344 lines
17 KiB
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344 lines
17 KiB
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{
|
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"source_file": "CRH 23151182.pdf",
|
||
"document_type": "crh",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "M",
|
||
"age": 63,
|
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"date_entree": "07/08/2023",
|
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"date_sortie": "11/08/2023",
|
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"duree_sejour": 4
|
||
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Myosite",
|
||
"cim10_suggestion": "M60.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Absence de précision sur le type de myosite, donc code le plus général applicable.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa myosite est une inflammation des muscles squelettiques. Elle peut avoir diverses causes (infectieuses, médicamenteuses, auto-immunes, traumatiques, etc.) et se manifester par une faiblesse musculaire, une douleur et une raideur.\n\nCODES CANDIDATS :\n[M60.9] Myosite, sans précision, [M60.1] Myosite interstitielle, [M60.8] Autres myosites, [M61.0] Myosite ossifiante traumatique, [M61.1] Myosite ossifiante progressive, [M79.1] Myalgie, [M79.7] Fibromyalgie\n\nDISCRIMINATION :\nLe terme 'myosite' est général. Les codes M60.1 et M60.8 nécessitent plus d'informations pour être utilisés. M61.0 et M61.1 impliquent une ossification, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. M79.1 (myalgie) est exclu par la définition de myosite (M60.-). M79.7 (fibromyalgie) décrit une autre condition. Le code M60.9 est le plus approprié en l'absence de précision sur le type de myosite.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La myosite étant le diagnostic principal, M60.9 est approprié. Il n'y a pas d'indication de ressources supplémentaires mobilisées, ce qui est typique d'un DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M60.9",
|
||
"extrait": "M60.9 Myosite, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M60.1",
|
||
"extrait": "M60.1 Myosite interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M60.8",
|
||
"extrait": "M60.8 Autres myosites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M61.0",
|
||
"extrait": "M61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\n462\nChapitre XIII"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.1",
|
||
"extrait": "M79.1 Myalgie\nÀ l'exclusion de :myosite (M60.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 146,
|
||
"code": "B87.1",
|
||
"extrait": "B87.1 Myiase des plaies cutanées\nMyiase traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G70",
|
||
"extrait": "G70 Myasthénie et autres affections neuro-musculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.1",
|
||
"extrait": "M61.1 Myosite ossifiante progressive\nFibrodysplasie ossifiante progressive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H73.1",
|
||
"extrait": "H73.1 Myringite chronique\nTympanite chronique\nÀ l'exclusion de :avec otite moyenne (H65-H66)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.7",
|
||
"extrait": "M79.7 Fibromyalgie\nFibromyosite\nFibrosite\nMyofibrosite"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Dyspnée",
|
||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "R06.0 est le code le plus approprié pour la dyspnée, en l'absence d'éléments cliniques suggérant une forme spécifique comme la respiration de Cheyne-Stokes. Bien qu'il soit déjà codé, sa présence en DAS est justifiée par l'impact sur la prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une sensation subjective de difficulté à respirer. Dans le contexte clinique présenté, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë, aux complications (fièvre, infection, hématome, abcès) et potentiellement à l'insuffisance rénale et à l'inflammation systémique (CRP élevée).\n\nCODES CANDIDATS :\n[R06.0] Dyspnée, [R06.3] Respiration périodique (Dyspnée de Cheyne–Stokes)\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R06.3 soit une forme spécifique de dyspnée, le contexte clinique ne suggère pas une respiration de Cheyne-Stokes. R06.0 est le code le plus général pour la dyspnée et est approprié dans ce contexte. Il est important de noter que le code R06.0 est déjà présent dans les DAS codés, ce qui rend son utilisation moins pertinente. Cependant, la dyspnée est un symptôme significatif et mobilisateur, justifiant son codage en DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la dyspnée doit être codée si elle a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (fièvre, infection, complications) suggère que la dyspnée a contribué à l'allongement du séjour et à la complexité de la prise en charge, justifiant son codage en DAS. La présence de multiples complications et d'une CRP élevée renforce l'importance de la dyspnée dans le tableau clinique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.0",
|
||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.6",
|
||
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.1",
|
||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.4",
|
||
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B42.1",
|
||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AHQB002",
|
||
"extrait": "AHQB002 Électromyographie analytique du périnée avec étude de la latence du réflexe bulbocaverneux et des potentiels évoqués somesthésiques cérébraux par stimulation du nerf pudendal [nerf honteux]\nRe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 391,
|
||
"code": "H92.1",
|
||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G52.2",
|
||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AHQD002",
|
||
"extrait": "AHQD002 Électromyographie analytique du périnée, avec étude des latences des réflexes sacraux, des latences distales du nerf pudendal [nerf honteux] par stimulation intrarectale et des potentiels évoq"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Myxome fesse droite",
|
||
"cim10_suggestion": "S38.10",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence de code spécifique pour un myxome, le code S38.10 (Écrasement de la fesse) est le plus approprié pour décrire la localisation de la lésion, même s'il ne reflète pas la nature tumorale de la pathologie. La confiance est faible car le code ne correspond pas parfaitement au diagnostic.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn myxome fessier est une tumeur bénigne rare, d'origine conjonctive, se développant dans les tissus mous de la région fessière. Il peut provoquer une gêne, une douleur et, dans certains cas, des complications vasculaires ou nerveuses.\n\nCODES CANDIDATS :\n[S31.0] Plaie ouverte des lombes et du bassin, Fesse ; [S30.0] Contusion des lombes et du bassin, Fesse ; [S38.10] Écrasement de la fesse\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le myxome puisse ressembler à une plaie ouverte, une contusion ou un écrasement, il s'agit d'une tumeur bénigne. Les codes S31.0, S30.0 et S38.10 décrivent des lésions traumatiques, ce qui n'est pas le cas ici. Aucun code spécifique à une tumeur bénigne des tissus mous de la fesse n'est disponible dans les sources fournies. Il n'existe pas de code plus précis pour un myxome fessier dans les sources disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe myxome fessier est considéré comme un DAS car il nécessite une prise en charge spécifique et mobilise des ressources supplémentaires (imagerie, consultation spécialisée, potentiellement une intervention chirurgicale). Il est important de le coder en tant que DAS pour refléter cette complexité et justifier les coûts associés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S31.0",
|
||
"extrait": "S31.0 Plaie ouverte des lombes et du bassin\nFesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 761,
|
||
"code": "S30.0",
|
||
"extrait": "S30.0 Contusion des lombes et du bassin\nFesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q22.6",
|
||
"extrait": "Q22.6 Hypoplasie du cœur droit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 504,
|
||
"code": "L02.2",
|
||
"extrait": "L02.2 Abcès cutané, furoncle et anthrax du tronc\nAine\nDos [toute partie autre que la fesse]\nOmbilic\nParoi :\n•abdominale\n•thoracique\nPérinée\nÀ l'exclusion de :hanche (L02.4)\nomphalite du nouveau-né (P3"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 765,
|
||
"code": "S38.10",
|
||
"extrait": "S38.10 Écrasement de la fesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 778,
|
||
"code": "S75.1",
|
||
"extrait": "S75.1 Lésion traumatique de la veine fémorale au niveau de la hanche et de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QEMA002",
|
||
"extrait": "QEMA002 Reconstruction du sein par lambeau musculocutané libre de muscle droit de l'abdomen, avec anastomoses vasculaires\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 971.79€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QEMA001",
|
||
"extrait": "QEMA001 Reconstruction du sein par lambeau unipédiculé de muscle droit de l'abdomen\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 696.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QEMA014",
|
||
"extrait": "QEMA014 Reconstruction du sein par lambeau bipédiculé de muscle droit de l'abdomen\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 696.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QEMA621",
|
||
"extrait": "QEMA621 Reconstruction du sein par lambeau musculocutané libre de gracilis à palette cutanée transversale [lambeau TMG [Tranverse Musculocutaneous Gracilis]], avec anastomoses vasculaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Claudication intermittente des membres inférieurs d'origine vasculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I73.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code I73.9 décrit la maladie vasculaire périphérique, qui est la cause de la claudication intermittente. Il est le code le plus spécifique disponible dans les sources CIM-10 fournies et correspond à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa claudication intermittente des membres inférieurs est une douleur ou une crampe dans les muscles des jambes qui survient lors de l'exercice et disparaît au repos. Elle est généralement causée par une maladie artérielle périphérique, où les artères des jambes sont rétrécies ou bloquées, réduisant le flux sanguin vers les muscles.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I73.9] Maladie vasculaire périphérique, sans précision, [I83] Varices des membres inférieurs, [I83.9] Varices des membres inférieurs sans ulcère ni inflammation, [I80.2] Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\n\nDISCRIMINATION :\nBien que la claudication intermittente puisse être associée à des varices, le terme 'origine vasculaire' indique une maladie artérielle périphérique plutôt qu'un problème veineux. I83 et I83.9 sont donc moins appropriés. I80.2 est incorrect car il décrit une thrombose veineuse, pas une claudication. I73.9 est le code le plus pertinent car il englobe la maladie vasculaire périphérique, dont la claudication intermittente est une manifestation.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (imagerie, suivi vasculaire). Il est important de noter que le code I73.9 est déjà codé, ce qui est une erreur. Il faut donc supprimer ce code et ne garder que le code le plus précis, qui est I73.9, si c'est le diagnostic principal ou un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I73.9",
|
||
"extrait": "I73.9 Maladie vasculaire périphérique, sans précision\nClaudication intermittente\nSpasme artériel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I83",
|
||
"extrait": "162 Varices des membres inférieurs → I83"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I83",
|
||
"extrait": "I83 Varices des membres inférieurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I83.9",
|
||
"extrait": "I83.9 Varices des membres inférieurs sans ulcère ni inflammation\nPhlébectasie\nVarices des membres inférieurs [toute localisation] ou de localisation non précisée\nVeines variqueuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I83.1",
|
||
"extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 264,
|
||
"code": "F01.3",
|
||
"extrait": "F01.3 Démence vasculaire mixte, corticale et souscorticale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I83.2",
|
||
"extrait": "I83.2 Varices des membres inférieurs, avec ulcère et inflammation\nTout état classé en I83.9 avec ulcère et inflammation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 408,
|
||
"code": "I34.8",
|
||
"extrait": "I34.8 Autres atteintes non rhumatismales de la valvule mitrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I34",
|
||
"extrait": "I34 Atteintes non rhumatismales de la valvule mitrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.2",
|
||
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "SYSTEMIQUES RARES :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN]",
|
||
"posologie": "160 mg 1x/j"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Médecin coordonnateur :"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "2",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "32",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "52",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "65",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "une sténose canalaire centrale L3-L4\n[MEDECIN] Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Toulouse Schizas A4 et de sténose foraminale L3-L4 et L4-L5 bilatérale et L5-S1 gauche modérée.\n[MEDECIN] [MEDECIN] [MEDECIN] congestives L4-L5 et L5-S1 qui pourraient expliquer ses douleurs.\nN° RPPS [RPPS_3]\n[MEDECIN] discuterons donc de son dossier en STAFF rachis la semaine prochaine pour décider d'une indication ou non à une\nDr [MEDECIN_69] épidural.\n[MEDECIN] [MEDECIN] des Hôpitaux de\nToulouse\n[MEDECIN] [MEDECIN"
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "08",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "08M??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 48.53
|
||
} |