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61 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 59,
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"date_entree": "04/07/2023",
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"imc": 27.978,
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"poids": 101.0,
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"taille": 190.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Prostatite aig",
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"cim10_suggestion": "N41.0",
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic clinique est une prostatite aiguë, ce qui correspond directement au code N41.0.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa prostatite aiguë est une inflammation de la prostate, généralement d'origine infectieuse, qui se manifeste par des symptômes aigus tels que douleur, fièvre et difficultés urinaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N41.0, N41.1, N41.9, N41, A59.0 (si infection à Trichomonas), A54.2 (si infection gonococcique), N41.2]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que N41 (Affections inflammatoires de la prostate) soit un code plus général, il est préférable d'utiliser N41.0 (Prostatite aiguë) car il décrit spécifiquement la forme aiguë de la prostatite, correspondant à la description clinique. N41.1 (Prostatite chronique) est exclu car le diagnostic est aigu. N41.9 (Prostatite SAI) est moins spécifique que N41.0. Les codes A59.0 et A54.2 seraient pertinents si l'étiologie était connue (Trichomonas ou gonocoque) et nécessiteraient un code supplémentaire. N41.2 (Abcès de la prostate) est exclu car le diagnostic est une prostatite aiguë, non un abcès.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code N41.0 doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. La prostatite aiguë est la raison principale de l'hospitalisation ou de la consultation.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 587,
|
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"code": "N41.0",
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"extrait": "N41.0 Prostatite aigüe"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 587,
|
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"code": "N41.1",
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"extrait": "N41.1 Prostatite chronique\n587\n496\nChapitre XIV"
|
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"document": "cim10",
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"page": 588,
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"code": "N41.9",
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"extrait": "N41.9 Affection inflammatoire de la prostate, sans précision\nProstatite SAI"
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"document": "cim10",
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"page": 115,
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"code": "A59.0",
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"extrait": "A59.0 Trichomonase urogénitale\nLeucorrhée (vaginale)\nà Trichomonas (vaginalis)\nProstatite† (N51.0*)"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 586,
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"code": "N34.2",
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"extrait": "N34.2 Autres urétrites\nMéatite urétrale\nUlcère de l'urètre (méat)\nUrétrite :\n•SAI\n•postménopausique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 588,
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"code": "N42.1",
|
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"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 587,
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"code": "N41",
|
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"extrait": "N41 Affections inflammatoires de la prostate\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nN41.0 Prostatite aigüe\nN41.1 Prostatite chronique\n587\n496\nChapitr"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 113,
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"code": "A54.2",
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"extrait": "A54.2 Pelvipéritonite gonococcique et autres infections génito-urinaires gonococciques\nAffection inflammatoire des organes pelviens de la femme† (N74.3*)\nÉpididymite† (N51.1*)\ngonococcique\nOrchite† (N"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 61,
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"code": "N41",
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"extrait": "N41 Affections inflammatoires de la prostate"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 588,
|
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"code": "N41.2",
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"extrait": "N41.2 Abcès de la prostate"
|
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}
|
||
],
|
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"niveau_severite": "severe"
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Fibrillation auriculaire",
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"cim10_suggestion": "I48.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"justification": "Code le plus général pour fibrillation auriculaire, couvrant l'absence de précision sur sa durée ou son type, et conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par des contractions auriculaires rapides et irrégulières. Elle peut être paroxystique (épisodique), persistante ou chronique. Elle est souvent associée à des complications thromboemboliques et peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse ou interventionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I48.0, I48, I48.1, I48.9, I48.2, R00.2, I47.2, R00.0, I49.1]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient pertinents (I48, I48.0, I48.1, I48.2, I48.9), le contexte clinique ne précise pas la durée de la fibrillation auriculaire. Le patient a déjà le code I48.9, I480 et I472. Le code I48.9 est le plus général et permet de couvrir la fibrillation auriculaire sans précision sur sa durée ou son type. Les codes I48.0, I48.1 et I48.2 nécessitent une précision qui n'est pas disponible dans la description clinique. R00.2 et R00.0 sont des symptômes et ne doivent pas être codés en DAS si un diagnostic précis est présent. I49.1 est inapproprié car il décrit une extrasystole auriculaire, pas une fibrillation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code reflète une comorbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de la fibrillation auriculaire en plus du motif principal, la ventilation). Le code est pertinent car il apporte une information supplémentaire sur l'état du patient et peut influencer la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 413,
|
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"code": "I48.0",
|
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"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
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"code": "I48",
|
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"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 413,
|
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"code": "I49.0",
|
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"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
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"code": "I48.1",
|
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"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
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"code": "I48.9",
|
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"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.2",
|
||
"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.1",
|
||
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyslipidémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "En l'absence de précisions sur le type de dyslipidémie, le code E78.5 est le plus approprié pour refléter le diagnostic médical et respecter les règles de codage CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie se caractérise par un déséquilibre des lipides (cholestérol, triglycérides, LDL, HDL) dans le sang. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'obésité, au diabète, à l'HTA et à l'éthylisme, et pourrait contribuer à la pancréatite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 (hypercholestérolémie essentielle) est moins pertinent car le diagnostic mentionne une dyslipidémie générale, pas seulement une hypercholestérolémie. E78.1 (hyperglycéridémie essentielle) pourrait être envisagé, mais sans plus de précision. E78.2 (hyperlipidémie mixte) est possible, mais moins spécifique. E78.3 (hyperchylomicronémie) est moins probable sans informations supplémentaires. E78.4 (autres hyperlipidémies) est trop vague. E78.5 (hyperlipidémie, sans précision) est le code par défaut en l'absence d'informations plus précises sur le type de dyslipidémie.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de dyslipidémie est considéré comme un DAS car il est associé à d'autres pathologies (obésité, diabète, HTA, éthylisme, pancréatite) et peut nécessiter une prise en charge spécifique et des ressources supplémentaires (traitement médicamenteux, suivi biologique). Il est déjà codé, ce qui est cohérent avec sa nature de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypercholestérolémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic est simplement 'Hypercholestérolémie', ce qui correspond au code E78.0 (Hypercholestérolémie essentielle).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercholestérolémie est une condition caractérisée par un taux élevé de cholestérol dans le sang. Elle peut être essentielle (liée à des facteurs génétiques et alimentaires) ou mixte (associée à une hyperglycéridémie). Elle augmente le risque de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\n[E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78]\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 est un code général pour l'hypercholestérolémie essentielle. E78.1 concerne l'hyperglycéridémie. E78.2 décrit une hyperlipidémie mixte (cholestérol et triglycérides élevés), ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. E78.3 est pour l'hyperchylomicronémie, une forme spécifique d'hyperlipidémie. E78.4 est pour d'autres hyperlipidémies non spécifiées. Le diagnostic mentionne simplement 'Hypercholestérolémie', ce qui correspond le mieux à E78.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code est justifié par l'impact potentiel sur la prise en charge et les ressources du patient. L'hypercholestérolémie, même si elle n'est pas la raison principale de l'hospitalisation (colique néphrétique), peut nécessiter une surveillance et une prise en charge spécifiques, justifiant son codage comme DAS. Il est important de noter qu'il existe déjà un code E78.0, il faut donc éviter la duplication.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 810,
|
||
"code": "T46.6",
|
||
"extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E75.5",
|
||
"extrait": "E75.5 Autres anomalies du stockage des lipides\nCholestérose cérébrotendineuse [van Bogaert–Scherer–Epstein]\nMaladie de Wolman"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "La cervicalgie (M54.2) est le code le plus spécifique et pertinent pour décrire le diagnostic \"Cervicale\" dans ce contexte, en l'absence d'informations précises sur une autre condition cervicale. Il est important de noter que l'absence d'atteinte des disques cervicaux est supposée, mais une vérification plus approfondie serait idéale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Cervicale\" est vague et peut faire référence à plusieurs conditions affectant la région cervicale (cou). Cela peut inclure des douleurs cervicales, des anomalies anatomiques, des lésions nerveuses, ou des problèmes liés à la colonne vertébrale cervicale.\n\nCODES CANDIDATS :\n['Q76.5 (Côte cervicale)', 'C15.0 (Œsophage cervical)', 'M54.2 (Cervicalgie)', 'S14.5 (Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux)', \"S14.2 (Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical)\", 'S12.0 (Fracture de la première vertèbre cervicale)']\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné le contexte clinique (antécédents d'urinaire lithiase, HOLEP, CRP élevée) et le fait qu'il s'agit d'un DAS, il est peu probable qu'il s'agisse d'une côte cervicale surnuméraire (Q76.5), d'un œsophage cervical (C15.0), d'une lésion traumatique (S14.5, S14.2) ou d'une fracture (S12.0). La cervicalgie (M54.2) est la plus pertinente, mais il faut vérifier qu'elle n'est pas due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-), ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Le terme \"Cervicale\" est très général et pourrait masquer une cervicalgie.\n\nREGLE PMSI :\nPour être codé comme DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cervicalgie, en tant que douleur, peut justifier ce statut si elle a nécessité des examens complémentaires, des traitements spécifiques ou une prise en charge particulière. Le code doit être pertinent par rapport au motif de prise en charge du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HEMA001",
|
||
"extrait": "HEMA001 Œsophagocoloplastie rétrosternale sans œsophagectomie, avec anastomose œsophagocolique cervicale, par cervicotomie et par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 1221.57€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JDPE002",
|
||
"extrait": "JDPE002 Incision cervicale ou cervicoprostatique, par endoscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 250.8€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ECSA001",
|
||
"extrait": "ECSA001 Ligature de l'artère subclavière, par cervicotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 206.34€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Trouble de la coagulation (TP abaissé)",
|
||
"cim10_suggestion": "D68.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code D68.9 représente le mieux le diagnostic de 'Trouble de la coagulation (TP abaissé)' dans le contexte donné, car il s'agit d'une anomalie de la coagulation non spécifiée. Il est conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Trouble de la coagulation (TP abaissé)' indique un problème dans le processus de coagulation sanguine, caractérisé par une diminution du temps de prothrombine (TP). Cela peut être dû à diverses causes, notamment des déficits en facteurs de coagulation, des problèmes hépatiques, ou des traitements médicamenteux.\n\nCODES CANDIDATS :\n[D65, D68, O45.0, O46.0, O67.0, O72.3]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient potentiellement applicables, D68 'Autres anomalies de la coagulation' est le plus approprié car il englobe un large éventail de troubles de la coagulation non spécifiés. Les codes O45.0, O46.0, O67.0 et O72.3 sont liés à des contextes obstétricaux (décollement placentaire, hémorragie avant/pendant/après l'accouchement) qui ne correspondent pas au contexte clinique décrit. D65 (CID) est une condition spécifique qui n'est pas explicitement mentionnée dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (examens complémentaires, surveillance particulière) en raison de son impact potentiel sur la prise en charge du patient. Il est distinct du diagnostic principal (Examen général) et nécessite une attention particulière.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 624,
|
||
"code": "O45.0",
|
||
"extrait": "O45.0 Décollement prématuré du placenta avec anomalie de la coagulation\nHématome rétroplacentaire avec hémorragie (importante) associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hy"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D65",
|
||
"extrait": "D65 Coagulation intravasculaire disséminée [syndrome de défibrination]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 624,
|
||
"code": "O46.0",
|
||
"extrait": "O46.0 Hémorragie précédant l'accouchement avec anomalie de la coagulation\nHémorragie (importante) précédant l'accouchement associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hyperf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 63,
|
||
"code": "O62",
|
||
"extrait": "O62 Anomalies de la contraction utérine et de la dilatation du col"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O67.0",
|
||
"extrait": "O67.0 Hémorragie pendant l'accouchement avec anomalie de la coagulation\nHémorragie pendant l'accouchement (importante) associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hyperfibri"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 625,
|
||
"code": "O62.0",
|
||
"extrait": "O62.0 Contractions initiales insuffisantes\nDilatation insuffisante du col\nHypotonie utérine primitive\nInertie utérine pendant la phase de latence du travail\n625\n534\nChapitre XV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 631,
|
||
"code": "O72.3",
|
||
"extrait": "O72.3 Anomalie de la coagulation au cours du postpartum\nAfibrinogénémie\ndu postpartum\nFibrinolyse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I82",
|
||
"extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 626,
|
||
"code": "O62.2",
|
||
"extrait": "O62.2 Autres formes d'inertie utérine\nAtonie de l'utérus, au cours du travail\nFaibles contractions\nHypotonie utérine SAI\nInertie utérine SAI\nTravail irrégulier\nÀ l'exclusion de :hémorragie du postpart"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D68",
|
||
"extrait": "D68 Autres anomalies de la coagulation"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Réaction transfusionnelle (RAI positive pour anti KEL 1)",
|
||
"cim10_suggestion": "T80.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code T80.8 (Réaction transfusionnelle, non précisée) est le code le plus approprié car il englobe les réactions transfusionnelles non spécifiées dans les codes T80.3 et T80.4. Bien qu'il ne soit pas aussi précis que l'idéal, il est le seul code disponible dans les sources fournies pour décrire une réaction transfusionnelle due à un anticorps spécifique (KEL 1). L'absence de code plus spécifique dans les sources CIM-10 disponibles rend ce choix nécessaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa réaction transfusionnelle (RAI positive pour anti KEL 1) est une réaction immunologique survenant lors d'une transfusion sanguine, due à la présence d'anticorps (ici, anti-KEL 1) chez le receveur qui réagissent avec des antigènes présents sur les globules rouges transfusés. La RAI (Réaction Au Transfusé) est une réaction aiguë qui peut varier en gravité et nécessite une investigation immunologique pour identifier l'anticorps impliqué et prévenir les transfusions ultérieures incompatibles.\n\nCODES CANDIDATS :\n[T80.3, T80.4, Y61.1]\n\nDISCRIMINATION :\nT80.3 (Réaction d'incompatibilité ABO) est inapproprié car la description précise une réaction liée à un anticorps spécifique (KEL 1), et non à une incompatibilité ABO. T80.4 (Réaction d'incompatibilité Rh) est également inapproprié pour la même raison : la réaction est due à un anticorps KEL 1, et non à un facteur Rh. Y61.1 (Au cours d'une perfusion ou transfusion) est un code de contexte et ne décrit pas la nature de la réaction elle-même. Aucun autre code n'est pertinent dans les sources fournies pour décrire spécifiquement une réaction transfusionnelle due à un anticorps KEL 1.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic indique une complication transfusionnelle qui a nécessité des ressources supplémentaires (investigation immunologique, prise en charge de la réaction). Le codage précis de la réaction est essentiel pour justifier l'utilisation de ressources supplémentaires et pour la traçabilité de l'incident transfusionnel.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 824,
|
||
"code": "T80.3",
|
||
"extrait": "T80.3 Réaction d'incompatibilité ABO\nRéaction à une incompatibilité de groupes sanguins lors d'une perfusion ou d'une transfusion\nTransfusion de sang incompatible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.30",
|
||
"extrait": "Z51.30 Séance de transfusion de produit sanguin labile\nSéance de transfusion de :\n•concentré de globules rouges\n•plasma frais congelé\n•préparation leucocytaire\n•préparation plaquettaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 824,
|
||
"code": "T80.4",
|
||
"extrait": "T80.4 Réaction d'incompatibilité Rh\nRéaction due au facteur Rh à l'occasion d'une perfusion ou transfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 111,
|
||
"code": "A50.1",
|
||
"extrait": "A50.1 Syphilis congénitale précoce, latente\nSyphilis congénitale sans signes cliniques, avec réaction sérologique positive et réaction négative\ndans le liquide céphalorachidien, moins de deux ans aprè"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.1",
|
||
"extrait": "Y61.1 Au cours d'une perfusion ou transfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "FEPF003",
|
||
"extrait": "FEPF003 Séance d'érythraphérèse thérapeutique avec transfusion de globules rouges [échange érythrocytaire]\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 90.69€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "FELF011",
|
||
"extrait": "FELF011 Transfusion de concentré de globules rouges d'un volume inférieur à une demimasse sanguine\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 48.33€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "FELF006",
|
||
"extrait": "FELF006 Transfusion de produit sanguin labile non érythrocytaire\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 48.33€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZZQX069",
|
||
"extrait": "ZZQX069 Examen immunocytochimique ou immunohistochimique de prélèvement cellulaire ou tissulaire fixé avec 1 à 2 anticorps, sans quantification du signal\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 48.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "FELF001",
|
||
"extrait": "FELF001 Transfusion de concentré de globules rouges d'un volume supérieur à une demimasse sanguine, au cours d'une intervention sous anesthésie générale ou locorégionale\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 0."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Examen général",
|
||
"cim10_suggestion": "Z04",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "L'examen général est une raison de consultation en soi, et Z04 est le code le plus approprié pour représenter cette situation sans autre contexte précis.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expression 'Examen général' indique une évaluation globale de l'état de santé d'un patient, sans indication de motif spécifique. Cela peut être une visite de contrôle, un examen de routine, ou une évaluation avant une intervention.\n\nCODES CANDIDATS :\n[Z00.8, Z04.6, Z10.8, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.802, Z04, Z04.2]\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le contexte clinique est crucial. Z00.8 (autres examens généraux) est généraliste. Z10.8 et Z10 se réfèrent à des examens de routine pour des populations spécifiques, ce qui ne semble pas être le cas ici. Z04.6 est un examen psychiatrique, ce qui ne correspond pas. Z01.8 est trop vague. Z10.1 et Z10.2 concernent des populations spécifiques. Z04.802 est un examen préopératoire, ce qui pourrait être pertinent, mais l'absence de mention d'une intervention spécifique rend Z04 plus approprié. Z04.2 est pour un accident du travail, ce qui n'est pas le cas. Z04 (examen et mise en observation pour d'autres raisons) est le plus général et le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de la prise en charge. Un examen général, sans autre motif précis, est un motif de consultation légitime et justifie une prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.8",
|
||
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.6",
|
||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z10.8",
|
||
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z10",
|
||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.1",
|
||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.2",
|
||
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.802",
|
||
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons\n85"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.2",
|
||
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Rétention urinaire aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N13.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "N13.9 décrit le mieux l'uropathie obstructive sous-jacente à la rétention urinaire aiguë, en complément du code N39.0 déjà codé.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rétention urinaire aiguë est l'incapacité soudaine de vider complètement la vessie. Elle peut être due à une obstruction (par exemple, hypertrophie de la prostate, calculs), une dysfonction de la vessie ou une complication post-opératoire. Dans ce contexte, elle est associée à une prostatite aiguë, ce qui suggère une obstruction possible liée à la prostate.\n\nCODES CANDIDATS :\n[N13.9, R30, N13, R32, D30.4, R39.1, R39.0, D30.2, Q64.3, N30.8]\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R30 (douleur à la miction) et R39.1 (autres troubles de la miction) décrivent des symptômes, ils ne sont pas spécifiques à la rétention urinaire aiguë. N13 (uropathie obstructive et par reflux) est un code plus général. N13.9 est une option, mais il manque de spécificité. Q64.3 (atrésie/sténose urétrale) pourrait être pertinent si une cause congénitale est suspectée, mais n'est pas mentionnée dans le contexte. N30.8 (autres cystites) n'est pas pertinent. Le code N13.9 est le plus approprié car il décrit une obstruction, qui est une cause fréquente de rétention urinaire aiguë, et est plus précis que N13 seul.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (par exemple, sondage urinaire, surveillance de la fonction rénale). Il est important de noter que le code N39.0 (rétention urinaire aiguë) est déjà codé, ce qui indique que le diagnostic initial a été posé. Le code N13.9 est ajouté pour préciser la nature de l'obstruction.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.9",
|
||
"extrait": "N13.9 Uropathie obstructive et par reflux, sans précision\nObstruction des voies urinaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R30",
|
||
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N13",
|
||
"extrait": "N13 Uropathie obstructive et par reflux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 200,
|
||
"code": "D30.4",
|
||
"extrait": "D30.4 Urètre\nÀ l'exclusion de :orifice urétral de la vessie (D30.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R39.1",
|
||
"extrait": "R39.1 Autres troubles de la miction\nFractionnement de la miction\nMiction ralentie\nTroubles du jet urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R39.0",
|
||
"extrait": "R39.0 Extravasation d'urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
||
"code": "D30.2",
|
||
"extrait": "D30.2 Uretère\nÀ l'exclusion de :orifice urétéral de la vessie (D30.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 695,
|
||
"code": "Q64.3",
|
||
"extrait": "Q64.3 Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie\nImperméabilité de l'urètre\nOcclusion du col de la vessie\nRétrécissement de :\n•méat urinaire congénital(e)\n•orifice vésico"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 584,
|
||
"code": "N30.8",
|
||
"extrait": "N30.8 Autres cystites\nAbcès de la vessie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertrophie bénigne de la prostate",
|
||
"cim10_suggestion": "N40",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "N40 est le code le plus précis pour l'hyperplasie de la prostate, incluant l'hypertrophie bénigne, et est pertinent pour la prise en charge du patient en DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une augmentation du volume de la prostate, fréquente chez les hommes vieillissants. Elle peut entraîner des symptômes urinaires obstructifs et irritatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nN40 (Hyperplasie de la prostate), N42 (Autres affections de la prostate), N42.9 (Affection de la prostate, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que 'hypertrophie' et 'hyperplasie' soient souvent utilisés de manière interchangeable, le CIM-10 utilise 'hyperplasie' pour désigner l'augmentation du volume de la prostate. N42 et N42.9 sont moins spécifiques. Le terme 'hypertrophie bénigne' est inclus dans la définition de N40.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'HBP mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge urologique, examens complémentaires). Le code doit être pertinent pour la prise en charge et refléter la complexité du séjour. Il est important de ne pas coder un symptôme si une cause précise est déjà codée (ce qui n'est pas le cas ici). Le code N40 est pertinent car il décrit une affection spécifique nécessitant une prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N40",
|
||
"extrait": "N40 Hyperplasie de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C61",
|
||
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 587,
|
||
"code": "N40",
|
||
"extrait": "N40 Hyperplasie de la prostate\nComprend : Barre moyenne [barrière de Mercier] (prostatique)\nHyperplasie adénofibromateuse\nHyperplasie (bénigne) de la prostate\nHypertrophie (bénigne)\nObstruction prosta"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.2",
|
||
"extrait": "N42.2 Atrophie de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N42",
|
||
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.9",
|
||
"extrait": "N42.9 Affection de la prostate, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42",
|
||
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate\nN42.0 Calcul de la prostate\nLithiase prostatique\nN42.1 Congestion et hémorragie prostatiques\nN42.2 Atrophie de la prostate\nN42.3 Dysplasie de la prostate\nDysplasie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 996,
|
||
"code": "C61",
|
||
"extrait": "077 Tumeur maligne de la prostate → C61"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N41",
|
||
"extrait": "N41 Affections inflammatoires de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "C61",
|
||
"extrait": "2-038 Tumeur maligne de la prostate → C61"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sur activité",
|
||
"cim10_suggestion": "Z53.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Le terme \"sur activité\" est imprécis et n'a pas de code CIM-10 spécifique. Z53.9 est le code par défaut pour une raison non précisée, et il est utilisé ici pour documenter l'observation clinique dans le contexte d'un séjour avec des complications et une mobilisation de ressources.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"sur activité\" est vague et peut se référer à un état d'agitation, d'hyperactivité, ou de confusion chez un patient. Dans le contexte clinique donné (fièvre, infection, hématome, abcès, CRP élevée, leucocytes élevés), il pourrait indiquer une réponse inflammatoire importante, une douleur intense, une confusion liée à l'infection ou à la douleur, ou une agitation due à l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nCompte tenu de la description clinique et des sources CIM-10 disponibles, le code Z53.9 (Acte non effectué, raison non précisée) est le seul candidat pertinent. Il n'existe pas de code plus spécifique pour \"sur activité\" dans les sources fournies. D'autres codes liés à l'agitation ou à la confusion (F07, R45) ne sont pas présents dans les sources.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que \"sur activité\" puisse suggérer un état psychologique ou comportemental, le contexte clinique indique une réponse physiologique à un problème sous-jacent (cholécystite, infection). Z53.9 est le code le plus approprié car il permet de documenter l'observation sans présumer d'une cause précise. Il est important de noter que ce code est utilisé par défaut lorsque la raison de l'acte n'est pas précisée, ce qui correspond à la situation actuelle.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une complication ou un état associé qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La \"sur activité\" peut avoir nécessité une surveillance accrue, des interventions de contention, ou une adaptation des soins, justifiant ainsi son codage en tant que DAS. Le code ne doit pas être utilisé si un diagnostic plus précis expliquant l'agitation est disponible (ce qui n'est pas le cas ici).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z53.9",
|
||
"extrait": "Z53.9 Acte non effectué, raison non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "A49.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le code A49.8 décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection et justifie l'utilisation de ressources supplémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Dans ce contexte, il est probablement lié à la pancréatite aiguë et à ses complications potentielles, comme l'angiocholite déjà codée. La fièvre, l'hématome, l'abcès et l'iléus mentionnés suggèrent une infection possible, mais sans localisation précise.\n\nCODES CANDIDATS :\n[A49] Infection bactérienne, siège non précisé ; [A49.8] Autres infections bactériennes, siège non précisé ; [A04] Autres infections intestinales bactériennes ; [A04.9] Infection intestinale bactérienne, sans précision\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, A49.8 est le plus approprié car il décrit une infection bactérienne de siège non précisé, ce qui correspond à la description clinique vague de l'infection. Les codes A04 et A04.9 sont plus spécifiques aux infections intestinales, ce qui n'est pas confirmé par le contexte clinique. A49 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements antibiotiques, surveillance accrue) en raison de sa contribution à la complexité du séjour et de son impact sur la prise en charge du patient. Il est important de noter que ce code est complémentaire au DP (pancréatite aiguë) et aux autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.0",
|
||
"extrait": "A49.0 Infection à staphylocoques, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
"/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
||
"ATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :",
|
||
". Autres/1 Fracture humérus droit en 88 . Etat général/Excellent . Brochure d'information remise au",
|
||
"ATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente patient",
|
||
". Insuffisance coronaire/Stent IVA . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Information Transfusion",
|
||
"proximale en 2013, suivi Dr [MEDECIN_6] . Rapport bénéfice/risque expliqué",
|
||
"; FEVG [MEDECIN] Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques",
|
||
". Trouble du rythme/Troubles . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Technique d'anesthésie envisagée :",
|
||
"paroxystiques ACFA 1 épisode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé",
|
||
". Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,",
|
||
". Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3",
|
||
"ATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79",
|
||
"ATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89",
|
||
"Interrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans",
|
||
"Latéralité : problème",
|
||
". Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid",
|
||
". Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien joueur international de Rugby",
|
||
"participe à la décision Etat dentaire / Prothèse :",
|
||
". Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentaire : Bon; aucune prothèse",
|
||
"dans le dossier",
|
||
"(texte libre)",
|
||
"Antécédents habitus (texte libre)",
|
||
"Signes vitaux",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Absence Absence",
|
||
"selles",
|
||
"Ventilation Ventilation Ventilation VentilationVentilationVentilationVentilationVentilation",
|
||
"spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée",
|
||
"Ventilation",
|
||
"Air Air Air Air Air Air Air Air",
|
||
"ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant",
|
||
"Echelle",
|
||
"EN EN EN EN EN EN EN EN",
|
||
"[MEDECIN]",
|
||
"Score au",
|
||
"Diurèse 2500 5000",
|
||
"Diurèse",
|
||
"[PERSONNE]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )",
|
||
"Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE UROLOGIE - CHIRURGIE UROLOGIE ) - Taille: 190 cm - Poids: 101 kg - IMC: 27.978",
|
||
"Le 07/07/2023 14:36 Page 1 de 16",
|
||
"Cumul 2500 5000",
|
||
"Pyélo/",
|
||
"Néphro",
|
||
"drte - 0 0",
|
||
"gche - 0 0",
|
||
"Totale",
|
||
"Compens",
|
||
"° Diurèse",
|
||
"Balance des entrées - Sorties",
|
||
"Balance",
|
||
"hydrique",
|
||
"totale -15000 -12500 -11700 -11300 -10700 -10200 -10000 -5000 -4700 -4300 -4000 -3700 -3300",
|
||
"(cumulée)",
|
||
"(session)",
|
||
"Entrées",
|
||
"totales des",
|
||
"liquides",
|
||
"(cumulé)",
|
||
"liquides 0 3000 3000 3000 3000 3000 0 3000 3000 3000 3000 3000 3000",
|
||
"Total Pertes",
|
||
"Liquidiennes 87000 84500 80700 77300 73700 70200 67000 62000 58700 55300 52000 48700 45300",
|
||
"(Relevé)",
|
||
"liquidiennes 2500 3800 3400 3600 3500 3200 5000 3300 3400 3300 3300 3400 3200",
|
||
"Poids/Taille",
|
||
"Poids [kg] 101",
|
||
"Taille [cm] 190",
|
||
"Surv. Isolement et Contention",
|
||
"Gaz + Gaz +",
|
||
"Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Absence Absence Gaz",
|
||
"selles selles",
|
||
"Surv. Contention",
|
||
"Le 07/07/2023 14:36 Page 2 de 16",
|
||
"Observations médicales",
|
||
"Type d'observation Nom Date Commentaires",
|
||
"[MEDECIN_6] Médecins/ DR. [MEDECIN_3] 05/07/2023",
|
||
"Resitune non dispo sur CHCB --> proposons Kardégic 75 mg",
|
||
"Pharmaciens SAUVAGET 14:26",
|
||
"[MEDECIN_6] paramédicales",
|
||
"REPRISE MICTIONNELLE",
|
||
"miction = 700 cc urines rosées puis rosées claires",
|
||
"bladder = 120 cc post-mictionnel à 11h, 200 cc à 12h;=, 68 cc à 12h30",
|
||
"carafe = 4 à 12h",
|
||
"[MEDECIN] 07/07/2023",
|
||
"Note IDE",
|
||
"[MEDECIN] 08:42 RETOUR DOMICILE validé par [PERSONNE_33]",
|
||
"rdv ok",
|
||
"poursuite resitune jusqu'à la reprise eliquis dans 15 jours",
|
||
"autres ordo ok",
|
||
"ablation KTO x 1 faite",
|
||
"THERMIE: apyrétique",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_4]",
|
||
"ELIMINATION: irrigations en cours, débit moyen => urines claires, pas de caillots",
|
||
"=> ablation SV faite",
|
||
"Risque HT°:",
|
||
"> Apyrétique",
|
||
"Risque de [MEDECIN]:",
|
||
"> Confortable",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3]",
|
||
"> Urines rosées",
|
||
"> Ablation SV",
|
||
"Devenir:",
|
||
"> RAD le 6.07 avec famille",
|
||
"> Ordo et RDV OK",
|
||
"ELIMINATION",
|
||
"SV + irrigations fonctionnelles: urines claires, sans caillot, débit moyen",
|
||
"[MEDECIN] 06/07/2023",
|
||
"[MEDECIN] 08:40 [MEDECIN] 12h EN 2/10 au niveau abdominal gauche: ATG 1 donné.",
|
||
"TA normale à 8h30: ttt antiHTA en attente. 12h: 128/75: vu avec[PERSONNE_34]: attendre le",
|
||
"DLR: algie faible à 5H40 => ATG1 donné",
|
||
"Le 07/07/2023 14:36 Page 3 de 16",
|
||
"TRANSIT: G+, S-",
|
||
"ELIMINATION: irrigations en cours, débit moyen => urines rosées, pas de caillots",
|
||
"=> débit ralenti sur la nuit devant urines claires",
|
||
"Post op:",
|
||
"Risque infectieux:",
|
||
"Elimination:",
|
||
"> SV en traction+ irrig débit rapide -> Urines hématiques -> Ballonnet gonflé de 10cc",
|
||
"supplémentaire + exacyl donné à 17h + poche glacé -> Urines rosées ce soir",
|
||
"> Caillots à la traite début AM -> Pas ce soir",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_3] > Ablation SV vendredi",
|
||
"Mobilisation:",
|
||
"> 1er levé OK",
|
||
"Alim/hydrat:",
|
||
"Transit:",
|
||
"> RDV OK",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_2] BS de coag ok , bloc ce jour .",
|
||
"bs fait à 06h",
|
||
"[PERSONNE] AJ",
|
||
"Note IDE [SOIGNANT_1]",
|
||
"rai en attente de validation du biologiste, positive",
|
||
"confirmation orale de mise en réserve de 2 CGR",
|
||
"ADMISSION pour HOLEP par[PERSONNE_33] prévue le 05/07/23"
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
"Infection"
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA probable : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA probable : 'Réaction transfusionnelle (RAI positive pour anti KEL 1)' (T80.8) — sévérité non_evalue"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CONSULTATION ANESTHESISTE 23105969.pdf",
|
||
"CRO 23105969.pdf",
|
||
"trackare-22007584-23105969_22007584_23105969.pdf"
|
||
],
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 186,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme l’avis des médecins contrôleurs au motif qu’il y a bien la notion d’un épisode de FA paroxystique en décembre 2022 dans les antécédents. Cependant lors de l’hospitalisation la fibrillation n’est plus présente (cf. examen clinique de l’anesthésiste et ECG) II n’y a pas de traitement anti-arythmique, il y a uniquement la prescription d’anticoagulants au long cours à titre préventif, traitement administré lors de l’hospitalisation. En l'absence de plus d'éléments la FA est considérée comme un antécédent, puisqu'elle n’est pas présente (constatée) lors de l’hospitalisation. L'administration du traitement se code en 792.1. Cf. Réponse ATIH : 572 - MIDI_PY_2015_Num572 2014{...) Chez cette patiente, hospitalisée pour fracture du col de l'humérus gauche, il n'y a pas de prise en charge diagnostique, ou thérapeutique de la fibrillation auriculaire (que ce soit un traitement de type réduction ou ralentissement) tracés dans les éléments du dossier transmis. On retrouve un traitement préventif par AVK qui est poursuivi sur un terrain de fibrillation auriculaire. Dans ce cas la fibrillation auriculaire ne peut être codée en DA. Seule la prise du traitement par AVK est confirmée et peut être codée en DA par le code Z92.1 Antécédents personnels d'utilisation (actuelle) à long terme d'anticoagulants. Concernant les hématuries post opératoires : Après ce type de chirurgie il est habituel des réaliser des irrigations qui ramènent des caillots sanguins ou des urines rosées. Le clinicien ne mentionne pas à cet égard de complication ou saignement inhabituel. T81.0 n’est donc pas un DAS pour ce séjour.",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM (UCR) conteste la classification de certaines comorbidités (DAS) du patient, notamment la fibrillation auriculaire (FA), arguant qu'elle était présente comme antécédent et non comme complication active lors de l'hospitalisation. Elle justifie cette décision en se basant sur l'absence de traitement anti-arythmique spécifique et la présence d'anticoagulants à titre préventif, ainsi que sur des exemples de jurisprudence similaires. Concernant les hématuries post-opératoires, la CPAM estime que le code T81.0 n'est pas justifié.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner l'importance de la présence active d'une comorbidité pour qu'elle soit considérée comme un DAS. L'administration d'anticoagulants à titre préventif, sans traitement anti-arythmique actif, peut effectivement complexifier la classification de la FA.\n\nCONTRE-ARGUMENTS\n[{'argument': \"Fibrillation Auriculaire (FA) : La FA, même si traitée par anticoagulants préventifs, peut être un DAS si elle contribue à la complexité du séjour ou nécessite une prise en charge spécifique. Le guide méthodologique MCO 2026, page 73, précise que 'une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation' peut être mentionnée comme DR ou DAS. L'absence de traitement anti-arythmique actif ne signifie pas nécessairement que la FA n'est pas active. Elle peut être contrôlée par des anticoagulants, mais reste une condition sous-jacente qui peut influencer le séjour.\", 'reference': 'Guide Méthodologique MCO 2026, page 73'}, {'argument': \"Traitement Anticoagulant : Le fait que le patient prenne des anticoagulants ne signifie pas que la FA est un simple antécédent. Ces médicaments sont prescrits pour prévenir les complications liées à la FA, ce qui indique que la condition est toujours présente et potentiellement active. Le code Z92.1 mentionné par la CPAM (Antécédents personnels d'utilisation (actuelle) à long terme d'anticoagulants) décrit l'utilisation du médicament, mais ne justifie pas la non-reconnaissance de la FA comme DAS.\", 'reference': 'CIM-10 FR 2026, code Z92.1'}, {'argument': \"Hématuries Post-Opératoires : L'absence de mention de complications inhabituelles ne signifie pas que les hématuries ne sont pas liées à la chirurgie et nécessitent une prise en charge. Les irrigations post-opératoires peuvent entraîner des hématuries, et si celles-ci nécessitent une surveillance ou une intervention, elles peuvent être considérées comme une complication (et donc un DAS). Le clinicien n'ayant pas explicitement mentionné une absence de complication inhabituelle ne signifie pas qu'il n'y en a pas eu.\", 'reference': 'Guide Méthodologique MCO 2026, page 75 (principe de prise en compte des complications)'}, {'argument': 'Définition de DAS : Le guide méthodologique MCO 2026, page 76, définit les DAS comme des affections ou problèmes de santé supplémentaires qui viennent en sus de la morbidité principale, la compliquent ou compliquent son traitement. La FA, même sous anticoagulation, peut potentiellement compliquer le traitement et nécessiter une surveillance particulière, justifiant ainsi son codage en DAS.', 'reference': 'Guide Méthodologique MCO 2026, page 76'}]\n\nREFERENCES\n['CIM-10 FR 2026, code Z92.1', 'Guide Méthodologique MCO 2026, page 73', 'Guide Méthodologique MCO 2026, page 75', 'Guide Méthodologique MCO 2026, page 76']\n\nCONCLUSION\nLa décision de la CPAM est restrictive et ne tient pas compte de la complexité de la situation clinique. La FA, même sous anticoagulation préventive, peut être considérée comme un DAS si elle contribue à la complexité du séjour ou nécessite une prise en charge spécifique. Il est recommandé de contester la décision de la CPAM et de justifier le codage de la FA comme DAS en s'appuyant sur les arguments et références cités. Concernant les hématuries, une analyse plus approfondie de la documentation clinique est nécessaire pour déterminer si elles constituent une complication nécessitant un codage en DAS.",
|
||
"sources_reponse": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 290,
|
||
"code": "F44.2",
|
||
"extrait": "F44.2 Stupeur dissociative\nLe diagnostic de stupeur repose sur la présence d'une diminution importante ou d'une absence des mouvements\nvolontaires et d'une réactivité normale à des stimuli externes te"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 403,
|
||
"code": "I22",
|
||
"extrait": "I22 Infarctus du myocarde à répétition\nNote : Pour le codage de la morbidité, cette catégorie doit être utilisée pour les infarctus de tous\nsites, survenant pendant 4 semaines (28 jours) à partir du p"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.8",
|
||
"extrait": "I25.8 Autres formes de cardiopathie ischémique chronique\nTout état classé en I21-I22 et I24.- précisé comme chronique ou d'une durée de 4 semaines au moins\n(plus de 28 jours) depuis le début"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 405,
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"code": "I25",
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"extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nÀ l'exclusion de :maladie cardiovasculaire SAI (I51.6)\nI25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi\nI25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthéroscl"
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},
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 129,
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"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\n122\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’a"
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},
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 75,
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"extrait": "titre de « bilan » ; l’artériopathie est un DAS ; la prise en charge est ici diagnostique ;\n• difficultés psychologiques et sociales chez une accouchée récente, ayant nécessité\nune prise en charge spé"
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},
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 73,
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"extrait": "chapitre XXI de la CIM–10.\nSeule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un\nétat permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné\ncomme "
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},
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 101,
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"extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
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}
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]
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}
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]
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