576 lines
29 KiB
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29 KiB
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"source_file": "trackare-23020580-23154576_23020580_23154576.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 23,
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"date_entree": "12/08/2023",
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"date_sortie": "17/08/2023",
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"duree_sejour": 5,
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes"
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Fracture fermée de la diaphyse du tibia",
|
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"cim10_suggestion": "S82.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code S82.2 décrit précisément la fracture de la diaphyse du tibia, conformément à la description clinique fournie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fracture fermée de la diaphyse du tibia est une rupture du corps du tibia, l'os principal de la jambe inférieure, sans exposition de la fracture à l'extérieur. Elle nécessite généralement une immobilisation et peut nécessiter une intervention chirurgicale (ostéosynthèse).\n\nCODES CANDIDATS :\n[S82] Fracture de la jambe, y compris la cheville, [S82.1] Fracture de l'extrémité supérieure du tibia, [S82.2] Fracture de la diaphyse du tibia, [S82.3] Fracture de l'extrémité inférieure du tibia.\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis mentionne une fracture de la diaphyse, ce qui exclut les codes S82.1 (extrémité supérieure) et S82.3 (extrémité inférieure). Le code S82 est trop général et ne reflète pas la spécificité de la fracture de la diaphyse. Le code S82.2 correspond précisément à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. Une fracture de diaphyse du tibia est un événement traumatique nécessitant une prise en charge spécifique et justifie un séjour hospitalier. L'ostéosynthèse (NCCB004, NCCB006, NCCA002, NCEP002, NCCA003, NCCB001) est une procédure courante pour ce type de fracture et peut influencer le coût du séjour.",
|
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"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 780,
|
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"code": "S82.2",
|
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"extrait": "S82.2 Fracture de la diaphyse du tibia\nAvec ou sans mention de fracture du péroné"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 780,
|
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"code": "S82.1",
|
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"extrait": "S82.1 Fracture de l'extrémité supérieure du tibia\nCondyles\nExtrémité proximale\nPlateau avec ou sans mention de fracture du péroné\nTête\nTubérosité antérieure"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 780,
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"code": "S82.3",
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"extrait": "S82.3 Fracture de l'extrémité inférieure du tibia\nAvec ou sans mention de fracture du péroné\nÀ l'exclusion de :malléole interne (S82.5)"
|
||
},
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 780,
|
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"code": "S82",
|
||
"extrait": "S82 Fracture de la jambe, y compris la cheville\nComprend : malléole\nÀ l'exclusion de :fracture du pied, sauf la cheville (S92.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième carac"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "ccam",
|
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"code": "NCCB004",
|
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"extrait": "NCCB004 Ostéosynthèse de fracture de la diaphyse du tibia par matériel centromédullaire sans verrouillage distal, à foyer fermé\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 220.96€"
|
||
},
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{
|
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"document": "ccam",
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"code": "NCCB006",
|
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"extrait": "NCCB006 Ostéosynthèse de fracture de la diaphyse du tibia par matériel centromédullaire avec verrouillage distal, à foyer fermé\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 246.09€"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "ccam",
|
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"code": "NCCA002",
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"extrait": "NCCA002 Ostéosynthèse de fracture de la diaphyse du tibia, à foyer ouvert\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 247.57€"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "ccam",
|
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"code": "NCEP002",
|
||
"extrait": "NCEP002 Réduction orthopédique extemporanée de fracture d'une extrémité et/ou de la diaphyse du tibia ou des 2 os de la jambe\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 118.24€"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "ccam",
|
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"code": "NCCA003",
|
||
"extrait": "NCCA003 Ostéosynthèse de fracture de l'éminence intercondylaire du tibia [des tubercules intercondylaires] [des épines tibiales], par arthrotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 229.83€"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "ccam",
|
||
"code": "NCCB001",
|
||
"extrait": "NCCB001 Ostéosynthèse de fracture ou de décollement épiphysaire de l'extrémité distale du tibia ou des 2 os de la jambe par broche ou par vis et par fixateur externe, à foyer fermé\nRegroupement: ADC\nT"
|
||
}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Insuffisance rénale",
|
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"cim10_suggestion": "I12.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture fermée de",
|
||
"cim10_suggestion": "S22.30",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "Le code T12.3 est le plus spécifique pour une fracture d'un membre inférieur, et le contexte clinique précise qu'il s'agit d'une fracture du tibia. Il est conforme aux règles de codage ATIH et aux directives PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une fracture d'un os, sans atteinte cutanée (fermée). Le contexte clinique précise qu'il s'agit d'une fracture de la diaphyse du tibia. La présence d'une infection, d'un hématome, une leucocytose, une insuffisance rénale et une créatinine élevée suggère des complications liées à la fracture et/ou à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T12.3, S72.3, T14.2]\n\nDISCRIMINATION :\nT12.3 (Fracture d'un membre inférieur, niveau non précisé) est un code de niveau supérieur. S72.3 (Fracture de la diaphyse fémorale) est pertinent si la fracture était du fémur. T14.2 (Fracture d'une partie du corps non précisée) est un code de dernier recours. Le contexte clinique précise qu'il s'agit d'une fracture du tibia, ce qui rend T12.3 plus approprié. Le guide méthodologique impose de coder les fractures fermées comme telles.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (traitement de l'infection, prise en charge de l'hématome, surveillance de la fonction rénale). Le code doit refléter la complexité du tableau clinique et les interventions associées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T14.2",
|
||
"extrait": "T14.2 Fracture d'une partie du corps non précisée\nFracture :\n•SAI\n•avec :\n•déplacement SAI\n•luxation SAI\n•fermée SAI\n•ouverte SAI\nÀ l'exclusion de :fractures multiples SAI (T02.9)\nLes subdivisions sui"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72",
|
||
"extrait": "S72 Fracture du fémur\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième caractère pour identifier les\nfractures et les plaies ouvertes. Une fracture non précisée fermée ou ouverte doit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T10",
|
||
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du bras, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplém"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 791,
|
||
"code": "T08",
|
||
"extrait": "T08 Fracture du rachis, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis, niveau non précisé (T02.1)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T12",
|
||
"extrait": "T12 Fracture d'un membre inférieur, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du membre inférieur, niveau non précisé (T02.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme car"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 562,
|
||
"code": "M84.0",
|
||
"extrait": "M84.0 Fracture mal consolidée\nCal vicieux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 117,
|
||
"extrait": "LÉSIONS TRAUMATIQUES\nLa précision du caractère fermé ou ouvert des fractures devient obligatoire en 2015 (Chapitre\nXIX de la CIM–10). Les fractures non précisées comme fermées ou ouvertes se codent en"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 773,
|
||
"code": "S62",
|
||
"extrait": "S62 Fracture au niveau du poignet et de la main\nÀ l'exclusion de :fracture des extrémités inférieures du cubitus et du radius (S52.-)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme cinquième "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T02",
|
||
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "MCCB002",
|
||
"extrait": "MCCB002 Ostéosynthèse de fracture de l'extrémité distale d'un os ou des 2 os de l'avant-bras par fixateur externe, à foyer fermé\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 176.79€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Déformation du",
|
||
"cim10_suggestion": "M95.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence de précision sur la localisation de la déformation, le code M95.9 est le plus approprié car il s'agit d'un code \"sans précision\". Il est préférable à M21.9 car il englobe un champ plus large de déformations ostéoarticulaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Déformation du\" est vague. Il indique une anomalie de la forme d'une partie du corps, mais ne précise pas la localisation ni la cause. Sans information supplémentaire, il est difficile de déterminer la nature exacte de la déformation.\n\nCODES CANDIDATS :\n['M21.9', 'M21', 'M24.7', 'M95.3', 'M95.9', 'M21.8', 'M95.4', 'H80.0', 'H80.1', 'H05.3']\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont candidats, mais la spécificité est cruciale. M95.3 (Déformation du cou) est éliminé car le contexte clinique ne mentionne pas de déformation du cou. M95.4 (Déformation du thorax et des côtes) est également éliminé pour la même raison. H80.0, H80.1 et H05.3 concernent des déformations spécifiques de l'oreille, de l'orbite, ce qui ne correspond pas au diagnostic général. M21.9 est un code général pour déformation d'un membre sans précision. M21 est encore plus général. M21.8 est plus précis que M21 mais moins que M95.3. M24.7 est une protrusion acétabulaire, ce qui ne correspond pas à la description clinique. Le code M95.9 est un code \"catch-all\" et doit être évité si un code plus spécifique est disponible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le fait qu'il soit associé à une fracture et à des complications (infection, hématome) justifie son codage en DAS. Il est important de ne pas le coder comme DP car la fracture est le motif principal de prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 541,
|
||
"code": "M21.9",
|
||
"extrait": "M21.9 Déformation d'un membre, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M21",
|
||
"extrait": "M21 Autres déformations des membres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M24.7",
|
||
"extrait": "M24.7 Protrusion acétabulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 568,
|
||
"code": "M95.3",
|
||
"extrait": "M95.3 Déformation du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 389,
|
||
"code": "H80.0",
|
||
"extrait": "H80.0 Otosclérose intéressant la fenêtre ovale, non oblitérante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 389,
|
||
"code": "H80.1",
|
||
"extrait": "H80.1 Otosclérose intéressant la fenêtre ovale, oblitérante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 568,
|
||
"code": "M95.9",
|
||
"extrait": "M95.9 Déformation du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif, sans\nprécision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 361,
|
||
"code": "H05.3",
|
||
"extrait": "H05.3 Déformation de l'orbite\nAtrophie\nde l'orbite\nExostose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 541,
|
||
"code": "M21.8",
|
||
"extrait": "M21.8 Autres déformations précisées des membres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 568,
|
||
"code": "M95.4",
|
||
"extrait": "M95.4 Déformation du thorax et des côtes"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "N85.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code N857 correspond à un hématome non spécifié, ce qui est cohérent avec la description clinique et justifie son statut de DAS en raison des complications associées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'un traumatisme ou d'une rupture de vaisseaux. Dans ce contexte, il est listé parmi les complications, suggérant qu'il a contribué à la durée du séjour ou nécessité des soins supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N857] Hématome, [O90.2] Hématome d'une plaie obstétricale, [C22.0] Carcinome hépatocellulaire (Hépatome), [J94.2] Hémothorax, [D18] Hémangiome et lymphangiome, [S27.2] Hémopneumothorax traumatique, [AEJA003] Évacuation d'hématome intraspinal\n\nDISCRIMINATION :\nO90.2 est exclu car le contexte clinique ne mentionne pas de plaie obstétricale. C22.0 est exclu car il s'agit d'un hépatome malin, ce qui n'est pas indiqué. J94.2 et S27.2 sont exclus car ils concernent des hématomes thoraciques, ce qui n'est pas le cas ici. D18 décrit un hémangiome/lymphangiome, qui est différent d'un hématome. AEJA003 est un code CCAM spécifique à une évacuation intraspinale, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hématome a mobilisé des ressources supplémentaires (complications, durée de séjour prolongée). Le code doit être pertinent pour justifier ces ressources. Le code N857 est un code général pour hématome et est donc approprié pour un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AEJA003",
|
||
"extrait": "AEJA003 Évacuation d'hématome intraspinal [hématomyélie]\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 472.22€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "N 2.5",
|
||
"cim10_suggestion": "N25",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code CIM-10 correspondant à 'N 2.5', le code X99.9 (Maladie non classifiable) est attribué par défaut pour indiquer que le diagnostic n'a pas pu être codé. Il est impératif de clarifier la signification de 'N 2.5' et de le remplacer par le code CIM-10 approprié si possible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'N 2.5' n'est pas un code CIM-10 standard. Il semble s'agir d'une notation interne ou d'une abréviation non conforme au CIM-10. Sans contexte supplémentaire, il est impossible de déterminer sa signification médicale précise.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque 'N 2.5' n'est pas un code CIM-10 valide, aucun code candidat n'est possible. Il est crucial de vérifier l'origine et la signification de cette notation avec la source qui l'a générée.\n\nREGLE PMSI :\nÉtant donné que 'N 2.5' n'est pas un code CIM-10 valide, il ne peut pas être codé comme DAS selon les règles PMSI. Un code DAS doit être un code CIM-10 existant et justifié par l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z52.5",
|
||
"extrait": "Z52.5 Donneur de cornée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.5",
|
||
"extrait": "Z51.5 Soins palliatifs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T56.5",
|
||
"extrait": "T56.5 Zinc et ses composés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K05.5",
|
||
"extrait": "K05.5 Autres maladies périodontales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 377,
|
||
"code": "H53.2",
|
||
"extrait": "H53.2 Diplopie\nVision double"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 171,
|
||
"code": "C50.5",
|
||
"extrait": "C50.5 Quadrant inféroexterne du sein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 691,
|
||
"code": "Q53.2",
|
||
"extrait": "Q53.2 Cryptorchidie bilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G56.1",
|
||
"extrait": "G56.1 Autres lésions du nerf médian"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 790,
|
||
"code": "T05.5",
|
||
"extrait": "T05.5 Amputation traumatique des deux membres inférieurs [tout niveau]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D72.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Leucocytose isolée sans autre précision hématologique, nécessitant une investigation et une prise en charge, justifie le code D72.8.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de leucocytes (globules blancs) dans le sang. Elle peut être due à diverses causes, allant d'une infection à une réaction inflammatoire, en passant par des maladies hématologiques plus graves comme une leucémie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D72.8, C91.6, C91.4, C90.1, C91.9, C91.7, C94.3, C91.3, C92.9]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la leucocytose soit mentionnée comme terme général sous D72.8, ce code est plus approprié pour des anomalies précisées des leucocytes. Les autres codes (C91.6, C91.4, C90.1, C91.9, C91.7, C94.3, C91.3, C92.9) correspondent à des types spécifiques de leucémie, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. Le contexte clinique ne suggère pas de leucémie particulière, mais une leucocytose isolée. D72.8 est donc le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic associé significatif (DAS) doit être pertinent par rapport au motif principal de prise en charge (Ventilation). La leucocytose, bien qu'anormale, peut être une conséquence de l'état général du patient ou d'une infection associée, justifiant son codage comme DAS. Le code D72.8 est pertinent car il reflète une anomalie hématologique qui peut nécessiter une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.3",
|
||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Ventilation Ventilation VentilationVentilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN [MEDECIN] EN EN EN EVS EVS EVS EVS EVS EN",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Score au",
|
||
"Débit O²",
|
||
"[L/mn]",
|
||
"Transit Gaz Gaz",
|
||
"selles",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Transit Gaz Gaz",
|
||
"selles",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Transit Gaz Gaz",
|
||
"selles",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN_10] Date Commentaires",
|
||
"Rx de contrôle : superposable à la précédente",
|
||
"Hyperalgie non soulagée malgré 10mg morphine + AINS + Paracétamol",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_9] Orteils normocolorés sans deficit sensitivomoteur",
|
||
"> pose de PCA de morphine",
|
||
"> transfert en service de chirurgie digestive pour bloc cet apres midi",
|
||
"Patient: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE ORTHO 1 - CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE )",
|
||
"Le 17/08/2023 11:28 Page 2 de 18",
|
||
"Immobilisation par atelle plâtrée post et réduction de la fracture sous morphine + MEOPA",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_8] Radio de contrôle :",
|
||
"Hospitalisation en chir viscérale pour la chir ortho en attendant le bloc",
|
||
"MA : traumatisme cheville D",
|
||
"kyste ovarien",
|
||
"adenofibrome",
|
||
"migraines",
|
||
"TTMT : 0"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13,2",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "252",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "13",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "43",
|
||
"anomalie": true
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection",
|
||
"Hématome"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CIM-10 DAS S22.30 (Fracture fermée de) : code absent du dictionnaire CIM-10"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "21",
|
||
"cmd_libelle": "Traumatismes",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "21M??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 50.81
|
||
} |