1014 lines
52 KiB
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52 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 24,
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"date_entree": "21/08/2023",
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"imc": 19.887,
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"poids": 66.6,
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"taille": 183.0
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Tétraparésie spastique",
|
||
"cim10_suggestion": "G82.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code G82.4 correspond directement au diagnostic de tétraparésie spastique, sans information supplémentaire sur le type de tétraplégie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tétraparésie spastique décrit une faiblesse et une rigidité affectant les quatre membres (bras et jambes) du patient. La spasticité implique un tonus musculaire anormalement élevé, entraînant des mouvements involontaires et une difficulté à contrôler les mouvements.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G82.4, G82.40, G82.49, G82.1, G82.41, G82.10, G80.0, G80.2, G81.1, G82.11]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents, G82.4 est le plus direct pour \"Tétraplégie spastique\". G82.40 et G82.41 sont trop spécifiques (complète/incomplète motrice) sans information supplémentaire. G82.49 est moins précis. G80.0 fait référence à une paralysie cérébrale spastique, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Les codes G82.1, G82.10, G82.11, G81.1 et G80.2 concernent une paraplégie ou une hémiplégie, qui ne correspondent pas au diagnostic de tétraparésie. Le code G82.4 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La tétraparésie spastique est la condition principale et justifie le choix de ce code. La fièvre est une complication et sera codée en tant que diagnostic secondaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.4",
|
||
"extrait": "G82.4 Tétraplégie spastique"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.40",
|
||
"extrait": "G82.40 Tétraplégie spastique, complète motrice"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
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"code": "G82.49",
|
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"extrait": "G82.49 Tétraplégie spastique, sans précision"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 350,
|
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"code": "G82.1",
|
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"extrait": "G82.1 Paraplégie spastique"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.41",
|
||
"extrait": "G82.41 Tétraplégie spastique, incomplète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.10",
|
||
"extrait": "G82.10 Paraplégie spastique, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 349,
|
||
"code": "G80.0",
|
||
"extrait": "G80.0 Paralysie cérébrale spastique quadriplégique\nParalysie spastique tétraplégique congénitale (cérébrale)"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 349,
|
||
"code": "G80.2",
|
||
"extrait": "G80.2 Paralysie cérébrale spastique hémiplégique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G81.1",
|
||
"extrait": "G81.1 Hémiplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.11",
|
||
"extrait": "G82.11 Paraplégie spastique, incomplète motrice"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection liée à un cathéter",
|
||
"cim10_suggestion": "T83.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code T83.5 décrit spécifiquement une infection liée à un cathéter de l'appareil urinaire, ce qui correspond à la description clinique. Il est plus précis que T84.6 et plus pertinent que les autres codes candidats.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection liée à un cathéter indique une contamination bactérienne associée à la présence d'un cathéter, pouvant affecter différents sites selon le type de cathéter (urinaire, veineux central, etc.). Le contexte clinique suggère une complication significative nécessitant une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T83.5, T82.6, Y61.7, T83.6, T84.6]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes puissent sembler pertinents, T83.5 (infection liée à l'appareil urinaire) et T84.6 (infection liée à un appareil de fixation interne) sont les plus appropriés. T82.6 concerne spécifiquement les prothèses valvulaires cardiaques, ce qui n'est pas mentionné. Y61.7 se réfère à l'extraction d'un cathéter, ce qui n'est pas le cas ici. T83.6 concerne l'appareil génital, ce qui n'est pas précisé. T84.6 est un code plus généraliste, mais moins spécifique que T83.5 si l'on peut déterminer le type de cathéter. Le code T81.1 déjà codé est pertinent, mais il est possible qu'une précision supplémentaire soit nécessaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une complication qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le fait qu'une infection liée à un cathéter soit présente justifie son codage en DAS, surtout si elle a nécessité des examens complémentaires, des traitements spécifiques (antibiotiques, retrait du cathéter) ou une surveillance accrue.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 827,
|
||
"code": "T82.6",
|
||
"extrait": "T82.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse valvulaire cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.7",
|
||
"extrait": "Y61.7 Au cours de l'extraction d'un cathéter ou d'un tamponnement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.4",
|
||
"extrait": "N13.4 Hydro-uretère\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.6",
|
||
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.6",
|
||
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "EPLF003",
|
||
"extrait": "EPLF003 Pose d'un cathéter veineux central tunnellisé pour circulation extracorporelle, par voie transcutanée\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 94.05€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DHLF001",
|
||
"extrait": "DHLF001 Pose d'un cathéter épicutanéocave, par voie transcutanée\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Déhiscence de cicatrice thoraco-lombaire",
|
||
"cim10_suggestion": "S21.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code S21.9 est le plus approprié car il décrit une plaie ouverte du thorax, partie non précisée, ce qui correspond le mieux à la description clinique de la déhiscence de cicatrice, en l'absence d'un code plus spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa déhiscence de cicatrice thoraco-lombaire signifie que la cicatrice formée après une intervention chirurgicale ou une blessure au niveau du thorax et du bas du dos s'est ouverte. La présence d'une infection complique le tableau clinique et nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S21.1, S21.2, S21.7, S21, S21.9, S28.1, S28, S27.5, M95.4]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes décrivent des lésions de la paroi thoracique, la description clinique précise une 'déhiscence de cicatrice'. Les codes S21.1 et S21.2 décrivent des plaies ouvertes de la paroi thoracique antérieure et postérieure respectivement, mais ne mentionnent pas la cicatrice. S21.7 et S21.9 sont moins spécifiques. S28.1 décrit une amputation traumatique, ce qui n'est pas le cas ici. S27.5 concerne une lésion traumatique de la trachée thoracique, ce qui n'est pas pertinent. M95.4 décrit une déformation, ce qui ne correspond pas à la description clinique. Aucun code ne décrit spécifiquement une déhiscence de cicatrice. Par conséquent, le code le plus approprié est S21.9, car il décrit une plaie ouverte du thorax, partie non précisée, ce qui est le plus proche de la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il s'agit d'une complication (infection) survenant après une intervention chirurgicale (implicite dans la cicatrice) et mobilisant des ressources supplémentaires (traitement de l'infection, soins de la plaie). Il est important de noter que le DP est la tétraparésie spastique, et le DAS décrit une complication significative de cette condition.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S21.1",
|
||
"extrait": "S21.1 Plaie ouverte de la paroi thoracique antérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S21.2",
|
||
"extrait": "S21.2 Plaie ouverte de la paroi thoracique postérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S21.7",
|
||
"extrait": "S21.7 Plaies ouvertes multiples de la paroi thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S21",
|
||
"extrait": "S21 Plaie ouverte du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S21.9",
|
||
"extrait": "S21.9 Plaie ouverte du thorax, partie non précisée\nParoi thoracique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S21",
|
||
"extrait": "S21 Plaie ouverte du thorax\nÀ l'exclusion de :hémopneumothorax (S27.2)\nhémothorax (S27.1) traumatique\npneumothorax (S27.0)\nS21.0 Plaie ouverte du sein\nS21.1 Plaie ouverte de la paroi thoracique antéri"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 761,
|
||
"code": "S28.1",
|
||
"extrait": "S28.1 Amputation traumatique d'une partie du thorax\nÀ l'exclusion de :dissection transversale du thorax (T05.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 761,
|
||
"code": "S28",
|
||
"extrait": "S28 Écrasement du thorax et amputation traumatique d'une partie du thorax\nS28.0 Écrasement du thorax\nÀ l'exclusion de :volet costal (S22.5)\nS28.1 Amputation traumatique d'une partie du thorax\nÀ l'excl"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.5",
|
||
"extrait": "S27.5 Lésion traumatique de la trachée thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 568,
|
||
"code": "M95.4",
|
||
"extrait": "M95.4 Déformation du thorax et des côtes"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Risque de méningite",
|
||
"cim10_suggestion": "A39.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code A39.9 (infection méningococcique, sans précision) est le code le plus approprié pour représenter le 'risque de méningite' dans le contexte donné, bien qu'il ne s'agisse pas d'une méningite confirmée. Il est plus précis que les codes généraux comme A87.8 et permet de signaler la suspicion d'une infection bactérienne potentiellement grave.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe risque de méningite indique une suspicion ou une probabilité d'infection des méninges, les membranes qui recouvrent le cerveau et la moelle épinière. Le contexte clinique mentionne une infection, ce qui renforce cette suspicion. Le patient présente également une tétraparésie spastique, ce qui peut compliquer le diagnostic et le traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A87.8, G04.2, G00.2, G00.1, A20.3, G00.3, G03.1, G00.8, A39.9]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial soit 'Risque de méningite', il ne s'agit pas d'une méningite confirmée. Les codes G00.x et G04.2 impliquent une méningite déjà diagnostiquée, ce qui n'est pas le cas ici. A20.3 (peste méningée) est trop spécifique et ne correspond pas au contexte. A39.9 (infection méningococcique, sans précision) est un code possible, mais moins précis que d'autres options. A87.8 (autres méningites virales) est possible, mais sans précision sur le type de virus. Le risque de méningite n'est pas une entité propre dans la CIM-10. Il faut donc choisir le code le plus proche de la situation clinique, en considérant qu'il s'agit d'une suspicion d'infection.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit refléter une complication ou une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le risque de méningite, en raison de la nécessité de surveillance et d'examens complémentaires, justifie son codage en DAS. Le code doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (tétraparésie spastique) et doit être distinct des autres DAS déjà codés (K81.8 et A36.9).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 122,
|
||
"code": "A87.8",
|
||
"extrait": "A87.8 Autres méningites virales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 329,
|
||
"code": "G04.2",
|
||
"extrait": "G04.2 Méningoencéphalite et méningomyélite bactériennes, non classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.2",
|
||
"extrait": "G00.2 Méningite à streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 103,
|
||
"code": "A20.3",
|
||
"extrait": "A20.3 Peste méningée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.1",
|
||
"extrait": "G00.1 Méningite à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D32",
|
||
"extrait": "D32 Tumeur bénigne des méninges"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 328,
|
||
"code": "G03.1",
|
||
"extrait": "G03.1 Méningite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.8",
|
||
"extrait": "G00.8 Autres méningites bactériennes\nMéningite à :\n•bacille de Friedländer\n•Escherichia coli\n•Klebsiella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A39.9",
|
||
"extrait": "A39.9 Infection méningococcique, sans précision\nMaladie méningococcique SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tétraparésie spastique",
|
||
"cim10_suggestion": "G82.49",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code G82.49 est le plus précis pour décrire une tétraparésie spastique sans précision sur le degré de motricité, conformément aux règles de spécificité du CIM-10 et au contexte clinique fourni.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tétraparésie spastique décrit une perte de fonction motrice des quatre membres (quadriplégie) associée à une rigidité musculaire anormale (spasticité). Cela peut être dû à une lésion de la moelle épinière ou du cerveau, entraînant une perte de contrôle volontaire des mouvements et une augmentation du tonus musculaire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G82.4, G82.40, G82.49, G82.41, G80.0, G81.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que G82.4 soit le code de base pour la tétraplégie spastique, il est important de déterminer le degré de motricité. G82.40 indique une tétraplégie spastique complète motrice, G82.41 une incomplète motrice, et G82.49 une absence de précision. G80.0 fait référence à une paralysie cérébrale spastique, ce qui implique une origine congénitale ou infantile, ce qui ne correspond pas au contexte clinique. G81.1 décrit une hémiplégie, donc n'est pas pertinent. Le terme 'spastique' est déjà inclus dans G82.4, donc l'ajout d'un code pour la spasticité elle-même n'est pas nécessaire. Étant donné que le contexte clinique n'indique pas de motricité complète ou incomplète, le code le plus approprié est G82.49.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge de la spasticité, gestion des complications liées à la tétraparésie, etc.). Il est important de noter que le DP (Ventilation) est le motif principal de prise en charge et doit être codé en priorité. Le DAS (G82.49) vient compléter l'information sur l'état du patient et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.4",
|
||
"extrait": "G82.4 Tétraplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.40",
|
||
"extrait": "G82.40 Tétraplégie spastique, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.49",
|
||
"extrait": "G82.49 Tétraplégie spastique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.1",
|
||
"extrait": "G82.1 Paraplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.41",
|
||
"extrait": "G82.41 Tétraplégie spastique, incomplète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.10",
|
||
"extrait": "G82.10 Paraplégie spastique, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 349,
|
||
"code": "G80.0",
|
||
"extrait": "G80.0 Paralysie cérébrale spastique quadriplégique\nParalysie spastique tétraplégique congénitale (cérébrale)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 349,
|
||
"code": "G80.2",
|
||
"extrait": "G80.2 Paralysie cérébrale spastique hémiplégique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G81.1",
|
||
"extrait": "G81.1 Hémiplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.11",
|
||
"extrait": "G82.11 Paraplégie spastique, incomplète motrice"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Paraplégie spastique",
|
||
"cim10_suggestion": "G82.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour paraplégie spastique, conforme au diagnostic et aux règles de codage CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa paraplégie spastique décrit une paralysie des membres inférieurs associée à une rigidité musculaire accrue. Le terme 'spastique' indique une atteinte des voies motrices supérieures, entraînant un tonus musculaire anormal.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G82.1, G82.10, G82.11, G80.2, G82.00, G82.4, G82.40, G82.0, G82.01, G81.1]\n\nDISCRIMINATION :\nG82.1 est le code le plus direct pour 'Paraplégie spastique'. G82.10 et G82.11 distingueraient une paraplégie complète ou incomplète motrice, information non précisée dans le diagnostic initial. G80.2 décrit une hémiplégie, pas une paraplégie. G82.0 et G82.01 concernent des paraplégies flasques, ce qui est différent d'une paraplégie spastique. G82.4 et ses variantes décrivent une tétraplégie (atteinte des quatre membres), alors que le diagnostic indique une paraplégie (atteinte des deux membres inférieurs). Le code G82.1 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour, notamment en raison de la complexité de la prise en charge de la spasticité et de ses complications potentielles (infections, douleurs, etc.). Il est cohérent avec les autres DAS déjà codés (N19, G824, G821, K740, D696, B48.8, T14.2) qui témoignent d'une pathologie complexe et multifactorielle.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.1",
|
||
"extrait": "G82.1 Paraplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.10",
|
||
"extrait": "G82.10 Paraplégie spastique, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.11",
|
||
"extrait": "G82.11 Paraplégie spastique, incomplète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 349,
|
||
"code": "G80.2",
|
||
"extrait": "G80.2 Paralysie cérébrale spastique hémiplégique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.00",
|
||
"extrait": "G82.00 Paraplégie flasque, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.4",
|
||
"extrait": "G82.4 Tétraplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.0",
|
||
"extrait": "G82.0 Paraplégie flasque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.40",
|
||
"extrait": "G82.40 Tétraplégie spastique, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.01",
|
||
"extrait": "G82.01 Paraplégie flasque, incomplète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G81.1",
|
||
"extrait": "G81.1 Hémiplégie spastique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique) est le plus spécifique disponible, car il inclut la sclérose hépatique, qui peut être présente et qui est plus précise que le code K74.0 seul.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique décrit une cicatrisation progressive du tissu hépatique, pouvant être causée par diverses affections (alcool, virus, maladies auto-immunes, etc.). Elle peut évoluer vers une cirrhose. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K74.0, K74, K74.1, K74.2, K70.2, K76.4, K71.8]\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 est le code de base pour la fibrose hépatique. K74.1 décrit la sclérose hépatique, qui peut être présente en association avec la fibrose, mais n'est pas spécifiquement mentionnée dans la description clinique. K74.2 inclut la sclérose hépatique, ce qui est plus précis que K74.0. K70.2 est spécifique à l'étiologie alcoolique, ce qui n'est pas précisé. K76.4 et K71.8 concernent des pathologies spécifiques non mentionnées. K74 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la fibrose hépatique justifie une codification distincte car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge spécifique, investigations complémentaires, etc.). Elle est codée en plus du diagnostic principal (cholécystite aiguë) et des autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\n400\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus général pour thrombopénie, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner des saignements anormaux. Elle peut être causée par diverses conditions, allant de troubles auto-immuns à des complications médicamenteuses ou des maladies hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3]\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus général pour thrombopénie sans précision. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) nécessite une confirmation de l'étiologie auto-immune, qui n'est pas mentionnée dans le contexte clinique. M31.1 (Microangiopathie thrombotique) est plus spécifique et n'est pas évoquée. I87.0 (Syndrome postthrombotique) est inapproprié. O14.2 (HELLP syndrome) nécessite la présence d'une cytolyse hépatique et d'une hémolyse, ce qui n'est pas clairement établi. D68.1, G08, D57, D57.8 et D47.3 sont des causes spécifiques de thrombopénie qui ne sont pas évoquées par le contexte clinique. Le code D69.6 est donc le plus approprié en l'absence d'informations supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la thrombopénie justifie des ressources supplémentaires en raison de la nécessité de surveiller les complications hémorragiques, d'effectuer des examens complémentaires (bilan de coagulation, recherche d'auto-anticorps, etc.) et potentiellement d'administrer des traitements spécifiques (transfusions de plaquettes, corticothérapie, etc.). Le code doit être ajouté au-delà du diagnostic principal (cholécystite aiguë) pour refléter cette consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection due à Staphylococcus aureus sensible aux antibiotiques (SAMS)",
|
||
"cim10_suggestion": "U82.10",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'existe pas de code spécifique pour 'SAMS sensible', U82.10 est le code le plus proche disponible pour Staphylococcus aureus et nécessite un code supplémentaire pour préciser la sensibilité aux antibiotiques et la situation d'infection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une infection causée par le Staphylococcus aureus, un type de bactérie. Le terme 'sensible aux antibiotiques' signifie que la bactérie est susceptible d'être tuée par les antibiotiques courants. Cependant, le fait que ce soit un DAS suggère que l'infection a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour, au-delà de la prise en charge de la ventilation.\n\nCODES CANDIDATS :\n[U82.10, U82.18, U83.71, U82, U83.9, U82.0, U84.9, Z22.3]\n\nDISCRIMINATION :\nU82.10 (SARM) est incorrect car le diagnostic précise 'sensible' et non 'résistant'. U82.18 est trop vague car il ne précise pas la sensibilité aux antibiotiques. U83.71 est pour les bactéries multirésistantes, ce qui n'est pas le cas ici. U82, U83.9, U82.0 et U84.9 sont trop généraux. Z22.3 est pour un porteur sain, ce qui n'est pas le cas ici (infection en cours). Aucun code ne décrit directement une infection par SAMS sensible aux antibiotiques. Il faut donc utiliser U82 (résistance aux antibiotiques bêtalactamines) avec un code supplémentaire pour l'agent infectieux (Staphylococcus aureus) et un code supplémentaire pour indiquer une situation d'infection (0).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit être codé car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il est important de bien identifier l'agent infectieux et, si pertinent, le mécanisme de résistance (ou, dans ce cas, la sensibilité) pour justifier la mobilisation de ces ressources. L'utilisation de codes supplémentaires (U82 + code de l'agent infectieux + code de situation d'infection) est conforme aux règles PMSI.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.10",
|
||
"extrait": "U82.10 Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 977,
|
||
"code": "U83.71",
|
||
"extrait": "U83.71 Bactérie multirésistante [BMR]\nÀ l'exclusion de :résistance par bétalactamases à spectre étendu [BLSE] (U82.2-)\nStaphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM] (U82.10-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.18",
|
||
"extrait": "U82.18 Staphylocoques, autres et non précisés, résistants à la méthicilline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 88,
|
||
"code": "U82",
|
||
"extrait": "U82 Résistance aux antibiotiques bêtalactamines [bêtalactames]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82",
|
||
"extrait": "U82 Résistance aux antibiotiques bétalactamines [bétalactames]\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier les agents infectieux résistants\naux traitements avec des antibioti"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 977,
|
||
"code": "U83.9",
|
||
"extrait": "U83.9 Résistance à un antibiotique non précisé\nRésistance aux antibiotiques SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.0",
|
||
"extrait": "U82.0 Résistance à la pénicilline\nRésistance à l’ :\n•amoxicilline\n•ampicilline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.3",
|
||
"extrait": "Z22.3 Sujet porteur d'autres maladies bactériennes précisées\nSujet porteur d'une maladie bactérienne due à des :\n•méningocoques\n•staphylocoques\n•streptocoques\nUtiliser, au besoin, un code supplémentai"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 977,
|
||
"code": "U84.9",
|
||
"extrait": "U84.9 Résistance à un antimicrobien non précisé\nRésistance médicamenteuse SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A02.1",
|
||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Déhiscence de plaie (site d'accès intrathécal)",
|
||
"cim10_suggestion": "T14.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "T14.2 est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 pour décrire une déhiscence de plaie, et correspond au diagnostic clinique précis.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa déhiscence de plaie, spécifiquement au site d'accès intrathécal, indique une rupture de la fermeture de la plaie suite à une intervention (probablement une intervention neurochirurgicale). Cela peut entraîner des complications infectieuses et nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T01, T14.1, T14.2, T14.9, S61.0]\n\nDISCRIMINATION :\nT01 est trop général (plaies ouvertes de plusieurs parties du corps). T14.1 décrit une plaie ouverte d'une partie du corps non précisée, mais T14.2 est plus spécifique pour une déhiscence. T14.9 est une lésion traumatique sans précision, moins pertinent ici. S61.0 concerne les doigts, ce qui n'est pas le cas. Le code T14.2 est le plus approprié car il décrit spécifiquement une déhiscence de plaie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (prise en charge de la complication, potentiellement une nouvelle intervention). Il est important de le coder en plus du diagnostic principal (Ventilationventilation) pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T01",
|
||
"extrait": "T01 Plaies ouvertes de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 794,
|
||
"code": "T14.9",
|
||
"extrait": "T14.9 Lésion traumatique, sans précision\nÀ l'exclusion de :lésions traumatiques multiples SAI (T07)\n794\n703\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nEffets dus à un corps étranger aya"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T14.1",
|
||
"extrait": "T14.1 Plaie ouverte d'une partie du corps non précisée\nCoupure\nLacération\nMorsure d'animal\nSAI\nPlaie :\n•ouverte\n•punctiforme avec corps étranger (pénétrant)\nÀ l'exclusion de :amputation(s) traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T14",
|
||
"extrait": "T14 Lésions traumatiques d'une partie du corps non précisée\nÀ l'exclusion de :lésions traumatiques de plusieurs parties du corps (T00-T07)\nT14.0 Lésion traumatique superficielle d'une partie du corps "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.4",
|
||
"extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I71.0",
|
||
"extrait": "I71.0 Dissection de l'aorte [toute localisation]\nAnévrisme disséquant de l'aorte (rompu) [toute localisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JCCC003",
|
||
"extrait": "JCCC003 Suture de plaie ou de rupture de l'uretère, par cœlioscopie ou par rétropéritonéoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 559.42€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HJCC001",
|
||
"extrait": "HJCC001 Suture de plaie ou de perforation intrapéritonéale du rectum, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 260.13€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 773,
|
||
"code": "S61.0",
|
||
"extrait": "S61.0 Plaie ouverte de(s) doigt(s) sans lésion de l'ongle\nPlaie ouverte de(s) doigt(s) SAI\nÀ l'exclusion de :plaie ouverte avec lésion de l'ongle (matrice) (S61.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T14.0",
|
||
"extrait": "T14.0 Lésion traumatique superficielle d'une partie du corps non précisée\nAbrasion\nContusion\nEcchymose\nHématome\nSAI\nLésion due à un corps étranger superficiel (écharde) sans plaie ouverte importante\nL"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ventilationventilation",
|
||
"cim10_suggestion": "Z99.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le patient est sous ventilation mécanique, ce qui correspond directement à la définition de la dépendance envers un respirateur (Z99.1).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Ventilationventilation' indique que le patient est sous ventilation artificielle. La répétition du mot 'ventilation' suggère une insistance sur ce point, potentiellement en raison de sa durée ou de sa complexité.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Z99.1 (Dépendance envers un respirateur)', \"J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air)\", 'T27.3 (Brulure des voies respiratoires, partie non précisée)', 'F45.33 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire)', \"T27.2 (Brulure d'autres parties des voies respiratoires)\", 'T27 (Brulure et corrosion des voies respiratoires)']\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, le terme 'ventilation' fait directement référence à la dépendance à un respirateur. J67.7 est moins probable car il implique une maladie pulmonaire spécifique liée à des microorganismes, ce qui n'est pas explicitement mentionné. Les codes T27 concernent les brûlures, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique. F45.33 est un diagnostic psychologique, ce qui ne correspond pas au contexte médical. Z99.1 est le code le plus approprié pour décrire l'état de dépendance à un respirateur.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, Z99.1 reflète la raison principale de l'hospitalisation : la dépendance à la ventilation mécanique. Le regroupement ATM (Appareils et Techniques Médicales) est pertinent, et le code GLLD007, GLLD004, GLLD003 ou GLLD013 pourrait être envisagé en codage secondaire selon le type de ventilation utilisée (trachéostomie, PEP, CPAP, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 970,
|
||
"code": "Z99.1",
|
||
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 450,
|
||
"code": "J67.7",
|
||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.3",
|
||
"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.2",
|
||
"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T27",
|
||
"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD007",
|
||
"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD004",
|
||
"extrait": "GLLD004 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures\nRegroupement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD003",
|
||
"extrait": "GLLD003 Ventilation spontanée au masque facial, par canule nasale ou par sonde nasopharyngée, sans aide inspiratoire, avec pression expiratoire positive [VS-PEP] [Continuous positive airway pressure] "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD013",
|
||
"extrait": "GLLD013 Ventilation spontanée sur trachéotomie au cours du sevrage d'une ventilation mécanique, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Echelle",
|
||
"EVS EVS EVS EVS EVS EVS EVS EVS EVS",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Transit Normal",
|
||
"VentilationVentilation",
|
||
"spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air",
|
||
"ambiant ambiant",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"[MEDECIN_10]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( NEURO CHIRURGIE - NEURO-CHIRURGIE ) - Taille: 183 cm - Poids: 66.6 kg - IMC: 19.887",
|
||
"Le 24/08/2023 15:08 Page 1 de 34",
|
||
"Taille [cm] 183",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
|
||
"DR. [MEDECIN_3] 24/08/2023 - RPO / AUGMENTIN 1-1-1 pour 5 jours",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN] 14:47 - OK sortie Mariénia",
|
||
"Avis infectieux : Dr [MEDECIN_27] des prélèvements récents retrouvant SAMS, débuter ce jour en post op CEFAZOLINE : 2g",
|
||
"DR. [MEDECIN_3] 22/08/2023",
|
||
"Note d'évolution DC puis 7 g /24h IVSE",
|
||
"[MEDECIN] 14:48",
|
||
"RPO selon résultats nouvelle bactério",
|
||
"LCR recueilli sur [MEDECIN] site d'implantation : probablement souillé",
|
||
"Ablation du KT + site d'accès.",
|
||
"Note d'évolution DR. [MEDECIN_26] intrathécal + quelques cc de LCR envoyés en Bactério.",
|
||
"Lever autorisé",
|
||
"[MEDECIN_10] tétraplégique, ayant un site d'accès intrathécal pour des tests à Baclofène mis en place il y",
|
||
"a 1 mois.",
|
||
"Il est adressé ce jour par le MPR pour une déhiscence de la cicatrise dorsolombaire avec le",
|
||
"[MEDECIN] intrathécal visible à l'air libre. Pas de fièvre et pas de de douleurs.",
|
||
"Note d'évolution DR. [MEDECIN_1]",
|
||
"Vu ce jour, effectivement le [MEDECIN] est visible sur la partie distale de la cicatrice dorsale.",
|
||
"==> Risque majeur d'infection (méningite)",
|
||
"Décision collégiale d'une ablation du [MEDECIN].",
|
||
"rajouté au bloc demain",
|
||
"[MEDECIN_9] paramédicales",
|
||
"NEURO :",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_1]",
|
||
"DOULEUR :",
|
||
"Le 24/08/2023 15:08 Page 2 de 34",
|
||
"Confortable",
|
||
"INFECTIEUX :",
|
||
"Plaies propres, légèrement inflammatoire au niveau du rachis, non exsudative",
|
||
"Apyrexie",
|
||
"Absence de sd méningé",
|
||
"Relais ATB per os ce midi → ablation KTO et traitement faxé à[PERSONNE_24]",
|
||
"DEVENIR :",
|
||
"Transfert [PERSONNE_24] à 14h45 ce jour",
|
||
"Structure + [MEDECIN_10] prévenus",
|
||
"Ambulance commandée",
|
||
"Enveloppe de sortie complète",
|
||
"Dort lors du 1er tour",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||
"THERMIE = apyrétique",
|
||
"Surv neuro",
|
||
"Tétraparésie spastique",
|
||
"Pansements propres",
|
||
"Risque de douleur",
|
||
"Non algique[MEDECIN] 23/08/2023",
|
||
"Note IDE",
|
||
"[MEDECIN] 16:01 Risque infectieux",
|
||
"Apyrétique",
|
||
"VVP fonctionnelle",
|
||
"Devenir",
|
||
"En attente de place à [PERSONNE_24]",
|
||
"Sa compagne se pose beaucoup de questions sur le devenir, la suite de la prise en charge, par qui",
|
||
"sera effectué le suivi par la suite ?",
|
||
"ATBthérapie en Iv en cours",
|
||
"RISQUE HYPOTA :",
|
||
"TAS 116",
|
||
"Douleur : Non algique",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2]",
|
||
"Hémodynamique : Normotendu",
|
||
"Bradycardie bien tolérée",
|
||
"elimination : reprise mictionnelle ok",
|
||
"Tétraparésie incomplète",
|
||
"[MEDECIN] 22/08/2023 Risque de douleur",
|
||
"Note IDE[MEDECIN] 17:42 Non algique",
|
||
"Surv hémodynamique",
|
||
"HypoTA",
|
||
"Bradycardie",
|
||
"Bien tolérés",
|
||
"Le 24/08/2023 15:08 Page 3 de 34",
|
||
"Risque infectieux",
|
||
"Début ATBthérapie iv ce soir",
|
||
"Risque altération état cutané",
|
||
"Matelas dynamique installé",
|
||
"Opération réalisé ce jour, revenu du bloc opératoire à 12h",
|
||
"Tétraplégie spastique",
|
||
"Faible douleur en post-op --> ATG1 donné à 12h",
|
||
"RISQUE INFECTIEUX :",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3] Apyrexie",
|
||
"Pansements abdos et rachis propres",
|
||
"HEMODYNAMIE :",
|
||
"Normocarde, normotendu",
|
||
"RESPIRATION :",
|
||
"Eupnéique en AA",
|
||
"PEC diet :",
|
||
"MH : Extériorisation du KT intrathécale au niveau du rachis",
|
||
"Avis diet pour : allergies alimentaires (avocat, noix)",
|
||
"Poids = 69kg",
|
||
"IMC = 20.60",
|
||
"Note Diététicienne[PERSONNE_23]",
|
||
"[MEDECIN_10] non disponible à mon passage.",
|
||
"Mise en place diététique",
|
||
"Texture normale"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "5",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "22",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "19",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "14,3",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "274",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "6",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "50",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"BACTERIO 23159905.pdf",
|
||
"CRO 23159905.pdf",
|
||
"trackare-99246761-23159905_99246761_23159905.pdf"
|
||
],
|
||
"controles_cpam": []
|
||
} |