814 lines
43 KiB
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814 lines
43 KiB
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{
|
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"source_file": "",
|
||
"document_type": "trackare",
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"sejour": {
|
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"sexe": "M",
|
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"age": 23,
|
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"date_entree": "04/08/2023",
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"date_sortie": "07/08/2023",
|
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"duree_sejour": 3
|
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},
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"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Tétraparésie spastique",
|
||
"cim10_suggestion": "G82.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code G82.4 correspond directement au diagnostic de tétraparésie spastique, sans information supplémentaire sur le type de tétraplégie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tétraparésie spastique décrit une faiblesse et une rigidité affectant les quatre membres (bras et jambes) du patient. La spasticité implique un tonus musculaire anormalement élevé, entraînant des mouvements involontaires et une difficulté à contrôler les mouvements.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G82.4, G82.40, G82.49, G82.1, G82.41, G82.10, G80.0, G80.2, G81.1, G82.11]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents, G82.4 est le plus direct pour \"Tétraplégie spastique\". G82.40 et G82.41 sont trop spécifiques (complète/incomplète motrice) sans information supplémentaire. G82.49 est moins précis. G80.0 fait référence à une paralysie cérébrale spastique, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Les codes G82.1, G82.10, G82.11, G81.1 et G80.2 concernent une paraplégie ou une hémiplégie, qui ne correspondent pas au diagnostic de tétraparésie. Le code G82.4 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La tétraparésie spastique est la condition principale et justifie le choix de ce code. La fièvre est une complication et sera codée en tant que diagnostic secondaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.4",
|
||
"extrait": "G82.4 Tétraplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.40",
|
||
"extrait": "G82.40 Tétraplégie spastique, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.49",
|
||
"extrait": "G82.49 Tétraplégie spastique, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.1",
|
||
"extrait": "G82.1 Paraplégie spastique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.41",
|
||
"extrait": "G82.41 Tétraplégie spastique, incomplète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.10",
|
||
"extrait": "G82.10 Paraplégie spastique, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 349,
|
||
"code": "G80.0",
|
||
"extrait": "G80.0 Paralysie cérébrale spastique quadriplégique\nParalysie spastique tétraplégique congénitale (cérébrale)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 349,
|
||
"code": "G80.2",
|
||
"extrait": "G80.2 Paralysie cérébrale spastique hémiplégique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G81.1",
|
||
"extrait": "G81.1 Hémiplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.11",
|
||
"extrait": "G82.11 Paraplégie spastique, incomplète motrice"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Pénicillinase",
|
||
"cim10_suggestion": "U82.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le terme 'Pénicillinase' correspond directement à la définition de résistance à la pénicilline, ce qui est documenté dans le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pénicillinase est une enzyme produite par certaines bactéries, permettant de les rendre résistantes à la pénicilline. La présence de pénicillinase indique une résistance bactérienne à un antibiotique couramment utilisé.\n\nCODES CANDIDATS :\n[U82.0, Z88.0]\n\nDISCRIMINATION :\nU82.0 (Résistance à la pénicilline) est le code le plus pertinent car il décrit directement la résistance à la pénicilline. Z88.0 (Antécédents personnels d'allergie à la pénicilline) se réfère à une allergie préexistante, ce qui n'est pas le cas ici (il s'agit d'une résistance).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la pénicillinase indique une complication nécessitant des ressources supplémentaires (choix d'antibiotiques alternatifs, surveillance accrue). Le code U82.0 est approprié pour refléter cette complication.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.2",
|
||
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 249,
|
||
"code": "E70.0",
|
||
"extrait": "E70.0 Phénylcétonurie classique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.0",
|
||
"extrait": "U82.0 Résistance à la pénicilline\nRésistance à l’ :\n•amoxicilline\n•ampicilline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 964,
|
||
"code": "Z88.0",
|
||
"extrait": "Z88.0 Antécédents personnels d'allergie à la pénicilline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L05",
|
||
"extrait": "L05 Sinus pilonidal\nComprend : fistule\ncoccygien(ne) ou pilonidal(e)\nkyste\nL05.0 Sinus pilonidal avec abcès\nL05.9 Sinus pilonidal sans abcès\nKyste pilonidal SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.7",
|
||
"extrait": "Y52.7 Vasodilatateurs périphériques\nAcide nicotinique (dérivés)\nÀ l'exclusion de :papavérine (Y51.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 807,
|
||
"code": "T40.9",
|
||
"extrait": "T40.9 Psychodysleptiques [hallucinogènes], autres et sans précision\nMescaline\nPsilocine\nPsilocybine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L83",
|
||
"extrait": "L83 Acanthosis nigricans\nComprend : Papillomatose confluente et réticulée 521\n430\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E71.1",
|
||
"extrait": "E71.1 Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée\nAcidémie :\n•isovalérique\n•méthylmalonique\n•propionique\nHyperleucine-isoleucinémie\nHypervalinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T54.0",
|
||
"extrait": "T54.0 Phénol et homologues du phénol"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection de plaie chirurgicale suite à une cicatrice lombaire",
|
||
"cim10_suggestion": "T82.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code T82.1 est déjà codé et décrit l'infection de la plaie chirurgicale suite à une cicatrice lombaire. Il n'est pas nécessaire de le recoder.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic décrit une infection survenant sur une cicatrice de chirurgie lombaire antérieure. Cela implique une complication post-opératoire, potentiellement due à une infection bactérienne, qui affecte la zone de la cicatrice et pourrait impliquer des tissus sous-jacents.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T82.1, O86.0]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que T82.1 (Infection de plaie chirurgicale suite à une cicatrice lombaire) soit pertinent, il est déjà codé. O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est inapproprié car le contexte n'indique pas d'origine obstétricale. Il est donc nécessaire de choisir un code qui complète l'information déjà codée et qui décrit la nature de l'infection post-opératoire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication qui a nécessité des ressources supplémentaires. Le fait que l'infection soit liée à une cicatrice lombaire et nécessite potentiellement une mise à plat (AFPA001 ou LHPA004) justifie son codage en DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent (T82.1).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86.0",
|
||
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\n634\n543\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 20"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 831,
|
||
"code": "T87.4",
|
||
"extrait": "T87.4 Infection d'un moignon d'amputation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S34",
|
||
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 765,
|
||
"code": "S37.9",
|
||
"extrait": "S37.9 Lésion traumatique d'un organe urinaire et pelvien non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "LFFA004",
|
||
"extrait": "LFFA004 Exérèse d'une récidive d'une hernie discale de la colonne vertébrale lombale préalablement opérée par abord direct, par abord postérieur\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 436.75€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AFPA001",
|
||
"extrait": "AFPA001 Mise à plat de lésion infectieuse péridurale rachidienne et/ou paravertébrale postopératoire [sepsis], par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "LHPA004",
|
||
"extrait": "LHPA004 Mise à plat d'une lésion vertébrale infectieuse ou ossifluente, par abord postérieur\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S34.1",
|
||
"extrait": "S34.1 Autres lésions traumatiques de la moelle lombaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "À 09",
|
||
"cim10_suggestion": "K09.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code K09.9 (Kyste de la région buccale, sans précision) est le plus approprié compte tenu du contexte clinique et de l'absence d'informations plus précises. Il est plus spécifique que S09.9 et décrit une condition plausible compte tenu de la leucocytose et de l'infection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"À 09\" est très vague et nécessite une interprétation. Compte tenu du contexte clinique (leucocytose, infection), il pourrait s'agir d'une affection buccale, d'une septicémie, d'une complication suite à une lésion, ou d'une autre condition. Sans plus d'informations, il est difficile de déterminer la nature exacte de ce diagnostic.\n\nCODES CANDIDATS :\n['K09.9 (Kyste de la région buccale, sans précision)', 'A41.9 (Sepsis, sans précision)', 'S09.9 (Séquelles de lésions classées)', 'U07.9 (Usage urgent)', \"A09 (Diarrhée et gastro-entérite d'origine)\"]\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A09 est éliminé car il concerne une diarrhée et gastro-entérite, ce qui ne correspond pas au contexte clinique. U07.9 est un code d'usage urgent, qui ne décrit pas une pathologie. S09.9 pourrait être pertinent si le patient a subi une lésion antérieure, mais sans plus de détails, il est moins précis que K09.9. A41.9 (sepsis) est une possibilité, mais l'infection pourrait être secondaire à une autre condition. K09.9 est le plus plausible compte tenu de la localisation possible (bouche) et de la présence d'une infection qui pourrait être liée à un kyste.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. Un kyste buccal infecté est un motif de prise en charge plausible et justifie une codification précise. Le code doit être le plus spécifique possible pour refléter la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 833,
|
||
"code": "S09.9",
|
||
"extrait": "Séquelles de lésions classées en → S09.9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 467,
|
||
"code": "K09.9",
|
||
"extrait": "K09.9 Kyste de la région buccale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 975,
|
||
"code": "U07.9",
|
||
"extrait": "U07.9 Usage urgent de U07.9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 975,
|
||
"code": "U07.9",
|
||
"extrait": "U07.9 Usage urgent de → U07.9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 156,
|
||
"code": "C00.9",
|
||
"extrait": "C00.9 Lèvre, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 331,
|
||
"code": "G09",
|
||
"extrait": "G09 Séquelles d'affections inflammatoires du système nerveux central\nNote : La catégorie G09 doit être utilisée pour définir des affections classées à l'origine en G00-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "A09",
|
||
"extrait": "4-001 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 901,
|
||
"code": "Y07.9",
|
||
"extrait": "Y07.9 Par une personne non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "A09",
|
||
"extrait": "2-002 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "G44",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le code G44 permet de signaler la présence de céphalées sans plus de précision, ce qui est approprié compte tenu du manque d'informations et du statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées, ou maux de tête, sont une plainte fréquente et peuvent avoir de nombreuses causes. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elles contribuent à la complexité du séjour et nécessitent une attention particulière.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R51] Céphalée, [G44] Autres syndromes d'algies céphaliques, [G44.2] Céphalée dite de tension, [G44.3] Céphalée chronique posttraumatique, [G44.8] Autres syndromes précisés d'algies céphaliques.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R51 est un code général pour la céphalée et est à exclure car il est trop général et doit être remplacé par un code plus spécifique si possible. Les codes G44.2, G44.3 et G44.8 nécessitent plus d'informations pour déterminer la nature précise de la céphalée. Étant donné le manque d'informations sur le type précis de céphalée, et considérant qu'il s'agit d'un DAS, le code G44 est le plus approprié car il permet de signaler la présence de céphalées sans spécifier davantage.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une condition qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de céphalées, en conjonction avec les autres diagnostics codés (pancréatite, angiocholite, hypertension, dyslipidémie, insuffisance rénale, éthylisme, obésité), justifie son codage en tant que DAS. Il est important de noter que le code ne doit pas être utilisé si un diagnostic plus précis expliquant la céphalée est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R51",
|
||
"extrait": "R51 Céphalée\nComprend : Douleur faciale SAI\nÀ l'exclusion de :algie faciale atypique (G50.1)\nmigraine et autres syndromes d'algies céphaliques (G43-G44)\nnévralgie du trijumeau (G50.0)\n728\n637\nClassifi"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection de plaie post-opératoire, site d'accès spinal",
|
||
"cim10_suggestion": "O86.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "O86.0 est le code le plus spécifique disponible pour décrire l'infection de la plaie post-opératoire au site d'accès spinal, et il est pertinent même en dehors d'un contexte obstétrical. Il complète le code T82.2 déjà présent.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection de plaie post-opératoire, localisée au site d'accès spinal, indique une complication infectieuse survenue après une intervention chirurgicale sur la colonne vertébrale. La présence de fièvre suggère une réponse inflammatoire systémique, potentiellement due à une septicémie. Le patient présente également une tétraparésie spastique, ce qui indique un problème neurologique sous-jacent, probablement lié à l'intervention chirurgicale initiale.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T82.2] Infection de plaie post-opératoire, site d'accès spinal, [O86.0] Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\n\nDISCRIMINATION :\nBien que T82.2 soit pertinent, il est moins spécifique que O86.0. O86.0, bien qu'initialement lié à l'obstétrique, peut être utilisé pour des infections de plaie chirurgicales en général, et le contexte de l'accès spinal est une spécification importante. L'exclusion de O86.0 ne s'applique pas ici car il ne s'agit pas d'une infection obstétricale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code AFPA001 (Mise à plat de lésion infectieuse péridurale rachidienne et/ou paravertébrale postopératoire [sepsis]) pourrait être pertinent, mais il n'est pas directement codable comme DAS, il est plutôt un acte. Le code T82.2 est déjà codé, donc il faut choisir un code complémentaire qui apporte une information supplémentaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86.0",
|
||
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\n634\n543\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 20"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 831,
|
||
"code": "T87.4",
|
||
"extrait": "T87.4 Infection d'un moignon d'amputation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.0",
|
||
"extrait": "P10.0 Hémorragie sousdurale due à un traumatisme obstétrical\nHématome sousdural (localisé) dû à un traumatisme obstétrical\nÀ l'exclusion de :hémorragie sousdurale avec déchirure de la tente du cervele"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 752,
|
||
"code": "S04.7",
|
||
"extrait": "S04.7 Lésion traumatique du nerf spinal\nNerf crânien XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K43.1",
|
||
"extrait": "K43.1 Éventration postopératoire, avec gangrène\nÉventration postopératoire gangrèneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.4",
|
||
"extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AHFA001",
|
||
"extrait": "AHFA001 Exérèse de tumeur d'un nerf spinal avec réparation immédiate, par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 409.41€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AFPA001",
|
||
"extrait": "AFPA001 Mise à plat de lésion infectieuse péridurale rachidienne et/ou paravertébrale postopératoire [sepsis], par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AHPA019",
|
||
"extrait": "AHPA019 Section, résection ou destruction de nerf spinal superficiel, par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 122.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "AHFA004",
|
||
"extrait": "AHFA004 Exérèse de tumeur d'un nerf spinal sans réparation immédiate, par abord direct\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 197.69€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bactériémie (Staphylococcus aureus)",
|
||
"cim10_suggestion": "A41.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "A41.0 décrit spécifiquement la sepsis à staphylocoques dorés, ce qui correspond au diagnostic de bactériémie à Staphylococcus aureus. Bien que U82.10 soit une option, l'absence d'information sur la résistance à la méthicilline rend A41.0 plus approprié dans ce contexte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bactériémie à Staphylococcus aureus signifie qu'il y a une présence de bactéries Staphylococcus aureus dans le sang. C'est une infection grave qui peut entraîner des complications systémiques. La fièvre mentionnée dans le contexte clinique est une manifestation courante de cette infection.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A40.1, A40.3, A41.0, A40.0, A40.2, B95.6, U82.10, U83.71, U82]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que B95.6 indique que Staphylococcus aureus est une cause de maladies classées ailleurs, il ne décrit pas la bactériémie elle-même. A41.0 est un candidat pertinent, mais U82.10 (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) est plus spécifique, ce qui est préférable selon les règles de codage. U83.71 est une option si la bactérie est multirésistante, mais l'information n'est pas fournie. U82 est trop général. Les codes A40.x concernent des sepsis à streptocoques, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (traitement antibiotique, surveillance, etc.) en plus de la prise en charge de la tétraparésie spastique. Il est important de noter que le code B96.6 est déjà présent, mais il est moins spécifique que U82.10. Le code U82.10 permet de préciser le type de staphylocoque impliqué.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.10",
|
||
"extrait": "U82.10 Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.3",
|
||
"extrait": "A40.3 Sepsis à Streptococcus pneumoniae\nSepsis à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A41.0",
|
||
"extrait": "A41.0 Sepsis à staphylocoques dorés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.0",
|
||
"extrait": "A40.0 Sepsis à streptocoques, groupe A"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B95.6",
|
||
"extrait": "B95.6 Staphylococcus aureus, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.2",
|
||
"extrait": "A40.2 Sepsis à streptocoques groupe D et entérocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 977,
|
||
"code": "U83.71",
|
||
"extrait": "U83.71 Bactérie multirésistante [BMR]\nÀ l'exclusion de :résistance par bétalactamases à spectre étendu [BLSE] (U82.2-)\nStaphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM] (U82.10-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A19",
|
||
"extrait": "A19 Tuberculose miliaire\nCertaines anthropozoonoses bactériennes (A20−A28)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 88,
|
||
"code": "U82",
|
||
"extrait": "U82 Résistance aux antibiotiques bêtalactamines [bêtalactames]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "La cervicalgie (M54.2) est le code le plus spécifique et pertinent pour décrire le diagnostic \"Cervicale\" dans ce contexte, en l'absence d'informations précises sur une autre condition cervicale. Il est important de noter que l'absence d'atteinte des disques cervicaux est supposée, mais une vérification plus approfondie serait idéale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Cervicale\" est vague et peut faire référence à plusieurs conditions affectant la région cervicale (cou). Cela peut inclure des douleurs cervicales, des anomalies anatomiques, des lésions nerveuses, ou des problèmes liés à la colonne vertébrale cervicale.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Q76.5 (Côte cervicale)', 'C15.0 (Œsophage cervical)', 'M54.2 (Cervicalgie)', 'S14.5 (Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux)', \"S14.2 (Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical)\", 'S12.0 (Fracture de la première vertèbre cervicale)']\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte clinique (antécédents d'urinaire lithiase, HOLEP, CRP élevée) et le fait qu'il s'agit d'un DAS, il est peu probable qu'il s'agisse d'une côte cervicale surnuméraire (Q76.5), d'un œsophage cervical (C15.0), d'une lésion traumatique (S14.5, S14.2) ou d'une fracture (S12.0). La cervicalgie (M54.2) est la plus pertinente, mais il faut vérifier qu'elle n'est pas due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-), ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Le terme \"Cervicale\" est très général et pourrait masquer une cervicalgie.\n\nREGLE PMSI :\nPour être codé comme DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cervicalgie, en tant que douleur, peut justifier ce statut si elle a nécessité des examens complémentaires, des traitements spécifiques ou une prise en charge particulière. Le code doit être pertinent par rapport au motif de prise en charge du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HEMA001",
|
||
"extrait": "HEMA001 Œsophagocoloplastie rétrosternale sans œsophagectomie, avec anastomose œsophagocolique cervicale, par cervicotomie et par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 1221.57€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JDPE002",
|
||
"extrait": "JDPE002 Incision cervicale ou cervicoprostatique, par endoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ECSA001",
|
||
"extrait": "ECSA001 Ligature de l'artère subclavière, par cervicotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 206.34€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tétraparésie spastique",
|
||
"cim10_suggestion": "G82.49",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code G82.49 est le plus précis pour décrire une tétraparésie spastique sans précision sur le degré de motricité, conformément aux règles de spécificité du CIM-10 et au contexte clinique fourni.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tétraparésie spastique décrit une perte de fonction motrice des quatre membres (quadriplégie) associée à une rigidité musculaire anormale (spasticité). Cela peut être dû à une lésion de la moelle épinière ou du cerveau, entraînant une perte de contrôle volontaire des mouvements et une augmentation du tonus musculaire.\n\nCODES CANDIDATS :\n[G82.4, G82.40, G82.49, G82.41, G80.0, G81.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que G82.4 soit le code de base pour la tétraplégie spastique, il est important de déterminer le degré de motricité. G82.40 indique une tétraplégie spastique complète motrice, G82.41 une incomplète motrice, et G82.49 une absence de précision. G80.0 fait référence à une paralysie cérébrale spastique, ce qui implique une origine congénitale ou infantile, ce qui ne correspond pas au contexte clinique. G81.1 décrit une hémiplégie, donc n'est pas pertinent. Le terme 'spastique' est déjà inclus dans G82.4, donc l'ajout d'un code pour la spasticité elle-même n'est pas nécessaire. Étant donné que le contexte clinique n'indique pas de motricité complète ou incomplète, le code le plus approprié est G82.49.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge de la spasticité, gestion des complications liées à la tétraparésie, etc.). Il est important de noter que le DP (Ventilation) est le motif principal de prise en charge et doit être codé en priorité. Le DAS (G82.49) vient compléter l'information sur l'état du patient et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.4",
|
||
"extrait": "G82.4 Tétraplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.40",
|
||
"extrait": "G82.40 Tétraplégie spastique, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.49",
|
||
"extrait": "G82.49 Tétraplégie spastique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.1",
|
||
"extrait": "G82.1 Paraplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.41",
|
||
"extrait": "G82.41 Tétraplégie spastique, incomplète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.10",
|
||
"extrait": "G82.10 Paraplégie spastique, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 349,
|
||
"code": "G80.0",
|
||
"extrait": "G80.0 Paralysie cérébrale spastique quadriplégique\nParalysie spastique tétraplégique congénitale (cérébrale)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 349,
|
||
"code": "G80.2",
|
||
"extrait": "G80.2 Paralysie cérébrale spastique hémiplégique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G81.1",
|
||
"extrait": "G81.1 Hémiplégie spastique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.11",
|
||
"extrait": "G82.11 Paraplégie spastique, incomplète motrice"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection à Staphylococcus sensible",
|
||
"cim10_suggestion": "A41.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code A41.2 décrit une sepsis à staphylocoques non précisée, ce qui correspond au diagnostic 'Infection à Staphylococcus sensible' et est plus spécifique que A49.0. Il est cohérent avec le contexte clinique et les données biologiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection à Staphylococcus sensible indique la présence d'une infection causée par une bactérie du genre Staphylococcus, qui est sensible aux antibiotiques couramment utilisés. Le contexte clinique suggère une infection bactérienne, confirmée par l'élévation de la CRP et la présence de complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A49.0, A41.2, A41.0, A05.0]\n\nDISCRIMINATION :\nA49.0 est le code le plus général pour une infection à staphylocoques sans précision du siège. A41.2 est une sepsis à staphylocoques non précisée, ce qui est plus spécifique que A49.0. A41.0 est une sepsis à staphylocoques dorés, ce qui est plus spécifique que A41.2 si le type de staphylocoque est connu. A05.0 est une intoxication alimentaire, ce qui ne correspond pas au contexte clinique d'une infection généralisée. Le diagnostic indique une infection à Staphylococcus sensible, ce qui implique une sensibilité aux antibiotiques, et ne précise pas le type de Staphylococcus. A41.2 est donc le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (traitement antibiotique, surveillance biologique, etc.) en plus du DP principal (ventilation). Il est important de noter que le code B45.3 est déjà présent, ce qui indique une infection à Staphylococcus, mais sans préciser la sensibilité. Le code A41.2 permet de préciser la nature de l'infection et sa sensibilité aux antibiotiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.0",
|
||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A42.7",
|
||
"extrait": "A42.7 Sepsis actinomycosique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.2",
|
||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.18",
|
||
"extrait": "U82.18 Staphylocoques, autres et non précisés, résistants à la méthicilline"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A41.0",
|
||
"extrait": "A41.0 Sepsis à staphylocoques dorés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.10",
|
||
"extrait": "U82.10 Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 142,
|
||
"code": "B67.7",
|
||
"extrait": "B67.7 Infection à Echinococcus multilocularis, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.2",
|
||
"extrait": "A40.2 Sepsis à streptocoques groupe D et entérocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A05.0",
|
||
"extrait": "A05.0 Intoxication alimentaire à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B20.0",
|
||
"extrait": "B20.0 Maladie par VIH à l'origine d'une infection mycobactérienne\nMaladie par VIH à l'origine de tuberculose"
|
||
}
|
||
],
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||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
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||
"texte": "Ventilation ventilation",
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||
"cim10_suggestion": "Z99.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
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||
"justification": "Le patient est décrit comme dépendant d'une ventilation, ce qui correspond directement à la définition du code Z99.1.",
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||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Ventilation ventilation' indique une dépendance à la ventilation mécanique. Le contexte clinique suggère une ventilation prolongée et potentiellement une trachéotomie, bien que cela ne soit pas explicitement mentionné. L'utilisation répétée du terme 'Ventilation' pourrait aussi indiquer une difficulté à se défaire de la ventilation mécanique.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z99.1, J67.7, T27, T27.3, T27.7, C34.2, T27.2, T27.6]\n\nDISCRIMINATION :\nZ99.1 (Dépendance envers un respirateur) est le code le plus pertinent car il décrit directement la situation du patient. J67.7 est moins probable car il implique une maladie pulmonaire liée à des systèmes de ventilation, ce qui n'est pas mentionné. Les codes T27 (brûlures/corrosion) sont exclus car il n'y a aucune mention de brûlure ou de corrosion. C34.2 est un code anatomique non pertinent. T27.2 et T27.6 sont également exclus pour le même motif que T27.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, Z99.1 reflète le motif principal de prise en charge du séjour, qui est la dépendance à la ventilation mécanique. Il est important de noter que le regroupement ATM et les tarifs S1 associés aux codes GLLD007 et GLLD013 sont des informations tarifaires et ne sont pas directement liés au choix du code CIM-10.",
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||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 970,
|
||
"code": "Z99.1",
|
||
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 450,
|
||
"code": "J67.7",
|
||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T27",
|
||
"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.3",
|
||
"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C34.2",
|
||
"extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.7",
|
||
"extrait": "T27.7 Corrosion des voies respiratoires, partie non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD007",
|
||
"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.2",
|
||
"extrait": "T27.2 Brulure d'autres parties des voies respiratoires\nCavité thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 800,
|
||
"code": "T27.6",
|
||
"extrait": "T27.6 Corrosion d'autres parties des voies respiratoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD013",
|
||
"extrait": "GLLD013 Ventilation spontanée sur trachéotomie au cours du sevrage d'une ventilation mécanique, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
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"antecedents": [],
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"traitements_sortie": [],
|
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"biologie_cle": [
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{
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"test": "CRP",
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"valeur": "40",
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"anomalie": true
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||
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{
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"test": "Hémoglobine",
|
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"valeur": "13,5",
|
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"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
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"test": "Plaquettes",
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"valeur": "231",
|
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"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
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"test": "Leucocytes",
|
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"valeur": "5",
|
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"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
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||
"complications": [
|
||
"Infection",
|
||
"Fièvre"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"CMA probable : 'Bactériémie (Staphylococcus aureus)' (A41.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA probable : 'Infection à Staphylococcus sensible' (A41.2) — sévérité non_evalue"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"BACTERIO 23149994.pdf",
|
||
"LETTRE DE SORTIE 23149994.pdf",
|
||
"trackare-99246761-23149994_99246761_23149994.pdf"
|
||
],
|
||
"controles_cpam": []
|
||
} |