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"source_file": "trackare-BA119282-23144210_BA119282_23144210.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 72,
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"date_entree": "27/07/2023",
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"date_sortie": "30/07/2023",
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"duree_sejour": 3,
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"taille": 159.0
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Pancréatite aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "K85.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations sur l'origine de la pancréatite, le code K85.0 (pancréatite aiguë idiopathique) est le plus approprié, conformément aux règles de spécificité du CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment l'alcool, les calculs biliaires, ou être idiopathique (sans cause connue). Le taux élevé de GGT suggère une atteinte hépatique possible, souvent associée à la pancréatite alcoolique, mais ne permet pas de confirmer l'étiologie.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K85.0, K85.9, K85.8, K85.2, K85.1]\n\nDISCRIMINATION :\nK85.0 (idiopathique) est un code possible si l'étiologie est inconnue. K85.2 (alcoolique) est envisageable si l'histoire clinique révèle une consommation excessive d'alcool. K85.1 (biliaire) est possible si des calculs biliaires sont présents. K85.8 (autres) est un code \"catch-all\" moins spécifique. K85.9 (sans précision) est le moins spécifique et doit être évité si une précision est possible. Sans information supplémentaire sur l'étiologie, K85.0 est le plus approprié car il représente la forme la plus fréquente d'épisode aigu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le diagnostic principal pour lequel le patient a été admis. La pancréatite aiguë est le motif principal de prise en charge, justifiant l'utilisation d'un code spécifique et non d'un code généraliste.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.0",
|
||
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.9",
|
||
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 496,
|
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"code": "K85.8",
|
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"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
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"code": "K86.0",
|
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"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
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"code": "K85.2",
|
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"extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85",
|
||
"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K90.3",
|
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"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.2",
|
||
"extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.1",
|
||
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.1",
|
||
"extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\n496\n405\nClassification Internationale des Maladies CIM"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
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{
|
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"texte": "Dyslipidémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "En l'absence de précisions sur le type de dyslipidémie, le code E78.5 est le plus approprié pour refléter le diagnostic médical et respecter les règles de codage CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie se caractérise par un déséquilibre des lipides (cholestérol, triglycérides, LDL, HDL) dans le sang. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'obésité, au diabète, à l'HTA et à l'éthylisme, et pourrait contribuer à la pancréatite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 (hypercholestérolémie essentielle) est moins pertinent car le diagnostic mentionne une dyslipidémie générale, pas seulement une hypercholestérolémie. E78.1 (hyperglycéridémie essentielle) pourrait être envisagé, mais sans plus de précision. E78.2 (hyperlipidémie mixte) est possible, mais moins spécifique. E78.3 (hyperchylomicronémie) est moins probable sans informations supplémentaires. E78.4 (autres hyperlipidémies) est trop vague. E78.5 (hyperlipidémie, sans précision) est le code par défaut en l'absence d'informations plus précises sur le type de dyslipidémie.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de dyslipidémie est considéré comme un DAS car il est associé à d'autres pathologies (obésité, diabète, HTA, éthylisme, pancréatite) et peut nécessiter une prise en charge spécifique et des ressources supplémentaires (traitement médicamenteux, suivi biologique). Il est déjà codé, ce qui est cohérent avec sa nature de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "I12.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'insuffisance rénale est probablement liée à l'hypertension artérielle préexistante, ce qui rend I12.0 le code le plus précis et pertinent dans ce contexte. Il reflète une complication significative de l'HTA et justifie le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et l'excès de liquide du corps. Dans ce contexte, elle est probablement liée aux autres pathologies présentes (HTA, diabète, dyslipidémie, pancréatite, etc.) et contribue à la gravité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N19] Insuffisance rénale, sans précision ; [N17.8] Autres insuffisances rénales aigües ; [N17.9] Insuffisance rénale aigüe, sans précision ; [I12.0] Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale ; [Q60.5] Hypoplasie rénale, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nN19 est trop général. N17.8 et N17.9 sont possibles mais ne précisent pas l'étiologie. I12.0 est pertinent si l'hypertension artérielle est un facteur causal majeur de l'insuffisance rénale, ce qui est probable compte tenu des antécédents d'HTA. Q60.5 est peu probable sans information supplémentaire sur une hypoplasie rénale congénitale. Le contexte clinique suggère une insuffisance rénale secondaire à d'autres pathologies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'insuffisance rénale est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (surveillance biologique, potentiellement dialyse, ajustement médicamenteux). Il est important de le distinguer du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et de coder les étiologies sous-jacentes (HTA, diabète, dyslipidémie) si elles sont identifiées et contribuent à la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tabagisme",
|
||
"cim10_suggestion": "T65.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour décrire l'exposition au tabac et à la nicotine, en tenant compte des exclusions des autres codes candidats et de la présence déjà codée de F17.2.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe tabagisme fait référence à l'usage du tabac, souvent associé à une dépendance et à des conséquences sur la santé.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T65.2, Z58.7, F17, Z72.0, Z58.1, Z81.2]\n\nDISCRIMINATION :\nF17.2 est déjà codé. Z58.7 est pour le tabagisme passif, ce qui n'est pas le cas ici. Z72.0 exclut la dépendance (F17.2). Z58.1 concerne la pollution atmosphérique, pas le tabagisme actif. Z81.2 concerne les antécédents familiaux, pas l'état du patient. T65.2 est le code le plus approprié pour décrire l'exposition au tabac et à la nicotine.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un facteur de risque important pouvant influencer l'évolution de pathologies et nécessiter des ressources supplémentaires (conseil, suivi). Son codage en DAS est justifié par son impact sur la prise en charge globale du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T65.2",
|
||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z72.0",
|
||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
|
||
"code": "P04.2",
|
||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.1",
|
||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z81.2",
|
||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\n866\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J68.0",
|
||
"extrait": "J68.0 Bronchite et pneumonopathie dues à des agents chimiques, des émanations, des\nfumées et des gaz\nBronchite (aigüe) due à des agents chimiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pancréatite aigue",
|
||
"cim10_suggestion": "K85.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic de pancréatite aiguë est lié à la présence de calculs biliaires et de cholécystite aiguë, ce qui rend le code K85.1 (pancréatite aiguë d'origine biliaire) le plus approprié et spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas. Le diagnostic est posé sur la base de critères cliniques et biologiques. Le contexte clinique indique une étiologie biliaire probable, compte tenu de la présence de calculs biliaires et de cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K85.0, K85.1, K85.2, K85.8, K85.9]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que le diagnostic initial soit 'Pancréatite aiguë', le contexte clinique révèle une étiologie biliaire (calculs biliaires et cholécystite aiguë). K85.0 (idiopathique) est exclu car une cause biliaire est probable. K85.2 (alcoolique) est exclu car l'antécédent d'alcoolisme est déjà codé. K85.8 (autres) est une option, mais K85.1 est plus spécifique car il précise l'origine biliaire. K85.9 (sans précision) est moins spécifique que K85.1.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou une comorbidité qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pancréatite aiguë secondaire à des calculs biliaires justifie cette classification car elle implique une prise en charge spécifique et potentiellement plus complexe que la simple cholécystite.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.0",
|
||
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.8",
|
||
"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.9",
|
||
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.2",
|
||
"extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.0",
|
||
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85",
|
||
"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K90.3",
|
||
"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.2",
|
||
"extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.1",
|
||
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.1",
|
||
"extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\n496\n405\nClassification Internationale des Maladies CIM"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Épanchement péripancréatique",
|
||
"cim10_suggestion": "R18",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'existe pas de code spécifique pour l'épanchement péripancréatique, R18 (Ascite/Épanchement péritonéal) est le code le plus approprié dans le contexte de l'ATIH, car il englobe l'épanchement péritonéal et est le plus proche du diagnostic clinique. Un code plus spécifique pourrait exister dans une future version du CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn épanchement péripancréatique est une accumulation de liquide autour du pancréas. Il est souvent associé à une pancréatite aiguë, mais peut aussi être lié à d'autres conditions comme une obstruction du canal pancréatique ou une péritonite.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I31.3, C25.3, K90.3, R18, S36.8, K65.8, K86.8, J94.0, S36.2, E84.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient potentiellement pertinents, le contexte clinique indique une pancréatite aiguë (DP). L'épanchement péripancréatique est une complication de cette pancréatite. R18 (Ascite/Épanchement péritonéal) est un code plus général et moins spécifique. Les codes liés à des lésions traumatiques (S36.2, S36.8) ne sont pas pertinents dans ce contexte. Les codes liés à la fibrose kystique (E84.1) ou à des maladies spécifiques du pancréas (K86.8, K90.3) ne sont pas évoqués par le diagnostic initial. I31.3 (épanchement péricardique) est incorrect car il s'agit d'un épanchement péri-pancréatique, pas péricardique. J94.0 (épanchement chyleux) pourrait être envisagé si le liquide était chyleux, mais ce n'est pas précisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, interventions, etc.). L'épanchement péripancréatique, en tant que complication de la pancréatite aiguë, justifie son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.3",
|
||
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 163,
|
||
"code": "C25.3",
|
||
"extrait": "C25.3 Canal pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K90.3",
|
||
"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R18",
|
||
"extrait": "R18 Ascite\nComprend : Épanchement péritonéal\n719\n628\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 765,
|
||
"code": "S36.8",
|
||
"extrait": "S36.8 Lésion traumatique d'autres organes intraabdominaux\nPéritoine\nRétropéritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.8",
|
||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 497,
|
||
"code": "K86.8",
|
||
"extrait": "K86.8 Autres maladies précisées du pancréas\nAtrophie\nCalcul\nCirrhose\nFibrose\ndu pancréas\nNécrose :\n•SAI\n•aseptique\n•graisseuse\nInfantilisme pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.0",
|
||
"extrait": "J94.0 Épanchement chyleux\nÉpanchement chyliforme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 764,
|
||
"code": "S36.2",
|
||
"extrait": "S36.2 Lésion traumatique du pancréas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E84.1",
|
||
"extrait": "E84.1 Fibrose kystique du pancréas avec manifestations intestinales\nIléus méconial au cours de la fibrose kystique du pancréas† (P75*)\nSyndrome d’obstruction intestinale distale\nÀ l'exclusion de :occl"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypoventilation",
|
||
"cim10_suggestion": "R06.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "R064 est le code le plus spécifique pour l'hypoventilation et correspond au diagnostic posé. Il est pertinent en tant que DAS car il a probablement nécessité une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoventilation se caractérise par une diminution de la fréquence et/ou de la profondeur de la respiration, entraînant une augmentation du dioxyde de carbone dans le sang (hypercapnie). Elle peut être causée par divers facteurs, notamment des troubles neurologiques, des maladies pulmonaires, l'utilisation de certains médicaments, ou l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR060 (Dyspnée), R064 (Hypoventilation), Z99.1 (Dépendance envers un respirateur), J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air).\n\nDISCRIMINATION :\nR064 est le code le plus direct pour l'hypoventilation. R060 décrit la dyspnée, un symptôme associé, mais moins spécifique. Z99.1 implique une dépendance à un respirateur, ce qui n'est pas explicitement mentionné dans le contexte clinique. J67.7 est lié à des problèmes de ventilation liés à des systèmes de climatisation, ce qui n'est pas pertinent ici. Le contexte clinique indique que l'hypoventilation est un DAS, ce qui implique qu'elle a mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypoventilation doit être codée si elle a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code doit être pertinent pour la prise en charge et justifier l'augmentation des coûts. Il est important de ne pas coder le symptôme si un diagnostic précis est déjà présent (ce qui n'est pas le cas ici, car la sarcoïdose est le DP).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 970,
|
||
"code": "Z99.1",
|
||
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 450,
|
||
"code": "J67.7",
|
||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 884,
|
||
"code": "W92",
|
||
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W92",
|
||
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 387,
|
||
"code": "H69.0",
|
||
"extrait": "H69.0 Distension de la trompe d'Eustache"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T67.0",
|
||
"extrait": "T67.0 Coup de chaleur et insolation\nApoplexie\ndue à la chaleur\nPyrexie\nInsolation\nThermoplégie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "EQCF001",
|
||
"extrait": "EQCF001 Circulation extracorporelle pour réchauffement d'une hypothermie accidentelle\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD004",
|
||
"extrait": "GLLD004 Ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60%, avec technique de décubitus ventral alterné par 24 heures\nRegroupement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD009",
|
||
"extrait": "GLLD009 Ventilation par oscillations à haute fréquence, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "GLLD007",
|
||
"extrait": "GLLD007 Ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0.0€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pyrosis",
|
||
"cim10_suggestion": "R12",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code R12 correspond directement à la description clinique de pyrosis et est approprié en tant que DAS dans ce contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pyrosis, ou sensation de brûlure dans la poitrine, est une manifestation fréquente de troubles gastro-œsophagiens. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la pancréatite aiguë et à la stase gastrique, mais nécessite d'être codée comme DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge de la douleur, investigation éventuelle).\n\nCODES CANDIDATS :\nR12 (Pyrosis), O75.2 (Pyrexie au cours du travail, non classée ailleurs), R06.3 (Respiration périodique), E53.1 (Carence en pyridoxine), D64.3 (Autres anémies sidéroblastiques), Y40.5 (Aminosides), Y49.0 (Antidépresseurs tricycliques et tétracycliques), L65.2 (Alopécie mucineuse de Pinkus), E79 (Anomalies du métabolisme de la purine et de la pyrimidine), Q82.1 (Xeroderma pigmentosum).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient listés, seul R12 décrit directement la pyrosis. Les autres codes concernent des pathologies ou des substances non pertinentes pour le diagnostic. L'exclusion de la dyspepsie fonctionnelle (K30) est importante car la stase gastrique est déjà codée. O75.2 est inapproprié car il concerne la pyrexie pendant le travail. Les codes Y40.5, Y49.0, L65.2, E79 et Q82.1 sont hors de propos.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de pyrosis est codé comme DAS car il est associé à des complications (iléus) et a nécessité une prise en charge spécifique pendant le séjour. Il ne s'agit pas d'un symptôme isolé, car il est lié à des pathologies sous-jacentes (pancréatite aiguë, stase gastrique). Le code R12 est pertinent et spécifique pour décrire cette manifestation clinique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R12",
|
||
"extrait": "R12 Pyrosis\nÀ l'exclusion de :dyspepsie :\n•SAI (R10.1)\n•fonctionnelle (K30)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O75.2",
|
||
"extrait": "O75.2 Pyrexie au cours du travail, non classée ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 244,
|
||
"code": "E53.1",
|
||
"extrait": "E53.1 Carence en pyridoxine\nAvitaminose B6\nÀ l'exclusion de :anémie sidéroblastique réagissant à la pyridoxine (D64.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 216,
|
||
"code": "D64.3",
|
||
"extrait": "D64.3 Autres anémies sidéroblastiques\nAnémie sidéroblastique:\n•SAI\n•réagissant à la pyridoxine NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 908,
|
||
"code": "Y40.5",
|
||
"extrait": "Y40.5 Aminosides\nStreptomycine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 912,
|
||
"code": "Y49.0",
|
||
"extrait": "Y49.0 Antidépresseurs tricycliques et tétracycliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 518,
|
||
"code": "L65.2",
|
||
"extrait": "L65.2 Alopécie mucineuse de Pinkus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E79",
|
||
"extrait": "E79 Anomalies du métabolisme de la purine et de la pyrimidine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 704,
|
||
"code": "Q82.1",
|
||
"extrait": "Q82.1 Xeroderma pigmentosum"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pancréatite chronique",
|
||
"cim10_suggestion": "K86.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code K86.1+8 permet de coder la pancréatite chronique sans connaître l'étiologie, ce qui est le plus précis compte tenu des informations disponibles et conforme aux règles de codage.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite chronique est une inflammation chronique du pancréas, souvent associée à des lésions irréversibles. Elle peut être causée par l'alcool, des facteurs génétiques, ou d'autres causes moins fréquentes. Le contexte clinique ici inclut une pancréatite aiguë concomitante, ce qui complexifie le tableau.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K86.0, K86.1, K86.1+8]\n\nDISCRIMINATION :\nK86.0 (Pancréatite chronique alcoolique) est un candidat pertinent, mais l'histoire alcoolique du patient n'est pas mentionnée. K86.1 (Autres pancréatites chroniques) est plus général. K86.1+8 (Pancréatites chroniques, autres et non précisées) est le code le plus approprié car il permet de classer la pancréatite chronique sans connaître l'étiologie précise, ce qui est cohérent avec le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de pancréatite chronique est considéré comme un DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge de la douleur, surveillance des complications, etc.) en plus de la prise en charge de la pancréatite aiguë. Il est important de le coder en plus du diagnostic principal (pancréatite aiguë) pour refléter la complexité du tableau clinique et la consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.0",
|
||
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.0",
|
||
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.9",
|
||
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.8",
|
||
"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K90.3",
|
||
"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.2",
|
||
"extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.2",
|
||
"extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.1",
|
||
"extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\n496\n405\nClassification Internationale des Maladies CIM"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.1",
|
||
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85",
|
||
"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleur au niveau de",
|
||
"cim10_suggestion": "R52.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "En l'absence de localisation précise de la douleur, le code R52.9 (Douleur, sans précision) est le plus approprié. Il est important de noter que ce code est un code de dernier recours et qu'une description plus précise de la douleur serait préférable si disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Douleur au niveau de' est une description vague d'une douleur localisée. Sans plus de précision sur la localisation exacte, il est difficile de déterminer la cause sous-jacente. Le contexte clinique suggère une douleur post-opératoire potentielle liée à la pancréatite et aux interventions réalisées.\n\nCODES CANDIDATS :\n[R52.0, R52.1, R52.2, R52.9, M79.6, R10.3, R52]\n\nDISCRIMINATION :\nR52.0 (Douleur aiguë) est possible mais moins spécifique. R52.1 (Douleur chronique irréductible) et R52.2 (Autres douleurs chroniques) ne correspondent pas au contexte aigu. R52.9 (Douleur, sans précision) est trop général. R10.3 (Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen) pourrait être envisagé si la douleur était clairement localisée dans cette zone, mais l'absence de localisation précise rend ce code moins pertinent. M79.6 (Douleur au niveau d'un membre) est incorrect car il se réfère à un membre. R52 (Douleur, non classée ailleurs) est un code de dernier recours et doit être évité si un code plus précis est disponible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une douleur qui a nécessité des ressources supplémentaires pendant le séjour (analgésie, examens complémentaires, etc.). La présence de complications (infection, abcès) et les interventions réalisées (trocarts, contrôle de la vue) justifient son codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.10",
|
||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.6",
|
||
"extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.1",
|
||
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.3",
|
||
"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.0",
|
||
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.9",
|
||
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.4",
|
||
"extrait": "R07.4 Douleur thoracique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R30",
|
||
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R52",
|
||
"extrait": "R52 Douleur, non classée ailleurs"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète type",
|
||
"cim10_suggestion": "O24.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic 'diabète type' est vague et nécessite un code non spécifique comme O24.3 pour refléter l'absence de précision sur le type de diabète, tout en justifiant son statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'diabète type' indique la présence d'un diabète sucré, mais ne précise pas le type (type 1, type 2, autre). Le contexte clinique suggère un diabète préexistant, compte tenu des antécédents et des investigations biologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E10] Diabète sucré de type 1, [E11] Diabète sucré de type 2, [E12] Diabète sucré de malnutrition, [E13] Autres diabètes sucrés précisés, [O24.0] Diabète sucré préexistant, de type 1, [O24.1] Diabète sucré préexistant, de type 2, [O24.3] Diabète sucré préexistant, sans précision.\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le diagnostic est simplement 'diabète type' sans précision supplémentaire, et qu'il s'agit d'un DAS, il est préférable de choisir le code le moins spécifique possible pour refléter l'incertitude quant au type de diabète. O24.3 est le code le plus approprié car il indique un diabète sucré préexistant sans précision du type, ce qui correspond à la description clinique initiale. Les codes E10 et E11 sont trop spécifiques sans information supplémentaire. E12 et E13 ne sont pas pertinents dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nLe diabète est un DAS pertinent car il est associé à des complications (fièvre, infection, iléus) et nécessite une prise en charge spécifique pendant le séjour. Le choix de O24.3 permet de signaler la présence du diabète sans imposer un type spécifique, ce qui est conforme aux règles PMSI pour les DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O24",
|
||
"extrait": "O24 Diabète sucré au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.9",
|
||
"extrait": "O24.9 Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.4",
|
||
"extrait": "O24.4 Diabète sucré survenant au cours de la grossesse\nDiabète sucré gestationnel SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypercholestérolémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est simplement 'Hypercholestérolémie', ce qui correspond au code E78.0 (Hypercholestérolémie essentielle).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercholestérolémie est une condition caractérisée par un taux élevé de cholestérol dans le sang. Elle peut être essentielle (liée à des facteurs génétiques et alimentaires) ou mixte (associée à une hyperglycéridémie). Elle augmente le risque de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 est un code général pour l'hypercholestérolémie essentielle. E78.1 concerne l'hyperglycéridémie. E78.2 décrit une hyperlipidémie mixte (cholestérol et triglycérides élevés), ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. E78.3 est pour l'hyperchylomicronémie, une forme spécifique d'hyperlipidémie. E78.4 est pour d'autres hyperlipidémies non spécifiées. Le diagnostic mentionne simplement 'Hypercholestérolémie', ce qui correspond le mieux à E78.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par l'impact potentiel sur la prise en charge et les ressources du patient. L'hypercholestérolémie, même si elle n'est pas la raison principale de l'hospitalisation (colique néphrétique), peut nécessiter une surveillance et une prise en charge spécifiques, justifiant son codage comme DAS. Il est important de noter qu'il existe déjà un code E78.0, il faut donc éviter la duplication.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 810,
|
||
"code": "T46.6",
|
||
"extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E75.5",
|
||
"extrait": "E75.5 Autres anomalies du stockage des lipides\nCholestérose cérébrotendineuse [van Bogaert–Scherer–Epstein]\nMaladie de Wolman"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hernie inguinale",
|
||
"cim10_suggestion": "K40.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une hernie inguinale unilatérale ou sans précision, en l'absence d'informations sur l'occlusion ou la gangrène, et justifiant une prise en charge spécifique en DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUne hernie inguinale est une protrusion d'une partie de l'intestin ou d'autres tissus abdominaux à travers un point faible dans la paroi abdominale, généralement dans la région de l'aine. Le contexte clinique suggère une infection associée, ce qui renforce l'importance de ce diagnostic comme DAS.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K40, K40.0, K40.1, K40.2, K40.3, K40.4, K40.9, M50.2, M51.2, K43]\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes M50.2 et M51.2 concernent des hernies discales, ce qui est incorrect. K43 concerne d'autres hernies de la paroi abdominale antérieure, ce qui est trop général. Les codes K40.0 à K40.4 précisent le type de hernie inguinale (bilatérale, avec/sans occlusion/gangrène). K40.9 est le code le plus approprié pour une hernie inguinale unilatérale ou sans précision, ce qui correspond à la description initiale. L'absence d'informations sur la présence d'une occlusion ou d'une gangrène rend K40.9 le code le plus pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de hernie inguinale est considéré comme un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (traitement de l'infection, surveillance post-opératoire potentielle). Il n'est pas le motif principal de prise en charge (ventilation), mais il est significatif et nécessite une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "K40",
|
||
"extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.1",
|
||
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.0",
|
||
"extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.2",
|
||
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.9",
|
||
"extrait": "K40.9 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.4",
|
||
"extrait": "K40.4 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, avec gangrène\nHernie inguinale SAI, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.3",
|
||
"extrait": "K40.3 Hernie inguinale unilatérale ou sans précision, avec occlusion, sans gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.2",
|
||
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M51.2",
|
||
"extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "A49.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code A49.8 décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Dans ce contexte, il est probablement lié à la pancréatite aiguë et à ses complications potentielles, comme l'angiocholite déjà codée. La fièvre, l'hématome, l'abcès et l'iléus mentionnés suggèrent une infection possible, mais sans localisation précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A49] Infection bactérienne, siège non précisé ; [A49.8] Autres infections bactériennes, siège non précisé ; [A04] Autres infections intestinales bactériennes ; [A04.9] Infection intestinale bactérienne, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, A49.8 est le plus approprié car il décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection. Les codes A04 et A04.9 sont plus spécifiques aux infections intestinales, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. A49 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements antibiotiques, surveillance accrue) en raison de sa contribution à la complexité du séjour et de son impact sur la prise en charge du patient. Il est important de noter que ce code est complémentaire au DP (pancréatite aiguë) et aux autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.0",
|
||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Iléus",
|
||
"cim10_suggestion": "K56.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'iléus est une complication de la pancréatite aiguë et nécessite une prise en charge spécifique, justifiant son codage comme DAS. K56.7 est le code le plus précis disponible pour décrire un iléus sans précision.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'iléus est une obstruction intestinale qui empêche le transit normal du contenu digestif. Il peut être causé par diverses conditions, notamment une pancréatite, une inflammation, des adhérences, ou une hernie. Dans ce contexte, il est probablement une complication de la pancréatite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[K56.7] Iléus, sans précision ; [Q41.2] Absence, atrésie et sténose congénitales de l'iléon ; [C17.2] Iléon ; [K51.0] Pancolite ulcéreuse (chronique) ; [K30] Iléus\n\nDISCRIMINATION :\nQ41.2 est éliminé car il s'agit d'une malformation congénitale, ce qui n'est pas le cas ici. C17.2 fait référence à l'iléon lui-même, pas à l'iléus. K51.0 est inapproprié car il décrit une pancolite ulcéreuse, qui n'est pas le diagnostic principal. K56.7 est le code le plus approprié car il décrit un iléus sans précision, ce qui correspond à la description clinique. K30 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nLe code K56.7 est approprié pour un DAS car il représente une complication significative de la pancréatite aiguë, mobilisant des ressources supplémentaires (traitement de l'obstruction, surveillance, etc.). Il est distinct du diagnostic principal (pancréatite aiguë) et justifie son codage comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.7",
|
||
"extrait": "K56.7 Iléus, sans précision\n483\n392\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 687,
|
||
"code": "Q41.2",
|
||
"extrait": "Q41.2 Absence, atrésie et sténose congénitales de l'iléon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 161,
|
||
"code": "C17.2",
|
||
"extrait": "C17.2 Iléon\nÀ l'exclusion de :valvule iléocæcale (C18.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.0",
|
||
"extrait": "K51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.2",
|
||
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 198,
|
||
"code": "D25.0",
|
||
"extrait": "D25.0 Léiomyome sousmuqueux de l'utérus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 504,
|
||
"code": "L02.4",
|
||
"extrait": "L02.4 Abcès cutané, furoncle et anthrax d'un membre\nAisselle\nÉpaule\nHanche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 198,
|
||
"code": "D25.2",
|
||
"extrait": "D25.2 Léiomyome sousséreux de l'utérus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 525,
|
||
"code": "L98.3",
|
||
"extrait": "L98.3 Phlegmon à éosinophiles [Wells]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HGAE001",
|
||
"extrait": "HGAE001 Dilatation d'une sténose iléale, par iléoscopie\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 161.34€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code CCAM pour un TDM, le code CIM-10 R93.5 est le plus proche pour décrire les résultats de l'examen.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un TDM (Tomodensitométrie) abdominal, une technique d'imagerie médicale utilisant les rayons X pour obtenir des images détaillées de l'abdomen.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies. Le code R93.5 de la CIM-10 pourrait être pertinent pour les résultats anormaux.\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes CCAM fournis concernent uniquement des échographies. Il n'existe pas de code CCAM spécifique pour un TDM abdominal. Le code CIM-10 R93.5 est le plus approprié pour décrire les résultats anormaux de l'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "04/08/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Diurèse 2000 2000",
|
||
"Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN EN",
|
||
"douleur",
|
||
"Score au",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Normal Gaz",
|
||
"Diurèse",
|
||
"[MEDECIN]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (BA119282 )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 159 cm",
|
||
"Le 30/07/2023 15:08 Page 1 de 17",
|
||
"Diurèse 2000 2000",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Cumul 2000 2000",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"drte - 0 0",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"gche - 0 0",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Totale",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Cumul 2000 2000",
|
||
"Compens",
|
||
"° Diurèse",
|
||
"Balance des entrées - Sorties",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale -4000 -2000",
|
||
"(cumulée)",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale",
|
||
"(session)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales des",
|
||
"liquides",
|
||
"(cumulé)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales des",
|
||
"liquides 0 0",
|
||
"(session)",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"Liquidiennes 4000 2000",
|
||
"(Relevé)",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"liquidiennes 2000 2000",
|
||
"(session)",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Taille [cm] 159",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Normal Gaz",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"[MEDECIN]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (BA119282 )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 159 cm",
|
||
"Le 30/07/2023 15:08 Page 2 de 17",
|
||
"Glycémie",
|
||
"capillaire",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Normal Gaz",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation [MEDECIN_8] Date Commentaires",
|
||
"Au total, pancréatite aigue [MEDECIN] grave (SRIS 0)",
|
||
"CAT : hydratation IV, à jeûn sauf eau, anticoagulation préventiveet évaluation scannographique",
|
||
"Evolution :",
|
||
"Régression rapide des douleurs et des vomissements. Reprise de l’alimentation le 29.07.2023",
|
||
"progressivement sans problème jusqu’à régiume sans graisse. Pas d’iléus.",
|
||
"Biologiquement, pas de perturbation du bilan hépatique, CRP 65.",
|
||
"DR. [MEDECIN_3] 30/07/2023 Fébrile pendant 24 heures sans bactéries retrouvé sur hémocultures ou ECBU.",
|
||
"Note d'évolution",
|
||
"[MEDECIN] 10:08 Scanner fait le 29.07.2023 : Dilatation segmentaire de la portion caudale du wirsungo en aval",
|
||
"d'un nodule tissulaire de 7 x 7 mm en rapport avec le primitif suspecté. Pas de lésion secondaire",
|
||
"aux étages thoraco-abdomino-[MEDECIN] décelée. Épanchement péripancréatique évoquant une",
|
||
"pancréatite aiguë (score de Balthazar à 3)",
|
||
"Devant la très bonne évolution clinique, sortie le 30.07.2023 avec consignes de poursuivre le",
|
||
"regime pauve en graisse pendant la semaine.",
|
||
"[MEDECIN] laissé sous anticoagulation préventive pendant une semaine, contrôle biologique prescrit.",
|
||
"Une consultation de suivi était déjà programmée en aout avec le Dr[PERSONNE_14]26] douloureux, selles hier, abdomen souple à la palpation",
|
||
"apyrexie ce jour",
|
||
"crp 65",
|
||
"TDM : Dilatation segmentaire de la portion caudale du wirsungo en aval d'un nodule tissulaire",
|
||
"de 7 x 7 mm en rapport avec le primitif suspecté. Pas de lésion secondaire aux étages thoraco-",
|
||
"DR. [MEDECIN_3] 29/07/2023",
|
||
"Note d'évolution abdomino-[MEDECIN] décelée. Épanchement péripancréatique évoquant une pancréatite aiguë (score",
|
||
"[MEDECIN] 14:30",
|
||
"de Balthazar à 3)",
|
||
"reprise alimentation BCY",
|
||
"Fébrile ce jour : prélèvements multiples + RP car hypoventilation base droite",
|
||
"Régression des douleurs et vomissements",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_4] Gaz mais pas de selles, BHA + : pas d'iléus",
|
||
"Bio demain",
|
||
"TDM demandé",
|
||
"Pancréatite aigue [MEDECIN] grave (SRIS 0)",
|
||
"Note d'évolution [SOIGNANT_4]",
|
||
"TDM à J3 à prévoir",
|
||
"MH : syndrome douloureux abdominal aigu et vomissement",
|
||
"HDM : [MEDECIN] hospitalisé pour syndrome douloureux abdominal aigu et vomissements à 24h",
|
||
"d'une écho-endoscopie + biopsie d'une lésion pancréatique.",
|
||
"Découverte sur une imagerie faite en externe d'une dilatation du canal de Wirsung au niveau de",
|
||
"la queue du pancréas avec atrophie pancréatique en amont sans syndrome de masse identifiable à",
|
||
"l'imagerie (y compris IRM). Se plaint d'un pyrosis et de régurgitations anciennes soulagées par",
|
||
"les [PATIENT].",
|
||
"Histoire de la 27/07/2023 Echo-endoscopie : dilatation du Wirsung en amont d'une lésion nodulaire de 10 * 6 mm",
|
||
"[SOIGNANT_4]",
|
||
"maladie 15:09 hypoéchogène, aspécifique pouvant évoquer un nodule de pancréatite chronique ou une lésion",
|
||
"néoplasique. Ponction pour histologie. Par ailleurs aspect de pancréatite chronique avec atrophie",
|
||
"caudale.",
|
||
"FOGD macroscopiquement normale, biopsies à la recherche d'HP.",
|
||
"Depuis son retour à domicile, pyrosis important et surtout vomissements qu'il rapporte",
|
||
"incoercible avec quelques douleurs abdominales. Les vomissements sont noirâtres, aspect",
|
||
"visualisé lors de la FOGD (vu avec Dr [MEDECIN_4]) évocateur de stase gastrique.",
|
||
"Habituellement, hormis le pyrosis et les régurgitations, pas de vomissements, pas de dyspepsie.",
|
||
"[MEDECIN]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] (BA119282 )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 159 cm",
|
||
"Le 30/07/2023 15:08 Page 3 de 17",
|
||
"Cliniquement :",
|
||
"Cstes bonnes, apyrétique",
|
||
"Epigastralgies, abdomen souple, dépressible, douloureux en épigastre mais pas de défense, BHA",
|
||
"+, pas de signes fonctionnels urinaires, pas de trouble du transit",
|
||
"Eupnéique en AA, auscultation avec hypoventilation base droite mais pas de foyer systématisé",
|
||
"Bdc réguliers, normocarde, pas de décompensation cardiaque clinique",
|
||
"Traitement habituel :",
|
||
"KARDEGIC 160 mg : 0-1-0",
|
||
"ALLOPURINOL 100 mg : 1-0-0",
|
||
"AMAREL 3 mg : 1-0-0",
|
||
"OGAST 30 mg : 0-0-1",
|
||
"TAHOR 20 mg : 0-0-1",
|
||
"JANUMET 50/1000 mg : 1-0-1"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "65",
|
||
"anomalie": true
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "21",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "16",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13,7",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "177",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9",
|
||
"anomalie": false
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "60",
|
||
"anomalie": false
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Fièvre",
|
||
"Infection",
|
||
"Iléus"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Syndrome douloureux abdominal aigu' (R10.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K85.0"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "07K??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 30.7
|
||
} |