306 lines
17 KiB
JSON
306 lines
17 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "CRH 23119008.pdf",
|
||
"document_type": "crh",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "M",
|
||
"age": 32,
|
||
"date_entree": "03/07/2023",
|
||
"date_sortie": "07/07/2023",
|
||
"duree_sejour": 4
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "État de stress post",
|
||
"cim10_suggestion": "F43.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Le diagnostic décrit un état de stress post, ce qui correspond précisément à la définition et aux symptômes décrits par le code F43.1 (État de stress posttraumatique).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'état de stress post, communément appelé stress post-traumatique, est une réaction psychologique qui survient après avoir vécu ou été témoin d'un événement traumatisant. Il se caractérise par des souvenirs intrusifs, des cauchemars, une évitement des stimuli associés au traumatisme, une hypervigilance et une altération de l'humeur.\n\nCODES CANDIDATS :\n[F43] Réaction à un facteur de stress sévère, et troubles de l'adaptation, [F43.02] Réaction aigüe sévère à un facteur de stress, [F43.1] État de stress posttraumatique, [F43.8] Autres réactions à un facteur de stress sévère, [F43.0] Réaction aigüe à un facteur de stress\n\nDISCRIMINATION :\nBien que plusieurs codes soient possibles, F43.1 (État de stress posttraumatique) est le plus spécifique pour décrire un état de stress post. Les codes F43.0 et F43.00 à F43.01 décrivent des réactions aigües, ce qui ne correspond pas à la description clinique d'un état de stress post. F43.8 est un code \"reste\", moins précis que F43.1. F43.02 est une réaction aigüe sévère, ce qui ne correspond pas à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, ce code doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. L'état de stress post est un diagnostic pertinent pour justifier une prise en charge spécifique et potentiellement mobiliser des ressources supplémentaires (psychothérapie, médication, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 44,
|
||
"code": "F43",
|
||
"extrait": "F43 Réaction à un facteur de stress sévère, et troubles de l'adaptation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.02",
|
||
"extrait": "F43.02 Réaction aigüe sévère à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.8",
|
||
"extrait": "F43.8 Autres réactions à un facteur de stress sévère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.1",
|
||
"extrait": "F43.1 État de stress posttraumatique\nCe trouble constitue une réponse différée ou prolongée à une situation ou à un événement stressant (de courte\nou de longue durée), exceptionnellement menaçant ou c"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.0",
|
||
"extrait": "F43.0 Réaction aigüe à un facteur de stress\nTrouble transitoire survenant chez un individu ne présentant aucun autre trouble mental manifeste, à la suite\nd'un facteur de stress physique et psychique e"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.01",
|
||
"extrait": "F43.01 Réaction aigüe moyenne à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F07.2",
|
||
"extrait": "F07.2 Syndrome postcommotionnel\nSyndrome survenant à la suite d'un traumatisme crânien (habituellement d'une gravité suffisante pour provoquer\nune perte de connaissance) et comportant de nombreux symp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 288,
|
||
"code": "F43.00",
|
||
"extrait": "F43.00 Réaction aigüe légère à un facteur de stress"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 304,
|
||
"code": "F62.0",
|
||
"extrait": "F62.0 Modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe\nModification durable de la personnalité, persistant au moins deux ans, à la suite de l'exposition à un facteur de\nstre"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "C : 7.6",
|
||
"cim10_suggestion": "C26.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations supplémentaires, C26.9 (État non spécifié) est le code le plus approprié, bien qu'il soit peu spécifique. Il est impératif d'obtenir plus de détails sur le diagnostic \"C : 7.6\" pour un codage plus précis.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"C : 7.6\" est très vague et nécessite une interprétation. Sans contexte supplémentaire, il est difficile de déterminer sa signification médicale précise. Les sources CIM-10 suggèrent plusieurs possibilités, allant d'un usage urgent de quelque chose (U07.6) à des anomalies anatomiques (C58, C67.6, C00.6, C76.5) ou encore à des états non spécifiés (C26.9). La présence de cicatrices multiples (QZEA009) ou d'une rupture cardiaque (DASA006) pourrait être pertinente, mais cela dépend de la description clinique complète.\n\nCODES CANDIDATS :\n[U07.6, C58, C67.6, C00.6, C76.5, C26.9, QZEA009, DASA006]\n\nDISCRIMINATION :\nÉtant donné que le diagnostic est un DAS et qu'il n'y a pas de contexte clinique clair, il est difficile de choisir le code le plus spécifique. U07.6 est peu probable sans contexte d'usage. C58, C67.6, C00.6 et C76.5 sont trop généraux sans plus d'informations. C26.9 est un code \"catch-all\" à éviter si possible. QZEA009 et DASA006 sont des codes d'actes, pas des diagnostics CIM-10. Le manque de contexte rend le choix difficile, mais en l'absence d'autres informations, on peut considérer que le diagnostic est un état non spécifié.\n\nREGLE PMSI :\nPour être codé comme DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le fait qu'il soit associé à un état de stress post-traumatique suggère une complexité accrue de la prise en charge, justifiant son codage comme DAS. Cependant, la spécificité du code est cruciale pour une facturation correcte.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 975,
|
||
"code": "U07.6",
|
||
"extrait": "U07.6 Usage urgent de U07.6"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 173,
|
||
"code": "C58",
|
||
"extrait": "aucune des catégories C51-C57.7, → C58"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.6",
|
||
"extrait": "C67.6 Orifice urétéral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 156,
|
||
"code": "C00.6",
|
||
"extrait": "C00.6 Commissure des lèvres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 975,
|
||
"code": "U07.6",
|
||
"extrait": "U07.6 Usage urgent de → U07.6"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 178,
|
||
"code": "C76.5",
|
||
"extrait": "C76.5 Membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QZEA009",
|
||
"extrait": "QZEA009 Relèvement de 6 cicatrices ou plus, par abord direct\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "DASA006",
|
||
"extrait": "DASA006 Fermeture d'une rupture du septum interventriculaire cardiaque, par thoracotomie avec CEC\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 1765.47€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 956,
|
||
"code": "C26.9",
|
||
"extrait": "États mentionnés en C26.0, C26.8, → C26.9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S07.8",
|
||
"extrait": "S07.8 Écrasement d'autres parties de la tête"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Antécédent d'AVC sévère",
|
||
"cim10_suggestion": "I69.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"justification": "Bien que l'on parle d'un antécédent, le contexte clinique et la sévérité de l'AVC impliquent des conséquences à long terme. I69.4, bien qu'il fasse référence aux séquelles, est le code le plus approprié pour refléter l'impact de cet antécédent sur le séjour et justifier le statut de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'antécédent d'AVC sévère indique que le patient a déjà subi un accident vasculaire cérébral important dans le passé. La sévérité implique probablement des conséquences neurologiques significatives et potentiellement des besoins de soins continus ou récurrents.\n\nCODES CANDIDATS :\n[I64, I69.4, Z86.60]\n\nDISCRIMINATION :\nI64 décrit l'AVC lui-même, mais ici on parle d'un antécédent. I69.4 décrit les séquelles d'un AVC, ce qui n'est pas le cas ici (on parle de l'antécédent, pas des conséquences). Z86.60 est plus général et englobe les AVC transitoires et syndromes apparentés, mais ne reflète pas la sévérité de l'AVC mentionnée. Le contexte clinique indique qu'il s'agit d'un antécédent significatif, justifiant son codage comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic d'antécédent d'AVC sévère, en tant que DAS, justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour, notamment en termes de suivi neurologique, de réadaptation et de gestion des comorbidités potentielles. Le guide méthodologique MCO confirme la possibilité de coder les antécédents d'AVC.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 958,
|
||
"code": "Z82.3",
|
||
"extrait": "Z82.3 Antécédents familiaux d'accident cérébrovasculaire\nÉtats mentionnés en I60-I64"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I64",
|
||
"extrait": "155 Accident vasculaire cérébral, non préci- → I64"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I20.0",
|
||
"extrait": "I20.0 Angine de poitrine instable\nAngine :\n•accélérée\n•aggravée à l'effort\n•de novo à l'effort\nSyndrome (de) :\n•coronaire intermédiaire\n•préinfarctus\n401\n310\nChapitre IX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 263,
|
||
"code": "F01.2",
|
||
"extrait": "F01.2 Démence vasculaire souscorticale\nDémence vasculaire avec antécédent d'hypertension artérielle et de foyers de destruction ischémique dans la\nsubstance blanche profonde des hémisphères cérébraux."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 962,
|
||
"code": "Z86.60",
|
||
"extrait": "Z86.60 Antécédents personnels d'accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes\napparentés\nÉtats mentionnés en G45.–"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 419,
|
||
"code": "I69.4",
|
||
"extrait": "I69.4 Séquelles d'accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou\npar infarctus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 263,
|
||
"code": "F01.0",
|
||
"extrait": "F01.0 Démence vasculaire à début aigu\nDémence vasculaire qui s'installe, habituellement de façon rapide, à la suite d'ictus cérébraux répétés, liés à des\nthromboses vasculaires, des embolies ou des hé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I64",
|
||
"extrait": "I64 Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par\ninfarctus\nComprend : Accident cérébrovasculaire SAI\nÀ l'exclusion de :séquelles d'accident vasculaire cérébral (I69.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 86,
|
||
"extrait": "ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX\nLa CIM–10 permet le codage des différents types d’accidents ainsi que certaines\nétiologies particulières, les manifestations cliniques, les séquelles et les antécédents"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G45",
|
||
"extrait": "G45 Accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés\nG46 Syndromes vasculaires cérébraux au cours de maladies cérébrovasculaires (I60-I67†)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lipodystrophies abdominales",
|
||
"cim10_suggestion": "Q79.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"justification": "Bien qu'il n'existe pas de code spécifique pour les lipodystrophies acquises, Q79.4 est le code le plus proche disponible dans la nomenclature CIM-10, même s'il décrit une aplasie congénitale. L'absence de code plus précis justifie une confiance moyenne. Il est important de vérifier si d'autres informations cliniques permettent d'affiner le diagnostic.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes lipodystrophies abdominales se caractérisent par une perte de tissu adipeux au niveau de l'abdomen, pouvant entraîner des complications métaboliques et esthétiques. Le terme est général et ne précise pas l'étiologie (congénitale, acquise, médicamenteuse, etc.).\n\nCODES CANDIDATS :\n[Q79.4, S30, S30.7, S30.8, T34.3]\n\nDISCRIMINATION :\nQ79.4 (aplasie congénitale) est exclu car le diagnostic ne mentionne pas de caractère congénital. S30, S30.7 et S30.8 sont des codes liés à des traumatismes, ce qui n'est pas le cas ici. T34.3 décrit une gelure avec nécrose, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic. Aucun autre code ne correspond à la description clinique de lipodystrophie abdominale.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est classé comme DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge esthétique, suivi métabolique potentiel). Il est important de noter que l'absence de code CCAM PMSI correspondant à un diagnostic de lipodystrophie pure suggère que le motif principal de prise en charge est un autre (stress post-traumatique). Le code PMSI associé à une dermolipectomie (QBFA008, QBFA010, QBFA012) pourrait être pertinent si une intervention chirurgicale a été réalisée, mais n'est pas applicable en l'absence d'intervention.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 703,
|
||
"code": "Q79.4",
|
||
"extrait": "Q79.4 Aplasie congénitale de la musculature abdominale\nSyndrome d'Obrinsky"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S30.8",
|
||
"extrait": "S30.8 Autres lésions traumatiques superficielles de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S30",
|
||
"extrait": "S30 Lésion traumatique superficielle de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S30.7",
|
||
"extrait": "S30.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 804,
|
||
"code": "T34.3",
|
||
"extrait": "T34.3 Gelure de la paroi abdominale, des lombes et du bassin, avec nécrose des tissus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S31",
|
||
"extrait": "S31 Plaie ouverte de l'abdomen, des lombes et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA010",
|
||
"extrait": "QBFA010 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 366.54€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA012",
|
||
"extrait": "QBFA012 Dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic, lipoaspiration de l'abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 404.97€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA008",
|
||
"extrait": "QBFA008 Dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic et lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 348.07€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "19",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies mentales",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "19M??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 59.33
|
||
} |