "G82.4 Tétraplégie spastique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 351,
|
|
"code": "G82.40",
|
|
"extrait": "G82.40 Tétraplégie spastique, complète motrice"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 351,
|
|
"code": "G82.49",
|
|
"extrait": "G82.49 Tétraplégie spastique, sans précision"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 350,
|
|
"code": "G82.1",
|
|
"extrait": "G82.1 Paraplégie spastique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 351,
|
|
"code": "G82.41",
|
|
"extrait": "G82.41 Tétraplégie spastique, incomplète motrice"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 350,
|
|
"code": "G82.10",
|
|
"extrait": "G82.10 Paraplégie spastique, complète motrice"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 349,
|
|
"code": "G80.0",
|
|
"extrait": "G80.0 Paralysie cérébrale spastique quadriplégique\nParalysie spastique tétraplégique congénitale (cérébrale)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 349,
|
|
"code": "G80.2",
|
|
"extrait": "G80.2 Paralysie cérébrale spastique hémiplégique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 350,
|
|
"code": "G81.1",
|
|
"extrait": "G81.1 Hémiplégie spastique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 350,
|
|
"code": "G82.11",
|
|
"extrait": "G82.11 Paraplégie spastique, incomplète motrice"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
"diagnostics_associes": [
|
|
{
|
|
"texte": "Déhiscence de cicatrice thoraco-lombaire",
|
|
"cim10_suggestion": "S21.9",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"justification": "Le code S21.9 est le plus approprié car il décrit une plaie ouverte du thorax, partie non précisée, ce qui correspond le mieux à la description clinique de la déhiscence de cicatrice, en l'absence d'un code plus spécifique.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa déhiscence de cicatrice thoraco-lombaire signifie que la cicatrice formée après une intervention chirurgicale ou une blessure au niveau du thorax et du bas du dos s'est ouverte. La présence d'une infection complique le tableau clinique et nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S21.1, S21.2, S21.7, S21, S21.9, S28.1, S28, S27.5, M95.4]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes décrivent des lésions de la paroi thoracique, la description clinique précise une 'déhiscence de cicatrice'. Les codes S21.1 et S21.2 décrivent des plaies ouvertes de la paroi thoracique antérieure et postérieure respectivement, mais ne mentionnent pas la cicatrice. S21.7 et S21.9 sont moins spécifiques. S28.1 décrit une amputation traumatique, ce qui n'est pas le cas ici. S27.5 concerne une lésion traumatique de la trachée thoracique, ce qui n'est pas pertinent. M95.4 décrit une déformation, ce qui ne correspond pas à la description clinique. Aucun code ne décrit spécifiquement une déhiscence de cicatrice. Par conséquent, le code le plus approprié est S21.9, car il décrit une plaie ouverte du thorax, partie non précisée, ce qui est le plus proche de la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il s'agit d'une complication (infection) survenant après une intervention chirurgicale (implicite dans la cicatrice) et mobilisant des ressources supplémentaires (traitement de l'infection, soins de la plaie). Il est important de noter que le DP est la tétraparésie spastique, et le DAS décrit une complication significative de cette condition.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 758,
|
|
"code": "S21.1",
|
|
"extrait": "S21.1 Plaie ouverte de la paroi thoracique antérieure"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 758,
|
|
"code": "S21.2",
|
|
"extrait": "S21.2 Plaie ouverte de la paroi thoracique postérieure"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 758,
|
|
"code": "S21.7",
|
|
"extrait": "S21.7 Plaies ouvertes multiples de la paroi thoracique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 71,
|
|
"code": "S21",
|
|
"extrait": "S21 Plaie ouverte du thorax"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 758,
|
|
"code": "S21.9",
|
|
"extrait": "S21.9 Plaie ouverte du thorax, partie non précisée\nParoi thoracique SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 758,
|
|
"code": "S21",
|
|
"extrait": "S21 Plaie ouverte du thorax\nÀ l'exclusion de :hémopneumothorax (S27.2)\nhémothorax (S27.1) traumatique\npneumothorax (S27.0)\nS21.0 Plaie ouverte du sein\nS21.1 Plaie ouverte de la paroi thoracique antéri"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 761,
|
|
"code": "S28.1",
|
|
"extrait": "S28.1 Amputation traumatique d'une partie du thorax\nÀ l'exclusion de :dissection transversale du thorax (T05.8)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 761,
|
|
"code": "S28",
|
|
"extrait": "S28 Écrasement du thorax et amputation traumatique d'une partie du thorax\nS28.0 Écrasement du thorax\nÀ l'exclusion de :volet costal (S22.5)\nS28.1 Amputation traumatique d'une partie du thorax\nÀ l'excl"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 760,
|
|
"code": "S27.5",
|
|
"extrait": "S27.5 Lésion traumatique de la trachée thoracique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 568,
|
|
"code": "M95.4",
|
|
"extrait": "M95.4 Déformation du thorax et des côtes"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Risque de méningite",
|
|
"cim10_suggestion": "A39.9",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"justification": "Le code A39.9 (infection méningococcique, sans précision) est le code le plus approprié pour représenter le 'risque de méningite' dans le contexte donné, bien qu'il ne s'agisse pas d'une méningite confirmée. Il est plus précis que les codes généraux comme A87.8 et permet de signaler la suspicion d'une infection bactérienne potentiellement grave.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe risque de méningite indique une suspicion ou une probabilité d'infection des méninges, les membranes qui recouvrent le cerveau et la moelle épinière. Le contexte clinique mentionne une infection, ce qui renforce cette suspicion. Le patient présente également une tétraparésie spastique, ce qui peut compliquer le diagnostic et le traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A87.8, G04.2, G00.2, G00.1, A20.3, G00.3, G03.1, G00.8, A39.9]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial soit 'Risque de méningite', il ne s'agit pas d'une méningite confirmée. Les codes G00.x et G04.2 impliquent une méningite déjà diagnostiquée, ce qui n'est pas le cas ici. A20.3 (peste méningée) est trop spécifique et ne correspond pas au contexte. A39.9 (infection méningococcique, sans précision) est un code possible, mais moins précis que d'autres options. A87.8 (autres méningites virales) est possible, mais sans précision sur le type de virus. Le risque de méningite n'est pas une entité propre dans la CIM-10. Il faut donc choisir le code le plus proche de la situation clinique, en considérant qu'il s'agit d'une suspicion d'infection.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le risque de méningite, en raison de la nécessité de surveillance et d'examens complémentaires, justifie son codage en DAS. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (tétraparésie spastique) et doit être distinct des autres DAS déjà codés (K81.8 et A36.9).",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 122,
|
|
"code": "A87.8",
|
|
"extrait": "A87.8 Autres méningites virales"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 329,
|
|
"code": "G04.2",
|
|
"extrait": "G04.2 Méningoencéphalite et méningomyélite bactériennes, non classées ailleurs"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 327,
|
|
"code": "G00.2",
|
|
"extrait": "G00.2 Méningite à streptocoques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 103,
|
|
"code": "A20.3",
|
|
"extrait": "A20.3 Peste méningée"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 327,
|
|
"code": "G00.1",
|
|
"extrait": "G00.1 Méningite à pneumocoques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 39,
|
|
"code": "D32",
|
|
"extrait": "D32 Tumeur bénigne des méninges"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 327,
|
|
"code": "G00.3",
|
|
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 328,
|
|
"code": "G03.1",
|
|
"extrait": "G03.1 Méningite chronique"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 327,
|
|
"code": "G00.8",
|
|
"extrait": "G00.8 Autres méningites bactériennes\nMéningite à :\n•bacille de Friedländer\n•Escherichia coli\n•Klebsiella"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 108,
|
|
"code": "A39.9",
|
|
"extrait": "A39.9 Infection méningococcique, sans précision\nMaladie méningococcique SAI"
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [],
|
|
"antecedents": [],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [
|
|
"Infection"
|
|
],
|
|
"alertes_codage": [],
|
|
"source_files": [],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "01",
|
|
"cmd_libelle": "Affections du système nerveux",
|
|
"type_ghm": "M",
|
|
"severite": 1,
|
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"ghm_approx": "01M??1",
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"cma_count": 0,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"processing_time_s": 28.39
|
|
} |