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"source_file": "trackare-22007584-23105969_22007584_23105969.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"date_entree": "04/07/2023",
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"taille": 190.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Absence absence",
|
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"cim10_suggestion": "Z53.9",
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"cim10_confidence": "low",
|
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"justification": "En l'absence de plus de détails, et compte tenu de la mention de 'Transit Gaz', le code Z53.9 (Acte non effectué, raison non précisée) est le plus approprié, car il permet de signaler une absence d'un événement attendu sans pour autant en déterminer la cause précise. Un code plus précis serait préférable si le contexte était plus clair.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Absence absence' est très vague et peut faire référence à plusieurs choses : absence physique d'un membre, absence d'un événement attendu (comme un transit), ou un état neurologique comme une absence épileptique. Le contexte clinique mentionne 'Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Absence Absence, selles', ce qui suggère une absence de transit gazeux, mais le terme 'Absence absence' reste imprécis.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z63.3, Z89, Z89.9, Z53.9, Z53.8, G41.1]\n\nDISCRIMINATION :\nZ63.3 (Absence d'un des membres de la famille) est inapproprié car il s'agit d'une absence humaine, pas d'un membre physique. Z89 et Z89.9 (Absence acquise d'un membre) pourraient être pertinents si l'on interprète 'Absence absence' comme une absence physique d'un membre, mais le contexte clinique est flou. Z53.9 et Z53.8 (Acte non effectué) sont possibles si l'on considère que l'absence est liée à un acte médical non réalisé, mais cela reste une interprétation. G41.1 (État de petit mal épileptique) est une possibilité si l'on interprète 'Absence absence' comme un état d'absence épileptique. Compte tenu du contexte du transit, et de l'absence de précision, il est difficile de choisir un code précis sans plus d'informations.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. Si l'absence est liée à un problème médical précis (ex: absence épileptique), ce code doit être privilégié. Si l'absence est due à un acte non réalisé, il faut chercher le code correspondant à la raison de cet acte non réalisé. Si l'absence est une observation clinique sans cause précise, il faut choisir le code le plus spécifique possible, en tenant compte des notes d'inclusion/exclusion.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 951,
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"code": "Z63.3",
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"extrait": "Z63.3 Absence d'un des membres de la famille"
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 87,
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"code": "Z89",
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"extrait": "Z89 Absence acquise d'un membre"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 945,
|
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"code": "Z53.9",
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"extrait": "Z53.9 Acte non effectué, raison non précisée"
|
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},
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"document": "cim10",
|
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"page": 965,
|
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"code": "Z89.9",
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"extrait": "Z89.9 Absence acquise de membre, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 339,
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"code": "G41.1",
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"extrait": "G41.1 État de petit mal épileptique\nÉtat d'absences épileptiques"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 965,
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"code": "Z90.1",
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"extrait": "Z90.1 Absence acquise de sein(s)"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 376,
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"code": "H51.1",
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"extrait": "H51.1 Excès et insuffisance de convergence"
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 965,
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"code": "Z90.8",
|
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"extrait": "Z90.8 Absence acquise d'autres organes"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 246,
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"code": "E61.9",
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"extrait": "E61.9 Carence en élément nutritionnel, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 945,
|
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"code": "Z53.8",
|
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"extrait": "Z53.8 Acte non effectué pour d'autres raisons"
|
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}
|
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],
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"niveau_severite": "non_evalue"
|
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},
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Fibrillation auriculaire",
|
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"cim10_suggestion": "I48.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"justification": "Code le plus général pour fibrillation auriculaire, couvrant l'absence de précision sur sa durée ou son type, et conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par des contractions auriculaires rapides et irrégulières. Elle peut être paroxystique (épisodique), persistante ou chronique. Elle est souvent associée à des complications thromboemboliques et peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse ou interventionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I48.0, I48, I48.1, I48.9, I48.2, R00.2, I47.2, R00.0, I49.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents (I48, I48.0, I48.1, I48.2, I48.9), le contexte clinique ne précise pas la durée de la fibrillation auriculaire. Le patient a déjà le code I48.9, I480 et I472. Le code I48.9 est le plus général et permet de couvrir la fibrillation auriculaire sans précision sur sa durée ou son type. Les codes I48.0, I48.1 et I48.2 nécessitent une précision qui n'est pas disponible dans la description clinique. R00.2 et R00.0 sont des symptômes et ne doivent pas être codés en DAS si un diagnostic précis est présent. I49.1 est inapproprié car il décrit une extrasystole auriculaire, pas une fibrillation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code reflète une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de la fibrillation auriculaire en plus du motif principal, la ventilation). Le code est pertinent car il apporte une information supplémentaire sur l'état du patient et peut influencer la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
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"code": "I48.0",
|
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"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
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"code": "I48",
|
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"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
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"code": "I49.0",
|
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"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
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"code": "I48.1",
|
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"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
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"code": "I48.9",
|
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"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.2",
|
||
"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.1",
|
||
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyslipidémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "En l'absence de précisions sur le type de dyslipidémie, le code E78.5 est le plus approprié pour refléter le diagnostic médical et respecter les règles de codage CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie se caractérise par un déséquilibre des lipides (cholestérol, triglycérides, LDL, HDL) dans le sang. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'obésité, au diabète, à l'HTA et à l'éthylisme, et pourrait contribuer à la pancréatite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 (hypercholestérolémie essentielle) est moins pertinent car le diagnostic mentionne une dyslipidémie générale, pas seulement une hypercholestérolémie. E78.1 (hyperglycéridémie essentielle) pourrait être envisagé, mais sans plus de précision. E78.2 (hyperlipidémie mixte) est possible, mais moins spécifique. E78.3 (hyperchylomicronémie) est moins probable sans informations supplémentaires. E78.4 (autres hyperlipidémies) est trop vague. E78.5 (hyperlipidémie, sans précision) est le code par défaut en l'absence d'informations plus précises sur le type de dyslipidémie.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de dyslipidémie est considéré comme un DAS car il est associé à d'autres pathologies (obésité, diabète, HTA, éthylisme, pancréatite) et peut nécessiter une prise en charge spécifique et des ressources supplémentaires (traitement médicamenteux, suivi biologique). Il est déjà codé, ce qui est cohérent avec sa nature de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypercholestérolémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est simplement 'Hypercholestérolémie', ce qui correspond au code E78.0 (Hypercholestérolémie essentielle).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercholestérolémie est une condition caractérisée par un taux élevé de cholestérol dans le sang. Elle peut être essentielle (liée à des facteurs génétiques et alimentaires) ou mixte (associée à une hyperglycéridémie). Elle augmente le risque de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 est un code général pour l'hypercholestérolémie essentielle. E78.1 concerne l'hyperglycéridémie. E78.2 décrit une hyperlipidémie mixte (cholestérol et triglycérides élevés), ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. E78.3 est pour l'hyperchylomicronémie, une forme spécifique d'hyperlipidémie. E78.4 est pour d'autres hyperlipidémies non spécifiées. Le diagnostic mentionne simplement 'Hypercholestérolémie', ce qui correspond le mieux à E78.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par l'impact potentiel sur la prise en charge et les ressources du patient. L'hypercholestérolémie, même si elle n'est pas la raison principale de l'hospitalisation (colique néphrétique), peut nécessiter une surveillance et une prise en charge spécifiques, justifiant son codage comme DAS. Il est important de noter qu'il existe déjà un code E78.0, il faut donc éviter la duplication.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 810,
|
||
"code": "T46.6",
|
||
"extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E75.5",
|
||
"extrait": "E75.5 Autres anomalies du stockage des lipides\nCholestérose cérébrotendineuse [van Bogaert–Scherer–Epstein]\nMaladie de Wolman"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sur activité",
|
||
"cim10_suggestion": "Z53.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le terme \"sur activité\" est imprécis et n'a pas de code CIM-10 spécifique. Z53.9 est le code par défaut pour une raison non précisée, et il est utilisé ici pour documenter l'observation clinique dans le contexte d'un séjour avec des complications et une mobilisation de ressources.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"sur activité\" est vague et peut se référer à un état d'agitation, d'hyperactivité, ou de confusion chez un patient. Dans le contexte clinique donné (fièvre, infection, hématome, abcès, CRP élevée, leucocytes élevés), il pourrait indiquer une réponse inflammatoire importante, une douleur intense, une confusion liée à l'infection ou à la douleur, ou une agitation due à l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nCompte tenu de la description clinique et des sources CIM-10 disponibles, le code Z53.9 (Acte non effectué, raison non précisée) est le seul candidat pertinent. Il n'existe pas de code plus spécifique pour \"sur activité\" dans les sources fournies. D'autres codes liés à l'agitation ou à la confusion (F07, R45) ne sont pas présents dans les sources.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que \"sur activité\" puisse suggérer un état psychologique ou comportemental, le contexte clinique indique une réponse physiologique à un problème sous-jacent (cholécystite, infection). Z53.9 est le code le plus approprié car il permet de documenter l'observation sans présumer d'une cause précise. Il est important de noter que ce code est utilisé par défaut lorsque la raison de l'acte n'est pas précisée, ce qui correspond à la situation actuelle.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou un état associé qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La \"sur activité\" peut avoir nécessité une surveillance accrue, des interventions de contention, ou une adaptation des soins, justifiant ainsi son codage en tant que DAS. Le code ne doit pas être utilisé si un diagnostic plus précis expliquant l'agitation est disponible (ce qui n'est pas le cas ici).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z53.9",
|
||
"extrait": "Z53.9 Acte non effectué, raison non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "A49.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code A49.8 décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Dans ce contexte, il est probablement lié à la pancréatite aiguë et à ses complications potentielles, comme l'angiocholite déjà codée. La fièvre, l'hématome, l'abcès et l'iléus mentionnés suggèrent une infection possible, mais sans localisation précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A49] Infection bactérienne, siège non précisé ; [A49.8] Autres infections bactériennes, siège non précisé ; [A04] Autres infections intestinales bactériennes ; [A04.9] Infection intestinale bactérienne, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, A49.8 est le plus approprié car il décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection. Les codes A04 et A04.9 sont plus spécifiques aux infections intestinales, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. A49 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements antibiotiques, surveillance accrue) en raison de sa contribution à la complexité du séjour et de son impact sur la prise en charge du patient. Il est important de noter que ce code est complémentaire au DP (pancréatite aiguë) et aux autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.0",
|
||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Absence Absence",
|
||
"selles",
|
||
"Ventilation Ventilation Ventilation VentilationVentilationVentilationVentilationVentilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN EN EN EN EN",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Score au",
|
||
"Diurèse 2500 5000",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Diurèse 2500 5000",
|
||
"[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 190 cm - Poids: 101 kg - IMC: 27.978",
|
||
"Le 07/07/2023 14:36 Page 1 de 16",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Cumul 2500 5000",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"drte - 0 0",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"gche - 0 0",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Totale",
|
||
"Diurèse",
|
||
"Cumul 2500 5000",
|
||
"Compens",
|
||
"° Diurèse",
|
||
"Balance des entrées - Sorties",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale -15000 -12500 -11700 -11300 -10700 -10200 -10000 -5000 -4700 -4300 -4000 -3700 -3300",
|
||
"(cumulée)",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale",
|
||
"(session)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales des",
|
||
"liquides",
|
||
"(cumulé)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales des",
|
||
"liquides 0 3000 3000 3000 3000 3000 0 3000 3000 3000 3000 3000 3000",
|
||
"(session)",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"Liquidiennes 87000 84500 80700 77300 73700 70200 67000 62000 58700 55300 52000 48700 45300",
|
||
"(Relevé)",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"liquidiennes 2500 3800 3400 3600 3500 3200 5000 3300 3400 3300 3300 3400 3200",
|
||
"(session)",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 101",
|
||
"Taille [cm] 190",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Gaz + Gaz +",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Absence Absence Gaz",
|
||
"selles selles",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Gaz + Gaz +",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Absence Absence Gaz",
|
||
"selles selles",
|
||
"[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 190 cm - Poids: 101 kg - IMC: 27.978",
|
||
"Le 07/07/2023 14:36 Page 2 de 16",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
|
||
"[MEDECIN_6] Médecins/ DR. [MEDECIN_3] 05/07/2023",
|
||
"Resitune non dispo sur CHCB --> proposons Kardégic 75 mg",
|
||
"Pharmaciens SAUVAGET 14:26",
|
||
"Gaz + Gaz +",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Absence Absence Gaz",
|
||
"selles selles",
|
||
"[MEDECIN_6] paramédicales",
|
||
"REPRISE MICTIONNELLE",
|
||
"miction = 700 cc urines rosées puis rosées claires",
|
||
"bladder = 120 cc post-mictionnel à 11h, 200 cc à 12h;=, 68 cc à 12h30",
|
||
"carafe = 4 à 12h",
|
||
"[MEDECIN] 07/07/2023",
|
||
"Note IDE",
|
||
"[MEDECIN] 08:42 RETOUR DOMICILE validé par [PERSONNE_33]",
|
||
"rdv ok",
|
||
"poursuite resitune jusqu'à la reprise eliquis dans 15 jours",
|
||
"autres ordo ok",
|
||
"ablation KTO x 1 faite",
|
||
"THERMIE: apyrétique",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||
"ELIMINATION: irrigations en cours, débit moyen => urines claires, pas de caillots",
|
||
"=> ablation SV faite",
|
||
"Risque HT°:",
|
||
"> Apyrétique",
|
||
"Risque de [MEDECIN]:",
|
||
"> Confortable",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
|
||
"> Urines rosées",
|
||
"> Ablation SV",
|
||
"Devenir:",
|
||
"> RAD le 6.07 avec famille",
|
||
"> Ordo et RDV OK",
|
||
"ELIMINATION",
|
||
"SV + irrigations fonctionnelles: urines claires, sans caillot, débit moyen",
|
||
"[MEDECIN] 06/07/2023",
|
||
"Note IDE",
|
||
"[MEDECIN] 08:40 [MEDECIN] 12h EN 2/10 au niveau abdominal gauche: ATG 1 donné.",
|
||
"TA normale à 8h30: ttt antiHTA en attente. 12h: 128/75: vu avec[PERSONNE_34]: attendre le",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||
"DLR: algie faible à 5H40 => ATG1 donné",
|
||
"[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 190 cm - Poids: 101 kg - IMC: 27.978",
|
||
"Le 07/07/2023 14:36 Page 3 de 16",
|
||
"TRANSIT: G+, S-",
|
||
"ELIMINATION: irrigations en cours, débit moyen => urines rosées, pas de caillots",
|
||
"=> débit ralenti sur la nuit devant urines claires",
|
||
"Post op:",
|
||
"Risque infectieux:",
|
||
"> Apyrétique",
|
||
"Risque de [MEDECIN]:",
|
||
"> Confortable",
|
||
"Elimination:",
|
||
"> SV en traction+ irrig débit rapide -> Urines hématiques -> Ballonnet gonflé de 10cc",
|
||
"supplémentaire + exacyl donné à 17h + poche glacé -> Urines rosées ce soir",
|
||
"> Caillots à la traite début AM -> Pas ce soir",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3] > Ablation SV vendredi",
|
||
"Mobilisation:",
|
||
"> 1er levé OK",
|
||
"Alim/hydrat:",
|
||
"Transit:",
|
||
"Devenir:",
|
||
"> RDV OK",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2] BS de coag ok , bloc ce jour .",
|
||
"bs fait à 06h",
|
||
"[PERSONNE] AJ",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_1]",
|
||
"rai en attente de validation du biologiste, positive",
|
||
"confirmation orale de mise en réserve de 2 CGR",
|
||
"ADMISSION pour HOLEP par[PERSONNE_33] prévue le 05/07/23"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA probable : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "23M??1",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z53.9) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 26.78
|
||
} |